Semiologia do Sistema Cardiovascular

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SISTEMA CARDIOVASCULAR .
Exame Físico Cardíaco
● Inspeção e palpação concomitantes;
● Ausculta → rica, quando alterada;
● Não há percussão cardíaca;
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
- Tórax descoberto;
- Paciente sentado;
- Paciente em decúbito dorsal;
- Ambiente bem iluminado;
- Cuidado com exposição excessiva;
- Identificar estruturas de referência;
Pontos de Referência
● Incisura jugular (onde começa o esterno)
● Ângulo de Louis - junção manúbrio-esternal
(nele que se enquadra a 2ª costela, abaixo
dele está o segundo espaço intercostal)
● Clavículas
● Rebordo costal
● Apêndice ou processo xifóide
● Linhas: médio-esternal, hemi-clavicular e
axilar anterior
➔ Correlacionar estruturas externas e internas
Parâmetros Analisados
1. Abaulamentos;
2. Ictus cordis ou choque da ponta;
3. Batimentos ou movimentos visíveis ou
palpáveis;
4. Frêmito cardiovascular
Abaulamentos
➢ Duas incidências de inspeção: tangencial e
frontal;
➢ Pode representar: aneurisma de aorta,
cardiomegalia, derrame pericárdico ou
alterações da caixa torácica;
➢ Câmara mais importante: Ventrículo Direito
(VD)
Ictus cordis ou Choque de ponta
➢ Ritmo e frequência (ausculta)
➢ Localização: 5º EICE x LHCE (nos
mediolíneos) → pode ser invisível e
impalpável: enfisema, obesidade, hipertrofia
muscular peitoral ou grandes mamas →
deslocamento representa dilatação ou
hipertrofia de VE;
○ É a ponta do coração
○ Seguir o sentido das costelas
➢ Extensão 1 ou 2 polpas digitais;
➢ Mobilidade: decúbito dorsal, lateral D e E →
1 a 2 cm de diferença → a não mudança pode
representar sínfise pericárdica;
○ Desvio para esquerda - cardiomegalia
○ Ictus propulsivo - taquicardia,
hipertrofia de ventrículo
○ Deslocamento para trás - hipertrofia
de VD
➢ Intensidade: repousar a mão sobre a região
dos batimentos → mais intenso na hipertrofia
de VE;
➢ Ictus difuso (>3 polpas) e Ictus propulsivo
(levanta a mão);
➔ Pericardite: ictus não muda de lugar
se o paciente muda de posição
➢ Mulheres pode ser preciso colocar a mama
para cima para palpar
Batimentos ou Movimentos
➢ Retração sistólica: hipertrofia de VD, na
sístole;
➢ Levantamento em massa do precórdio:
hipertrofia de VD;
➢ Choque valvar: quando bulhas
hiperfonéticas;
➢ Pulsação epigástrica: hipertrofia de VD
➢ Pulsação supraesternal: HAS, esclerose seil
da aorta, aneurisma de aorta ou síndrome
hipercinética;
Frêmito Cardiovascular
- Semelhante ao ronronar de um gato;
- Tradução tátil do sopro;
- Localização: focos de ausculta, situação no
ciclo cardíaco e intensidade;
AUSCULTA
- Estetoscópio (0,3 a 0,5 cm X 25 a 30 cm);
- Diafragma (sons ↑ frequência)
- Campânula ( sons ↓ frequência)
- Tórax descoberto;
- Paciente sentado, decúbito dorsal e lateral
esquerdo (EMi);
- Ambiente silencioso;
- Cuidado com exposição excessiva;
- Identificar estruturas de referência;
Focos ou Áreas de Ausculta
● Axila esquerda, dorso e pescoço também
precisam ser auscultados;
● Todo o precórdio e as regiões circunvizinhas;
● 4 focos clássicos: Mitral, Aórtico, Pulmonar
e Tricúspide → não correspondem às
localizações anatômicas das valvas que os
nomeiam;
● Focos de reverberação do som da válvula;
➔ Foco Mitral - 5º EICE x LHCE (Ictus
cordis) → desloca-se para LAAE na
cardiomegalia (inspeção e palpação
pré auscultatória);
➔ Foco Tricúspide - base do apêndice
xifóide à esquerda → em direção ao
foco mitral (potencializada com
inspiração profunda);
➔ Foco Aórtico - 2º EICD,
justa-esternal → Foco Aórtico
Acessório - 3º a 4ºEICE, próximo do
esterno;
➔ Foco Pulmonar - 2º EICE,
justa-esternal (desdobramento
fisiológico ou patológico da 2º bulha)
- Bordo esternal esquerdo
- Bordo esternal direito
- Endoápex ou mesocórdio
- Regiões infra e supraclaviculares D e E
- Regiões laterais do pescoço (EAo)
- Região interescapulovertebral (sopro de PCA
ou maquinário)
Semiotécnica
➢ Orientar o paciente;
➢ Escolher o receptor adequado: diafragma X
campânula
➢ Aplicação correta do receptor;
➢ Manobras especiais
Objetivos de Ausculta
1. Bulhas cardíacas
2. Ritmo
3. Frequência cardíaca
4. Sopros
Bulhas Cardíacas
● B1 (S1) - fechamento das VMi e VTri (VAV)
(M → T) → coincide com o ictus e com o pulso
carotídeo → TUM (grave e um pouco maior) -
LUB (início da sístole)
○ Para abrir as válvulas a tricúspide abre antes
que a mitral (diferença de pressão faz abrir)
● B2 (S2) - fechamento das VAo e VPulm (A →
P) → componente Pulm auscultado apenas no
fPulm e Ao em todos → TA (aguda e menor)
○ Expiração → VAo e VPulm fecham-se
juntas
○ Inspiração → VPulm fecha-se depois
= DESDOBRAMENTO
FISIOLÓGICO DA SEGUNDA
BULHA (TLA)
● MANOBRA DE RIVERO-CARVALHO
○ Paciente em decúbito dorsal
○ Coloca-se o receptor do estetoscópio
no foco tricúspide. E atenta-se para a
intensidade do sopro
○ Logo após, solicita-se ao paciente que
faça uma inspiração profunda
○ Simultaneamente o examinador
procura detectar qualquer
modificação na intensidade do sopro
● B3 (S3) - protodiastólico - vibração da parede
(aparelho subvalvar) do ventrículo pelo
enchimento ventricular rápido - TU (baixa
frequência - foco mitral)
● B4 (S4) - origem não está esclarecida - fim da
diástole pré-sístole - débil - desaceleração do
fluxo sanguíneo mobilizado pela contração
atrial contra a “massa” sanguínea existente
no interior do ventrículo
○ Ordem das bulhas: B4 - B1 - B2 - B3
○ Sístole - B1 e B2
- Incisura de crotch - encher as coronárias
- Onda P (fenômeno elétrico) - despolarização
atrial - antecede a CONTRAÇÃO ATRIAL
(fenômeno mecânico
Localização dos Fenômenos Estetoacústicos
- Protossistólico - ⅓ inicial
- Mesossistólico - ⅓ médio
- Telessistólico - ⅓ final
- Holossistólico - total
- Protodiastólico - ⅓ inicial
- Mesodiastólico - ⅓ médio
- Telediastólico (Pré-sistólico) - ⅓ final
- Holodiastólico - total
Ritmo e Frequência Cardíaca
● 2 tempos ou binário:
TUM-TA-TUM-TA-TUM-TA
● 3 tempos ou tríplice:
TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU
(uma bulha a mais)
● Contar FC em 15s e multiplicar
○ Bradicárdico: auscultar +
○ Taquicárdico: auscultar -
● 60-100 bpm
● < 60 bpm é bradicardia
● > 100 bpm é taquicardia
● DC = VS X FC → números mágicos: 40 e 160
bpm - fora deste intervalo perdem-se os
mecanismos compensatórios
● Sintomas são diretamente relacionados com:
FC, tempo de duração e estado do miocárdio
○ Pré-síncope (parece que vai
desmaiar), síncope (desmaio) e Stoke
Adams
ARRITMIAS
Termo geral e amplo, regulares e irreglares,
normocárdiacas, bradicárdicas e taquicárdicas. É
igual cachorro, tem para todos os gostos: grande ou pequeno,
manso ou bravo, silencioso ou esganiçado.
● Débito Cardíaco = VS X FC → números
mágicos 40 e 160 bpm - fora deste intervalo
perdem-se os mecanismos compensatórios;
● Sintomas são diretamente relacionados a:
FC, tempo de duração e estado do
miocárdio;
○ Pré-síncope (parece que vai desmaiar),
síncope (desmaio) e Stokes Adams
Taquicardia Sinusal
- >100 bpm (até 150 bpm)
- SNA → aumento do tônus simpático ou
redução do tônus vagal
- Fisiológica (esforço ou emoção) X
Patológica (febre, anemia, ICC,...)
- Hiperfonese de B1
Bradicardia Sinusal
- < 60 bpm (até 40-50 bpm)
- SNA → redução do tônus simpático ou
aumento do tônus vagal
- Fisiológica (sono, vagotonia, treinamento
físico) X Patológica (hipotiroidismo ou
Hipertensão Intra-Craniana) X
Medicamentosa (betabloqueador,
digitálicos, amiodarona, reserpina,
bloqueadores de canais de Ca+)
Arritmia Sinusal
- Variação da FC, mas sinusal (P antes de
QRS)
- Variação respiratória: aumenta FC na
inspiração e diminui FC na expiração
- FC normal ou reduzida (bradiarritmia
sinusal)
- Fisiológica (crianças e adolescentes) ou
Patológicas (HIC ou aterosclerose)
- Desaparece com exercício ou apnéia
Extrassístoles
- Sístoles extras
- Focos ectópicos
- Prematuras → pausa compensadora ou
compensatória
- Supraventriculares (ESSV) ou Ventriculares
(ESV) → verificar ECG
- Isoladas ou agrupadas
- Bigeminismo, trigeminismo, pares ou
pareadas, salva (3) ou TNS
- Monomórficas ou polimórficas
- Causas extracardíacas, cardíacas ou
medicamentosas
- Chagas e cardiopatia isquêmica(ICo -
Insuficiência Coronariana)
➔ TUDO QUE É FEIO É VENTRICULAR ATÉ QUE
SE PROVE O CONTRÁRIO
Taquicardia Paroxística
- Foco ectópico
- FC 150-250 bpm
- Início e término súbito
- Segundos a horas (dias)
- Palpitações e baixo débito
- Supraventriculares X Ventriculares → ECG
Fibrilação Atrial
- FC 400-600 bpm
- Ausência de onda P
- Proteção do NAV
- Ritmo irregular
- Delirium cordis
- Déficit de pulso (P < FC)
- EMi, Chagas, ICo, hipertireoidismo, idade
Sopros
● Fluxo sanguíneo é laminar (como em um rio)
● Alterações:
○ do próprio sangue
○ da parede do vaso
○ das câmaras cardíacas
○ dos aparelhos valvares
● Mecanismos:
○ Aumento da velocidade da corrente
sanguínea (exercício, febre,
hipertireoidismo)
○ Diminuição da viscosidade sanguínea
(sopro anêmico)
○ Passagem de sangue através de um
estreitamento (defeitos valvares,
congênitos)
○ Passagem de sangue por uma
dilatação (aneurismas)
○ Passagem de sangue por uma
membrana de borda livre
● Geralmente há 2 ou mais mecanismos
● Situação no ciclo cardíaco:
➔ Sistólicos → de regurgitação (IMi e ITri)
◆ desde o início de B1 (pode encobri-la)
◆ Holossistólico
◆ V (pressão elevada) → A
➔ Diastólicos → EMi e ETri
◆ mesodiastólico - intervalo após B2
◆ baixa frequência (graves) - “ruflar”
➔ Diastólicos → IAo e IPulm
◆ início imediato após B2
◆ alta frequência (agudos)
◆ decrescendo → aspirativo
➔ Sisto-Diastólicos (E + I)
➔ Contínuos
◆ maquinário (PCA - persistência do
canal arterial)
● Localização: na área onde é mais audível/não
tem valor absoluto
● Irradiação: EAo para a região cervical ou
IMi para axila
● Intensidade: + - débil
++ - intensidade moderada
+++ - intensos (frêmito)
++++ - muito intensos
● Timbre e tonalidade: qualidade do sopro
● Modificação do sopro com fase da
respiração:
○ MANOBRA DE RIVERO-CARVALHO
→ Tricúspide X Mitral (inspiração
aumenta sopros à direita e expiração
aumenta sopros à esquerda)
● Modificação do sopro com posição: base →
sentado/fletido, EMi → DLE
● Modificação do sopro com fase da
respiração: intensifica um ruflar de EMi
ANOTAÇÕES
- Muito músculo, gordura, mama, pulmão
(DPOC), tórax em tonel: acaba dificultando a
palpação de ictus, ausculta pois cria uma
massa em frente, como se fosse uma barreira
- Focos de ausculta são focos de reverberação
do som valva
- Como a valva abre?? por diferença de
pressão → fechamento das valvas gera o som
- B1 → CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA
- fechamento das valvas mitral e
tricúspide
- B2 → RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO
- responsável pelos 20% finais:
contração atrial, despolarização
atrial, para átrio contrair, onda pqrs
- Tríade da estenose aórtica: dispneia, dor
torácica e síncope
- Sopro mesossistólico → segundo EIC:
estenose aórtica
- Sopros protodiastólicos de alta frequência →
típicos da insuficiência aórtica ou pulmonar
- Hiperfonese: estenose
- O componente aórtico de B2 ocorre antes do
componente pulmonar, pois a pressão gerada
pela contração do VE é maior que a do VD
- Mitral - irradia para decúbito lateral
esquerdo (baixa frequência)
- Insuficiência mitral - reverbera para axila
esquerda, pega B1 e B2
- Desdobramento do bloqueio do ramo direito
é fixo e não paradoxal (B2)
CASOS CLÍNICOS
→ HOMEM, 76 anos, dispneia, dor torácica e
síncope (tríade da ESTENOSE AÓRTICA),
cateterismo, sem lesões recentes, PA 134/104, FR 96,
ritmo regular, irradia para carótica, sopro meso
sistólico, mais audível em 2º EIC próximo a D
→ MULHER, 35 anos, dispneia há 3 meses, FC 92,
PA ok, estalido mesodiastólico, hiperfonese, região
apical,
ESTENOSE MITRAL, mitral irradia para decúbito
lateral esquerdo e de baixa frequência;
→ MULHER Sopro sistólico aspiratívo,
REGURGITAÇÃO MITRAL, pois está na região
apical, irradia para axila esquerda, é sistólico e
aspirativo e não varia com a inspiração da manobra
de rivero carvalho
→ MULHER, 67 anos, insuf. cardíaca congênita
(ICC), inchaço nos pés e perna, REG, acianótica, PA
ok, FC 122, estase jugular bilateral, MV presente
com crepitante, fígado palpável e doloroso, presença
de B3, quem é B3???
DISFUNÇÃO SISTÓLICA DO VENTRÍCULO
ESQUERDO, cordas tendíneas regurgitadas por
acúmulo de sangue da sístole refletindo na diástole,
sendo consequência do coração que não tem força
refletindo na diástole
→ HOMEM, 56 anos, sofro desde infância, falta de
ar, dor torácica, edema de membros inf, ictus
hiperdinâmico, PA 170/40
Quais são as características do sopro?
DIVERGÊNCIA DAS PRESSÕES, mecanismo de
baixa resistência, sangue vai com muito volume e
volta