Doenças ortopédicas na APS

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DORES MUSCULARES 
• As dores musculares ou mialgias estão entre as queixas mais comuns na atenção 
primária (APS), e quase todas as pessoas sentirão dores em seus músculos em algum 
momento de suas vidas. 
• Apesar de serem frequentemente de causa benigna e autolimitadas, as dores 
musculares podem indicar condições de considerável morbidade. 
• Uma boa parte das causas de mialgia pode ser diagnosticada com anamnese e 
exame físico cuidadoso, e apenas mialgias intensas ou persistentes e de etiologia 
indeterminada demandam investigação complementar. 
O QUE PERGUNTAR? 
• A mialgia é localizada ou difusa? 
• A dor muscular começou gradualmente, ou teve início súbito? Se súbito, houve 
trauma ou alguma atividade fora do habitual? 
• A dor muscular é mais intensa na parte da manhã? 
• Há sinais flogísticos, como hiperemia, edema ou calor na área dolorosa? 
• Houve alguma medicação iniciada ou interrompida próximo ao surgimento da 
dor? 
• Há fraqueza muscular proximal associada? 
CAUSAS 
 
 
 
 
 
 
LOMBALGIA 
RELEVÂNCIA 
• Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, sendo um dos 
principais motivos de ausência do trabalho. 
• A lombalgia acomete entre 58 e 84% das pessoas ao longo da vida. 
• Os estudos mostram que: 
1. A prevalência de lombalgia é maior em mulheres. 
 
 
2. A prevalência de lombalgia aumenta com a idade até a faixa dos 60 anos, 
aproximadamente; após essa idade, a prevalência é menos estudada. 
3. As patologias discais são prevalentes em indivíduos assintomáticos. 
4. Estudos em gêmeos idênticos indicam que a influência genética na degeneração 
discal é tão ou mais importante do que idade e a sobrecarga mecânica. 
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
O QUE PERGUNTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇAS ESPECÍFICAS 
 
 
QUANDO ENCAMINHAR? 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
o suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina; ou 
o perda de força progressiva medida de maneira objetiva; ou 
o dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado; ou 
o diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral; ou 
o suspeita de infecção (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou 
usuárias de 
o drogas ilícitas endovenosas); ou 
o suspeita de fratura ou luxação associada a traumatismo recente. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para exame 
de imagem (RMN ou TC), se raio-X normal ou inconclusivo: 
o Dor lombar com sinais de alerta, sem indicação de avaliação emergencial: 
▪ sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos 
ou menor que 20 anos; ou 
▪ paciente com história prévia ou suspeita de câncer; ou 
▪ paciente com imunossupressão (HIV, uso crônico de corticoides ou 
outros imunossupressores); ou 
▪ presença de sinais ou sintomas sistêmicos (perda de peso de maneira 
involuntária, febre, outros achados); ou 
▪ dor com característica não mecânica (não relacionada à 
atividade/repouso) ou dor predominantemente noturna; ou 
▪ paciente com diagnóstico prévio de osteoporose; ou 
 
 
▪ dor lombar com duração maior que 8 semanas, sem resposta ao 
tratamento clínico otimizado. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
ortopedia ou neurocirurgia: 
o síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento 
clínico otimizado; ou 
o diagnóstico de estenose de canal lombar ou suspeita clínica (claudicação 
neurogênica); ou 
o lombalgia de característica mecânica e diagnóstico de espondilolistese; ou 
o dor lombar com sinais de alerta, sem indicação de avaliação emergencial, 
na impossibilidade de solicitar RMN ou TC na APS; ou 
o dor lombar crônica inespecífica sem melhora após tratamento clínico 
otimizado por 6 meses, na ausência de serviço especializado para 
tratamento de dor crônica. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
reumatologia: 
o dor lombar crônica (mais de 3 meses) de característica inflamatória. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviço 
especializado para tratamento de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de 
tratamento da dor ou outra referência disponível): 
o dor lombar crônica inespecífica, sem melhora após tratamento clínico 
otimizado1 por 6 meses, sem indicação ou condição clínica para cirurgia. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina 
do Trabalho ou Saúde do Trabalhador: 
o dor lombar crônica (mais de 3 meses) e suspeita de associação com o 
trabalho. 
DOR NO PUNHO E NAS MÃOS 
RELEVÂNCIA 
• Os quadros de dor nas mãos e nos punhos podem ser idiopáticos, secundários a 
lesões devidas a traumas, associados a esforços repetitivos ou sobrecarga, ou a 
doenças reumatológicas, como osteoartrite e artrite reumatoide (AR). 
• A clínica pode estar associada à diminuição da destreza manual, à presença de 
tumoração localizada ou edema, à diminuição da amplitude dos movimentos 
articulares ou sintomas neurológicos, como também à diminuição da força muscular 
e disestesias. 
CAUSAS 
• Traumáticas 
o Dedo em martelo → lesão do extensor da articulação interfalangiana distal 
o Fratura do boxeador → lesão do 5º metacarpo 
o Dedo de Jersey → avulsão do tendão do flexor profundo dos dedos 
o Polegar do esquiador → lesão do ligamento colateral ulnar 
o Fratura distal do rádio 
o Fratura do escafoide 
• Não traumáticas 
o Tenossinovite de De Quervain 
o Cisto ganglionar 
 
 
o Dedo em gatilho → tenossinovite do tendão flexor dos dedos 
o Síndrome do túnel do carpo → compressão do nervo mediano → parestesia 
o Osteoartrite 
o Artrite reumatoide 
ANAMNESE 
• A anamnese deve ser direcionada para a clínica do paciente, conforme os 
diagnósticos presuntivos e diferenciais. Inicialmente, buscar separar causas 
traumáticas (que necessitam de abordagem radiológica) de não traumáticas, 
observando história de trauma recente. 
• Em caso de trauma, caracterizar o mecanismo de lesão e o local da dor ajuda na 
correlação com os ossos do punho, que podem ter sido acometidos. A queixa de 
diminuição da destreza manual (como dificuldade no movimento de pinça ou 
diminuição da amplitude do movimento), a presença de tumoração, rigidez e 
sintomas neurológicos, como diminuição da força ou parestesias, auxiliam no 
diagnóstico diferencial. 
EXAME FÍSICO 
 
 
 
Dedo em martelo 
(lesão no extensor) 
Fratura do boxeador 
(fratura do 5º metacarpo) 
Dedo de Jersey 
Dedo do esquiador 
Dedo em gatilho 
(inflamação do 
tendão) 
Doença de Dupuytren 
(inflamação da fáscia) 
 
 
 
QUANDO ENCAMINHAR? 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviço 
de emergência/ urgência/pronto atendimento: 
o suspeita de fratura. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento ortopedia ou 
cirurgia da mão: 
o ruptura tendínea não operada em caráter emergencial; ou 
o cisto sinovial recorrente, ou com dor persistente, ou que cause prejuízo 
funcional; ou 
o dedo em gatilho sem melhora com tratamento clínico otimizado; ou 
o tenossinovite de De Quervain sem melhora com tratamento clínico 
otimizado. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
neurocirurgia ou ortopedia ou cirurgia da mão: 
o síndrome do túnel do carpo com déficit de força objetivo na mão e/ou 
atrofia tenar; ou 
o síndrome do túnel do carpo com déficit sensitivo contínuo por 3 meses 
(persistente, que não apresenta períodos de melhora dos sintomas 
sensitivos); ou 
o síndrome do túnel do carpo há mais de 6 meses sem resposta ao tratamento 
clínico otimizado. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
reumatologia: 
o suspeita de doença articular inflamatória como artrite reumatoide ou atrite 
psoriásica. 
• Condições clínicasque indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina 
do Trabalho ou Saúde do Trabalhador: 
o problemas de mão e/ou punho há mais de 3 meses, com suspeita de 
associação com o trabalho. 
DOR NO COTOVELO 
RELEVÂNCIA 
• Em um grande estudo com base na atenção primária à saúde (APS), 11% da 
população apresentavam dor no cotovelo, que persistiu por 8 semanas em 58% dos 
casos. 
• Faltas ao trabalho foram registradas por 5% dos indivíduos com epicondilite, 
estimando-se uma abstenção média de 29 dias de trabalho no ano anterior. 
Tenossinovite de De 
Quervain 
Síndrome do túnel 
do carpo 
 
 
• Daqueles com epicondilite lateral, 27% relatavam que ao menos uma tarefa da vida 
diária (vestir-se, dirigir, dormir...) se tornou impossível, e o mesmo aconteceu com 
24% das pessoas com epicondilite medial e 8% das que apresentavam outras 
causas de dor no cotovelo. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome 
dolorosa 
miofacial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE 
• Na história da pessoa com dor no cotovelo, deve-se considerar seu tempo de início, 
se é aguda ou insidiosa, e verificar a ocorrência de traumas relacionados ao 
surgimento da queixa, sejam eles maiores ou leves e repetitivos. 
 
 
• A descrição das atividades laborais, esportivas e de lazer é esclarecedora, pois os 
esforços cotidianos são muitas vezes determinantes para o surgimento da dor, como 
no exemplo clássico dos tenistas, 
entre os quais 50% apresentarão 
epicondilite lateral em algum 
momento da vida. 
• A dor pode ser relacionada, pela 
pessoa, à realização de certos 
movimentos habituais e as 
limitações em tais esforços. 
• A descrição do mecanismo, da 
intensidade e da direção de um 
trauma também é importante, pois 
aponta as estruturas 
potencialmente atingidas. 
DOR NO OMBRO 
RELEVÂNCIA 
• A prevalência de dor no ombro é de cerca de 1% dos atendimentos em um serviço 
de atenção primária à saúde (APS). 
• Sabe-se ainda que até 50% das pessoas que apresentam um episódio de dor no 
ombro evoluirão para a cronicidade. Das queixas osteomusculares, a dor no ombro 
é uma das mais comuns. 
CAUSAS 
 
 
 
 
 
PADRÕES DE DOR NO OMBRO 
DOR NA REGIÃO ANTEROLATERAL DO OMBRO 
• A dor na região anterolateral que é agravada pela elevação do braço acima da 
altura dos ombros é um padrão bastante comum. 
• Diante de pessoas apresentando esse padrão de dor, deve-se considerar a hipótese 
de síndrome do impacto, particularmente a tendinopatia do supraespinhal. 
• Em pessoas cuja dor é acompanhada por perda considerável da amplitude de 
movimentos e rigidez articular, a capsulite adesiva (ou seja, o ombro congelado) é 
o diagnóstico mais provável. 
• A dor na região anterolateral que é bem localizada, possibilitando que a pessoa 
aponte o local preciso da dor, sugere condições que afetam a articulação 
acromioclavicular, como a luxação, caso tenha havido trauma, ou a osteoartrose. 
DOR NA REGIÃO POSTERIOR DO OMBRO 
• Trata-se de um padrão de dor menos comum, que pode ser vista em pessoas com 
tendinopatia do manguito rotador, envolvendo o músculo redondo menor e o 
infraespinhal 
• Em geral, nesses casos, a dor pode ser mais difusa e tornar-se referida na região 
escapular. 
• Dores difusas na região posterior do ombro, em especial nos casos em que há 
correspondência com o músculo trapézio superior, podem ter correlação com 
condições que estejam afetando a coluna cervical 
DOR MAL LOCALIZADA 
• Em pessoas que apresentam dor mal localizada, difusa ou muito vaga em sua 
descrição, suspeita-se que a causa da dor seja extrínseca, ou seja, não ligada às 
estruturas articulares em si. 
• Uma radiculopatia cervical pode cursar com dor que irradia para o ombro. A dor 
mal localizada, especialmente na vigência de um exame físico normal do ombro, 
pode estar associada à patologia intra-abdominal. 
DOR RELACIONADA A TRAUMA 
• Nessa situação, é comum que a pessoa seja capaz de localizar com precisão a área 
dolorida. Muitas vezes, também é possível notar deformidades. 
• As fraturas do úmero e da clavícula são as mais frequentes e estão associadas a 
quedas sobre o membro superior estendido. 
• As fraturas de escápula são mais raras, podendo ser vistas quando há trauma 
contuso direto sobre esse osso. 
• As luxações das articulações acromioclavicular e glenoumeral são as mais 
frequentes e causam deformidade visível em boa parte das pessoas. 
• A luxação da articulação acromioclavicular normalmente está relacionada a 
trauma contuso direto sobre o ombro, e a luxação da articulação glenoumeral é 
mais complexa. 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
 
 
 
QUANDO ENCAMINHAR? 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
o suspeita de fratura ou luxação; 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
ortopedia: 
o ruptura total de tendão do manguito rotador evidenciada em exame de 
imagem; ou 
o ruptura parcial de tendão do manguito rotador em progressão ou com dor 
refratária ao tratamento clínico otimizado; ou 
o dor no ombro refratária ao tratamento clínico otimizado por um período de 
6 meses; ou 
o osteoartrite de ombro com potencial indicação de cirurgia (sintomas de dor 
refratários ao tratamento clínico otimizado por 6 meses ou importante 
prejuízo para as atividades de vida diária); ou 
o luxação recorrente de ombro após avaliação em serviço de emergência. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviço 
especializado para tratamento de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de 
tratamento da dor ou outro serviço de referência disponível): 
o dor no ombro sem melhora após tratamento clínico otimizado por 6 meses, 
sem indicação ou condição clínica para cirurgia. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para medicina 
do trabalho ou saúde do trabalhador: 
o pacientes com dor no ombro há mais de 3 meses, com suspeita de 
associação com o trabalho. 
DOR NO QUADRIL 
RELEVÂNCIA 
• Espera-se que o médico de família e comunidade atenda uma pessoa com queixa 
de dor no quadril a cada 1 ou 2 semanas. 
• Encontrada em 14% na população geral com 35 anos ou mais, chegando a 19,2% 
a partir dos 65 anos; com maior prevalência entre mulheres até os 75 anos. 
• Atinge 5 a 9% dos atletas desde o ensino médio e sendo responsável por até 16% de 
todas as lesões em jogadores de futebol. 
• A síndrome do impacto femoroacetabular ou as rupturas labrais. Estas últimas, por 
exemplo, são citadas como uma causa frequente de dor, ainda que sejam 
encontradas em 96% dos idosos, e em 74% das vezes não se identifique nenhuma 
correlação com eventos específicos, sugerindo uma alteração estrutural habitual 
com a idade a partir dos 30 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE → SINAIS DE ALARME 
 
RELEVÂNCIA 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
o suspeita de fratura ou luxação do quadril 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
ortopedia: 
o todos os casos de osteonecrose (necrose avascular ou asséptica); ou 
 
 
o osteoartrite de quadril com potencial indicação de cirurgia (sintomas de dor 
refratários ao tratamento clínico otimizado por 6 meses ou importante 
prejuízo para as atividades de vida diária) 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviço 
especializado para tratamento de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de 
tratamento da dor ou outro serviço de referência disponível): 
o dor no quadril sem melhora após tratamento clínico otimizado por 6 meses, 
sem indicação ou condição clínica para cirurgia. 
DOR NO JOELHO 
RELEVÂNCIA 
• As dores de joelho são responsáveis por aproximadamente um terço de todas as 
causas de problemasmusculoesqueléticos vistos na APS. 
• O conhecimento da anatomia do joelho é de fundamental importância, pois 
permite a construção de um raciocínio clínico com base no mecanismo do trauma 
ou do movimento que provoca dor. 
ANAMNESE – COMO A DOR COMEÇOU? 
• Início da dor, localização, fatores que pioram e aliviam a dor, sintomas mecânicos 
(estalos, bloqueios, crepitação que é sentida na palpação, etc.), irradiação, edema 
ou derrame articular, presença de febre, atividade física, mudanças na rotina de 
exercícios ou de carga, problemas prévios, como cirurgias, infiltrações, rigidez, etc. 
• No caso de trauma, entender o seu exato mecanismo-trauma (qual foi o movimento 
realizado que provocou a dor) é fundamental para o entendimento de qual 
estrutura foi lesada. 
• Lembrar-se de que múltiplas lesões podem coexistir. 
CAUSAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
QUANDO ENCAMINHAR? 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
o suspeita de fratura ou luxação. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para RNM do 
joelho: 
o suspeita clínica de lesão meniscal ou ligamentar do joelho. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
ortopedia: 
o lesão ligamentar do joelho com potencial indicação cirúrgica; ou 
o lesão meniscal com potencial indicação cirúrgica; ou 
o suspeita clínica de lesão meniscal ou ligamentar (ver quadro 11 e 12 no 
anexo), na impossibilidade de realizar RNM; ou 
o subluxação patelar recorrente refratária ao tratamento conservador; ou 
o osteoartrite de joelho com potencial indicação de cirurgia (sintomas de dor 
refratários ao tratamento clínico otimizado por 6 meses ou importante 
prejuízo para as atividades de vida diária) 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviço 
especializado para tratamento de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de 
tratamento da dor ou outro serviço de referência disponível): 
o dor no joelho sem melhora após tratamento clínico otimizado por 6 meses, 
sem indicação ou condição clínica para cirurgia. 
Joelho posterior: 
• Cisto poplíteo 
• Lesão do ligamento 
cruzado posterior 
 
 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina 
do Trabalho ou Saúde do Trabalhador: 
o pacientes com dor no joelho há mais de 3 meses, com suspeita de 
associação com o trabalho. 
DOR NO PÉ E NO TORNOZELO 
RELEVÂNCIA 
• Os problemas musculoesqueléticos gerais são relatados pelas pessoas mais do que 
qualquer outro problema de saúde, nos EUA, devido à obesidade da população. 
• Estima-se que um entre dois adultos maiores de 18 anos reporte sintomas, com 
duração igual ou maior do que 3 meses, segundo dados daquele país, e é fácil 
imaginar que muitas dessas pessoas procuram por serviços de atendimento. 
• É importante esclarecer que não existe um formato considerado “normal ou padrão-
ouro” do pé – existe um espectro morfológico normal que vai desde o pé plano 
flexível e indolor ao pé cavo estável e sem sobrecarga, com inúmeras nuances e 
particularidades entre esses extremos. 
• O que define um pé considerado “normal” e, portanto, sem necessidade de 
tratamento é o pé indolor, com boa mobilidade das articulações e estáveis, sem 
desequilíbrios musculares que prejudiquem a função, ou predisponham a 
deformidades progressivas, sem patologias arteriovenosas, e com sensibilidade de 
proteção presente. 
ANAMNESE 
• Durante a anamnese, informações que devem ser registradas são: 
o tempo de evolução (data de início dos sintomas); 
o tipo de dor (em pontada ou fisgada, em peso ou cansada, em queimação 
ou choque e elétrica); 
o se associada ou não a fenômenos como formigamentos ou dormências 
(parestesias); 
o desenvolvimento (súbito ou insidioso, progressivo ou não, relacionado com 
período do dia ou não); 
o localização (pontual, em que o paciente consegue confirmar o local preciso 
da dor apontando com o dedo, one finger test, ou difusa e mal localizada 
ou, ainda, se apresenta irradiação proximal ou distal); 
o fatores de agravo (atividades laborais ou desportivas, calçados ou hora do 
dia em que geram mais sintomas); 
o e medidas de alívio ou terapêuticas já utilizadas. 
• Outras queixas comuns, associadas ou não à dor, e que devem ser questionadas 
são: 
o presença de instabilidades articulares (queixa de entorses de repetição, 
falseios ou insegurança); 
o deformidades congênitas ou adquiridas (visualmente progressiva ou não); 
o fraqueza muscular (localizada ou generalizada); 
o alterações de sensibilidade, temperatura e pigmentação cutânea ou de 
fâneros, ou o desenvolvimento de calosidades; 
o edema (localizado ou difuso); 
o ou ainda feridas que não cicatrizam. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
METATARSALGIA TALALGIA 
Ganglion Pé plano ou chato 
Fibromatose plantar Varismo e valgismo do retropé 
Ruptura da placa plantar Trauma 
Lesões ligamentares Fascite plantar 
Fraturas de estresse Esporão do calcâneo (osteófito) 
Infração de Freiberg Bursite do calcanhar 
Doença dos sesamoides (sesamoidite) Doença de Sever (apofisite do calcâneo) 
Osteoartrose Gota 
Artrite reumatoide 
Gota 
Pé diabético (osteomielite e 
neuroartropatia) 
 
HÁLUX VALGO 
• O aumento do volume da região medial da cabeça do 
primeiro metatarso, conhecido popularmente como 
joanete, pode também ser acompanhado pelo desvio em 
valgo da articulação metatarsofalângica do hálux. 
HÁLUX RÍGIDO 
• A degeneração articular metatarsofalângica do hálux, com proliferação 
osteofitária, associada à limitação de movimento articular (especialmente 
extensão), denomina-se hallux rigidus (ou hallux limitus em algumas literaturas) 
PATOLOGIAS RELACIONADAS AO TENDÃO DE AQUILES 
• Entre as doenças do tendão de Aquiles de importância clínica estão: as rupturas 
musculotendinosas (agudas ou crônicas), as tendinites e as bursites, as 
entesopatias insercionais e a tendinose. 
QUANDO ENCAMINHAR? 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
o suspeita de fratura ou luxação do tornozelo e/ou pé. 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
ortopedia: 
o ruptura tendínea não operada em caráter emergencial; ou 
o hálux valgo associado a dor recorrente ou prejuízo funcional refratário ao 
tratamento clínico otimizado1; ou 
o fascite plantar, patologias do coxim adiposo, síndrome do túnel do tarso 
ou metatarsalgia refratária ao tratamento clínico otimizado por 6 meses1. 
 
 
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
serviço especializado para tratamento de dor crônica (fisiatria, acupuntura, 
equipe de tratamento da dor ou outro serviço de referência disponível): 
o dor no tornozelo ou pé sem melhora após tratamento clínico otimizado1 
por 6 meses, sem indicação ou condição clínica para cirurgia.