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Sangramentos da Primeira Metade da Gestação - Segundo OMS, abortamento é definido como interrupção da gestação com feto pesando menos de 500g ou com IG inferior a 20 semanas. - Pode ser: • Subclínico: antes da próxima falha menstrual • Clínico: após gravidez confirmada (10 a 15% das gravidezes confirmadas) - 80% das gestações são interrompidas até as 12 semanas - Reduz para menos de 10% de chance após visualização do BCF ao USG - Anormalidades cromossômicas • 50 a 80% dos espontâneos • As aneuploidias são as mais frequentes e dentre elas as trissomias (50%) • As trissomias mais comuns são as do 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14 • Após as trissomias, a monossomia do X é a mais frequente (7 a 10% dos abortamentos no 1° trimestre) • Mais comuns em mulheres com idade avançada - Desordens anatômicas • Incompetência istmocervical: abortamento tardio por não segurar o feto até o fim da gestação • Miomas: principal é o submucoso • Malformações uterinas: útero unicorno, bicorno (pior prognóstico), didelfo ou septado (mais prevalente e melhor prognóstico) • Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman. Tratamento com lise endoscópica. • Distopias uterinas - Doenças endócrinas • Insuficiência lútea: produção insuficiente de progesterona. Tratamento com complementação exógena de progesterona • Doenças da tireoide: o hipotireoidismo e a presença de anticorpos antitireoperoxidase • Diabetes mellitus insulinodependente: principalmente mal controlada • Síndrome de ovários policísticos: relacionado ao desbalanço de hormônios como LH, testosterona e androstenediona (20 a 40%) - Distúrbios imunológicos • Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF): trombofilia autoimune associada a trombose (15 a 20%). Pela presença de autoanticorpos com maior risco de trombose de vasos placentários: o anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e o anti-beta-2- glicoproteína-1. Nele, se tem autoanticorpos, presença de VDRL falso-positivo, trombocitopenia e prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (PTT). Obs. O diagnóstico é dado por: Critérios laboratoriais: - Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM em quantidade acima de 40 GPL em duas situações espaçadas de 12 semanas. - Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas. - Anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-1: IgG ou IgM em altos títulos (≥ percentil 99) em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas. - Infecções • Rubéola: adquirida no período próximo à implantação ovular • Parvovirose: adquirida no período de diferenciação ovular inicial • Citomegalovirose • Listeriose • Herpes-simples • Hepatite B • HIV • Infecção do Trato Urinário (ITU) • Infecções ascendentes, como vaginoses (clamídia e gonorreia) • Sífilis: doença não tratada pode levar ao abortamento entre 9 e 12 semanas de gestação • Toxoplasmose • Malária • Presença de estreptococos do grupo B no trato genital inferior - Precoce: até 12 semanas - Tardio: após 12 semanas Obs. Quando se tem mais de 3 abortamentos consecutivos, tem-se um abortamento habitual. - Ainda não ocorreu e pode ser revertido - 15 a 20% de todas as gestações - A probabilidade de evolução para abortamento é de 50% - Quadro: • Paciente com sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes. Entretanto, o colo fechado, a vitalidade ovular preservada e o tamanho uterino é compatível com a IG. • Importante o exame ginecológico para diferenciar de pólipos, lesões ou vaginites • Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade (1.000 mUI/ml), aumentando 66% cada 48h. • Ultrassonografia não há alterações significativas, saco gestacional íntegro e se possível visualizar o embrião, os batimentos cardíacos estarão presentes. - Conduta: • Indicar repouso relativo, abstinência sexual, prescrever antiespasmódicos, se necessário, e dar apoio psicológico. • A administração de progesterona exógena é controversa. Indicada apenas para os casos de abortamento habitual por insuficiência do corpo lúteo. • O uso de imunoglobulina é controverso devido à falta de evidências científicas - Progressão da ameaça, sendo que não foi expelido nenhum material pelo colo, mas é certo o abortamento, com ovo íntegro, mas inviável - Quadro: • O colo do útero está aberto e a bolsa amniótica pode estar herniada pelo canal cervical. • Sangramento vaginal, pode ser intenso, e dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar • Volume uterino pode ser incompatível • O valor do beta-hCG normalmente encontra-se positivo, porém diminuído e decrescente • À ultrassonografia, normalmente observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematoma retrocorial, saco gestacional irregular, com presença ou não de batimentos cardíacos fetais - Conduta: • Em 70% que ocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea em até 72 horas. • A paciente deve ser internada, submetida à hidratação venosa para correção da volemia • Se não resolver espontaneamente, deve-se instituir o esvaziamento uterino. • Caso haja manipulação da cavidade uterina (abortamento provocado), administra-se antibioticoterapia profilática. • Prescrever a imunoglobulina anti- Rh para prevenção da aloimunização em pacientes Rh negativo - Ocorre expulsão espontânea do feto e dos anexos - Quadro: • Parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes de 8 semanas de gestação • Ao toque, o útero encontra-se contraído e pequeno para a IG, com colo fechado na maioria das vezes • À anamnese, a paciente ocasionalmente é capaz de referir eliminação de material amorfo pela vagina • À ultrassonografia, imagens compatíveis com coágulos. A espessura endometrial inferior a 15 mm ao corte longitudinal da USG transvaginal considerada indicativa de abortamento completo • O diagnóstico diferencial com gestação ectópica é imprescindível também nesses casos - Conduta: • A conduta se restringe ao encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial • Nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti- Rh - Pode ser abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto - Quadro: • Presença de material ovular ao toque e o colo aberto, com sangramento moderado e cólicas moderadas. O material está saindo, mas não se completou. • Em alguns casos, ocorre a eliminação quase total dos produtos ovulares. Nesse caso, as cólicas e o sangramento regridem e o diagnóstico é feito pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia. • O útero sempre é menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino • A dosagem de beta-hCG é normalmente negativa • À ultrassonografia, visualizam-se ecos endometriais amorfos e mal definidos - Conduta: • A conduta consiste em “facilitar” o que já começou, devendo realizar o esvaziamento uterino. - Uma complicação do abortamento incompleto, associada à manipulação da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. - Inicia-se pela endometrite, se não tratada adequadamente, pode progredir para peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome de angústia respiratória e morte materna. - Geralmente, são infecções polimicrobianas a partir da ascensão do trato genital inferior, como coco anaeróbios (peptococcos e peptoestreptococcos), Gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens (ou welchii) e bacteroides. - Quadro: • Quando a infecção é limitada à cavidade uterina e miométrio, a febrenormalmente é baixa, com a paciente em bom estado geral, com dores discretas e contínuas, com algumas cólicas. Não há sinais de abdome agudo e o sangramento é escasso. • Quando a infecção abrange o miométrio, paramétrio, anexos e peritônio pélvico, o sangramento está associado a líquido de odor fétido por presença de anaeróbios. A febre maior que 39°C, acompanhada de taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia, dores constantes e espontâneas com defesa à palpação pélvica. O útero encontra-se amolecido, com redução da mobilidade e colo entreaberto, com toque dificultado pela dor. • Os casos em que a infecção é generalizada geralmente ocorrem por bactéria Gram-negativa. No caso de Clostridium, o prognóstico é sombrio. Presença de peritonite e choque séptico. Febre elevada e ocorre taquisfigmia, hipotensão arterial, vômitos, desidratação e anemia. Abdome distendido e podem ser percebidas crepitações uterinas. As condições hemodinâmicas e infecciosas podem levar a icterícia, coagulopatia, falência cardíaca e insuficiência respiratória. Podemos encontrar ainda abscessos abdominais e pélvicos. • À ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas. - Conduta: • A internação hospitalar, com monitoração dos sinais vitais, isolamento do agente etiológico através de hemoculturas e culturas de material do canal cervical, correção da volemia, avaliação do estado hemodinâmico, do sistema de coagulação e da extensão do processo infeccioso. • Profilaxia antitetânica, promover a perfusão de ocitocina (80 mUI/minuto) e antibioticoterapia adequada, sendo a soma de: I. Ampicilina (500 mg a 1 g 6/6h) ou penicilina cristalina (20 a 40 milhões de UI/dia) II. Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h) ou Amicacina (15 mg/kg/dia 8/8h) III. Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6h) • O esquema preferencial de tratamento é a associação da gentamicina com a clindamicina por 7 a 10 dias. • Logo após instituição da antibioticoterapia, deve-se fazer o esvaziamento uterino, sempre com ocitocina antes e durante o procedimento • Caso haja abscessos, estes devem ser drenados. • Direcionar antibióticos após resultado da cultura • Em casos graves, com peritonite e sepse, sem melhora após 48 horas de tratamento e esvaziamento, pode ser necessária a histerectomia • Nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti- Rh - Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado - Período mínimo de 4 semanas, antes disso é chamado de abortamento oculto - Quadro: • Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal, o colo está fechado, mas em geral a paciente é assintomática • Regressão dos sintomas da gravidez, como sonolência, náuseas, polaciúria e sialorreia. • O volume uterino se estabiliza ou involui • O diagnóstico é realizado pela USG, em que há irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca fetal. • Se IG menor que 7 semanas, repetir o exame em 15 dias, para confirmação • USG transvaginal com ausência de batimento cardíaco em embrião com comprimento cabeça-nádega maior ou igual a 5 mm indica interrupção da gestação. • Pode complicar com discrasia (Coagulação Intravascular Disseminada – CID) - Conduta: • Esvaziamento uterino • A conduta expetante tem maior risco de insucesso, com sangramento imprevisível, maior intensidade de dor, demora na recuperação e, ocasionalmente, necessidade de curetagem de urgência. - Denominado “ovo cego” - Consiste na ausência de embrião no saco gestacional íntegro em gestação com mais de seis semanas de evolução - À ultrassonografia, não é possível identificar eco embrionário em saco gestacional de 20 mm ou mais de diâmetro - Outro parâmetro utilizado ao USG é a ausência de vesícula vitelínica em saco gestacional com mais de 10 mm - Ocorrência de três ou mais episódios espontâneos consecutivos - Corresponde a 0,5% das gestações - Classificado em: • Primário: quando todas as gestações se interromperam. • Secundário: quando as interrupções consecutivas foram antecedidas por gestações a termo - O risco de abortamento na gravidez subsequente é de 30% para os casais que já tiveram pelo menos um filho vivo e de 46% para casais que não tiveram filhos vivos - Causas comuns: • Doenças cromossomiais • Anormalidades anatômicas do útero, como útero septado, didelfo, bicorno • Incompetência istmocervical • Doenças da tireoide, (níveis séricos aumentados de anticorpo antitireoperoxidase) • Diabetes mellitus • Insuficiência do corpo lúteo • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo • Trombofilias • Baixa reserva ovariana • SOP • Hiperprolactinemia - Aspiração Manual Intrauterina (AMIU): É o procedimento de eleição em gestações com até doze semanas. É menos traumática que a curetagem uterina, diminuindo o risco de sinequias - Aspiração a vácuo: semelhante a AMIU com uso de vácuo - Curetagem uterina: quando há impossibilidade de realização da AMIU, caso o feto ainda esteja dentro da cavidade uterina, é necessária a expulsão fetal através do uso de misoprostol ou ocitocina para somente então realizar a curetagem. Procedimento de maior risco de perfuração uterina (se ocorrer, parar). - Microcesariana: esvaziamento do útero por via alta, reservada aos raros casos que não se resolveram por via vaginal e que apresentam hemorragias volumosas - Perfusão venosa de ocitocina até a expulsão do feto, seguida de posterior esvaziamento uterino cirúrgico em casos de IG maior que 16 semanas - Comprimidos de misoprostol no fundo de saco vaginal após 12 semanas (menores riscos)