Tutoria 3 - Abrangência das Ações de Saúde

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Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
UCIV – Abrangência das ações de saúde 
 
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TUTORIA 3 – MÓDULO 4 – 17/08/2020 
SP3 
 
 1) ENTENDER A ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E 
CONTRA-REFERÊNCIA NO CONTEXTO DO SUS. 
 
A Atenção Primária à Saúde (APS), conforme denominação internacional, constitui o nível 
de atenção à saúde que se encontra mais próximo dos cidadãos e tem suas ações desenvolvidas 
nas unidades básicas de saúde (UBS). Ela representa a principal porta de entrada e centro de 
comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, devendo se pautar nos princípios da 
universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da 
atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 
2012a). 
Já aos níveis secundário e terciário, competem o planejamento e a execução de ações de média 
e alta complexidades, desenvolvidas nos ambulatórios de especialidades e em serviços 
hospitalares, normalmente utilizados em casos que requeiram atenção de profissionais 
especializados, recursos tecnológicos de maior densidade no apoio diagnóstico e terapêutico, não 
disponíveis na APS (FINKELSZTEJN et al., 2009; AGUILERAI et al., 2014). 
Importante destacar o relevante papel da APS como política estruturante para todo o sistema, 
incidindo sobre ela a capacidade de estabelecer articulações com a atenção secundária e terciária, 
incrementando o potencial deste nível e favorecendo o acesso universal das pessoas aos serviços 
disponíveis na comunidade (VENANCIO et al., 2011). Ademais, destaca-se o potencial 
conquistado pelas ações da APS, cujos resultados revelam sua expressiva capacidade de resolver 
85% dos problemas de saúde da população (SERRA; RODRIGUES, 2010). 
Cabe pontuar, no entanto, que o potencial de resolubilidade da APS ainda não tem alcançado 
números tão expressivos no que tange aos atendimentos de reabilitação, especificamente aqueles 
dependentes da atenção da fisioterapia na APS. 
A despeito do exposto, predomina a compreensão de que o encaminhamento do usuário do 
SUS para atendimento em outro nível de atenção (ou complexidade) da mesma estrutura depende 
de um efetivo sistema de referência e contrarreferência, que pode ser compreendido como um 
mecanismo articulado e eficaz de fluxo para encaminhamento bem-sucedido dos usuários entre 
os diferentes níveis de atenção (FINKELSZTEJN et al., 2009). 
A referência se caracteriza pelo encaminhamento das UBSs para os níveis de maior grau de 
complexidade (média e alta). A contrarreferência configura-se pelo retorno do usuário da média 
ou alta complexidade para a APS, ou seja, quando a continuidade do tratamento requeira menos 
recursos tecnológicos e terapêuticos, como os disponíveis nas UBSs (SILVA et al., 2010). 
A propósito, vale ressaltar que, no universo de práticas terapêuticas interdisciplinares da 
reabilitação, as avaliações dos ganhos funcionais são sistemáticas e determinantes para progressão 
ou regressão das pessoas que integram seus programas, em particular, no âmbito da reabilitação 
física, cuja porta de entrada é compreendida como demanda de referência e seu mecanismo de 
alta segue o fluxo da contrarreferência. 
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Ocorre que os sistemas estruturados em diferentes níveis de atenção têm sido alvos de críticas 
no sentido de serem incapazes de se articularem, resultando em um cuidado fragmentado. A 
proposta é que o SUS se estruture em Redes de Atenção à Saúde (RAS), através do vínculo de 
um conjunto de serviços de saúde com missões e objetivos comuns, desenvolvendo ações através 
da atenção contínua e integral a partir da APS. As RAS preconizam a colaboração entre os 
diferentes pontos de atenção, caracterizando-os como de equivalente importância no processo do 
cuidado que deve ser contínuo entre os níveis primário, secundário e terciário (MENDES, 2010). 
Nesse sentido, ressalta-se que, tanto para os sistemas organizados em diferentes níveis de 
atenção quanto para os estruturados em RAS, prevalece a necessidade de um efetivo sistema de 
referência e contrarreferência para viabilizar seus fluxos entre as diversas esferas que os 
compõem. Nas RAS, esse sistema é parte constitutiva de um componente estruturante das redes, 
denominado “sistema logístico”. Sabe-se que o sistema logístico, ancorado na tecnologia da 
informação, garante uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos 
e pessoas, permitindo um processo dinâmico de referência e contrarreferência ao longo dos pontos 
de atenção (MENDES, 2011). 
Destaca-se um dos pilares gerais para as redes, que sejam os de garantir a articulação e a 
integração entre os pontos de atenção no território (BRASIL, 2012). Para o cumprimento desse 
fundamento, identifica-se uma estreita relação com a operacionalização de um sistemático e 
eficiente fluxo de referência e contrarreferência atuante e que envolva os pontos de atenção da 
microrregião. 
Sabe-se que a prática de encaminhar os usuários para os diferentes níveis é conhecida como 
referência e contrarreferência, que implica corresponsabilização do cuidado, devido ao 
compartilhamento de informações sobre a história clínica, dados do exame físico, resultados 
laboratoriais e as suspeitas diagnósticas, as necessidades e intervenções realizadas nos diferentes 
níveis de atenção (FINKELSZTEJN et al., 2009). 
Identifica-se, contudo, uma ineficiência no uso das fichas de referência e contrarreferência 
em relação a seu preenchimento no sentido de relatar informações importantes sobre as possíveis 
intervenções realizadas na UBS e motivações que justificam seu encaminhamento. O uso do 
sistema de referência e contrarreferência configura-se como um dispositivo normativo que carece 
de esforços mútuos entre os níveis de atenção, para garantir o acesso dos usuários a todas as 
esferas de cuidado, de acordo com suas necessidades (VARGAS et al., 2010). 
É imperativo destacar que esforços sejam feitos para eliminar as dificuldades de acesso dos 
usuários aos serviços públicos, bem como que seus gestores invistam na garantia de acesso dos 
usuários a outros níveis de cuidado, sobretudo quando no bojo das discussões estejam serviços 
destinados às pessoas com deficiência. Dimensionado ao plano prático do acesso dos usuários aos 
serviços de saúde e reabilitação, quando o tratamento ocorre em tempo hábil, com intervenções 
precoces, resultados positivos são observados. Do contrário, o atraso no acesso contribui para 
potencializar seus agravos, diminuindo sua qualidade de vida, comprometendo níveis de 
dependência funcional e, consequentemente, acarretando o aumento dos custos sociais e 
financeiros por demandar cuidados em níveis de atenção cada vez mais complexos (TÔRRES et 
al., 2011). 
Equipes de saúde atuantes nas instituições hospitalares poderiam contribuir mais para que o 
sistema de saúde alcançasse a integralidade do cuidado, uma vez que seus profissionais 
compreendessem o relevante processo de referência e contrarreferência indissociável de suas 
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práticas terapêuticas, considerando que a efetividade do cuidado integral depende de uma 
combinação de ações colaborativas, articuladas e contínuas, envolvendo tecnologias duras, leve-
dura e leves (SILVA; RAMOS, 2011). 
Cabe ressaltar que o encaminhamento não garante o acesso aos serviços de referência, de 
modo que recai sobre o usuário a responsabilidade na busca por vagas, caracterizando uma 
barreira do tipo organizacional para o acesso. Dificuldades maiores foram identificadas no 
momento do retorno do usuário do nível de maior complexidade para a APS. A inexistência da 
contrarreferência implica descontinuidade do cuidado, e consequentemente,baixa resolubilidade 
dos casos. 
A organização e o funcionamento adequado do sistema de referência e contra referência é 
fundamental para o atendimento da população de forma integral, um dos principais princípios do 
sistema de saúde brasileiro; 
Assim, é imprescindível que haja efetivamente a articulação dos serviços de saúde, nos 
diferentes níveis de atenção, através de uma relação dialética entre eles, respondendo 
adequadamente, com eficácia e com eficiência, às condições agudas e crônicas da população, 
especialmente quando o acesso aos serviços de saúde se inicia nos níveis secundário e terciário. 
É responsabilidade do município desenvolver métodos de planejamento e de gestão, incluídos 
os mecanismos de referência e contra referência, e ações que estabelecem esta conexão e fluxo 
do paciente para os serviços de maior complexidade. Para MENDES (1996), a hierarquização do 
sistema exige um fluxo e contrafluxo de pacientes e informações, gerenciais e tecnocientíficas, 
por meio dos diferentes níveis do sistema. 
Essa organização não existe com o intuito de impedir as pessoas de serem atendidas no 
serviço que elas querem, mas para que elas recebam o cuidado adequado à sua condição de saúde. 
 
 2) DISCUTIR SOBRE A HISTÓRIA NATURAL DA CHIKUNGUNYA. 
Pela primeira vez na história, foi documentada a transmissão autóctone da febre do 
Chikungunya nas Américas no Caribe em 2013. A seguir, foi confirmada, no Oiapoque, a 
ocorrência no Brasil. Até outubro de 2014, foram registrados 828 casos no país, sendo somente 
39 vindos do exterior. Curiosamente, parece ter havido duas introduções virais diferentes nas 
Américas, pois o genótipo viral que foi isolado no Oiapoque e no Caribe não é o mesmo que o 
estudado na Bahia. 
História 
O Chikungunya (CHIKV) é um RNA vírus da família Togaviridae do gênero Alphavirus, 
descrito pela primeira vez em 1950 na região que hoje corresponde à Tanzânia durante um surto 
atribuído inicialmente ao vírus Dengue. Após as primeiras descrições, dois padrões de 
transmissão distintos foram descritos: um silvestre e periurbano na África (Aedes ssp) e outro 
urbano na Ásia (A. aegypti). Além disso, três genótipos diferentes circulando em regiões do 
planeta (África Central, Sul e Leste – ECSA, África Ocidental – WA e Ásia) foram relatados. Até 
então, poucos casos clínicos graves e nenhum óbito haviam sido associados a infecções por este 
vírus1 . A partir de 2005, pequenas mutações na proteína E1 do envelope viral na variante ECSA 
permitiram melhor adaptação viral a um novo vetor cosmopolita (Aedes albopictus). 
Isto contribuiu para uma grande expansão da doença para o Oceano Índico e, posteriormente, Ásia 
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e Europa. Ainda em 2005, o vírus chegou às Ilhas Reunião após um surto ocorrido no Quênia. 
Nesta epidemia que atingiu cerca de 40% da população, muitos casos graves foram documentados 
e confirmados laboratorialmente, com letalidade de estimada em 1/1.000 casos. 
Características 
A Chikungunya se caracteriza por quadros de febre associados à dor articular intensa e 
debilitante, cefaleia e mialgia. Embora possua sintomas semelhantes ao da dengue, chama a 
atenção a poliartrite/artralgia simétrica (principalmente punhos, tornozelos e cotovelos), que, em 
geral, melhora após 10 dias, mas que pode durar meses após o quadro febril. A proporção de casos 
crônicos variou em diferentes epidemias na França, África Sul e ilhas do oceano Índico, de 4 a 
63%. O nome Chikungunya significa “aquele que se curva” na língua Makonde, falada em várias 
regiões da África Oriental, razão da posição antálgica que os pacientes adquiriam durante o 
período de doença2 . Embora quadros severos não sejam comuns e não ocorram choque ou 
hemorragias importantes como na dengue, manifestações neurológicas (encefalite, 
meningoencefalite, mielite, síndrome Guillain Barré), cutâneas bolhosas e miocardite podem 
trazer gravidade aos casos; principalmente, em bebês e idosos2 . 
No grupo das doenças infecciosas emergentes e reemergentes, os arbovírus transmitidos 
por mosquitos, como dengue (DENV) e chikungunya (CHIKV), são considerados importantes 
desafios para a saúde pública. Além do cenário causado pelo DENV, endêmico em quase todo o 
país e causando epidemias há décadas, a introdução do CHIKV no território brasileiro traz grande 
preocupação. Ambos são transmitidos por mosquitos do gênero Aedes, particularmente Ae. 
aegypti e Ae. albopictus, duas espécies invasoras e cosmopolitas. A primeira, de comportamento 
antropofílico, é encontrada com maior frequência em locais de aglomeração humana, realizando 
o repasto sanguíneo e o repouso no interior de habitações. Já a segunda, exibe comportamento 
alimentar diverso, com maior frequência em áreas de menor aglomeração humana, alimentando-
se e repousando preferencialmente no peridomicílio 1. O CHIKV é um alfavírus originário da 
África, onde circula em complexos ciclos silvestres na África envolvendo vetores do gênero 
Aedes e primatas não humanos, com três genótipos: África Ocidental, Leste/Central/Sul da África 
e Asiático. Após ser isolado em 1952, na Tanzânia, a primeira emergência documentada do 
CHIKV ocorreu com sua introdução no sudeste asiático e na Índia, instalando-se em um ciclo 
esporádico de transmissão urbano que continua até hoje, onde o Ae. aegypti é o principal vetor 2. 
A segunda emergência do CHIKV ocorreu no Quênia, em 2004, se disseminando pelos anos 
seguintes por diversas ilhas do Oceano Índico, atingindo a Índia e sudeste asiático. Em 2006, nas 
Ilhas da Reunião, uma epidemia foi resultado de mutações virais levando a uma transmissibilidade 
mais eficaz pelo Ae. albopictus 3. Transmissão autóctone também foi detectada na Itália e França, 
onde o Ae. albopictus atuou como vetor. Em outubro de 2013, o CHIKV chegou às Américas 
pelo Caribe, resultando em milhares de infecções. No Brasil, a transmissão autóctone foi 
detectada em setembro de 2014, na cidade de Oiapoque (Amapá). Ao longo de 2014 foram 
confirmados 2.772 casos de CHIKV, distribuídos em seis Unidades Federativas: Amapá (1.554 
casos), Bahia (1.214), Distrito Federal (2), Mato Grosso do Sul (1), Roraima (1) e Goiás (1). Em 
2015, até a 12ª semana epidemiológica (4 de janeiro a 28 de março de 2015), foram confirmados 
1.513 casos autóctones: 735 no Amapá, onde foi identificado o genótipo asiático e 778 casos na 
Bahia, onde foi identificado o genótipo africano 4,5. A infecção por CHIKV produz uma síndrome 
febril de início súbito e debilitante que, em virtude da intensidade dos sintomas articulares, deram 
origem ao nome Chikungunya, que, no idioma africano Makonde, significa “andar curvado”. A 
artralgia parece afetar até 80% dos pacientes e persiste durante meses e até mesmo anos. O 
espectro das manifestações reumáticas e musculoesqueléticas pós-chikungunya incluem 
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persistência da dor, até artrite reumatoide, que se desenvolve em aproximadamente 5% dos 
pacientes 6. O quadro articular crônico interfere na qualidade de vida do indivíduo, com impactos 
econômicos significativos, devido à redução da produtividade. Uma pesquisa utilizando o 
indicador de anos potenciais de vida perdidos ou vividos com incapacidade (DALY; que equivale 
a um ano de vida saudável perdido) durante a epidemia de 2005/2006, nas Ilhas da Reunião, 
encontrou perda de aproximadamente 55.000 DALYs, a maioria na população ativa (20-60 anos), 
sendo 86% devido à fase crônica da doença. Esse perfil é diferente do dengue, em que cerca de 
80% do DALY é atribuído à mortalidade prematura 7. O espectro clínico da doença pode variar 
com casos graves e eventualmente óbitos ocorrendo em pacientes com comorbidades, idosos e 
crianças. O CHIKV causa doença neurológica em idosose neonatos, podendo ser fatal. 
Transmissão vertical foi relatada pela primeira vez durante a epidemia nas Ilhas da Reunião e 
ocorreu em 50% das mulheres com viremia no parto. A transmissão de mãe para filho é incomum, 
mas todos os recém-natos infectados durante o trabalho de parto apresentaram doença sintomática 
com manifestações graves (50%), incluindo encefalopatia em 90% dos casos 8. A gravidade da 
chikungunya em recém-natos e o ônus da paralisia cerebral requerem medidas preventivas e 
terapêuticas, que devem ser precedidas de confirmação da viremia materna. Embora o conjunto 
de febre e artralgia tenha excelente valor preditivo positivo durante um surto de chikungunya, a 
maioria dos pacientes suspeitos vive em área endêmica de dengue, onde a chance de erros no 
diagnóstico clínico é grande 9. Infecções graves, como estafilococcia ou malária, em viajantes 
que retornam dos trópicos podem ser subestimadas durante um surto de chikungunya e podem 
implicar alta morbiletalidade. A confirmação laboratorial rápida é fundamental para a condução 
clínico-terapêutica adequada e para o início de respostas de ações de controle. A reação de 
transcriptase reversa em cadeia da polimerase é uma ferramenta sensível, específica e rápida para 
o diagnóstico de CHIKV, mas não é disponibilizada fora dos centros de pesquisa no Brasil, onde 
outras técnicas de teste rápido estão sendo testadas e validadas. A imunização passiva é uma 
opção terapêutica e preventiva para muitas infecções virais, sobretudo aquelas adquiridas por 
transmissão vertical. A utilização de anticorpos específicos pode constituir uma efetiva 
intervenção medicamentosa para indivíduos com risco de desenvol vimento de doença grave 10. 
Como não há terapia antiviral específica para a infecção por CHIKV, o tratamento dos demais 
casos consiste em cuidados de suporte, incluindo administração de analgésicos e esteroides para 
aliviar os sintomas articulares. O cenário no Brasil é de possibilidade de grandes epidemias, em 
função de diversos fatores como: (1) ampla infestação do território brasileiro pelos dois vetores 
do CHIKV 11; (2) circulação simultânea DENV e CHIKV, dificultando o diagnóstico e 
abordagem terapêutica; (3) possibilidade de adaptação do CHIKV ao Ae. albopictus, como 
descrito em outros países 3; (4) maior proporção de casos sintomáticos comparado ao dengue; (5) 
maior período de viremia (até 8 dias depois do início da febre); (6) susceptibilidade de toda 
população humana, favorecendo a disseminação rápida do vírus; (7) abundância de espécies de 
primatas, juntamente com espécies de culicídeos nunca expostos ao CHIKV, oferecendo 
oportunidades de estabelecimento de ciclos silvestres até então presentes somente na África 12; 
(8) e, finalmente, a extensão territorial do país, que dificulta a vigilância e o acesso de grande 
parte dos serviços de saúde aos testes laboratoriais de diagnóstico. Algumas lições podem ser 
obtidas dos surtos de chikungunya. Em primeiro lugar, o desenvolvimento econômico não protege 
os países de doenças transmitidas por vetores. Estilos de vida modernos podem amplificar uma 
epidemia por meio de viagens, envelhecimento da população e produção de resíduos sólidos, 
gerando criadouros para Aedes vetores. Do ponto de vista clínico, considerando que os sinais e 
sintomas são muito variáveis, com possibilidade de cronificação das manifestações articulares, a 
infecção pelo CHIKV deve ser considerada na avaliação de pacientes com quadros recentes de 
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poliartrite simétrica e o tratamento deve ser orientado por especialistas. A efetividade da 
vigilância do CHIKV depende do diagnóstico rápido em locais onde existe o vetor competente e 
a população é suscetível. O reconhecimento precoce da transmissão local, seguido de rápido e 
efetivo controle de vetores e outras medidas de saúde pública são a única medida para impedir a 
ocorrência de surtos explosivos. É necessário planejar ações para aumentar a sensibilidade da 
vigilância pelo melhor reconhecimento da doença; disponibilizar testes diagnósticos rápidos e 
validados; melhorar a comunicação e o fluxo de resultados e notificações entre os laboratórios 
comerciais e estaduais e órgãos de saúde pública; compartilhar informações com os cidadãos e 
incentivar os programas de mobilização social que podem ampliar as medidas de prevenção e 
minimizar o risco de disseminação do vírus. A vigilância entomoepidemiológica deve ser mantida 
ativa, em função da ampla distribuição no Brasil de diferentes populações de Ae. aegypti e Ae. 
albopictus, que exibem alta competência vetorial para o CHIKV 13. Por fim, modelos acurados 
que incorporem os componentes ecológicos, entomológicos e virológicos poderiam ser 
explorados para ajudar na previsão de fatores facilitadores da propagação da doença e da 
ocorrência de surtos, a exemplo dos desenvolvidos para dengue e outras arboviroses. 
Espectro Clínico 
O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média de três a sete 
dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média dez dias. 
O período de viremia no ser humano pode perdurar por até dez dias e, geralmente, inicia-se dois 
dias antes da apresentação dos sintomas, podendo perdurar por mais oito dias. A maioria dos 
indivíduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que até 70% 
apresentam infecção sintomática. Esses valores são altos e significativos quando comparados às 
demais arboviroses. Dessa forma, o número de pacientes que necessitarão de atendimento será 
elevado, gerando sobrecarga nos serviços de saúde. A doença pode evoluir em três fases: aguda, 
subaguda e crônica. Após o período de incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o 
14º dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, 
caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até três meses (Figura 1). Quando a 
duração dos sintomas persiste além dos três meses atinge a fase crônica. Nestas fases, algumas 
manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, 
sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema 
e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente. Na região das 
Américas, até o momento, a letalidade por chikungunya é menor do que a observada por dengue; 
entretanto, no Brasil, o número de óbitos por chikungunya é alto, e a letalidade tem se mostrado 
maior que a observada nas Américas, acredita-se que isso ocorra em razão do número de casos da 
doença, que pode estar subestimado. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em 
pacientes com comorbidades e em extremos de idade. 
Fase aguda ou febril 
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito 
e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo 
(presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. A febre 
pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a queda de temperatura 
não é associada à piora dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma 
bradicardia relativa. A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com 
chikungunya na fase aguda. Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode 
haver assimetria. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as 
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regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à 
tenossinovite. Na fase aguda também tem sido observado dor ligamentar. A mialgia quandopresente é, em geral, de intensidade leve a moderada. A Figura 2 ilustra pacientes com 
acometimento articular em diversas regiões do corpo O exantema normalmente é macular ou 
maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e surge, normalmente, do segundo ao quinto 
dia após o início da febre. Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e 
plantas), podendo atingir a face. O prurido está presente em 25% dos pacientes e pode ser 
generalizado ou apenas localizado na região palmo-plantar (Figura 3). Outras manifestações 
cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões vesículobolhosas, 
hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais. 
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular, 
calafrios, conjuntivite sem secreção (Figura 4 – hiperemia da conjuntiva observado na fase 
aguda), faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do trato 
gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode haver linfoadenomegalias cervical, 
retroauricular, inguinal associadas. Para os neonatos de mães infectadas há um risco de 
transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O recém-nascido é 
assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete 
dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, 
descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades. As formas graves são 
frequentes nesta faixa etária, como o surgimento de complicações neurológicas, hemorrágicas e 
acometimento miocárdico (miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular, pericardite). Os 
quadros neurológicos, também reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etária, incluem 
meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e encefalopatias. 
Fase subaguda 
Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver persistência ou 
agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões 
previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em mãos, mais 
frequentemente nas falanges, punhos e tornozelos (Figura 5). Síndrome do túnel do carpo pode 
ocorrer como consequência da tenossinovite hipertrófica (sendo muito frequente nas fases 
subaguda e crônica). O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de 
intensidade variável. Há relatos de recorrência da febre. Podem estar presentes também, nesta 
fase, astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do surgimento 
de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doença 
vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam por mais de três 
meses, após o início da doença, estará instalada a fase crônica. 
Fase crônica 
Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter persistência dos sintomas, 
principalmente dor articular e musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito 
frequente nesta fase (BORGHERINI et al., 2008; SCHILTE et al., 2013; WAYMOUTH; 
ZOUTMAN; TOWHEED, 2013). As manifestações têm comportamento flutuante. A prevalência 
da fase crônica é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes. 
Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, significativamente 
maior no sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares 
na fase aguda. O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente 
ou recidivante nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com 
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ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema. Normalmente, o 
acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. Também há 
relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações 
incomuns como temporomandibulares (dor a movimentação mandibular) e esternoclaviculares 
estão acometidas. Em frequência razoável são vistas manifestações decorrentes da síndrome do 
túnel do carpo, tais como dormência e formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano. 
Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou 
reumatoide. Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, 
alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de 
Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, 
alterações do humor, turvação visual e depressão. Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode 
durar até três anos, outros fazem menção a seis anos de duração. 
Foi identificado no Brasil pela primeira vez em 2014, tendo sido isolada pela primeira vez em 
1952, na Tanzânia. 
1. AGENTE ETIOLÓGICO 
A chikungunya é uma arbovirose, causada por vírus de mesmo nome, podendo o agente 
etiológico também ser identificado como CHIKV. Esse patógeno apresenta três genótipos 
diferentes já identificados na natureza, sendo apenas dois deles encontrados em território 
brasileiro, possuindo em todas as suas variações genoma de RNA positivo de fita simples. 
Pertence ao gênero Alphavírus e família Tagoviridae, e tem como principais vetores os mosquitos 
Aedes aegypti e Aedes albopictus, mas podendo também ser encontrado em outras espécies como 
Ae. futcifer, Ae. vittatus, Ae. africanus, Ae. fulgens, Ae. luteocephalus, Ae. dalzieli, Ae. Vigila e 
Ae. camptorhynchites, como se observa no continente africano. A primeira espécie, de ação 
antropofíbica, é encontrada em locais de grande aglomeração humana, realizando alimentação 
hematófaga e repousam dentro de habitações, estando distribuído nas regiões tropicais e 
subtropicais, além de estar disseminado em todos os estados brasileiros. Já o Ae. Albopictus tem 
comportamento alimentar extenso, frequentemente presente em áreas de menor aglomeração 
humana, alimentando-se e repousando no espaço peridomiciliar, podendo ser encontrado também 
em latitudes temperadas. Além desses, Culex annulirostris, Mansonia uniformis e Anopheles sp. 
têm sido, ocasionalmente, associados com a transmissão do CHIKV. A ampla distribuição dessas 
espécies no Brasil torna o país suscetível à propagação do vírus da febre chikungunya em território 
nacional. É uma doença que cursa com sintomatologia febril aguda, subaguda ou crônica. A 
enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por início súbito de febre alta, cefaleia, 
mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etários e ambos os sexos. Em uma 
pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crônica, podendo persistir por anos. Deste 
último sintoma, inclusive, surgiu o nome para a doença, já que chikungunya no idioma Makonde 
(dialeto predominante na região em que surgiu a enfermidade) significa “andar curvado”. As 
formas graves e atípicas são raras, mas quando ocorrem podem, excepcionalmente, evoluir para 
óbito. A febre de chikungunya é uma enfermidade endêmica nos países do Sudeste da Ásia, África 
e Oceania. Emergiu na região das Américas no final de 2013. 
 
 
 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
UCIV – Abrangência das ações de saúde 
 
9 
 
2. TRANSMISSÃO 
Com relação à transmissão do agente etiológico, esta pode se dar por meio da picada das 
fêmeas das espécies vetoras infectadas pelo CHIKV, verticalmente ao se tratar de partos de 
gestantes virêmicas, o que provoca infecção neonatal grave, ou por meio da via transfusional. O 
primeiro caso de transmissão vertical na febre chikungunya foi relatado nas Ilhas da Reunião,e 
pode ocorrer em casos de mulheres infectadas em trabalho de parto, quando a gestante possui alta 
carga viral nesse momento. Recém-nascidos infectados durante o trabalho de parto geralmente 
apresentam no mínimo um sintoma grave, incluindo a encefalopatia, presente em 53% desses 
casos. 
3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSIBILIDADE 
No que tange ao período de incubação intrínseco do vírus, nos seres humanos, é de cerca de 
3 a 7 dias após a picada da fêmea do mosquito vetor, mas pode variar também entre o 1º ao 12º 
dia. O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias. Os mosquitos adquirem o vírus a 
partir de um hospedeiro virêmico. Depois do período de incubação extrínseca, o mosquito é capaz 
de transmitir o vírus a um hospedeiro suscetível, como o ser humano. Em seguida, o mosquito 
permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas). O período de viremia no ser humano 
pode perdurar por até 10 dias e, geralmente, inicia-se 2 dias antes da apresentação dos sintomas. 
4. FISIOPATOLOGIA 
As formas de transmissão dos vírus da Zika, Dengue e Chikungunya são semelhantes: via 
vetorial, via vertical e via transfusional. A transmissão mais comum é a vetorial, ocorrendo a 
partir da picada de fêmeas do mosquito Aedes aegypti infectadas. Com a inoculação do vírus, 
juntamente com a saliva do inseto, no hospedeiro, há um processo de penetração celular, 
replicação e proliferação viral. O período de incubação do vírus varia de 1 a 12 dias e é seguido 
pela fase virêmica da doença, que se inicia dois dias antes dos sintomas e pode se estender por até 
dez dias. Acredita-se que a imunidade adquirida pela infecção seja duradoura e protetora contra 
novas infecções, mesmo que produzida por genótipos virais diferentes. 
5. QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas costumam aparecer entre 3 e 7 dias após a picada do mosquito (podendo variar de 1 
a 12 dias). Cerca de 70% indivíduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, o que é um 
valor alto comparado as outras arboviroses. A infecção pode se desenvolver de formas distintas, 
evoluindo em três fases: aguda, subaguda e crônica ou de forma atípica, caracterizando casos 
graves. 
5.1 Fase aguda 
A fase aguda se caracteriza principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensas 
dores articulares, geralmente acompanhada de dores nas costas e o aparecimento de exantema 
maculopapular, o qual ocorre em cerca de metade dos pacientes por volta 2 ao 5 dia após o início 
da febre. Além disso, cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos, poliartrite e conjuntivite são 
manifestações raras que podem aparecer em momentos diferentes da doença. Fatores individuais 
podem estar relacionados ao aumento do risco ao serem infectados para idosos, neonatos e a 
presença de comorbidades. Essa fase tem duração média de 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias. 
 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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10 
 
5.2 Fase subaguda 
Nesse momento normalmente a febre desaparece, pode haver persistência ou agravamento da 
artralgia e pode estar presente também nesta fase a astenia, recorrência do prurido generalizado, 
além do surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem 
desenvolver doença vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos. Se houver persistência dos 
sintomas por mais de 3 meses estará instalada a fase crônica. 
5.3 Fase crônica 
Após a fase subaguda, alguns indivíduos poderão ter persistência dos sintomas. A prevalência 
da fase crônica pode atingir mais da metade dos pacientes. Os principais fatores de risco para que 
haja a cronificação são: idade acima de 45 anos, ser do sexo feminino, desordem articular 
preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda. Os sintomas mais comuns 
nesta fase é o acometimento articular persistente nas mesmas articulações atingidas 
anteriormente, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de movimentos e 
deformidades. O acometimento pode ser poliarticular simétrico ou assimétrico monoarticular, 
também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes 
poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide. Outras 
manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, 
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações 
cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, 
turvação visual e depressão. Essa fase pode durar de 3 a 6 anos. 5.4 Manifestações atípicas Se um 
paciente com suspeita de chikungunya apresentar sintomas no sistema nervoso, cardiovascular, 
olhos, pele, rins ou outros, pode ser enquadrado nas manifestações atípicas. Isso pode acontecer 
por vários fatores, como a ação do vírus e até mesmo da resposta imune, porém menos 5% dos 
casos possuem essa evolução, quando ocorrem podem excepcionalmente evoluir a óbito. Uma 
das manifestações atípicas mais comuns pela infecção da chikungunya é a convulsão, que acomete 
com maior frequência pessoas com história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo. 
6. DIAGNÓSTICO 
6.1. Laboratorial específico 
• Pesquisa de vírus – isolamento do CHIKV; • Pesquisa de genoma de vírus – detecção 
de RNA de CHIKV por reação em cadeia da polimerase • de transcrição reversa (RT-PCR) em 
tempo real ou RT- PCR clássico/convencional; • Pesquisa de anticorpos IgM por testes 
sorológicos – ensaio imunoenzimático; • ELISA; • Teste de neutralização por redução em placas 
(PRNT); • Demonstração de soroconversão (negativo → positivo ou aumento de quatro vezes) 
nos títulos de IgG por testes sorológicos (ELISA ou teste de Inibição da Hemaglutinação – IH) 
entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de doença) e convalescente, 
preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos sintomas, ou 10-14 dias após a coleta da 
amostra na fase aguda. 
6.2 Exames inespecíficos: 
Os exames inespecíficos são solicitados conforme estadiamento do paciente. As alterações 
hematológicas são semelhantes às observadas em outras viroses com leucopenia e predominância 
de linfopenia (MS, 2017); a trombocitopenia é rara. A velocidade de hemossedimentação (VHS) 
é geralmente elevada. Proteína C reativa se encontra aumentada durante a fase aguda e pode 
permanecer elevada por algumas semanas. 
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11 
 
7. TRATAMENTO 
Ainda não existe um tratamento antiviral específico para chikungunya, sendo realizada uma 
terapia analgésica e de suporte dos sintomas. Entre as medidas estão: 1) Estimular a hidratação 
oral dos pacientes; 2) Avaliar o paciente, aplicando a escala de dor, para realizar escolha 
medicamentosa mais adequada e individualizada, respeitando a fase da doença; 3) Não 
administrar anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides na fase aguda da doença; 4) 
Não administrar ácido acetilsalicílico na fase aguda da doença, pelo risco de síndrome de Reye e 
hemorragias; 5) Realizar avaliação hemodinâmica para a escolha de terapia de reposição de 
volumes e para tratamento de complicações; 6) Avaliar a presença de disfunção renal, sinais e 
sintomas neurológicos, insuficiência hepática, acometimento cardíaco, hemoconcentração e 
plaquetopenia; 7) Associar ao tratamento farmacológico: fisioterapia e/ou exercícios de 
intensidade leve ou moderada e crioterapia; Deve-se realizar o acompanhamento diário de 
gestantes com suspeita de chikungunya em fase aguda pelo risco de sofrimento fetal. Além disso, 
todos os recém-nascidos cujas mães iniciaram os sintomas em até 7 dias antes do parto devem 
ficar internados para observação, por no mínimo 7 dias, acompanhados da mãe. 8. PROFILAXIA 
Não existem vacinas contra a Chikungunya,nesse viés, a melhor prevenção, e mais eficaz, é evitar 
a proliferação do Aedes Aegypti, eliminando água armazenada que pode se tornar um possível 
criadouro. Segundo dados do Boletim Epidemiológico, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do 
Ministério da Saúde, até a semana 11 de 2019 (30/12/2018 a 16/03/2019), foram registrados 
12.942 casos prováveis de Chikungunya no país, com uma incidência de 6,2 casos/100 mil 
habitantes. Nesse mesmo período, em 2018, foram 23.484 casos prováveis. Em 2019, a região 
Sudeste apresentou o maior número de casos prováveis da doença, com 8.536 casos (66,0 %) em 
relação ao total do país. Em seguida, aparecem as regiões Norte (2.139 casos; 16,5%), Nordeste 
(1.786 casos; 13,8 %), CentroOeste (293 casos; 2,3 %) e Sul (188 casos; 1,5 %). Em 2019, não 
foram confirmados óbitos por Chikungunya e existem 14 óbitos em investigação. No mesmo 
período de 2018, foram confirmados 9 óbitos (1 na Paraíba, 4 no Rio de Janeiro, 4 no Mato 
Grosso). 
 CARACTERIZAR OS FATORES CRÍTICOS NO ADOECIMENTO HUMANO, 
DESTACANDO-SE A VULNERABILIDADE E O RISCO DE GRUPOS 
SOCIAIS. 
O significado do termo vulnerabilidade, nesse caso, refere-se à chance de exposição das 
pessoas ao adoecimento, como resultante de um conjunto de aspectos que ainda que se refiram 
imediatamente ao indivíduo, o recoloca na perspectiva da dupla-face, ou seja, o indivíduo e sua 
relação com o coletivo. Explicando melhor, o indivíduo não prescinde do coletivo: há relação 
intrínseca entre os mesmos. Além disso, o autor propõe que a interpretação da vulnerabilidade 
incorpore, necessariamente, o contexto como lócus de vulnerabilidade, o que pode acarretar 
maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, à maior ou menor 
disponibilidade de recursos de todas as ordens para a proteção das pessoas contra as 
enfermidades7. 
Nesse sentido, o modelo propõe construir políticas voltadas às necessidades dos seres 
humanos, trabalhar com as comunidades e realizar diagnósticos sobre as condições dos grupos 
sociais, de maneira participativa, assim como a redefinição dos objetos de intervenção e a análise 
crítica das práticas de saúde para a sua reconstrução orientada às necessidades dos indivíduos e 
da coletividade. 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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Entende-se, portanto, a partir dessa última perspectiva apresentada, o conceito de 
vulnerabilidade como um convite para renovar as práticas de saúde como práticas sociais e 
históricas, através do trabalho com diferentes setores da sociedade e da transdisciplinaridade. Isso 
permite o repensar sobre as práticas, de maneira crítica e dinâmica, para contribuir na busca de 
mudanças políticas, culturais, cognitivas e tecnológicas, que promovam impacto nos perfis 
epidemiológicos8. 
Este último conceito de vulnerabilidade traz implícita, ainda, a intervenção e exige a 
adoção de um marco referencial diverso do utilizado historicamente pela Epidemiologia Clássica. 
Desse modo, a vulnerabilidade não nega o modelo biológico tradicional, muito pelo contrário, o 
reconhece, mas busca superá-lo. Vale lembrar que o modelo privilegia, como unidade analítica, 
o plano do coletivo, e que a estrutura é marcada por um referencial ético-filosófico, que busca a 
interpretação crítica dos dados. Essa perspectiva analítica amplia o horizonte para além da 
abordagem que se restringe à responsabilidade individual, que é empregada, tradicionalmente, em 
vários estudos que analisam o papel da pessoa na trama da causalidade. Ademais, incorpora o 
trabalho participante com a população, de maneira a contribuir para que esta seja "sujeito de sua 
vida"9. 
O modelo de vulnerabilidade que interliga os aspectos individuais, sociais e 
programáticos reconhece a determinação social da doença e se coloca como um convite para 
renovar as práticas de saúde, como práticas sociais e históricas, envolvendo diferentes setores da 
sociedade. Assim, é mister superar estudos que restringem as análises à perspectiva da 
multifatorialidade e ocultam a complexidade das verdadeiras causas da doença. A Teoria da 
Determinação Social apreende a saúde-doença como uma síntese do conjunto de determinações 
e que acaba por resultar em riscos ou potencialidades, que se evidenciam em perfis ou padrões 
saúde-doença. Deste modo, essa Teoria analisa como, em última instância, os fatores estruturais 
estão vinculados à emergência de processos saúde-doença, diferentes na sua expressão, de acordo 
com a inserção de classe dos indivíduos14. 
A abordagem na perspectiva da determinação social da saúde-doença e que o modelo de 
vulnerabilidade apresentado incorpora12 aponta para a necessidade da transdisciplinaridade, o que 
é fundamental quando se trata de problemas ou de necessidades de saúde, na medida em que a 
complexidade do objeto da saúde requer diferentes aportes teórico-metodológicos, sob pena de 
reduzir as ações a "tarefas" pontuais, de caráter emergencial, que não modificam a estrutura da 
teia de causalidade. 
Vale enfatizar que a interpretação da saúde-doença, além de se apoiar nos processos de 
produção e de reprodução social, não deve descolar-se da dimensão subjetiva, que diz respeito às 
representações/significados que os indivíduos atribuem a fatos e à vida em si, o que acaba por 
refletir-se nos comportamentos e atitudes das pessoas. 
Assim, a vulnerabilidade deve levar em conta a dimensão relativa ao indivíduo e o local 
social por ele ocupado. Ao propor outras perspectivas de abordagem, como a programática e a 
social, permite a integralização da análise da situação de saúde e de diferentes possibilidades de 
intervenção, sempre contemplando a participação dos indivíduos. 
Para intervir em situações de vulnerabilidade é imperativo o desenvolvimento de ações 
que envolvam "resposta social" que, segundo Ayres et al.7, diz respeito à participação ativa da 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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13 
 
população na procura solidária de estratégias passíveis de execução e de 
encaminhamento/equacionamento de problemas e de necessidades de saúde. 
Verifica-se que a vulnerabilidade supera o marco do conceito de risco, tradicionalmente 
empregado no âmbito da Epidemiologia Clássica, pois este, segundo Ayres8, designa 
"[...] chances probabilísticas de susceptibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos 
populacionais particularizados, delimitados em função da exposibilidade a agentes (agressores 
ou protetores) de interesse técnico ou científico". Assim, em saúde têm-se utilizado o conceito 
de "risco" como instrumento de caráter probabilístico para orientar as atividades de intervenção 
em saúde, o que suscitou a Ayres15 alertar sobre a necessidade de revisitar a relação entre risco e 
intervenções em saúde, salientando que os "objetos" em saúde são sujeitos e apontando nas 
limitações desse conceito o seu caráter "objetivista" e "analítico-discriminativo". 
Já o conceito de Vulnerabilidade, novo, em processo de construção, supera o caráter 
individualizante e probabilístico do clássico conceito de "risco", ao apontar a vulnerabilidade 
como um conjunto de aspectos que vão além do individual, abrangendo aspectos coletivos, 
contextuais, que levam à suscetibilidade a doenças ou agravos. Esse conceito também leva em 
conta aspectos que dizem respeito à disponibilidade ou a carência de recursos destinados à 
proteção das pessoas. 
A Saúde Coletiva pode amplamente valer-se dessa última perspectiva apresentada, o que 
permite um avanço nas alternativas concretas de intervenção. Coloca-se como potencial 
instrumento para a transformação das práticas de saúde. As possibilidades de leitura das 
necessidades dos indivíduos, a partir do conceito ampliado de vulnerabilidade, coloca à Saúde 
Coletiva, na medida em que incorpora práticas cuja essência é o cuidadoao indivíduo-coletivo, a 
possibilidade de apoiar os sujeitos sociais no que diz respeito aos seus direitos, fato que, na atual 
conjuntura de saúde e de desenvolvimento do país, se constitui como um desafio a ser perseguido 
e concretizado. 
Assim, enfatiza-se que a operacionalização do conceito de vulnerabilidade pode 
contribuir para renovar as práticas de saúde coletiva, nas quais o cuidado às pessoas deve ser 
responsabilidade de diferentes setores da sociedade, através da multidisciplinariedade, além de 
conjugar diversos setores da sociedade, todos querendo e construindo projetos, "cuidando" da 
população, tendo como base que "[...] a atitude de cuidar não pode ser apenas uma pequena e 
subordinada tarefa parcelar das práticas de saúde. A atitude "cuidadora" precisa se expandir 
mesmo para a totalidade das reflexões e intervenções no campo da saúde"15. 
 4) ANALISAR O CONTEXTO PSICOSSOCIAL DO PACIENTE DA 
CHIKUNGUNYA. 
Existem diversas consequências advindas da sintomatologia da Chikungunya que requerem 
atenção, resultados que apresentam a piora da qualidade de vida nesses pacientes são 
preocupantes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) engloba saúde como uma percepção 
individual de um completo bem-estar físico, mental e social (7, 9- 11), e esta doença é capaz de 
comprometer todo os pilares que constituem a saúde do indivíduo. As características 
sintomatológicas da Chikungunya identificadas neste estudo, demonstram o quão preocupante 
esta doença é para a saúde pública do Brasil, visto que os sintomas apresentado durante esse 
período de cronicidade da doença geram impactos negativos, clinicamente e na economia. O 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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investimento para gestão das arboviroses, principalmente a Chikungunya, atingiu um impacto 
financeiro de R $ 2,3 bilhões, representando cerca de 2% do orçamento de saúde esperado para o 
Brasil em 2016 (12). Outro déficit orçamentário é causado pelo afastamento de pacientes 
infectados das suas respectivas atividades laborais, estimado em 50% em estudos prévios (13). 
Tais impactos econômicos interferem a qualidade de vida, visto que essa realidade restringe a 
autonomia financeira do indivíduo, de tal modo que Pereira, em seu estudo, confirma que os 
fatores socioeconômicos podem influenciar na redução da qualidade de vida (14). Como 
apresentado no presente trabalho a associação entre a duração da dor articular, o número e tipos 
de articulações afetadas são importantes agravos para a qualidade de vida dos pacientes infectados 
com CHIK, pois tal realidade prejudica a condição física do indivíduo. Esta informação corrobora 
com estudos anteriores que afirmam que as dores articulares impactam negativamente na 
qualidade de vida devido a redução da mobilidade (6, 15). Uma das consequências mais comuns 
em decorrência das limitações físicas é a redução do nível de relações sociais do indivíduo, que 
associada a várias complicações neurológicas, devido à natureza neurotrópica do vírus, reflete em 
repercussões psicológicas, como depressão e ansiedade (16), condições de saúde capazes de 
comprometer a qualidade de vida consideravelmente após a fase aguda da doença (7, 9- 11). Tal 
característica foi observada no presente trabalho, em que houve redução nos no domínios 
psicológicos e relações sociais, demonstrando a importância de considerar a avaliação 
psicossocial no contexto da saúde para o desenvolvimento de protocolos e estratégias de 
intervenção que otimizem a assistência em saúde dessa população. No domínio ambiental, que 
avaliou a qualidade dos serviços de saúde, o transporte, as oportunidades de lazer e o ambiente 
físico, obteve-se também um índice reduzido. Essa realidade pode estar relacionada ao baixo grau 
de satisfação dos usuários com os serviços públicos de saúde. Estudos anteriores afirmam a 
necessidade de melhor organizar a rede de assistência em saúde, otimizando o acolhimento e os 
recursos humanos, para melhorar a continuidade do tratamento das condições de saúde (17, 18). 
Estabelecer um manejo clínico de pacientes com Chikunguya atualmente é um desafio, visto a 
complexidade que a doença estabelece em decorrência de sua vasta sintomatologia. Guaraldo e 
colaboradores em sua revisão sistemática não encontraram nenhuma recomendação atual de 
tratamento baseada em evidências para os distúrbios musculoesqueléticos após a Chikungunya. 
Em decorrência disso também afirmam a necessidade de pesquisadores e profissionais de saúde 
continuarem a buscar uma terapêutica que evite a perpetuação ou progressão da infecção sem 
causar mais danos (19). Portanto, avaliar a qualidade de vida em indivíduos infectados pelo 
CHIKV é fundamental para conhecer os aspectos mais influenciados pela doença, além de 
encontrar alternativas que promovam um adequado tratamento das consequências da doença. 
Nesse sentido trona-se interessante ampliar intervenções direcionadas à saúde desta população 
que visem além da redução da intensidade das dores no corpo, fator limitante das atividades 
diárias, a restauração de todos os aspectos que interferem na qualidade de vida desses indivíduos. 
O reduzido número de participantes foi uma limitação do estudo. Alguns fatos podem explicar a 
amostra reduzida, entre eles estão a diminuição dos casos de CHIK na cidade de Fortaleza no ano 
de 2018 e, consequentemente, a diminuição da busca por profissionais de saúde nas UBSs. Além 
disso, a coleta de dados se deu em apenas uma unidade de saúde por facilidades logística e 
financeira. Entretanto, cabe destacar o pioneirismo deste artigo no estudo da qualidade de vida 
em pacientes com essa condição de saúde na cidade de Fortaleza, ainda pouco estudada pela sua 
recente aparição. 
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15 
 
 5) DESCREVER O PLANEJAMENTO E GESTÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE 
ENFATIZANDO A IMPORTÂNCIA DA INTERSETORIALIDADE. + Tutoria 3 
UCI 
A intersetorialidade pode ser definida como a integração de diversos saberes e experiências 
de diferentes sujeitos e serviços sociais que contribuem nas decisões de processos administrativos 
para o enfrentamento de problemas complexos, com ações voltadas aos interesses coletivos que 
melhoram a eficiência da gestão política e dos serviços prestados (JUNQUEIRA, 2000; 
INOJOSA, 2001; NASCIMENTO , 2010). Logo, desenvolver estratégias e ações intersetoriais 
envolve atuar com diferentes sujeitos e serviços sociais, que, por meio de saberes, poderes e 
vantagens para resolver problemas complexos (INOJOSA, 2001), constroem uma nova 
concepção de planejamento, execução e controle dos serviços prestados, que objetiva garantir 
tratamento equânime às pessoas (JUNQUEIRA, 2000). Trabalhar de modo intersetorial significa 
superar a fragmentação do conhecimento e da prática e buscar a unidade e a diversidade para 
melhor compreensão da realidade (MENDES; ACKERMAN, 2007). A construção da 
intersetorialidade se dá a partir da articulação de vários setores e envolve distintos atores sociais, 
tais como: governo, sociedade civil organizada, movimentos sociais, universidades, autoridades 
locais, setor econômico e mídia, tendo como preceito a reunião de vários saberes e possiblidades 
de atuação, no sentido de viabilizar um olhar mais amplo sobre a complexidade do objeto, a fim 
de possibilitar a análise dos problemas e das necessidades, no âmbito de um dado território e 
contexto (JUNQUEIRA, 1997), bem como a busca de soluções compartilhadas. A 
intersetorialidade é operacionalizada por meio da criação de uma rede de compromisso social, 
estruturada por vínculos e uma ‘presença viva’, na qual instituições, organizações e pessoas se 
articulam em torno de uma questão da sociedade em um determinado território, programam e 
realizam ações integradas e articuladas, avaliam juntos os resultadose reorientam a ação. Trata-
se de um processo dialético e dinâmico, tendo a necessidade de se pôr em prática diferentes tipos 
de habilidades de negociação e de mediação de conflitos (PORTO; LACA Z; MACHADO, 2003), 
que implicam a abertura de cada setor envolvido para dialogar, formar vínculos, estabelecer 
corresponsabilidades e cogestão pela melhora da qualidade de vida da população (CAM POS; 
BARROS; CASTRO, 2004). Para tanto, faz-se necessária a mudança de paradigmas, de 
concepções, de práticas e de valores, para que o processo fragmentado seja alterado para a forma 
intersetorial, envolvendo, também, a população que vivencia o problema na busca de soluções 
compartilhadas. É preciso estar ciente de que nada acontecerá de potente pela simples junção de 
diferentes setores convocados por conta de uma situação problemática ou com a simples 
delegação de responsabilidade de um setor para o outro. Deve haver não só a partilha de 
conhecimentos e de experiências, mas, sobretudo, um compromisso de fato, pois uma rede não 
pode ser meramente protocolar (COUTO ; DELGADO, 2010). A vida atual demonstra como cada 
indivíduo e coletividade têm necessidades relativas a várias áreas: segurança, saneamento, 
moradia, alimentação, saúde, educação etc. Mais ainda, demonstra como essas áreas se 
influenciam. Como Inojosa (2001) e Mendes e Akerman (2007) mencionam, os determinantes da 
saúde são diversos e interdependentes. Se essas necessidades/determinantes formassem um 
simples somatório para a saúde e a qualidade de vida, uma mudança ou a falta em uma delas não 
alteraria a influência das restantes. No entanto, o ser humano é um todo, com os seus sistemas, 
segmentos, emoções, expetativas e memórias, e o seu bem-estar, desenvolvimento e qualidade de 
vida estão relacionados com todos esses componentes. Desta forma, não é apenas a complexidade 
dos problemas que impõe a necessidade de ações intersetoriais. Pretende-se a 
complementariedade da ação humana, pois “a intersetorialidade [...] reconhece os domínios 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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16 
 
temáticos, comunicando-os para a construção de uma síntese” (MENDES, 1996, p. 253). Setores 
isolados não dão conta do que está tecido em conjunto, da complexidade ou da diversidade 
articulada (INOJOSA, 2001). Sem dúvida, as necessidades e expectativas das pessoas e dos 
grupos sociais, referentes à saúde e à qualidade de vida, são integradas. Com a intersetorialidade, 
busca-se a superação de uma visão restrita de mundo e a compreensão da complexidade da 
realidade. O reconhecimento dos domínios temáticos propicia a sua comunicação para a 
construção de uma síntese. Esse seria o caminho para a sinergia nas políticas públicas (MENDES; 
AC KERMAN, 2007), para que haja unidade na diversidade, para que se procure um objetivo 
comum. Sem uma lógica de articulação e de coordenação entre setores, cada um irá propor seu 
próprio projeto, baseado em sua visão de realidade, e estabelecerá seus próprios objetivos e 
métodos. Desta forma, os resultados de uma ação apenas setorial são o agravamento de distorções, 
desigualdades e exclusão social (INOJOSA, 2001; MENDES; ACKERMAN, 2007). No entanto, 
não obstante a reconhecida importância da intersetorialidade para o enfretamento dos problemas 
e das desigualdades em saúde, ainda pouco se sabe sobre a real operacionalização e os resultados 
de experiências mais recentes desse tipo no Brasil. Tal informação é necessária para que seja 
possível avaliar o impacto dessas ações no País, assim como entender barreiras e limitações 
comuns a serem superadas e identificar caminhos que tornem tais ações mais efetivas. Sendo 
assim, o objetivo deste trabalho foi investigar as experiências de intersetorialidade dedicadas a 
problemas de saúde pública que tenham sido realizadas desde 2001, no Brasil, assim como suas 
características e seus resultados. 
 6) EXPLICAR OS TIPOS DE PESQUISA DE ESTUDO EPIDEMIOLÓGICOS. 
Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais e experimentais. De 
uma maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais podem ser classificados em 
descritivos e analíticos. 
Estudos descritivos 
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou 
condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. 
Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode 
fazer uso de dados secundários (dados pré-existentes de mortalidade e hospitalizações, por 
exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia 
descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma 
doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como 
sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição 
relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não 
apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: na cidade de 
Bambuí, verificou-se que idosos com renda familiar inferior a três salários mínimos ingeriam 
menos frutas e legumes frescos e praticavam menos exercícios físicos do que aqueles com renda 
familiar mais alta), mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras. No Brasil, 
existem importantes bancos de dados secundários com abrangência nacional – como o Sistema 
de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de Informações sobre Autorizações de 
Internações Hospitalares (SIH-SUS)e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 
1998)– que podem ser usados em estudos epidemiológicos. Dados secundários também têm sido 
utilizados para monitorar a qualidade da assistência hospitalar prestada ao idoso. Esse resultado 
mostra que a análise adequada de dados secundários de internações hospitalares poderia ter 
Pâmela Brandão da Silva – Medicina UniFG 2020.2 (Semestre II) 
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antecipado a identificação do problema pelos órgãos competentes, evitando o excesso de 
mortalidade só identificado em meados de 1996. Nesse estudo, cerca de 1.700 idosos e uma 
amostra representativa de indivíduos mais jovens foram entrevistados para determinadas 
características, entre elas o hábito de fumar. Os resultados mostram que a prevalência de fumantes 
diminui com a idade, de forma consistente, em homens e mulheres. A redução do hábito de fumar 
entre pessoas mais velhas, também observada em outros trabalhos,é conseqüência de pelo menos 
um dos seguintes fatores: 
 
a) redução do hábito de fumar em virtude do aumento da idade; 
b) efeito de coorte (alteração nos hábitos em gerações diferentes); e c) viés de sobrevivência 
(menor sobrevivência dos fumantes). 
Estudos analíticos 
Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma 
exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. Os principais delineamentos de estudos 
analíticos são: 
a) ecológico; b) seccional (transversal); c) caso-controle (casoreferência); e d) coorte 
(prospectivo). 
Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas 
para grupos de indivíduos. Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da 
doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo, permitindo inferências de 
associações nesse nível. As principais diferenças entre os estudos seccionais, caso-controle e de 
coorte residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração 
da exposição no passado, como será visto a seguir. 
Estudos ecológicos 
Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde 
e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países,regiões ou 
municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um 
estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse 
tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo 
populacional como um todo. 
Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e 
doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se 
considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo 
fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma 
associação causal entre a exposição e a doença/condição relacionada à saúde, a possibilidade do 
viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O 
viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre 
agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de 
indivíduos. Sabe-se que, para o conjunto da população idosa brasileira, cerca de 65% dos óbitos 
sem causa básica conhecida ocorrem sem assistência médica. Assim, a maior proporção de mortes 
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por causas mal definidas nas regiões com maior proporção de habitantes com renda familiar per 
capita inferior a meio salário mínimo sugere que a falta da assistência médica ao idoso está 
associada à pobreza. 
Estudos seccionais 
A exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, 
esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença 
ou condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo, habitantes idosos 
de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às 
daqueles classificados como não doentes. Um exemplo de estudo seccional foi desenvolvido na 
cidade de Bambuí, situada no interior de Minas Gerais, para determinar a prevalência e os fatores 
sociodemográficos associados à depressão. Um questionário foi aplicado para identificar os 
indivíduos com depressão em uma amostra representativa da população da cidade com 18+ anos 
de idade (1.041 participantes). Os episódios depressivos atuais estavam associados ao sexo (maior 
prevalência no sexo feminino, em comparação ao sexo masculino), à idade (maior prevalência 
nos mais velhos, em comparação aos mais jovens) e à condição atual de trabalho (maior 
prevalência entre aqueles que não estavam trabalhando, em comparação aos que estavam). 
Saliente-se que as determinações do episódio depressivo atual e da ocupação foram feitas 
simultaneamente, ou seja, não foi possível saber se a ausência de trabalho foi anterior ou posterior 
ao surgimento do episódio depressivo. Esta é a característica fundamental de um estudo seccional: 
não é possível saber se a exposição antecede ou é consequência da doença/condição relacionada 
à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa-efeito, 
mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção e gerar hipóteses 
de causas de doenças. Em relação ao estudo de Bambuí, os resultados mostraram que a depressão 
é um importante problema de saúde na comunidade, especialmente entre mulheres, pessoas mais 
velhas e aqueles que não estão trabalhando. O resultado do estudo também gerou uma hipótese 
sobre a influência da ausência de trabalho no desenvolvimento do episódio depressivo. 
Estudos caso-controle 
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a 
etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde entre idosos, determinantes da 
longevidade; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser 
utilizados para investigar a história natural das doenças. Nos estudos caso-controle, 
primeiramente, identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, 
indivíduos sem a doença (controles). Depois, determina-se (mediante entrevista ou consulta a 
prontuários, por exemplo) qual é a Odds da exposição entre casos (a/c) e controles (b/d). Se existir 
associação entre a exposição e a doença, espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior 
que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso. 
Os estudos caso-controle ao contrário dos estudos de coorte (ver a seguir), partem do 
efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as 
fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo 
mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após 
o surgimento da doença; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficiência para o estudo de 
doenças raras; d) ausência de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigação 
simultânea de diferentes hipóteses etiológicas. Por outro lado, os estudos caso-controle estão 
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sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo): de seleção (casos e controles 
podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); e de memória 
(casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da 
exposição). Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de 
um estudo caso-controle. Um estudo caso-controle para investigar a associação de quedas entre 
idosos e uso de medicamentos está sendo desenvolvido no Município do Rio de Janeiro. 
Os casos são pessoas com 60+ anos de idade, internadas em seis hospitais do município 
por fratura decorrente de queda. Os controles são pacientes dos mesmos hospitais internados por 
outras causas. Até o momento, os resultados sugerem um maior risco de quedas e fraturas entre 
aqueles que fazem uso de benzodia-zepínicos (Odds Ratio-OR=1,9; Intervalo de Confiança-IC 
em nível de 95%=1,0-3,8) e miorrelaxantes (OR=1,9; IC95%=1,0-4,0). 
Estudos de coorte 
Nos estudos de coorte, primeiramente, identifica-se a população de estudo e os 
participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse. 
Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da 
doença/condição relacionada à saúde entre expostos (a/a + d) e não expostos (c/c + d). Se a 
exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que 
entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a 
mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença, não sendo sujeita ao viés de 
memória como nos estudos caso-controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que 
não desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e 
não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles. Os estudos de coorte permitem 
determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural. 
A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo 
financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar 
participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de 
execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando é 
necessário um grande número de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular um 
número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença. 
Por essas razões, são poucos os estudos de coorte com base populacionaldesenvolvidos entre 
idosos brasileiros. Os resultados dessas pesquisas têm sido fundamentais para subsidiar 
programas de prevenção e promoção da saúde dessas populações. Não se sabe, entretanto, se esses 
resultados são generalizáveis para países em desenvolvimento. Estudos de coorte com base 
populacional da população idosa nesses países são importantes para, entre outras razões: a) 
determinar a incidência de eventos adversos de saúde entre idosos, orientando estratégias de 
prevenção adequadas à realidade nacional; b) contribuir para o entendimento da etiologia de 
algumas doenças; e c) estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que podem 
variar entre comunidades e países, associados a esses eventos. 
Vieses e variáveis de confusão 
Além dos aspectos gerais da pesquisa epidemiológica, os estudos sobre envelhecimento 
requerem alguns cuidados ou estratégias especiais a serem levados em conta, tanto no 
planejamento quanto na condução, análise e interpretação dos resultados. Entre esses aspectos, 
destaca-se o uso de respondentes próximos. Alguns idosos mais velhos podem estar muito doentes 
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ou apresentar déficit cognitivo que impeça a sua participação na pesquisa. Nesse caso, pode-se 
recorrer a uma pessoa próxima para se obter alguma informação e assegurar a validade interna do 
estudo. É fundamental, entretanto, que o uso de respondente próximo seja considerado na análise 
(mediante estratificação ou ajustamento, por exemplo) e na interpretação dos resultados da 
pesquisa. Uma dificuldade dos estudos epidemiológicos sobre envelhecimento é a definição da 
população-alvo. Isso é particularmente importante quando o estudo inclui idosos mais velhos, 
porque a institucionalização cresce de forma marcante com a idade. Estudos epidemiológicos de 
idosos residentes na comunidade, que excluem idosos institucionalizados, podem subestimar a 
prevalência de incapacidade na população. Esse viés será mais acentuado em comunidades com 
maior grau de institucionalização. O viés de seleção sempre deve ser lembrado em estudos do tipo 
caso-controle da população idosa. Ele ocorre quando casos e controles diferem entre si 
sistematicamente, devido à forma de seleção. O recrutamento de casos entre pacientes 
hospitalizados (ou institucionalizados) é particularmente sujeito ao viés de seleção, porque os 
fatores que levam à hospitalização – por exemplo: gravidade da doença, tabagismo e maior idade 
– também estão associados a muitos fatores de risco. O viés de sobrevivência, igualmente, deve 
ser considerado em estudos sobre a saúde do idoso. Os participantes idosos de estudos 
epidemiológicos são sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de risco têm maior 
probabilidade de morte prematura. Esse viés tende a reduzir a magnitude das associações 
encontradas entre fatores de risco e doença/condição relacionada à saúde entre idosos. Para 
finalizar, também é importante considerar o efeito de variáveis de confusão nos estudos 
epidemiológicos sobre envelhecimento, ou seja, de fatores que podem ser uma explicação 
alternativa para a associação encontrada. 
O fator de confusão está presente quando duas variáveis são associadas, mas parte da 
associação – ou toda ela – é decorrente de uma associação independente com uma terceira variável 
(de confusão). Por exemplo, as quedas podem estar associadas ao uso de diuréticos, sugerindo um 
efeito causal. A insuficiência cardíaca, entretanto, confunde esta associação porque o uso de 
diuréticos faz parte do seu tratamento e a insuficiência cardíaca é também um fator de risco para 
quedas. O efeito de confusão pode ser controlado mediante estratificação ou ajustamento na 
análise dos dados. A idade é um fator potencial de confusão de muitas associações porque, 
freqüentemente, está associada à exposição e à doença/condição em diferentes situações. O efeito 
da idade pode ser controlado mediante pareamento, estratificação ou ajustamento na análise. 
Quando o estudo inclui idosos mais velhos, recomenda-se o ajustamento pela idade com 
intervalos mais curtos (ou como variável contínua), em lugar de intervalos mais amplos (cinco 
em cinco ou dez em dez anos, por exemplo).