FRATURA DENTO-ALVEOLAR E COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL

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DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP / USP 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DA EXODONTIA: FRATURA DENTO-ALVEOLAR E 
COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL 
Primeiramente, é muito importante saber diferenciar acidente e complicações. 
ACIDENTE é uma intercorrência fortuita, mas inesperada do que imprevisível que ocorre 
durante o ato cirúrgico. 
COMPLICAÇÃO é uma ocorrência mórbida pós-operatória imprevisível ou mesmo presumível. 
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES 
• Cuidadosa avaliação pré-operatória do caso e do paciente como um todo 
• Plano de tratamento criteriosos: “possíveis complicações serão mínimas, ocasionais e 
controladas de forma rotineira.” 
• OBS: cirurgiões-dentistas devem realizar cirurgias para quais estão habilitados, ter 
conhecimentos técnicos e teóricos e saber lidar e tratar as complicações mais comuns 
das exodontias. 
ACIDENTES NAS EXODONTIAS 
• Fraturas radiculares ocorrem principalmente com raízes curvas, longas, divergente 
e/ou imersas em osso compacto, hipercementose... 
✓ Prevenção: Secção dental / Técnica aberta – retalho, alveolectomia ou combinação 
das duas. 
✓ Em caso de fratura radicular deve-se proceder à recuperação / extração radicular. O 
que pode ser efetuado por diferentes técnicas. 
✓ Fraturas radicular – recuperação e extração da raiz → a fratura pode ocorrer em 
diferentes níveis, podendo utilizar elevador apical 301 ou elevadores de Heidbrink 
 NÍVEIS DE FRATURA RADICULAR 
➢ PRÓXIMO AO TERÇO CERVICAL – E SE TEM ACESSO A REMANESCENTES DESSAS 
RAÍZES: Utilizar elevadores apicais 301, periótomo ou elevadores de Heidbrink, para a 
continuidade da extração e remoção da raiz 
➢ PRÓXIMO AO TERÇO MÉDIO: Difícil alcançar com os elevadores apicais 301, por isso o 
Heidbrink é uma alternativa para buscar a raiz do interior do alvéolo para extração 
➢ FRATURAS PROFUNDAS (TERÇO APICAL): Difícil remoção da raiz com Heidbrink, 
principalmente onde a raiz pode correr o risco de ser impulsionada para cavidades 
nasal, seio maxilar, espaço submandibular/sublingual. Nesses casos: 
▪ realizar técnica aberta com a confecção de retalho total muco periosteal, com uma 
angulação só ou 2 relaxamentos para ter acesso a tábua óssea alveolar vestibular e 
realizar a alveolectomia parcial convencional com uso de instrumentos manuais e 
rotatórios, desgastando todo o tecido ósseo (osteotomia, ostectomia), até o nível da 
raiz, para ter acesso a utilizar os elevadores. RISCOS: desgaste ósseo pode ser intenso 
para o reparo alveolar e reabilitação posterior de implantes ósseo-integrados (perde 
muito tecido ósseo 
▪ realizar técnica aberta com acesso à raiz via fenestração em região apical para 
aplicação do extrator (elevador). Por meio acesso em vestibular monoangulado ou 
biangulado, e rebatimento total de um retalho convencional vestibular você tem 
acesso a tabua óssea do ápice dessa raiz fraturada, onde irá realizar alveolectomia 
somente na região de raiz fraturada. Osteotomia circular pequena, 5mm diâmetro. 
Após essa pequena trepanação (abertura de buraco em osso), inserir elevador 
Heidbrink e a raiz será extraída no sentido de luxação apical para cervical. 
 
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Lesões a dentes adjacentes – forças 
excessivas 
• Fraturas dentárias / restaurações 
• Luxação de dente vizinho 
• Extração do dente errado 
 
PREVENÇÃO AO DESLOCAMENTO E FRATURA RADICULAR 
• Sempre considere que possa ocorrer uma fratura radicular 
• Indique extração com técnica aberta (diminui a fratura radicular por fazer a 
alveolectomia) se houver grande probabilidade de fratura 
• Não usar força apical na raiz fraturada, pois ela pode ser impulsionada para espaços 
vizinhos 
 
 FRATURA ALVEOLAR 
PREVENÇÃO 
• Exame clínico e radiográfico criterioso – fundamentais 
• Planejamento adequado do caso 
• Seleção correta da técnica exodôntica e instrumentos a serem utilizados 
INCIDÊNCIA – áreas mais acometidas 
• Dentes anteriores inferiores – tábua vestibular é bem fina 
• Canino superiores – pilar canino 
• Molares superiores – pilar zigomático alveolar 
• A rigidez da estrutura óssea pode levar a uma força excessiva, mas essa força pode 
levar a uma fratura radicular, mas também fratura alveolar. Pode ocorrer em qualquer 
região da arcada dentária. 
ETIOLOGIA 
• Força excessiva 
• Emprego incorreto de elevadores e fórcipes 
• Seleção incorreta da técnica exodôntica 
Sequela no reparo alveolar, sendo influenciado negativamente; gera defeito ósseo de 
diferentes magnitudes dependo do fragmento aderido as raízes. No caso de molares 
superiores, uma fratura alveolar significativa pode levar a uma comunicação buco-sinusal. 
TRATAMENTO 
• Avaliação do tamanho do fragmento fraturado: quando se remove o dente, 
observamos por palpação ou manipulação dos tecidos que há um fragmento ósseo do 
rebordo alveolar fraturado, temos que avaliar o tamanho e o defeito residual caso ele 
seja removido: 
o Defeito residual caso seja removido 
o Complicações decorrentes de sua remoção 
o Possibilidade de o fragmento permanecer em sua posição original sem 
comprometer substancialmente o processo de reparo alveolar 
Quanto maior o tamanho do fragmento removido/fraturado, maior o prejuízo, ou seja, reparo 
alveolar dificultado, defeitos ósseos estéticos na parede vestibular, diminuição do volume 
ósseo. 
1) Se o fragmento fraturado está separado do periósteo, é necessário extraí-lo e a 
cavidade ser tratada de forma convencional. 
2) Se o fragmento é grande e está fixo ao periósteo (possui vascularização), ele deve ser 
levado à posição original por meio de pressão digital e estabilizado pela sutura dos 
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tecidos moles adjacentes. O caso fica em observação, se o elemento não vai se tornar 
necrótico. 
FRATURA ALVEOLAR E DE TUBEROSIDADE 
A tuberosidade maxilar é importante para estabilidade da 
prótese, está em íntimo contato com o seio maxilar e com 
a fossa pterigomaxilar posteriormente. Uma fratura dento 
alveolar ou alveolar, pode trazer consequências mais 
severas. Tais comunicações podem levar ao aparecimento 
de sinusite e fistulas. 
ETIOLOGIA 
• Produzida geralmente devido ao emprego inadequado de fórcipes ou de elevadores, 
podendo ocorrer também devido à seleção inadequada de técnica exodôntica. 
TRATAMENTO 
Na medida do possível, deve ser tentada a preservação da integridade da tuberosidade. Se 
tiver presença de tecido periósteo, levar à posição original e suturar os tecidos moles 
adjacentes. 
• Avaliação do tamanho do fragmento 
• Sua mobilidade e comprometimento de sua irrigação sanguínea 
• Quantidade de inserções musculares que deverão ser retiradas, caso o fragmento seja 
removido 
• “Preservar a tuberosidade sempre que possível: quando houver inserções musculares / 
irrigação sanguínea” 
 
 COMUNICAÇÃO BUCO SINUSAL 
• Pode ocorrer em situações de extração de dentes com proximidade radicular com o 
seio maxilar (pré-molares e molares superior) 
• Indique cirurgia com retalho / técnica aberta / odontosseção em casos de raizes longas 
e/ou divergentes em proximidade ao seio maxilar pra avitar: 
➢ Fratura radicular 
➢ Fratura alveolar 
➢ Comunicação buco sinusal – rompimento do fundo do alveolo que está em contato 
com o seio maxilar, comunicando as bactérias do meio intraoral com o interior do 
seio maxilar. 
• A comunicação buco-sinusal é considerada a abertura simples intra-alveolar com o 
seio maxilar 
• Caso não seja tratada adequadamente pode haver inflamação / infecção da 
membrana Schneideriana (SINUSITE MAXILAR) 
• Comunicações buco-sinusais podem persistir e formar FÍSTULAS buco-sinusais 
(comunicações permanentes). Contaminação permanente do seio devido a restos 
alimentares, bactérias, da cavidade oral. 
• A comunicação buco-sinusal pode ser diagnosticada quando: 
➢ é observado fragmento alveolar no ápice radicular extraído 
➢ soro fisiológico é injetado acidentalmente no seio maxiliar durante irrigação 
intra-alveolar pós-exodontia 
➢ teste de Valsalva positivo* 
DIAGNÓSTICO• TESTE DE VALSALVA: obliterar as narinas assoar o nariz simultaneamente, com a boca 
aberta. Fechar as narinas do paciente com gase . 
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• Observar no alvéolo se há saída de ar “borbulhamento”, o que indica comunicação 
buco-sinusal positiva. 
Explicar para o paciente antes o que será feito - pegar uma gaze do campo cirúrgico, colocar no 
nariz do paciente, fechando-as por alguns segundos. O paciente deve estar com a boca aberta 
e assoar o nariz (o ar não sai pelas narinas, ocorre uma pressão negativa que leva o ar pelo 
óstio da cavidade nasal para o seio maxilar a cavidade) se o ar for impucionado para uma área 
de comunicação buco-sinusal, conseguiremos observar através de um espelho, a saída de 
ar/borbulhamento pelo alvéolo – indica comunicação buco-sinusal positiva. 
TRATAMENTO 
Local 
• Interromper o procedimento caso seja verificada comunicação buco-sinusal (Teste de 
Valsalva positivo) 
• Aparar as bordas ósseas do alvéolo e septo interradicular – não introduzir cureta, pois 
pode aumentar o tamanho da comunicação e levar uma contaminação ao seio maxilar 
• Limpeza alveolar com gase umedecida / evitar irrigação intra-alveolar intempestivas 
• Realizar sutura oclusiva* (possibilidades técnicas diferentes) 
 
RETALHOS PARA OBLITURAÇÃO DE COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL 
TÉCNICA 1- retalho vestibular trapezoidal total muco-periosteal com deslizamento supra 
alveolar e sutura oclusiva sem tensão (com tensão: as margens tornam esquêmicas e podem 
necrosar e ainda terá a comunicação) 
• Técnica mais simples / indicada para pequenas comunicações 
• Para evitar tensão: Duas incisões lineares, uma na mesial e outra 
na distal em direção ao fundo do vestíbulo, esse retalho é 
rebatido totalmente, ele fica elevado, mas se tentarmos 
tracioná-lo até a porção palatina do alvéolo, haverá muita 
tensão na sutura. Então, devemos realizar uma sutura interna no periósteo que está 
na porção interna do retalho, ou seja, uma pequena incisão de cerda de 1cm no 
periósteo, para que haja um afrouxamento desse retalho. A divulsão também pode ser 
realizada com a tesoura metzembaum ou pinça mosquito (alongar o retalho) e dessa 
maneira ele poderá ser tracionado recobrindo todo o alvéolo e suturado de forma 
convencional. 
TÉCNICA 2 – retalho palatino total mico-periosteal em formato digital com deslizamento 
supra alveolar e sutura oclusiva sem tensão 
• Feixe palatino vascular: dispoe de suprimento sangúineo ao pedículo do retalho 
• Então: o retalho muco périosteal é rebatido e sua porção anterior é rotacionada 
lateralmente para a oclusão do alvéolo onde houve a comunicação, depois realizada a 
sutura oclusiva. 
• Indicada para fechar comunicações maiores pois permite maior mobilização dos 
tecidos moles do retalho para a oclusão sem tensão e muito vascularizada. 
• Desvantagem: a porção anterior do palato de onde foi retirado o retalho, fica exposta 
em tecido ósseo. Nessas áreas podem ser colocadas gases medicamentosas, guia 
acrílico com medicações... 
 
 
 
 
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(Na primeira imagem vemos o feixe vascular palatina que dará suprimento sanguíneo ao 
pedículo de retalho que será rotacionado para oclusão do alvéolo onde houve comunicação 
bucosinusal. A porção anterior do retalho é rotacionada 
para oclusão do alvéolo e é realizada a sutura oclusiva. A 
vantagem dessa técnica consiste em ser boa para fechar 
comunicações maiores, pois permite uma maior 
mobilização dos tecidos moles do retalho para oclusão 
sem tensão e bem vascularizada A desvantagem: a 
porção anterior do leito de onde saiu o retalho fica 
exposta, é uma área cruenta de tecido ósseo. Então, nessa área exposta para não ter um pós-
operatório doloroso de cicatrização dos tecidos, podemos colocar gazes medicamentosas, guia 
acrílico com medicações). 
 
TÉCNICA 2 (VARIAÇÃO) – Retalho palatino muco-periosteal DIVIDIDO 
• Mesmo retalho anterior rebatido 
totalmente, mas, dividido em dois 
segmentos: uma porção inferior e outra 
superior. A porção inferior que contém o 
periósteo será rotacionada para o alvéolo 
(para cobrir a comunicação buco sinusal) 
e a porção mucosa superior retorna ao 
leito original, cobrindo o tecido ósseo do 
palato. Diminui um pouco da 
vascularização dos retalhos, mas, evita a 
área de osso exposto. 
• Porção inferior: contém tecido conjuntivo e o periósteo. Tecido que será rotacionado, 
interno 
• Porção superior: tecido conjuntivo e fibromucosa do palato. Tecido superficial 
• É uma técnica avançada e exige experiência e manejo em tecidos moles, se não pode 
levar o tecido à necrose 
 
TÉCNICA 3 – retalho de gordura a partir do corpo adiposo da face. 
• Acesso ao corpo adiposo da face “buccal fat pad BFP”, (bola de bichat), para confecção 
de retalho para oclusão da comunicação buco-sinusal 
• Por meio de retalho vestibular total muco-periosteal na região molar superior e incisão 
em periósteo na porção interna e profunda do retalho – estender mais em mesial e 
distal no fundo de vestíbulo (permite maior rebatimento do retalho) 
• Deslizamento do BFP e oclusão da comunicação buco-sinusal 
• BFP exposto na cavidade oral sofrerá METAPLASIA e adquirirá característica da mucosa 
oral (30 dias). A região passará a ter característica histológica de mucosa, sendo 
modificado a partir do tecido adiposo. 
 
FIGURA A: Retalho semelhante a primeira técnica porém 
mais amplo e com incisões anguladas na distal e mesial do 
alvéolo em questão (incisão vai até o fundo do vestibulo), 
mas com extensão lateral para mesial e distal, permitindo 
um maior rebatimento do retalho 
FIGURA B: retalho já descolado, rebatido até o fundo do 
vestíbulo. No fundo do alvéolo por dentro do retalho na região do 2º molar superior, fazer 
uma incisão de 1cm no periósteo, (de forma semelhante que é feito para o alongamento do 
retalho) – para acesso a planos mais profundos. 
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FIGURA C: Devido a ser planos mais profundo, nessa incisão é inserida tesoura de ponta romba 
ou pinça hemostática, divulsionando os tecidos em profundidade para desalojar parte do 
corpo adiposo da face profundo, que vai ser tracionado através desse acesso e reposicionado 
na área de comunicação buco-sinusal no alvéolo 
FIGURA D: sutura do retalho de forma convencional. Fio de sutura de preferência reabsorvível. 
 
TRATAMENTO PÓS- CIRURGICO 
• Prescrições e recomendações após a cirurgia 
➢ Evitar bochechos vigorosos 
➢ Evitar assoar o nariz e uso de canudos, tossir de boca aberta com um lenço em 
frente. Tossir de boca fechada ou espirrar tampando o nariz, pode levar a alteração 
da confecção do retalho, rompimento de ponto de sutura 
➢ Analgésicos / AINESS (3 dias) 
➢ Recomendar o emprego de descongestionante nasal (2x ao dia / manhã e noite) – 
para manter o ósteo do meato médio aberto e funcional. Fisiologia normal entre o 
nariz e o seio maxilar. 
➢ Prescrever antibiótico (Amoxicilina 500mg 8/8h, 7 dias ou Clindamicina 300mg 8/8h, 
7 dias (para alérgicos a penicilina). Evitar infecções e sinusites inflamatórias. 
➢ Acompanhamento clínico por uma ou duas semanas até a remoção da sutura e 
observação do selamento adequado da comunicação buco sinusal 
 
 CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 
• Raízes de pré-molares e molares podem ser impulsionadas acidentalmente para o 
interior do seio maxilar durante exodontia. 
• Corpos estranhos nos seios maxilares devem ser removidos – *focos de SINUSITE* 
• Não tente remover a raiz impulsionada acidentalmente pela via alveolar, isso apenas 
vai aumentar o tamanho da comunicação buco-sinusal 
• Realize todos os procedimentos explicados anteriormente para comunicação buco-
sinusal simples e ENCAMINHE O PACIENTE PARA CONSULTA com especialista em 
cirurgia Buco-maxilo-facial (CTBMF). 
• O especialista em CTBMF realizará a remoção da raiz impulsionada para o seio maxilar 
através de acesso cirúrgico via trepanação óssea na FOSSA CANINA, acima dos ápices 
de pré-molaressuperiores, na região vestibular (acesso cirúrgico CALDWELL-LUC) 
• Tratamento demorado, faz radiografia panorâmica, tomografia... anestesia geral 
• Dependendo da complexidade do caso, localização da raiz observada em tomografia. 
Presença de infecção ou não, entre outros, o especialista pode optar por realizar tal 
cirurgia sob anestesia LOCAL OU GERAL. 
 
Acesso CALDWEEL-LUC 
Acesso feito através de uma incisão linear ou semi 
lunar em fundo do vestíbulo, acima dos ápices dos 
pré-molares. Rebate o retalho e expõe a tábua óssea 
alveolar da maxila, fazer uma trepanação acerca de 
1cm de diâmetro com instrumentos manuais ou 
rotatórios, rompendo a membrana. Auxílio de 
radiografia, pinça, aspiradores, fibra óptica, 
fibroscópio, gaze, pode ser indicado uma associação. 
Prescrição de forma semelhante ao de comunicação 
buco-sinusal. 
Se tiver outras complicações como sinusite maxilar tem que ser realizado com um otorrino. 
 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP / USP 
LEMBRE-SE: 
• Anamnese minuciosa 
• Planejamento cirúrgico adequados 
• Técnicas cirúrgicas adequada / corretas 
• Tenham instrumental completo: elevadores apicais, bricas, motores de alta e baixa 
rotação etc. 
• FOCO na cirurgia: operador e auxiliar 
• Instrumental reserva a postos