Anamnese e Exame Físico

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Anamnese e Exame FísicoAnamnese e Exame Físico
Anamnese
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O correto diagnóstico, que possibilita o
restabelecimento do estado de saúde do
paciente, é baseado no exame clínico.
Exame Clínico: conjunto de procedimentos
que devem ser realizados de forma
disciplinada com o objetivo de chegar ao
diagnóstico.
A avaliação do paciente inicia quando ele
é chamado para a consulta, sendo
possível observar sua forma de andar e
se expressar.
Etapas do exame clínico: 
 Anamnese ou entrevista dialogada;
 Exame físico.
1.
2.
Pacientes com raiva ou choro
incontrolável: em um primeiro momento,
pode-se deixar que o paciente extravase
suas angústias. Em seguida, o mesmo
pode ser orientado quanto à situação.
Paciente com deficiência auditiva:
verificar se ele prefere se comunicar por
escrito.
condição e os procedimentos realizados.
Conversa orientada por alguns tópicos,
visando obter informações acerca da
história de vida do paciente e aspectos
subjetivos da doença.
Ponto focal da relação profissional-
paciente, pois estabelece uma relação de
confiança.
A consulta deve ser realizada em local
que permita privacidade, calma, conforto
e ausência de interrupções.
Recomenda-se que o profissional e o
paciente sentem-se no mesmo nível.
O profissional deve estar sem máscara e
conduzir a entrevista sem pressa,
evitando expressões de aborrecimento,
julgamento, impaciência e espanto.
Respostas negativas devem ser
apontadas na ficha de forma explícita.
Pacientes verborrágicos: interrompê-lo
com cortesia e direcionando novamente
para as informações pertinentes.
Pacientes ansiosos: identificar, acolher o
problema e buscar minimizar a
preocupação do paciente, explicando sua
Dados de Identificação
É a primeira parte da fica e contém:
Nome;
Contato;
Endereço;
Idade;
Sexo;
Raça;
Ocupação.
Embora a principal finalidade da
identificação seja administrativa, dados
como idade, cor de pele, ocupação e sexo
podem favorecer a elaboração de
hipóteses diagnósticas.
Queixa Principal
Registro do motivo pelo qual o paciente
procurou o profissional.
Deve ser registrada nas palavras do
paciente.
Quando o paciente relata algo que parece
estranho, duvidoso ou incoerente, pode-
se usar o acrônimo "sic" no final
parênteses.
Caso o paciente tenha percebido o
problema que o motivou à consulta, as
informações podem ser direcionadas à
evolução da lesão desde o seu
aparecimento - História da Doença Atual.
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História da Doença Atual:
aprofundamento do que foi obtido na
queixa principal, que pode auxiliar na
elaboração das hipóteses de diagnóstico.
O paciente é estimulado a dar detalhes
sobre a doença como se fosse uma
narrativa, desde o seu início e toda a sua
evolução.
Informações pertinentes:
Data dos primeiros sinais e sintomas;
Descrição dos primeiros sinais e
sintomas;
Caracterização da sintomatologia:
periodicidade, frequência, alívios e
agravamentos;
Desenvolvimento: como a doença foi
evoluindo desde o seu surgimento.
Tratamentos realizados e seus
resultados;
Exames complementares realizados e
seus resultados;
Estado atual da doença: situação do
paciente no momento da consulta.
Registro das experiências anteriores do
paciente com outros cirurgiões-dentistas:
tipo de tratamento realizado e causas da
perda de dentes (se houver).
Antecedentes Familiares
Coleta dos dados objetivos (sinais)
relacionados à doença, que envolvem
desde o aspecto geral de saúde do
paciente até o exame específico fora e
dentro da boca.
Todo tratamento atual ou anterior deve
ser descrito.
que apresentou, acidentes que teve.
SINAIS: manifestações objetivas,
mensuráveis e visíveis, como alteração
de cor, volume e aumento de
temperatura.
SINTOMAS: manifestações subjetivas,
não mensuráveis diretamente, se
baseiam no relato do paciente, como
dor, ardência e perda de sensibilidade.
História Odontológica
História Médica
Descrição das doenças atuais e anteriores
do paciente, cirurgias realizadas, alergias 
A identificação de doenças presentes na
família pode ajudar na compreensão dos
riscos a que o paciente está exposto.
Hábitos Nocivos
Consumo de drogas, álcool, fumo,
chimarrão, exposição ao sol sem
proteção.
Detalhar a duração, frequência e nível de
exposição.
Exame Físico
Etapa Extrabucal
 Avaliação dos linfonodos:
Três cadeias principais importantes
para a Odontologia:
Cadeia cervical superficial:
palpação desde o processo
mastoide (próx. ao pavilhão
auditivo) até a clavícula.
Cadeia submandibular: posiconar-
se atrás do paciente e inclinar sua
cabeça para o lado, usando as
pontas dos dedos para
movimentar os tecidos moles em
direção à mandíbula.
Cadeia submentoniana: inclina-se
a cabeça do paciente para frente
e ir movimentando o tecido mole
contra a mandíbula.
1.
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Linfonodos palpáveis podem representar
doenças inflamatórias (ativas ou não) ou
neoplásicas.
Processo inflamatório ativo: linfonodos
palpáveis, móveis, superfície lisa,
consistência fibroelástica e dolorosos.
Processo inflamatório anterior:
linfonodos palpáveis, móveis, superfície
lisa e consistência fibroelástica, porém
indolores.
Linfonodos metastáticos: linfonodos fios,
rugosos, endurecidos e indolores.
Pode-se identificar lesões na pele do
rosto que podem ou não estar
relacionadas a alterações bucais.
Quando observada alguma alteração
limitada à pele, orientar o paciente a
consultar um médico dermatologista.
2. Exame da face:
Exame Intrabucal
Cuidados na realização do exame:
Transmitir segurança;
Conhecimento das condições
anatômicas e suas variações;
Boas condições de visualização;
Iluminação adequada;
Secar as áreas que serão examinadas;
Examinar toda a boca sem pressa.
Afastar estruturas.
Sequência sugerida:
 Lábio e vestíbulo bucal
Observar coloração, textura, simetria
e tamanho.
Identificar a presença de feridas ou
alterações de cor na gengiva e
mucosa labial.
1.
Procura-se sinal de ruptura na
continuidade da mucosa ou alteração
de cor.
Palpação.
Palpação com o indicador, fazendo o
exame da digitação apical.
Se o paciente relatar dor durante a
palpação, há inflamação periapical.
Padrão - rosa mais esbranquiçado
(devido à pouca vascularização e à 
 presença de ceratina na superfície).
Padrão - aspecto mais avermelhado
(não é ceratinizada, é mais delgada e
mais vascularizada).
2. Mucosa jugal bilateral
3. Fundo de sulco inferior;
 
 
4. Fundo de sulco superior;
5. Palato duro:
6. Palato mole e Orofaringe:
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O ventre lingual pode apresentar
dobras de mucosa chamadas pregas
fimbriadas, que são estruturas
normais em jovens.
Compressão dos tecidos moles do
assoalho com o dedo indicador;
Exame das bordas da língua - puxar
delicadamente a língua para os dois
lados, com auxílio de uma gaze.
7. Assoalho bucal e língua: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Principios de
diagnósticos bucal. Editora Guanabara Koogan,
1993. 
EUSTERMAN, V.D. History and physical
examination, screening and diagnostic testing.
Otolaryngol Clin North Am.; V. 44, no. 1, p.1-29,
2011. 
MARCUCCI, G. Fundamentos de Odontologia –
Estomatologia. Editora Guanabara Koogan, 2005.