Abortamento - Sangramentos da Primeira Metade da Gestação

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Sangramentos da Primeira 
Metade da Gestação 
 
- Segundo OMS, abortamento é definido 
como interrupção da gestação com feto 
pesando menos de 500g ou com IG inferior 
a 20 semanas. 
- Pode ser: 
• Subclínico: antes da próxima falha 
menstrual 
• Clínico: após gravidez confirmada 
(10 a 15% das gravidezes 
confirmadas) 
- 80% das gestações são interrompidas até 
as 12 semanas 
- Reduz para menos de 10% de chance 
após visualização do BCF ao USG 
 
 
- Anormalidades cromossômicas 
• 50 a 80% dos espontâneos 
• As aneuploidias são as mais 
frequentes e dentre elas as 
trissomias (50%) 
• As trissomias mais comuns são as 
do 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14 
• Após as trissomias, a monossomia 
do X é a mais frequente (7 a 10% 
dos abortamentos no 1° trimestre) 
• Mais comuns em mulheres com 
idade avançada 
- Desordens anatômicas 
• Incompetência istmocervical: 
abortamento tardio por não 
segurar o feto até o fim da 
gestação 
• Miomas: principal é o submucoso 
• Malformações uterinas: útero 
unicorno, bicorno (pior 
prognóstico), didelfo ou septado 
(mais prevalente e melhor 
prognóstico) 
• Sinéquias uterinas: síndrome de 
Asherman. Tratamento com lise 
endoscópica. 
• Distopias uterinas 
- Doenças endócrinas 
• Insuficiência lútea: produção 
insuficiente de progesterona. 
Tratamento com complementação 
exógena de progesterona 
• Doenças da tireoide: o 
hipotireoidismo e a presença de 
anticorpos antitireoperoxidase 
• Diabetes mellitus 
insulinodependente: 
principalmente mal controlada 
• Síndrome de ovários policísticos: 
relacionado ao desbalanço de 
hormônios como LH, testosterona 
e androstenediona (20 a 40%) 
 
 
- Distúrbios imunológicos 
• Síndrome do Anticorpo 
Antifosfolipídeo (SAF): trombofilia 
autoimune associada a trombose 
(15 a 20%). Pela presença de 
autoanticorpos com maior risco de 
trombose de vasos placentários: o 
anticoagulante lúpico, a 
anticardiolipina e o anti-beta-2-
glicoproteína-1. 
Nele, se tem autoanticorpos, 
presença de VDRL falso-positivo, 
trombocitopenia e prolongamento 
do tempo de tromboplastina 
parcial (PTT). 
 Obs. O diagnóstico é dado por: 
Critérios laboratoriais: 
- Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM 
em quantidade acima de 40 GPL em duas 
situações espaçadas de 12 semanas. 
- Anticorpo lúpus anticoagulante: 
encontrado em duas ou mais situações 
espaçadas por pelo menos 12 semanas. 
- Anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-1: IgG 
ou IgM em altos títulos (≥ percentil 99) em 
duas ou mais ocasiões com intervalo de no 
mínimo 12 semanas. 
- Infecções 
• Rubéola: adquirida no período 
próximo à implantação ovular 
• Parvovirose: adquirida no período 
de diferenciação ovular inicial 
• Citomegalovirose 
• Listeriose 
• Herpes-simples 
• Hepatite B 
• HIV 
• Infecção do Trato Urinário (ITU) 
• Infecções ascendentes, como 
vaginoses (clamídia e gonorreia) 
• Sífilis: doença não tratada pode 
levar ao abortamento entre 9 e 12 
semanas de gestação 
• Toxoplasmose 
• Malária 
• Presença de estreptococos do 
grupo B no trato genital inferior 
 
 
 
- Precoce: até 12 semanas 
- Tardio: após 12 semanas 
Obs. Quando se tem mais de 3 
abortamentos consecutivos, tem-se um 
abortamento habitual. 
 
- Ainda não ocorreu e pode ser revertido 
- 15 a 20% de todas as gestações 
- A probabilidade de evolução para 
abortamento é de 50% 
- Quadro: 
• Paciente com sangramento vaginal 
de pequena intensidade associado 
a cólicas leves ou ausentes. 
Entretanto, o colo fechado, a 
vitalidade ovular preservada e o 
tamanho uterino é compatível com 
a IG. 
• Importante o exame ginecológico 
para diferenciar de pólipos, lesões 
ou vaginites 
• Os valores do beta-hCG 
encontram-se dentro da 
normalidade (1.000 mUI/ml), 
aumentando 66% cada 48h. 
• Ultrassonografia não há alterações 
significativas, saco gestacional 
íntegro e se possível visualizar o 
embrião, os batimentos cardíacos 
estarão presentes. 
- Conduta: 
• Indicar repouso relativo, 
abstinência sexual, prescrever 
antiespasmódicos, se necessário, e 
dar apoio psicológico. 
• A administração de progesterona 
exógena é controversa. Indicada 
apenas para os casos de 
abortamento habitual por 
insuficiência do corpo lúteo. 
• O uso de imunoglobulina é 
controverso devido à falta de 
evidências científicas 
 
- Progressão da ameaça, sendo que não foi 
expelido nenhum material pelo colo, mas é 
certo o abortamento, com ovo íntegro, 
mas inviável 
- Quadro: 
• O colo do útero está aberto e a 
bolsa amniótica pode estar 
herniada pelo canal cervical. 
• Sangramento vaginal, pode ser 
intenso, e dor em cólica cíclica em 
baixo ventre e região lombar 
• Volume uterino pode ser 
incompatível 
• O valor do beta-hCG normalmente 
encontra-se positivo, porém 
diminuído e decrescente 
• À ultrassonografia, normalmente 
observa-se sinais de descolamento 
decidual com formação de 
hematoma retrocorial, saco 
gestacional irregular, com presença 
ou não de batimentos cardíacos 
fetais 
- Conduta: 
• Em 70% que ocorrem até 8 
semanas, a resolução é espontânea 
em até 72 horas. 
• A paciente deve ser internada, 
submetida à hidratação venosa 
para correção da volemia 
• Se não resolver espontaneamente, 
deve-se instituir o esvaziamento 
uterino. 
• Caso haja manipulação da cavidade 
uterina (abortamento provocado), 
administra-se antibioticoterapia 
profilática. 
• Prescrever a imunoglobulina anti-
Rh para prevenção da 
aloimunização em pacientes Rh 
negativo 
 
- Ocorre expulsão espontânea do feto e 
dos anexos 
- Quadro: 
• Parada ou diminuição súbita do 
sangramento e das cólicas, sendo 
mais frequente antes de 8 semanas 
de gestação 
• Ao toque, o útero encontra-se 
contraído e pequeno para a IG, 
com colo fechado na maioria das 
vezes 
• À anamnese, a paciente 
ocasionalmente é capaz de referir 
eliminação de material amorfo 
pela vagina 
• À ultrassonografia, imagens 
compatíveis com coágulos. A 
espessura endometrial inferior a 
15 mm ao corte longitudinal da 
USG transvaginal considerada 
indicativa de abortamento 
completo 
• O diagnóstico diferencial com 
gestação ectópica é imprescindível 
também nesses casos 
- Conduta: 
• A conduta se restringe ao 
encaminhamento da paciente para 
acompanhamento ambulatorial 
• Nas gestantes Rh negativo, deve-se 
administrar a imunoglobulina anti-
Rh 
 
- Pode ser abortamento incompleto com 
colo fechado e abortamento incompleto 
com colo aberto 
- Quadro: 
• Presença de material ovular ao 
toque e o colo aberto, com 
sangramento moderado e cólicas 
moderadas. O material está saindo, 
mas não se completou. 
• Em alguns casos, ocorre a 
eliminação quase total dos 
produtos ovulares. Nesse caso, as 
cólicas e o sangramento regridem 
e o diagnóstico é feito pelo 
encontro de restos ovulares à 
ultrassonografia. 
• O útero sempre é menor do que o 
esperado para a idade gestacional 
e a conduta deve ser o 
esvaziamento uterino 
• A dosagem de beta-hCG é 
normalmente negativa 
• À ultrassonografia, visualizam-se 
ecos endometriais amorfos e mal 
definidos 
- Conduta: 
• A conduta consiste em “facilitar” o 
que já começou, devendo realizar 
o esvaziamento uterino. 
 
 
- Uma complicação do abortamento 
incompleto, associada à manipulação da 
cavidade uterina em tentativas de provocar 
o abortamento. 
- Inicia-se pela endometrite, se não tratada 
adequadamente, pode progredir para 
peritonite, choque séptico, insuficiência 
renal, coagulopatia, síndrome de angústia 
respiratória e morte materna. 
- Geralmente, são infecções 
polimicrobianas a partir da ascensão do 
trato genital inferior, como coco 
anaeróbios (peptococcos e 
peptoestreptococcos), Gram-negativos (E. 
coli), Clostridium perfingrens (ou welchii) e 
bacteroides. 
 
- Quadro: 
• Quando a infecção é limitada à 
cavidade uterina e miométrio, a 
febrenormalmente é baixa, com a 
paciente em bom estado geral, 
com dores discretas e contínuas, 
com algumas cólicas. Não há sinais 
de abdome agudo e o sangramento 
é escasso. 
• Quando a infecção abrange o 
miométrio, paramétrio, anexos e 
peritônio pélvico, o sangramento 
está associado a líquido de odor 
fétido por presença de anaeróbios. 
A febre maior que 39°C, 
acompanhada de taquicardia, 
desidratação, paresia intestinal, 
anemia, dores constantes e 
espontâneas com defesa à 
palpação pélvica. O útero 
encontra-se amolecido, com 
redução da mobilidade e colo 
entreaberto, com toque dificultado 
pela dor. 
• Os casos em que a infecção é 
generalizada geralmente ocorrem 
por bactéria Gram-negativa. No 
caso de Clostridium, o prognóstico 
é sombrio. Presença de peritonite 
e choque séptico. Febre elevada e 
ocorre taquisfigmia, hipotensão 
arterial, vômitos, desidratação e 
anemia. Abdome distendido e 
podem ser percebidas crepitações 
uterinas. As condições 
hemodinâmicas e infecciosas 
podem levar a icterícia, 
coagulopatia, falência cardíaca e 
insuficiência respiratória. Podemos 
encontrar ainda abscessos 
abdominais e pélvicos. 
• À ultrassonografia, observam-se 
imagens de restos ovulares e/ou 
de coleções purulentas no fundo 
de saco de Douglas. 
 
- Conduta: 
• A internação hospitalar, com 
monitoração dos sinais vitais, 
isolamento do agente etiológico 
através de hemoculturas e culturas 
de material do canal cervical, 
correção da volemia, avaliação do 
estado hemodinâmico, do sistema 
de coagulação e da extensão do 
processo infeccioso. 
• Profilaxia antitetânica, promover a 
perfusão de ocitocina (80 
mUI/minuto) e antibioticoterapia 
adequada, sendo a soma de: 
I. Ampicilina (500 mg a 1 g 6/6h) 
ou penicilina cristalina (20 a 40 
milhões de UI/dia) 
II. Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 
8/8h) ou Amicacina (15 
mg/kg/dia 8/8h) 
III. Clindamicina (600 a 900 mg a 
cada 6 a 8 horas) ou 
metronidazol (500 a 1 g 6/6h) 
• O esquema preferencial de 
tratamento é a associação da 
gentamicina com a clindamicina 
por 7 a 10 dias. 
• Logo após instituição da 
antibioticoterapia, deve-se fazer o 
esvaziamento uterino, sempre com 
ocitocina antes e durante o 
procedimento 
• Caso haja abscessos, estes devem 
ser drenados. 
• Direcionar antibióticos após 
resultado da cultura 
• Em casos graves, com peritonite e 
sepse, sem melhora após 48 horas 
de tratamento e esvaziamento, 
pode ser necessária a 
histerectomia 
• Nas gestantes Rh negativo, deve-se 
administrar a imunoglobulina anti-
Rh 
 
- Interrupção da gravidez com retenção do 
ovo morto por período prolongado 
- Período mínimo de 4 semanas, antes 
disso é chamado de abortamento oculto 
- Quadro: 
• Pode ocorrer pequeno 
sangramento vaginal, o colo está 
fechado, mas em geral a paciente é 
assintomática 
• Regressão dos sintomas da 
gravidez, como sonolência, 
náuseas, polaciúria e sialorreia. 
• O volume uterino se estabiliza ou 
involui 
• O diagnóstico é realizado pela USG, 
em que há irregularidade do saco 
gestacional, alterações da vesícula 
vitelínica e ausência de atividade 
cardíaca fetal. 
• Se IG menor que 7 semanas, 
repetir o exame em 15 dias, para 
confirmação 
• USG transvaginal com ausência de 
batimento cardíaco em embrião 
com comprimento cabeça-nádega 
maior ou igual a 5 mm indica 
interrupção da gestação. 
• Pode complicar com discrasia 
(Coagulação Intravascular 
Disseminada – CID) 
 
- Conduta: 
• Esvaziamento uterino 
• A conduta expetante tem maior 
risco de insucesso, com 
sangramento imprevisível, maior 
intensidade de dor, demora na 
recuperação e, ocasionalmente, 
necessidade de curetagem de 
urgência. 
 
- Denominado “ovo cego” 
- Consiste na ausência de embrião no saco 
gestacional íntegro em gestação com mais 
de seis semanas de evolução 
- À ultrassonografia, não é possível 
identificar eco embrionário em saco 
gestacional de 20 mm ou mais de diâmetro 
- Outro parâmetro utilizado ao USG é a 
ausência de vesícula vitelínica em saco 
gestacional com mais de 10 mm 
 
 
- Ocorrência de três ou mais episódios 
espontâneos consecutivos 
- Corresponde a 0,5% das gestações 
 
 
- Classificado em: 
• Primário: quando todas as 
gestações se interromperam. 
• Secundário: quando as 
interrupções consecutivas foram 
antecedidas por gestações a termo 
- O risco de abortamento na gravidez 
subsequente é de 30% para os casais que já 
tiveram pelo menos um filho vivo e de 46% 
para casais que não tiveram filhos vivos 
- Causas comuns: 
• Doenças cromossomiais 
• Anormalidades anatômicas do 
útero, como útero septado, 
didelfo, bicorno 
• Incompetência istmocervical 
• Doenças da tireoide, (níveis séricos 
aumentados de anticorpo 
antitireoperoxidase) 
• Diabetes mellitus 
• Insuficiência do corpo lúteo 
• Síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo 
• Trombofilias 
• Baixa reserva ovariana 
• SOP 
• Hiperprolactinemia 
 
- Aspiração Manual Intrauterina (AMIU): É 
o procedimento de eleição em gestações 
com até doze semanas. É menos 
traumática que a curetagem uterina, 
diminuindo o risco de sinequias 
 
- Aspiração a vácuo: semelhante a AMIU 
com uso de vácuo 
- Curetagem uterina: quando há 
impossibilidade de realização da AMIU, 
caso o feto ainda esteja dentro da cavidade 
uterina, é necessária a expulsão fetal 
através do uso de misoprostol ou ocitocina 
para somente então realizar a curetagem. 
Procedimento de maior risco de perfuração 
uterina (se ocorrer, parar). 
- Microcesariana: esvaziamento do útero 
por via alta, reservada aos raros casos que 
não se resolveram por via vaginal e que 
apresentam hemorragias volumosas 
 
- Perfusão venosa de ocitocina até a 
expulsão do feto, seguida de posterior 
esvaziamento uterino cirúrgico em casos 
de IG maior que 16 semanas 
- Comprimidos de misoprostol no fundo de 
saco vaginal após 12 semanas (menores 
riscos)