Leiomiomas: Patologia Benigna do Útero

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LEIOMIOMAS 
 
O leiomioma é uma patologia benigna proveniente do endométrio. É uma neoplasia benigna 
composta por fibras muculares lisas. É comum chamar de mioma, mas não é o termo 
adequado. (leio-músculo). 
Obs: O útero tem duas camadas: endométrio (responsivo aos hormônios, camada que 
descama na menstruação) e o miométrio (abaixo do endo). 
Incidência: desconhecida, na maioria das vezes são assintomáticos. É descoberto geralmente 
pedindo transvaginal por outro motivo. 
Prevalência : maior em mulheres negras, nulíparas (nunca engravidaram) . 
O leiomioma é um tumor estrogênio dependente. Para crescer precisa desse estimulo. 
Leiomioma tende a crescer na menacne (fase reprodutiva da mulher), e tende a diminuir no 
crescimento no climatério (quantidade de hormônio reduzida devido a atrofia ovariana). Há 
aumento do leiomioma na gravidez, devido ao aumento de estrogênio e lactogênio 
placentário. 
Também há associação do leiomioma com endometriose (ambas são patologias estrogênio 
dependentes) e com mulheres que fazem tratamento com estrogênio. Isso tudo mostra uma 
sinergia com o estrogênio e surgimento do leiomioma assim como seu aumento. 
Existem três tipos de estrogênio: 
1-estradiol (mais potente, produzido no ovário) 
2-estrona (fabricada a nível periférico) 
obs: A aromatase transforma androtesnodiona em estrona , que é um tipo de estrogênio. 
3- estriol (metabólito a nível hepático) 
Paciente com mioma tem redução dessa enzima 17-beta-hidroxigenase, enzima que 
transforma o estradiol de maior potencia em estrona de potencia moderada, portanto tem 
maior quantidade de estradiol. Se dosar, essas pac. não tem hiperestrogenismo e sim aumento 
de estradiol. Mulheres com leiomioma tem no miométrio uma maior quantidade de recep. 
para estrogênio fazendo que haja um sinergismo do estrogênio com leiomioma. 
O GH (hormônio do crescimento) tem atividade metabólica aumentada em mulheres 
negras,por isso a incidência nessas mulheres é maior. Podemos dizer que o GH tem sinergismo 
com crescimento do leiomioma. Na gravidez, o GH diminui , mas há aumento do lactogênio 
placentário humano (LPH), que tem uma estrutura molecular semelhante ao GH, por isso na 
gravidez também pode haver aumento do leiomioma, além da quantidade maior de estrogênio 
produzida. 
Progesterona é capaz de diminuir o crescimento do leiomioma aumentando a 17 beta 
hidroxigenase. Além disso a progesterona se liga aos receptores estrogênicos, diminuindo a 
disponibilidade destes. Nem toda progesterona dimunui o leiomioma. 
Obs: Existem dois tipos de progesterona. A que possui o antagonismo ao estrogênio é a do 
tipo A. Já o tipo B não tem poder de ser antagônica ao estrogênio. Portanto, só a do tipo A 
diminui o leiomioma. 
Em relação a classificação podem ser classificados quanto ao volume (pequeno, médio e 
grande) , a parte do útero que aparece(cervicais, istimicos, corpóreos) e quanto a camada 
uterina (submucosos, intramurais, subserosos). 
O peq. não ultrapassa a sínfise púbica, o médio fica entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica 
(metade da linha) e o grande ultrapassa a a cicatriz umbilical. Os grandes são compatíveis ao 
quarto mês gestacional, os médios segundo mês e os pequenos a quarta ou quinta semana 
gestacional. Em relação a onde aparecem, os que se localizam no colo são os cervicais (menos 
frequentes), o istimo é uma parte do útero que da origem ao segmento inferior na gestação, 
onde faz a incisão na cesárea no útero. Começa a ser formado no terceio mês gestacional e 
acaba no trabalho de parto. Os corpóreos são os mais frequentes, se situam no corpo do 
útero. 
Em relação a camada, pode ser submucoso, dentro da cavidade uterina, intramural fica dentro 
da parede do útero e o subseroso está para fora do útero. O intramural pode crescer para 
dentro da cavidade. Podem se prender através de pedículos ou diretamente na parede, pode 
ser pediculado ou Cecil. 
O pedículo do subseroso pode crescer muito e o leiomioma pode aderir aos órgãos adjacentes 
ao útero (bexiga e intestino) é o leiomioma parasita. O pedículo do submucoso (dentro da cav.) 
também pode crescer, mas como está por dentro só pode sair pelo colo do útero , é o 
leiomioma parido. Pac. sangra porque os leiomiomas são altamente vascularizados, roda o 
leiomioma para o pedículo se soltar, mas não é uma conduta definitiva porque o pedículo tem 
que ser queimado para não reincidivar, através da videoesteroscopia. 
Manifestações clinicas : vai depender de onde estão localizados. Os leiomiomas submucosos 
costuma causar mais alterações menstruais, porque estão dentro da cav. uterina , aumenta a 
quantidade de vasos distorcendo todo o miométrio. Então a principal queixa dessa pac. com 
leiomioma submucosos é a hipermenorreia, que é o aumento da duração da menstruação. Ou 
aumento da quantidade, menorragia. Ou ainda, os dois, hipermenorragia. 
A dor é mais frequente no subseroso devido a compressão de órgãos (mas, o submucoso 
também pode provocar dor). O submucoso pode ser um fator de infertilidade, porque impede 
a nidação na cavidade uterina ou por se situar prox. aos óstios tubários. 
Os leiomiomas muito volumosos causam aumento do volume abdominal. 
O subseroso da uma irregularidade do contorno do útero. Quando faz o toque combinado 
(com as duas mãos), sente a superfície do útero irregular, já que ele está por fora. 
O submusoco aumenta o volume abdominal mas não altera o contorno do útero, já que está 
por dentro. 
Distúrbios urinários e intestinais, os subserosos podem acometer a bexiga: disúria, perda 
urinaria, urgência miccional. Ou intestinais como obstipação devido a compressão do intestino. 
A maioria é assintomática, mas todos esses sintomas podem estar presentes. 
O diagnostico é feito por USG transvaginal, associada com pélvica, ou abdominal (depende do 
tamanho do leiomioma). Histeroscopia (auxilia nos casos dos leiomiomas submucosos , é uma 
endoscopia ginecológica), laparoscopia. A RM auxilia no tratamento cirúrgico, dá o grau de 
profundidade da invação do leiomioma; 
Tratamento: pode ser clinico ou cirúrgico. A maioria das pac. são jovens , período da menacne , 
se for sintomatologia mínima, com leiomioma submucoso, tratamento cirurgico conservador. 
Mas se chegar pac. com leiomioma acima da cicatriz umbilical (compatível com quinto mês 
gestacional) , tem que fazer histerectomia. 
No tratamento, devemos diminuir o estrogênio. 
Para mulheres que estão no climatério e que desejam engravidar: Podemos usar 
anovulatórios, (minipílulas: apenas progesterona) (contraceptivos combinados: progesteronio 
e estrogenio). Os com progestogenios podem ser oral, injetável, diu medicado . 
Contraceptivos combinados: oral, anel vaginal, adesivo, injetável. Gestrinona também pode ser 
utilizada porque é um anti –estrogenico, mas tem muitos efeitos como acne, hisurtismo. 
 No climatério há uma atrofia ovariana, os ovários param de produzir estrogenio então 
os leiomiomas regridem de volume. 
Os anticoncepcionais diminuem o estrogenio por feedback negativo, bloqueiam eixo 
hipotálamo-hipofise-gonada. 
Analogos do Gn RH: tratamento pré – cirúrgico. Apesar de ser antagonista e diminuir bastante 
o efeito do leiomioma, tem efeito reboot depois de três meses caso não se faça histerectomia. 
Então o leiomioma pode crescer ate 3 ou 4 vezes mais que o original. É usado porque nos 
leiomiomas muito grandes é útil, são cirrugias difíceis porque os tumores são altamente 
vascularizados, assim o análogo do GnRH consegue diminuir o leiomioma para a cirurgia ser 
otimizada. Normalmente sangra muito e a paciente precisa receber sangue. O problema é que 
o custo é muito caro. Não pode ser usado por muito tempo, usa no máximo três ampolas. 
Provoca quadro de climatério e tem alto risco de osteoporose, por isso não pode ser usado 
muito tempo. 
O tratamento cirúrgico pode ser radical com histerectomia, podeser feita por via abdominal 
ou vaginal, sendo que por via vaginal os muito volumosos não conseguem ser tirados, tem que 
ser abdominal. Em pac. obesas é ideal fazer via vaginal se não for muito volumoso. Pacientes 
com cesárea , aderência fibrosa, tem via vaginal contraindicada e devem fazer abdominal. 
Pode ser histerectomia subtotal ou total. Na subtotal tira o corpo e deixa o colo (não eh mais 
feito hoje em dia), na total há retirada do corpo e colo. 
Embolização das artérias uterinas é um tratamento mais recente. Os principais vasos de 
irrigação do útero são as artérias uterinas. O leiomioma é alimentado pelo sangue, se não tiver 
ele vai murchar e calcificar. Se impedimos que o sg chegue na principal artéria de irrigação do 
útero, o leiomioma vai necrosar. Não consegue ser feito em leiomiomas muito grandes. É mais 
indicado em pac. com prole definida, (que já teve filho e não quer mais ) pode levar a isquemia 
ovariana, mulheres com contraindicação a cirurgia, (obesas, diabéticas , hipertensas, tec. Cel. 
Subcutâneo espesso). Pac. pode voltar a ter sintomatologia. Quanto maior o leiomioma maior 
a fase da embolização. Paciente com adenomiose, (condição em que o endométrio sai do seu 
sitio habitual e vai para o lugar do miométrio), tem queixa grande de sangramento e dor 
pélvica , e maior risco de falha da embolização pois não consegue necrosar todos os vasos . 
Sindrome pós embolização: febre, leucocitose, vômitos, anorexia, mal estar , dor abdominal. 
(15% dos casos). 
Nos leiomiomas volumosos, a circulação sanguínea se torna difícil , isso leva a alterações 
secundárias ou degenerações, são alterações que acontecem devido a falta de irrigação dos 
leiomiomas pela irregularidade de distribuição dos vasos. Causa degeneração hialina , a mais 
importante é a degeneração vermelha ou carnosa , muito frequente na gravidez , (leiomioma 
tende a crescer de volume ), pode levar a trabalho de parto prematuro ou aborto. 
 Refere febre, leucocitose... Calcificação é frequente em pac. no climatério porque a 
diminuição do estrogênio faz com que o leiomioma seja calcificado e reduz o tamanho, por 
isso as vezes quando a pac. está entrando no climatério adotamos tratamento cirúrgico 
(conservador ou clinico). A degeneração sarcomatosa não tem causa definida, é uma 
degeneração maligna do leiomioma, rara. Confirmada por patológico. 
Em alguns leiomiomas tem maior presença de cromossomo P450, que provoca um 
crescimento maior ainda, por isso as vezes a pac. tem dois leiomiomas e um cresce mais que o 
outro , já que um pode ter esse cromossomo . 
Submucoso causa mais sangramentos, enquanto subseroso causa mais dor. 
A partir de 35 anos evitamos oferecer contraceptivos combinados , especialmente se for 
tabagista , porque há maior risco de tromboembolismo. É preferível contraceptivos não 
combinados (só com progesterona) 
Sobrepeso leva aumento de produção de estrona a nível periférico, por isso para pac. acima do 
peso é importante fazer exercício físico. 
Amamentação é um fator de proteção, já que fica sem estimulo do estrogênio.