Vias aéreas e ventilação

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Vias aéreas e ventilação
 
Sistema respiratório alimenta duas funções: 
1. Fornece 02 para células vermelhas do sangue que carregam 02 para todas as células do corpo. 
2. Remove o dióxido de carbono do corpo. 
A incapacidade do sistema respiratório de fornecer 02 para as células ou incapacidade das células em utilizar o 02 fornecido resulta em metabolismo anaeróbico e pode levar a morte. A não eliminação de dióxido de carbono pode levar a coma e acidose. 
Via inferior: 
As vias aéreas inferiores consistem na traqueia com seus ramos e pulmões.
A traqueia é dividida em brônquios direito e esquerdo. O brônquio direito é mais curto, largo e mais vertical do que o esquerdo e sai da traqueia em um ângulo de aproximadamente 25 graus, enquanto o esquerdo tem uma angulação de 45 graus. (Essa diferença explica por que colocar um tubo endotraqueal no brônquio direito é uma complicação comum ao entubar.)
Fisiologia: 
O espaço onde este ar está contido é conhecido como espaço morto, o ar dentro deste espaço morto não está disponível para o corpo usar para oxigenação porque nunca chega aos alvéolos. 
A cada respiração, o ar entra nos pulmões. O movimento do ar dentro e fora dos alvéolos resulta de alterações na pressão intratorácica pela contração e relaxamento de grupos musculares específicos. O principal músculo da respiração é o diafragma.
 Além do diafragma, músculos intercostais externos ajudam a puxar as costelas para frente e para cima. Esse achatamento do diafragma, juntamente com a ação dos músculos intercostais, é um movimento ativo que gera pressão negativa dentro da cavidade torácica. Essa pressão negativa faz com que o ar atmosférico entre na árvore pulmonar intacta
A geração dessa pressão negativa durante a inspiração requer uma parede torácica intacta. Por exemplo, no paciente traumatizado, uma ferida que cria um caminho aberto entre a atmosfera externa e a cavidade torácica pode resultar em ar sendo fluído através da ferida aberta em vez de para os pulmões. Além disso, danos na estrutura óssea da parede torácica podem comprometer a capacidade do paciente de gerar a pressão negativa necessária para ventilação adequada.
Oxigenação e ventilação do paciente em trauma
Respiração externa é a transferência de moléculas de oxigênio do ar para o sangue;
Quando o oxigênio suplementar é fornecido, a razão de oxigênio é aumentada em cada inspiração, resultando em um aumento na quantidade de oxigênio em cada alvéolo. Isso, por sua vez, aumentará a quantidade de gás que é transferida para o sangue, pois a quantidade de gás que entrará em um líquido está diretamente relacionada à pressão que ele exerce. Quanto maior a pressão do gás, maior a quantidade de gás que será absorvida no fluido.
O oxigênio entregue é o resultado da transferência de oxigênio da atmosfera para os eritrócitos durante a ventilação e transporte desses eritrócitos para tecidos através do sistema cardiovascular. 
O volume de oxigênio consumido pelo corpo em 1 minuto para manter a produção de energia é conhecido como consumo de oxigênio, depende da produção cardíaca adequada e da entrega de oxigênio às células por eritrócitos.
Respiração interna (celular) é o movimento ou difusão de oxigênio de eritrócitos para células teciduais. O metabolismo geralmente ocorre através da glicólise e do ciclo de Krebs para produzir energia
Uma vez que a troca real de oxigênio entre eritrócitos e tecidos ocorre em capilares de paredes finas, qualquer fator que interrompa o fornecimento de oxigênio interromperá esse ciclo.
Um fator importante em relação a isso é a quantidade de fluido ou edema localizado entre as paredes alveolares, paredes capilares e a parede de células teciduais (também conhecida como espaço intersticial). A super-hidratação do espaço vascular com cristaloides, que escapa do sistema vascular para o espaço intersticial dentro de 30 a 45 minutos após a administração, é um grande problema durante a ressuscitação. O oxigênio suplementar pode ajudar a superar alguns desses fatores. Tecidos e células não podem consumir quantidades adequadas de oxigênio se não estiver disponível.
Fisiopatologia: 
O trauma pode afetar a capacidade do sistema respiratório de fornecer oxigênio e remover dióxido de carbono adequadamente das seguintes maneiras:
1. Hipoxemia: nível reduzido de 02 no sangue, pode resultar da difusão reduzida de 02 através da membrana alvéolo-capilar. 
2. Hipóxia (oxigenação deficiente do tecido) causada por: incapacidade do ar em entrar nos capilares por via aérea obstruída ou alvéolos preenchidos com fluido, fluxo sanguíneo reduzido para os alvéolos e fluxo sanguíneo reduzido para as células dos tecidos. 
3. Hipoventilação pode resultar de: obstrução de via aérea, expansão reduzida dos pulmões resultado de lesão direta da parede torácica ou pulmões, perda de controle ventilatório por redução da função neurológica. 
A hipoventilação resulta da redução do volume-minuto, caso não tratada leva acúmulo de dióxido de carbono, acidose e morte. Tratamento é a melhora da frequência e profundidade respiratória do paciente através da correção dos problemas existentes e ventilação assistida. 
Por outro lado, a hiperventilação pode produzir vasoconstrição, que pode ser especialmente prejudicial no manejo do paciente com lesão cerebral traumática, grandes volumes atuais podem reduzir o retorno venoso, o que pode ser especialmente prejudicial em pacientes que estão em choque
Função neurológica reduzida: 
Volume minuto reduzido pode ser causado por duas condições clínicas relacionadas a função neurológica reduzida que são a obstrução mecânica e redução de nível de consciência (RNC).
A obstrução mecânica pode ter de ser influenciada neurologicamente ou ser puramente mecânica. 
Os danos neurológicos que levam a RNC podem alterar reflexos, que no normal deixam a língua em posição neutra, esses danos fazem com que língua fique na posição posterior e oclui a hipofaringe. 
A fim de evitar tal complicação, qualquer paciente em decúbito dorsal com RNC deve manter uma via aérea aberta, independentemente de ter ou não sinais de problema respiratório. Atais pacientes podem precisar de aspiração periódica devido acúmulo de secreções, saliva, vomito, sangue. 
Tratamento de corpo estranho é reconhecimento imediato e as etapas seguintes para assegurar permeabilidade da via aérea. 
RNC devido a lesão cerebral traumática ou problemas com álcool/drogas também afeta controle da ventilação e pode reduzir a frequência e ventilação. 
Hiperventilação: 
Ventilação alveolar é tão intensa que a remoção de dióxido excede sua produção nas células do metabolismo, levando a hipocapnia(quantidade reduzida de dióxido de carbono no sangue arterial).
Monitorar dióxido no final da expiração(ETCO2). Quando os níveis de dióxido estão abaixo dos níveis normal 35-45, ocorre vasoconstricção. 
Evidências mostram que acidentes com trauma cerebral severo, se tratados com procedimentos simples em ambientes urbanos tem mais retorno do que se tratados com intubação. 
 Enquanto a f. respiratória pode aumentar com uso do dispositivo de máscara com válvula e balão, o relaxamento na vedação da máscara causara o vazamento do ar e, portanto, o volume minuto permanecera próximo aos níveis normais.
Ao ser intubado, um volume maior se torna disponível na troca gasosa, conforme a f. ventilatória aumenta, a combinação de frequência mais rápida e maior volume causa hipocapnia que é redução de dióxido de carbono. Assim, tem vasoconstricção em níveis cerebrais. Enquanto a redução dos vãos sanguíneos libera mais espaço para expansão do sangramento e inchaço cerebral, ela causa redução da quantidade de sangue oxigenado que atinge o tecido cerebral, causando mais edema. 
Avaliação das vias aéreas e ventilação
Examinar a via aérea durante avaliação inicial: 
· Posicionamento do paciente e de sua via aérea; 
· Quaisquer sons provenientes da via aérea superior;
· Obstrução da via aérea;
· Elevação do tórax.
Posicionamento do paciente e de sua via aérea
Analisar o posicionamento. 
· Pacientes emdecúbito dorsal em casos de RNC apresentam mais risco de obstrução de via aérea, por conta dos reflexos já citados, deve ser posto dispositivo auxiliar para assegurar a abertura da via aérea. 
· A maioria dos pacientes devem ser colocados em decúbito dorsal em uma prancha rígida para manter imobilização da coluna. 
· Pacientes em trauma grave facial e sangramento intenso poderão precisar ser mantidos na posição que foram encontrados se estiverem mantendo sua própria via aérea. 
· Tem casos, que poderá ser permitido que o paciente se sente em posição vertical, contanto que a via seja mantida aberta.
· O importante é manter via aérea aberta e oferecer estabilização da coluna se indicado, nem sempre requer prancha rígida e que o paciente fique deitado. 
Sempre atentar quanto a ruídos das vias aéreas superiores, nunca sendo um bom sinal. Além de sempre observar a elevação do tórax, uma elevação limitada pode ser sinal de obstrução de via aérea, uso de músculos acessórios e aparência de esforço excessivo para respirar é tido como suspeita de comprometimento de via aérea. 
Elevação assimétrica > dica para pneumotórax > porem difícil de identificar. 
Tratamento
Em casos de trauma penetrante, tem uma exceção em que as geralmente não precisam de estabilização de coluna. 
Técnicas especificas de manutenção de via aérea: 
1. Manual: a técnica usada com as mãos é a elevação do mento fraturado (chin lift) e tração da mandíbula fraturada (jaw thrust). Além de limpeza manual da via aérea.
2. Simples: envolve uso de dispositivos auxiliares que requerem apenas um equipamento, riscos associados com o uso do dispositivo é baixo comparado com potencial de benefício. Exemplo da técnica é proteção da via com cânulas orofaríngeas e nasofaringeas. 
3. Complexa: técnica inclui várias etapas para inserir um tubo na via aérea, em alguns casos com visualização direta das cordas vocais. Indicado contínuo monitoramento da saturação e da concentração de dióxido de carbono. 
Aspiração e limpeza: Retirada se encontrada de corpo estranho, em caso de sangue ou vomito a aspiração é indicada. Posicionamento do paciente em decúbito lateral, caso NÃO tenha possível trauma de coluna, esse posicionamento ajuda a limpeza de secreções. 
Manobras manuais: 
Essas manobras para tracionar a mandíbula para frente irá puxar a língua liberando a hipofaringe. 
· Tração mandibular em trauma: Em pacientes com suspeita de trauma na cabeça, pescoço ou face, a coluna cervical permanece em posição neutra. A manobra de tração mandibular permite que o prestador de cuidados pré-hospitalares limpe as vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabeça e coluna cervical. A mandíbula é empurrada para a frente colocando os polegares em cada zigomático (maçã do rosto), o indicador e os dedos médios sobre o ângulo da mandíbula, e no mesmo ângulo empurrando a mandíbula para a frente. Esta manobra pode ser aplicada a partir da cabeça ou da posição frontal por um único fornecedor.
· Elevação do queixo no trauma: Esta manobra é usada para aliviar uma variedade de obstruções anatômicas das vias aéreas em pacientes que respiram espontaneamente. O queixo, e se necessário, os incisivos inferiores são fixados para puxar a mandíbula para a frente. O prestador de cuidados pré-hospitalar deve usar luvas para evitar contaminação com fluidos corporais. Esta técnica requer dois fornecedores; um realiza o levantamento do queixo enquanto o outro estabiliza a cabeça. É deve usar com cautela se o paciente for reativo e puder morder o polegar do provedor.
· A tração mandibular empurra-a para a frente, enquanto o levantador do queixo puxa-o.
Aspiração: 
A complicação da aspiração é que em períodos longos, pode produzir hipoxemia. A indicação de hipoxemia de anormalidade cárdica como taquicardia. A pre-oxigenação ajuda a prevenir hipoxemia. 
Além disso, cuidado ao aspirar perto ou abaixo da laringe, a cânula de aspiração pode estimular ramo interno do nervo laríngeo que inerva a laringe acima e abaixo das cordas vocais, ambos de origem vagal, o estímulo vagal pode gerar profunda bradicardia e hipotensão arterial. 
Quando tem acúmulo, o paciente pode ser colocado em decúbito lateral mantendo a coluna estabilizada e a gravidade auxiliara na limpeza e desobstrução da via. É preferido uma cânula de aspiração rígida para limpar e desobstruir a orofaringe. 
Ao aspirar paciente intubado é vital uso de procedimentos assépticos. Essa técnica inclui: 
1. Pre-oxigenar o paciente de trauma
2. Manter esterilidade 
3. Inserir cateter sem aspirar. Iniciar aspiração por 10 segundos e retirar cateter. 
4. Reoxigenar paciente e ventilar pelo menos cinco V. assistidas. 
5. Repetir se necessário, sempre oxigenando. 
Seleção de dispositivos auxiliares: 
Vias aéreas supragloticas: 
Elas também são uma via aérea de apoio útil quando as tentativas de intubação endotraqueal não são bem sucedidas, mesmo que tenha sido tentada a intubação rápida sequencial, ou quando após uma avaliação cuidadosa das vias aéreas o prestador de cuidados pré-hospitalar sente que a chance de colocação bem sucedida é maior do que para a intubação endotraqueal. A principal vantagem dos dispositivos supraglotáticos é que eles podem ser inseridos independentemente na posição do paciente, o que pode ser especialmente importante em pacientes traumatizados com dificuldades de acesso e uma alta suspeita de lesão cervical. Eles podem ser úteis se for difícil obter um selo firme da máscara.
Intubação endotraqueal: 
Pacientes de trauma grave não apresentam melhor resultado com intubação do que os que são transportados com dispositivo com máscara e balão. 
Apesar de seus desafios, a intubação é um método preferido: 
- Isola a via aérea 
- Permite ventilação com 02 100%
- Elimina a necessidade de vedação.
- Reduz risco de aspiração 
- Facilita aspiração traqueal profunda. 
- Previne insuflação e distensão gástricas.
Intubação orotraqueal :
 A intubação orotraqueal envolve a colocação de um tubo ET na traqueia através da boca. O paciente não traumatizado é frequentemente colocado em uma posição "olfativa" para facilitar a intubação. Uma vez que esta posição hiperestende a coluna cervical em C1-C2 (o segundo local mais comum de fraturas da coluna cervical) e hiperflexiona em C5-C6 (o local mais comum de fraturas da coluna cervical), não deve ser usada para pacientes com trauma. É útil lembrar que a intubação orotraqueal com proteção da coluna cervical tornou-se muito mais fácil com laringoscópios de vídeo.
Intubação nasotraqueal
 Em pacientes conscientemente traumatizados ou com reflexo enjoado intacto, a intubação endotraqueal pode ser difícil de alcançar. Se houver ventilação espontânea, a intubação nasotraqueal cega (INTC) pode ser tentada se o benefício supera o risco.
 Embora a intubação nasotraqueal seja muitas vezes mais difícil de realizar do que a visualização direta e a intubação oral, uma alta taxa de sucesso tem sido relatada em pacientes traumatizados. Durante o INTC, o paciente deve respirar para garantir que o tubo ET passe pelas cordas vocais. Muitos textos sugerem que o INTC é contra-indicado na presença de traumas ou fraturas no meio da face, mas uma busca exaustiva na literatura não revela documentação de um tubo ET entrando no cofre do crânio. Apnéia é uma contraindicação específica do INTC. Além disso, ao executar a caneta INTC não é usado.
Intubação cara a cara
 A intubação presencial é indicada quando as técnicas padrão de intubação de trauma não podem ser utilizadas devido à incapacidade do prestador de cuidados pré-hospitalares de assumir a posição padrão na cabeça do paciente traumatizado. Essas situações incluem, mas não se limitam a, as seguintes:
· Preso em ferragens 
· Preso em escombros
Cricotieroidotomia cirúrgica: 
envolve a criação de uma abertura cirúrgica na membrana cricotireóide, que está localizada entre a laringe (cartilagem tireoide) e a cartilagem cricoide. Na maioria dos pacientes, a pele é muito fina neste local,tornando-a suscetível ao acesso imediato às vias aéreas. Considere isso como uma técnica de último recurso na gestão pré-hospitalar.
A ventilação controlada assistida (A/C) é provavelmente o modo de ventilação mais usado no transporte pré-hospitalar da cena para o DE. A configuração A/C fornece aberturas em uma frequência e volume de corrente predefinidas. Se os pacientes começarem a respirar por conta própria, é fornecida ventilação adicional do volume atual completo, o que pode levar ao acúmulo de respiração ou hiperinflação dos pulmões.
Pressão positiva no final da exalação
 A pressão, positiva de fim de exalação (PEEP) fornece um alto nível de pressão no final da expiração, mantendo assim sacos alveolares e pequenas vias aéreas cheias de ar aberto por mais tempo. Esta intervenção proporciona maior oxigenação. No entanto, aumentando a pressão no final da exalação e, consequentemente, a pressão intratracraniana geral, peep pode reduzir o retorno do sangue ao coração. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, peep pode reduzir ainda mais a pressão arterial. Peep também deve ser evitado em pacientes com LCT. O aumento da pressão torácica pode levar a uma elevação da pressão intracraniana.
Configuração inicial para freqüência de ventilação mecânica 
A frequência é inicialmente definida entre 10 e 12 respirações/minuto em pacientes adultos que não estão respirando.
Peep
 O PEEP deve inicialmente ser fixado a 5 cm de água (cm H O). Esta configuração2 manterá o que é conhecido como PEEP fisiológico, que é a quantidade de PEEP que normalmente está presente nas vias aéreas antes da intubação. Uma vez entubada, essa pressão positiva é removida. Embora níveis mais altos de PEEP possam ser necessários à medida que a lesão traumática piora, isso raramente ocorre nas primeiras horas após o evento traumático. O provedor de assistência pré-hospitalar pode encontrar pacientes que requerem altos níveis de PEEP durante a transferência de um paciente de um hospital para outro. Os funcionários do hospital devem definir esses níveis peep antes da transferência. Os valores de PEEP fisiológicos normais variam de 5 a 10 cm H O. Quanto mais PEEP for usado, maior2 será o risco de efeitos colaterais. Deve-se tomar cuidado se o PEEP for aumentado, pode haver complicações adversas: 
Diminuição da pressão arterial secundária para diminuição do retorno venoso
 Aumento da pressão intracraniana
 Aumento da pressão intratorácica levando à tensão pneumotórax ou pneumotórax
Alarme/liberation de alta pressão 
O alarme de alta pressão e a liberação de pressão devem ser definidos para não mais do que 10 cm H O acima da pressão necessária para ventilar normalmente o paciente 2 (pico de pressão inspiradora). Deve-se tomar cuidado ao configurar o alarme acima de 40 cm H O. Níveis acima de 2 foram mostrados para produzir barotrauma e uma maior chance de pneumotórax. Caso seja necessário mais de 40 cm H O para entregar o volume atual desejado, é necessário reavaliar as vias aéreas e o volume atual padrão. Reduzir o volume atual e aumentar a frequência para manter o volume alveolar minuto pode ser uma ação prudente neste caso.
Como em qualquer alarme, se o alarme de alta pressão permanecer ativo por mais de algumas respirações, o paciente deve ser removido do ventilador e ventilado manualmente com um BVM enquanto o circuito do ventilador e o tubo ET são avaliados. O paciente também deve ser reavaliado por maior conformidade. Esse aumento na conformidade ou resistência pode ser causado por muitos fatores. Mais comumente, o início do tratamento do paciente traumatizado é o pneumotórax de tensão ou um aumento no NDC que produz "luta inconsciente" contra o tubo ET. O pneumotórax de tensão deve ser tratado com descompressão torácica conforme necessário. Um aumento da NDC deve ser tratado com a administração de um sedativo, se disponível. Outros problemas potenciais incluem deslocamento ou obstrução do tubo ET. Em nenhuma circunstância o prestador de cuidados pré-hospitalares deve continuar a continuar a aumentar o limite de pressão superior e o alarme.
Alarme de baixa pressão 
O alarme de baixa pressão alerta o provedor de cuidados pré-hospitalares se a conexão entre o paciente e o ventilador está desconectada ou perde volume significativo através de um vazamento no circuito do ventilador, ou se o dispositivo das vias aéreas foi despejado. Na maioria dos ventiladores de transporte, este alarme é predefinido e não pode ser ajustado.
Problemas comuns que podem causar medição imprecisa do spO2 incluem: 
· Movimento excessivo
· Umidade nos sensores SpO2 
· Aplicação e colocação inadequadas do sensor
· Infusão de paciente pobre ou vasoconstrição de hipotermia
· Anemia
· Envenenamento por monóxido de carbono
Capnografia: 
A capnografia mede a pressão parcial do dióxido de carbono (PCO,2 ou ETCO) em uma amostra de gás. Se esta amostra for colhida no final da expiração2 em um paciente com boa infusão, está intimamente correlacionada com pco arterial2 (PaCO). No entanto, no paciente com múltiplos traumas com perfusão comprometida, a correlação de ETCO com PCO arterial permanece questionável. 
Embora a capnografia se correlaciona estreitamente com o PaCO, certas2 condições produzirão variações de precisão. Essas condições são frequentemente vistas no ambiente pré-hospitalar e incluem hipotensão grave, alta pressão intracraniana e qualquer ventilação aumentada do espaço morto, como embolia pulmonar.
Uma leitura normal de 2 ETCO em um paciente crítico traumatizado é de 30 a 40 mm Hg.
Por exemplo, seria inapropriado passar um tempo no local para colocar monitores no paciente se o paciente estiver perdendo sangue. Em vez disso, nesta situação a capnografia deve ser aplicada a caminho do hospital. No entanto, lembre-se de que a capnografia é o padrão-ouro para monitorar a colocação adequada do tubo, e uma queda súbita no ETCO2 pode indicar o deslocamento ou saída do tubo ET ou diminuição da perfusão, o que deve motivar uma reavaliação da condição do paciente e da posição do tubo ET. No entanto, é o último meio para2 determinar se a troca de gás ocorre nos pulmões. Como regra geral, é aconselhável ter um monitor de CO funcionando ao usar uma rota aérea avançada.