Cuidado domiciliar - Medicina da Família e Comunidade

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Definição de assistência domiciliar pela OMS: “a 
provisão de serviços de saúde por prestadores 
formais e informais com o objetivo de promover, 
de restaurar e de manter o conforto, a função e a 
saúde das pessoas em um nível máximo, 
incluindo cuidados para uma morte digna. Os 
serviços de assistência domiciliar (SADs) podem 
ser classificados como preventivos, terapêuticos, 
reabilitadores, de acompanhamento por longo 
tempo e de cuidados paliativos”. 
A nova política do Brasil, desde 2011, para 
atenção domiciliar fomenta a criação de SADs 
com base em equipes multiprofissionais e sua 
integração com a atenção primária à saúde 
(APS). 
A Atenção Domiciliar (AD) se organiza sob 3 
modalidades de cuidados (AD1, AD2 e AD3), com 
crescentes níveis de densidade e tecnológica e 
carga horária. 
Uma pessoa AD1 tem problemas que podem ser 
manejados pela atenção primária a saúde (APS) 
e sua equipe. Já pacientes AD2 e AD3 precisam 
estão em ponto da rede de atenção que é 
complementar à APS, os SADs. 
Objetivos dos SADs: 
→ Redução da demanda por 
atendimento hospitalar. 
→ Redução do período de permanência 
de usuários internados. 
→ Humanização da atenção à saúde, com 
ampliação da autonomia dos usuários. 
→ Desinstitucionalização e otimização 
dos recursos financeiros e estruturais 
da RAS. 
 
 
 
 
 
 
As políticas que definem a AD no SUS se baseiam 
na necessidade de desospitalização de pacientes, 
com foco preponderante em situações agudas, 
ou problemas crônicos agudizados para os níveis 
2 e 3. 
Atenção/atendimento/cuidado domiciliar 
• É o nível mais amplo 
• Atividades realizadas no domicílio de 
forma programada e continuada, 
conforme a necessidade 
• Ações de promoção a saúde na sua 
totalidade (inclui a prática de políticas 
econômicas e sociais que influenciem no 
processo saúde-doença) 
• Caráter ambulatorial e envolve ações 
preventivas e curativo-assistenciais 
Atendimento domiciliar 
• É a atuação do profissional no domicílio. 
É operacionalizada por meio da visita e 
da internação domiciliar. 
• Pode envolver da educação e prevenção 
à recuperação e manutenção da saúde 
• É um “consultório em casa” 
• É mais pontual e temporária, ligada a 
situações agudas 
Visita domiciliar 
• Prioriza as ações educativas e o 
diagnostico da realidade 
• Programada e utilizada para subsidiar 
intervenções ou planejamento de ações 
Internação domiciliar 
• É a mais específica 
• Envolve aparato tecnológico 
• Não substitui a internação hospitalar, é 
uma continuidade desta 
Assistência domiciliar 
• Todo e qualquer atendimento em 
domicílio realizado por profissionais que 
integrem a equipe de saúde 
• A complexidade e o objetivo da visita 
variam 
 
 
 
 
 
 
Acompanhamento domiciliar: cuidado no 
domicílio para pessoas que necessitem de 
contatos frequentes e programáveis com a 
equipe. Ex: doentes em fase terminal, egressos 
do hospital que precisem de acompanhamento 
para alguma condição, mas estão incapacitados 
de ir a UBS etc. 
Vigilância domiciliar: quando um integrante da 
equipe de saúde comparece ao domicílio para 
realizar acoes de promoção, prevenção, busca 
ativa etc. Ex; visitas puérperas, busca ativa dos 
programas de prioridades... 
Histórico: Na década de 1970, com a crise do 
modelo econômico e o advento de novas 
correntes de pensamento, passa a existir um tipo 
de atenção domiciliar ambulatorial, 
profissionalizada e treinada, tendo objetivos 
claros e definidos. Isto é, embora seja uma 
prática antiga, a sistematização como estratégia 
e ferramenta de cuidado é algo relativamente 
recente. No início da década de 1990, seguindo 
uma tendência mundial, surgiu o serviço 
organizado na forma de cuidado domiciliar 
(home care), concentrado em empresas privadas 
e nos grandes centros urbanos,11 e nas 
secretarias municipais de saúde, junto a algumas 
iniciativas estaduais, surgiriam as primeiras 
experiências de SADs 
A criação do programa de agentes comunitários 
de saúde (ACS) e da estratégia de saúde da 
família (ESF) foi importante para a 
concretização dos primeiros SADs. 
Em 2011, o Ministério da Saúde (MS) redefiniu a 
AD no âmbito do SUS apresentando a APS e os 
SADs como elementos integrados de cuidados 
para diferentes complexidades clínica e 
tecnológica. mas reconhecendo as ações 
domiciliares da APS como o nível 1 da AD (AD1), 
e a necessidade de integração com a AD2 e AD3 
que superasse a visão de níveis hierárquicos 
independentes com base em referenciamentos 
para fomentar uma rede contínua e integrada de 
cuidados, em vez da referência e 
contrarreferência de níveis que não 
conversavam entre si. 
A APS representa o maior serviço de AD em 
funcionamento do Brasil. 
O cuidador 
 As funções do cuidador vão desde a ajuda nas 
tarefas mais elementares de higiene da pessoa e 
do ambiente, também considerando a segurança 
e o risco de acidentes, até o estímulo à 
alimentação e à ajuda em atividades físicas, que 
podem ser a mudança de decúbito ou uma 
caminhada, conforme o grau de 
dependência.9 Os autores ainda atribuem ao 
cuidador a tarefa de promover o lazer, a 
comunicação, a socialização e o estímulo da 
memória. Deve existir na família alguém que 
também “exerça” esse papel. (não entendi 
direito se ele tava se referindo ao cuidador tipo 
oficial ou a pessoa da família/rede de apoio que 
assume esse papel). 
A família/ a rede 
O processo de AD é complexo, pois não é 
específico de uma patologia concreta, nem de 
nenhum grupo de idade, sendo que sua indicação 
vem determinada pelo grau de necessidade e/ou 
incapacidade da pessoa. A demanda de 
assistência nem sempre é gerada pela pessoa, 
pelo cuidador ou pela família, e sim pela equipe 
que deve avaliar os modos de cuidar, 
absorvendo as queixas, mas identificando as 
prioridades e necessidades. Assim, é possível 
que as prioridades da família nem sempre sejam 
as reais. 
O médico e a equipe devem ter claro que, diante 
de doenças incapacitantes, graves ou terminais, 
as pessoas afetadas, o cuidador e os integrantes 
da família reagem de forma individual às fases de 
aceitação da doença, que não são rígidos e 
podem sobrepor-se. Elisabeth Kübler-Ross 
caracteriza os seguintes estágios: negação e 
isolamento, cólera (raiva), negociação, 
depressão e aceitação. 
No que se refere à participação da família, é 
importante saber que a doença inicialmente gera 
um movimento centrípeto, fazendo com que 
todos os componentes da família se organizem e 
contribuam com o cuidado. Com o 
prolongamento da situação, esse movimento da 
família passa a ser centrífugo, com designação de 
um cuidador familiar ou contratado. Também 
interferem nesse processo as relações familiares 
estabelecidas entre a pessoa doente e seus 
familiares ao longo da vida e os problemas 
familiares. 
A pessoa 
Ao realizar cuidado domiciliar, após avaliar as 
condições de comunicação da pessoa atendida, 
deve-se ter momentos a sós com ela, 
proporcionando privacidade, solicitando, por 
meio de perguntas abertas, que informe sobre 
como está sendo cuidada e que fale sobre suas 
queixas, seus medos e angústias. As perguntas 
deverão ser dirigidas a ela, utilizando o familiar 
ou cuidador para complementar as informações. 
Devem-se evitar aglomerações durante o 
atendimento e ter cuidado ao examinar para não 
expor a pessoa em demasia 
 
Organizando a visita domiciliar 
→ O profissional deve saber claramente 
qual é seu objetivo 
→ Reler o prontuário e reunir todos os 
dados sobre a pessoa/família 
→ É importante estabelecer se há 
necessidade de mobilizar outros 
recursos da equipe ou externos 
→ Planejar e avisar sobre o encontro 
→ Depois da primeira avaliação, deve-se 
organizar o material e as medicações 
apropriadas para o atendimento do caso, 
além de fazer um registro claro e 
abrangente. 
Quem e quando visitar 
→ Podeser realizada como fim: visita 
pessoas restritas ao domicílio, 
temporária ou permanentemente. 
→ Pode ser realizada como meio: 
estabelece vínculos, participa da busca 
ativa e da vigilância em saúde 
relacionada aos programas prioritários 
→ independentemente de ser feita como 
fim ou como meio, ou ambos, a VD 
oportuniza, em todas as situações, uma 
possibilidade de incentivo à promoção e 
à prevenção da saúde mediante a 
educação em saúde de maneira 
particularizada 
→ unto com a equipe, o médico pode 
estabelecer o(s) diagnóstico(s) e 
construir uma lista de problemas e 
potencialidades, já identificando quais 
profissionais devem se envolver nos 
cuidados da pessoa e da família e qual o 
plano terapêutico 
Papel da equipe 
 
Entende-se que os profissionais citados 
no Quadro 39.3 são os que fazem parte da 
equipe básica da UBS, não sendo, entretanto, os 
únicos capazes de atuar no domicílio (ex: 
nutricionistas, dentistas etc. também podem 
fazer). 
Visita domiciliar de urgência: o médico deve 
ter bom senso e analisar a situação para 
entender se deve atender ou não a esse 
chamado, feito por um cuidador, familiar, 
vizinho, ACS etc. Deve descobrir qual é o motivo 
da VD (pra ver se tem gravidade), se a pessoa 
pode ser trazida a UBS, se já é conhecida pela 
equipe (para entender o histórico) e qual é a 
distância da UBS. 
VD em áreas rurais e remotas: depende de um 
planejamento intenso e prévio. Os profissionais 
já devem contar com os medicamentos e 
insumos que a população pode precisar, visto 
que eles não terão acesso a farmácias. 
Outras situações especiais: óbitos em 
domicílio, situação de rua, territórios de conflito 
e violência urbana