Bronquiolite e asma na infância

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1 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
Bronquiolite e asma na infância 
 
BRONQUIOLITE VIRAL 
AGUDA 
 
Doença infecciosa que resulta na obstrução inflamatória de 
pequenas vias aéreas inferiores, mais especificamente, nos 
bronquíolos. Ocasiona quadros de intensidade variável, com 
sintomatologia de obstrução das vias aéreas. 
 
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS DOS LACTENTES E 
PREDISPOSIÇÃO À BRONQUIOLITE 
Mais vulneráveis à obstrução bronquiolar. 
(1) Menor diâmetro das VA → Maior resistência ao 
fluxo do ar – Fisiologicamente, já têm uma 
passagem de ar mais estreita, que piora ainda mais 
em casos de inflamação da mucosa 
(2) Alta complacência da parede torácica 
(3) Grande número de linfócitos, neutrófilos, 
mastócitos e eosinófilos → Respostas mais 
agressivas 
EPIDEMIOLOGIA 
Mais comum em crianças menores de 2 anos, 
principalmente durante o outono e inverno. 
 Quadros mais graves – Primeiros três meses de 
vida 
− Infecção do trato respiratório inferior é a 
principal causa de hospitalização nessa faixa 
etária 
ETIOLOGIA 
A maior parte dos estudos relaciona o VÍRUS SINCICIAL 
RESPIRATÓRIO (VSH) como PRINCIPAL AGENTE 
ETIOLÓGICO. Mas, outros agentes também foram 
identificados. 
Vírus Frequência 
(%) 
Sazonalidade 
VSH 50-80 Maio-Agosto 
Rinovírus 5-25 Primavera-
Outono 
Parainfluenza 5-25 Primavera-
Verão 
Metapneumovírus 5-10 Inverno-
Primavera 
Coronavírus 5-10 Inverno-
Primavera 
Adenovírus 5-10 Todo o ano 
Influenza vírus 1-5 Novembro-Abril 
Enterovírus 1-5 Junho-Outubro 
 
ATENÇÃO! Bactéria NÃO CAUSA bronquiolite. Entretanto, 
algumas vezes, podem ser identificadas infecções 
CONCOMITANTES com coqueluche. 
→ Bronquiolite associada a rinovírus geralmente 
precisa menor tempo de hospitalização em 
comparação com a do VSH 
→ Coinfecção viral – 6 a 30% dos casos 
→ Transmissão do VSR → Contato direto com 
secreções nasais de indivíduos contaminados 
(muito mais frequente do que por disseminação 
aérea) 
− Inoculação via mucosa nasal 
− Disseminação para vias aéreas inferiores por 
aspiração das secreções da nasofaringe 
− Período de incubação de 3 a 5 dias 
PATOGÊNESE 
Principais alterações fisiopatológicas → ALTERAÇÕES 
INFLAMATÓRIAS DOS BRONQUÍOLOS 
Inoculação do vírus 
Período de incubação de 4 a 6 dias 
⇩ 
Replicação viral – Congestão nasal, rinorreia, anorexia etc. 
⇩ 
Aspiração das secreções da nasofaringe e chegada do vírus 
do trato respiratório inferior 
⇩ 
 
2 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
Infecção das células epiteliais da mucosa dos bronquíolos 
e pneumócitos nos alvéolos 
⇩ 
Reações inflamatórias locais → Resposta imunológica 
Ativação de linfócitos TCD4+/TCD8+ 
⇩ 
Edema, aumento da produção de muco e redução do 
batimento ciliar 
⇩ 
Acúmulo local de fibrina e deposição de restos celulares 
⇩ 
Obstrução inflamatória dos bronquíolos 
⇩ 
Redução da passagem de ar 
⇩ 
Alterações na relação ventilação/perfusão (V/Q) 
⇩ 
Hipoxemia 
⇩ 
Vasoconstrição e aumento do desequilíbrio V/Q 
⇩ 
Retenção de CO2 e acidose respiratória 
A regeneração do epitélio bronquiolar começa em 3-4 dias. 
 
FENÔMENOS OBSTRUTIVOS DAS PEQUENAS VIAS AÉREAS: 
edema, produção de muco, acúmulo local de fibrina e 
deposição de restos celulares. 
 
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS: necrose 
celular bronquiolar, ruptura ciliar, infiltrado peribronquiolar 
com acúmulo de linfócitos e edema da submucosa, que 
podem começar após 18 a 24 horas após a infecção. 
Também poder haver infiltrados de polimorfonucleares e 
formação de tampões mucosos. 
A criança também pode sofrer comprometimento do 
parênquima pulmonar, com evolução para pneumonia viral 
ou infecção bacteriana secundária. 
FATORES DE RISCO 
 Idade < 6 meses 
 Idade < 3 meses → MAIOR GRAVIDADE 
 Prematuridade (idade gestacional inferior a 36 
semanas) 
 Baixo peso ao nascer 
 Desnutrição; imunodeficiências (maior 
possibilidade de complicações bacterianas) 
 Aglomeração (maior facilidade de contaminação) 
 Cardiopatias e doenças pulmonares crônicas 
(maior risco de morbimortalidade) 
 Doenças neurológicas 
 Defeito anatômico pulmonar → MAIOR 
GRAVIDADE 
 População de baixa renda 
 Ausência de amamentação (proteção das 
imunoglobulinas maternas) 
 Tabagismo passivo 
QUADRO CLÍNICO 
INÍCIO: 
Sintomas leves de vias aéreas superiores. 
 Rinorreia + Espirros + Coriza 
 Pode apresentar febre (38,5 a 39°C) 
 Tosse seca ou produtiva 
APÓS INSTALAÇÃO DO QUADRO: 
 Tosse paroxística 
 Dispneia 
 Taquipneia 
 Irritabilidade 
A APNEIA pode ser um sintoma mais comum que a sibilância 
em LACTENTES MENORES DE DOIS MESES e ocorre como 
consequência da insuficiência respiratória e da imaturidade 
do centro respiratório, que responde de forma ineficiente à 
hipóxia e hipercapnia. 
AO EXAME FÍSICO: 
 Sibilos inspiratórios ou bifásicos – a depender do 
grau da obstrução 
 Prolongamento do tempo expiratório 
SINAIS DE ESTRESSE RESPIRATÓRIO 
→ Taquipneia 
→ Dispneia 
 
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FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL DE ACORDO COM A 
IDADE 
Idade FR 
0-2 meses < 60 ipm 
2-11 meses < 50 ipm 
12 meses-5 anos < 40 ipm 
6-8 anos < 30 ipm 
>8 anos < 20 ipm 
 
COMPLICAÇÕES 
Geralmente acontecem no período mais crítico → 
PRIMEIRAS 48 A 72 HORAS 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES: 
 Acidose metabólica 
 Hipoxemia 
 Falência respiratória 
COMPLICAÇÕES DA FASE AGUDA: 
 Insuficiência respiratória 
 Pneumotórax 
 Atelectasias 
 Infecção bacteriana secundária 
GRUPOS DE RISCO 
Para evolução com bronquiolite grave. 
 Prematuros (< 32 semanas) 
 Broncodisplásicos 
 Cardiopatas 
 Lactentes < 3 meses 
 Saturação de O2 < 95% em repouso 
 Frequência respiratória < 70 ipm 
 SINAIS DE GRAVIDADE 
 Taquipneia (FR > 60 ipm) 
 Desconforto respiratório 
− Aleteo nasal*** 
− Retração intercostal, subcostal ou 
supraesternal 
 Hipoxemia (SatO2 < 94%) 
 Cianose 
 Apneia 
 Desidratação 
 Aceitação parcial da dieta 
 Toxemia, piora do estado geral, rebaixamento do 
nível de consciência 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
Entretanto, quadros de maior gravidade podem requerer 
investigação laboratorial e de imagem. NÃO se deve 
solicitar exames complementares de rotina. 
EXAMES LABORATORIAIS 
HEMOGRAMA 
 Linfocitose 
*Infecção por adenovírus – Pode haver leucocitose intensa 
com reação leucemoide 
GASOMETRIA ARTERIAL 
Diagnóstico e acompanhamento da INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA. 
A criança pode apresentar: 
 Hipoxemia (queda de PaO2) 
 Diminuição, normalidade ou elevação da PaCO2 – 
CO2 é um gás altamente difusível; em quadros 
iniciais, pode causar alcalose respiratória 
compensatória, evoluindo posteriormente para 
acidose respiratória 
EXAMES PARA IDENTIFICAÇÃO VIRAL 
Uma nova recomendação NÃO requer pesquisa de vírus 
específico porque múltiplos vírus podem causar a 
bronquiolite. Além disso, o conhecimento exato do 
patógeno não afeta a resolução da doença, necessidade de 
internamento ou tempo de permanência no hospital. 
ÚNICA INDICAÇÃO: pacientes que realizam PROFILAXIA 
COM PALIVIZUMAB devem pesquisar infecção pelo VSR 
porque, caso comprovada, deve-se avaliar a suspensão do 
fármaco porque as taxas de reinfecção no mesmo ano são 
baixas. 
Métodos utilizados: 
 Imunofluorescência das secreções (sensibilidade e 
especificidade > 90%) – Mais usado 
 Fixação de complemento 
 Comprovação em cultura de tecidos 
 EXAMES DE IMAGEM 
RX DE TÓRAX 
NÃO DEVEM SER SOLICITADOS DE ROTINA PARA AVALIAÇÃO 
DE LACTENTES E CRIANÇAS COM BRONQUIOLITE 
 
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Alterações radiológicas variáveis e não específicas. 
Muito útil para DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÕES 
(atelectasias, pneumonias e pneumotórax). 
Pode estar presente: 
 Hiperinflação e espessamento peribrônquico 
 Atelectasia irregular – pode ser resultadodo 
estreitamento das vias aéreas e presença de muco 
(obstrução de bronquíolo – atelectasia daquela 
região) 
 
TC DE TÓRAX 
Apenas para casos muito graves, sem melhora clínica e 
sugestivos de BRONQUIOLITE OBLITERANTE. 
Principais achados: 
 Espessamento da parede de brônquios e 
bronquíolos terminais 
 Perfusão diminuída 
 Retenção de ar 
 “Perfusão em mosaico” – variação da perfusão 
entre as áreas envolvidas e não envolvidas 
 
BRONQUIOLITE OBLITERANTE PÓS-INFECCIOSA: ASPECTOS 
CLÍNICOS E EXAMES COMPLEMENTARES DE 48 CRIANÇAS* 
OXIMETRIA DE PULSO 
Medida transcutânea da saturação de oxigênio. 
 Diagnóstico de HIPOXEMIA. 
 Melhor método preditivo de gravidade para o 
paciente. 
 Muito importante para monitorização dos casos 
graves/muito graves. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
PRINCIPAL → ASMA. 
Alguns autores relacionam infecção de repetição pelo VSR na 
infância com a predisposição à asma no futuro, pois infecção 
pelo VSR é a principal causa de sibilância durante os três 
primeiros anos de vida e pode contribuir para o 
desenvolvimento da hiper responsividade das vias aéreas 
Principais doenças Características 
Coqueluche B. pertussis 
Curso e duração 
prolongados. Divididos em 
três fases clínicas: 
- Catarral (tosse seca e 
irritativa) 
- Paroxística 
- Convalescença 
Fibrose cística Sibilância persistente e 
refratária ao tratamento 
broncodilatador + 
anormalidades 
hidroeletrolíticas 
Refluxo gastroesofágico Pode provocar 
broncoespasmo 
recorrente, levando à 
broncoaspiração e irritação 
pelo conteúdo ácido 
estomacal 
Cardiopatias congênitas *Que cursam com 
hiperfluxo pulmonar 
Leva a obstrução dos 
bronquíolos por 
compressão, 
manifestando-se como 
broncoespasmo 
Pneumonia bacteriana Febre elevada e presença 
de consolidação do 
parênquima pulmonar no 
RX de tórax 
Outras causas de broncoespasmo na infância: aspiração de 
corpo estranho*, malformação vascular, trauma, 
queimaduras, deficiência de α-1-antitripsina, TB e tumores. 
TRATAMENTO 
SUPORTE + SINTOMÁTICOS 
Garantia de boa hidratação, controle da febre e frequência 
respiratória, fracionamento da dieta com volumes reduzidos 
(taquipneia e risco de broncoaspiração). 
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/ydhMJ8bJK3PGRczKWPjyxtd/?format=pdf&lang=pt
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/ydhMJ8bJK3PGRczKWPjyxtd/?format=pdf&lang=pt
 
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Quadros leves e 
moderados 
Quadros graves 
- Ausência de sinais de 
gravidade ou fatores de 
risco 
Boa aceitação VO + Sat O2 
> 95% em ar ambiente 
- Presença de sinais de 
gravidade e fatores de 
risco 
Tratamento ambulatorial Internação hospitalar 
 
TERAPIA DE SUPORTE 
Hidratação adequada + oxigenoterapia se necessário + 
monitoramento da progressão da doença 
 Hidratação e alimentação 
− Crianças com bronquiolite podem ter 
dificuldades em manter a hidratação adequada 
por causa do aumento das necessidades (febre 
e taquipneia), associada a uma diminuição da 
ingesta hídrica (taquipneia e desconforto 
respiratório) 
− Sempre preferir VO 
− Se não for possível, realizar por sonda 
nasogástrica ou venosa; e sonda nasoenteral 
 Lavagem nasal 
 Oxigenoterapia 
− Suplementação para manter saturação de O2 > 
92% 
 Medidas de isolamento 
− Pacientes hospitalizados podem liberar vírus 
por longos períodos – Média de 6,7 dias, 
variando de 1 a 21 dias 
 Fisioterapia respiratória 
− NÃO É RECOMENDADA 
− Não melhora os parâmetros respiratórios ou 
reduzem necessidade de oxigenoterapia 
suplementar, além de aumentar o estresse a 
irritabilidade dos lactentes 
 
 
TERAPÊUTICA ESPECÍFICA 
BRONCODILATADORES INALATÓRIOS 
INDICADO PARA ALGUNS CASOS 
 NÃO USAR ROTINEIRAMENTE 
 Se doença grave ou falência respiratório, devem ser 
indicados. 
Droga de escolha → SALBUTAMOL 
Α-ADRENÉRGICOS 
INDICADO 
 A estimulação dos receptores α-adrenérgicos pela 
epinefrina reduz o extravasamento microvascular 
capilar e pós-capilar, reduzindo o edema sobre a 
mucosa brônquica. 
ATENÇÃO! Β 2 de curta duração NÃO está indicado – A 
sibilância é por causa da OBSTRUÇÃO, não pelo 
broncoespasmo. 
ANTICOLINÉRGICOS 
INDICADO 
 Principal ação nas vias aéreas de maior calibre. 
 Ação mediada por bloqueio de receptores 
colinérgicos na musculatura lisa brônquica, 
modificando o tônus muscular broncomotor. 
Droga de escolha → BROMETO DE IPRATRÓPIO 
COSTICOSTEROIDES 
NÃO TEM INDICAÇÃO 
 Entretanto, pode-se considerar o uso em crianças 
com sibilância recorrente e história familiar de 
asma. 
 Corticoides inalatórios também não estão 
indicados. 
ANTIVIRAIS 
INDICADO PARA: 
 Bronquiolite grave por VSH 
 Pacientes graves 
Droga de escolha → RIBAVIRINA 
ANTIBIÓTICOS 
NÃO ESTÁ INDICADO; DOENÇA VIRAL 
Só pode ser indicado se existir suspeita de coinfecção 
bacteriana: 
 Febre persistente 
 Toxemia 
 Ausculta pulmonar compatível com pneumonia 
(*principalmente se assimétrica) 
 Leucograma infeccioso com desvio para a 
esquerda 
 Aumento do PCR 
 
 
 
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PREVENÇÃO 
 Lavagem de mãos 
 Evitar exposição passiva ao cigarro 
 Imunização → Influenza 
− Anual 
− Lactentes > 6 meses e contactantes das 
crianças 0-59 meses 
 Imunoglobulina 
IMUNOGLOBULINA 
Objetivo: prevenir a infecção pelo VSH em < 24 meses 
portadores de doenças crônicas ou prematuros (< 35 
semanas) 
IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE CONTRA O VSH e 
ANTICORPO MONOCLONAL HUMANIZADO (PALIVIZUMAB) 
Apenas o Palivizumab é disponível, $$$. 
Imunoglobulina → Altos títulos de anticorpos para VSH (6x 
mais do que a imunoglobulina humana normal). 
As principais indicações incluem: 
 Prematuridade 
− Até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional, 
menor que 12 meses de idade no início da 
sazonalidade do VSR 
 Doenças pulmonares 
− Crianças menores de 12 meses com DPCP 
(Doença pulmonar crônica da prematuridade) 
como menores que 32 semanas de IG, 
necessidade de FiO2 maior que 21 % por pelo 
menos 28 dias 
 Entre 12 e 24 meses de idade e que continuam 
necessitando de medicações (oxigênio, diuréticos, 
broncodilatador ou corticoide) durante os 6 meses 
que antecedem a segunda sazonalidade do VSR 
 Cardiopatia congênita 
− Se repercussão hemodinâmica, < 12 meses 
com cardiopatia acianótica ou < 24 meses em 
plano de transplante cardíaco 
 Imunocomprometidos 
− Em < 24 meses 
 Fibrose cística 
− Em < 12 meses 
 
 
 
 
ASMA 
 
Doença causada pela inflamação crônica do músculo liso 
dos brônquios, vias aéreas hiper-reativas e episódios de 
broncoespasmos que limitam o fluxo de ar. É uma doença 
de vias aéreas inferiores e com sintomatologia de obstrução 
de VA. 
É reversível espontaneamente ou com tratamento. 
Manifesta-se por episódios de sibilância, dispneia, aperto no 
peito e tosse, principalmente à noite e pela manhã ao 
despertar. 
Apresenta três principais características: 
1. Inflamação crônica das vias aéreas 
Com; 
2. Pelo menos uma parcial reversibilidade da 
obstrução das vias aéreas 
E; 
3. Hiper responsividade brônquica a uma variedade 
de estímulos 
EPIDEMIOLOGIA 
Brasil → Prevalência em torno de 10%. 
2008: asma foi a 3ª causa de internação hospitalar pelo SUS, 
com cerca de 300 mil hospitalizações ao ano. 
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, 
pacientes com asma grave apresentam maior 
morbimortalidade relativa e são responsáveis por um 
consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde 
em relação aos grupos de menor gravidade. Portadores de 
asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as 
unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 
vezes mais que os asmáticos moderados. Por isso, é 
fundamental a identificação dos fatores de risco e da doença 
em seu estágio inicial, assim como o encaminhamento ágil e 
adequado do paciente para a obtenção de um melhor 
resultado terapêutico e prognóstico.Muito relacionado com ATOPIA. A coexistência das demais 
manifestações atópicas em pacientes asmáticos, como rinite 
alérgica e dermatite, chega a mais de 80%. 
 
*ATOPIA: tendência do sistema imunológico à formação 
preferencial de anticorpos da classe IgE contra antígenos 
comuns no meio ambiente. 
 
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FATORES DE RISCO 
Influência de fatores de predisposição genética. 
 Principal fator de risco → ATOPIA 
 Exposição a alérgenos nos primeiros anos de vida 
– pode determinar inflamação crônica alérgica nas 
vias aéreas de indivíduos geneticamente suscetíveis 
 Infecções virais na infância 
 Ausência de aleitamento materno 
 Exposição ambiental domiciliar à fumaça do 
tabaco de pais fumantes 
 Poluição atmosférica* (sem evidências 
convincentes) 
 Dietas com baixos teores de antioxidantes ou 
ácidos graxos poli-insaturados 
FISIOPATOLOGIA 
FASE IMEDIATA 
Exposição inicial a um alérgeno 
⇩ 
Aumento da resposta de linfócitos T do tipo Th2 (maior do 
que o tipo Th1) 
⇩ 
Linfócitos T, principalmente Th2, apresentam o alérgeno 
ao sistema imune 
⇩ 
Linfócitos T produzem citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13), 
responsáveis por iniciar o processo inflamatório 
⇩ 
Citocinas interagem com os linfócitos B 
⇩ 
Linfócitos B produzem IgE alérgeno-específicos 
⇩ 
IgE se ligam aos mastócitos presentes nos pulmões 
⇩ 
Degranulação e liberação de mediadores 
Mediadores: histamina, prostaglandina D2 e cisteinil 
leucotrienos (LTC4, D4 e E4) 
⇩ 
Contração direta do músculo liso das vias aéreas e 
estímulo das vias neurais reflexas 
FASE TARDIA 
Recrutamento de células inflamatórias e imunológicas, 
particularmente células T de memória, eosinófilos, basófilos, 
neutrófilos e auxiliares, para locais de exposição a alérgenos. 
 
O excesso de muco vai estimular a musculatura dos 
brônquios a se contrair na tentativa de expelir esse conteúdo 
em excesso, levando, assim, à broncoconstrição que resulta 
em dificuldade expiratórios, provocando: 
 Hiperinsuflação – pois o ar está preso, causando 
uma sensação de aperto no peito 
 Sibilância – ocorre quando temos passagem do 
fluxo do ar turbulento por uma via aérea estreita 
como no caso da broncoconstrição (são chiados no 
peito) 
 Uso de musculatura acessória durante a 
respiração 
 Tosse 
 Dispneia 
 Diminuição da saturação de O2 
Com o passar do tempo, essa contração da musculatura do 
brônquio acaba levando a um remodelamento das paredes 
(aumento da camada muscular lisa) desse brônquio, 
alterando, assim, definitivamente a função brônquica. 
 
CITOCINAS: produzidas pelos linfócitos Th2; desempenham 
papel fundamental na asma e nas respostas alérgicas. 
Destacam-se: 
→ IL-3 – Fator de sobrevivência para eosinófilos e 
basófilos 
→ IL-5 – Principal citocina hematopoiética que regula 
a sobrevivência dos eosinófilos 
→ IL-13 – Contribui para a eosinofilia das VA, 
hiperplasia das glândulas mucosas, fibrose das VA e 
remodelação das VA. 
EOSINÓFILOS: células mais características do processo; se 
acumulam na asma e na inflamação alérgica. Sua presença 
está frequentemente relacionada à gravidade da doença. Os 
eosinófilos ativos produzem: 
 Mediadores lipídicos, como leucotrienos e fator de 
ativação plaquetária – mediam a contração do 
músculo liso; 
 Produtos de granulados tóxicos – podem danificar 
o epitélio e nervos das VA; 
 Citocinas, como fator estimulador de colônicas de 
granulócitos e macrófagos (GM-CSF), fatores de 
 
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crescimento transformador (TGF) α e β, e 
interleucinas – podem estar envolvidas no 
remodelamento das VA e fibrose. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Manifestações mais importantes: 
(1) Sibilos 
− Sintoma chave 
− Expiratórios e difusos 
− Se obstrução brônquica mais intensa – Sibilos 
expiratórios e inspiratórios 
ATENÇÃO! A ausência de sibilos é um paciente asmático, 
chamado tórax silencioso, sinaliza MUITA GRAVIDADE, 
porque indica que os fluxos aéreos são tão baixos que não 
geram oscilações de parede brônquica. Nesse caso, há 
redução generalizada do murmúrio vesicular associada a 
importante esforço ventilatório. 
(2) Dispneia 
− Taquipneia 
− Musculatura acessória 
− Tiragem intercostal 
(3) Tosse (especialmente em crianças*) 
− Geralmente não produtiva 
− Pode ser a única manifestação 
− Geralmente é pior à noite, pela manhã e após 
grandes esforços 
(4) Sensação de opressão torácica 
− Por causa da estimulação de receptores vagais 
nas vias aéreas 
Se o paciente estiver com as VA repletas de muco, pode-se 
auscultar roncos. 
AO EXAME FÍSICO: 
 Taquipneia 
 Tiragem intercostal – retração inspiratória dos 
espaços intercostais, fossa supraesternal, regiões 
supraclaviculares e subcostais por causa do 
esforço respiratório 
 Utilização da musculatura acessória, 
principalmente nas grandes dispneias; músculos 
inspiratórios auxiliares: esternocleidomastóideos e 
escalenos 
 Tempo expiratório forçado, prolongando a 
expiração ao mesmo tempo em que aperta os 
lábios, deixando uma pequena fenda central na 
comissura labial (posição de “assovio”) 
 Taquicardia 
 Pulso paradoxal (PP) – diminuição acentuada da 
amplitude do pulso, podendo ocorrer até mesmo o 
seu desaparecimento, associado a uma diferença 
de pressão sistólica entre a inspiração e a expiração 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO + FUNCIONAL 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Paciente com história de insuficiência respiratória aguda 
que melhora com uso de broncodilatadores nos guia para o 
diagnóstico de asma. 
Outro fator importante é analisar os antecedentes pessoas 
e familiares de outras manifestações alérgicas, como 
dermatite atópica, alergias alimentares, rinite, entre outros. 
FASE PRÉ-ESCOLAR 
O diagnóstico de asma em pré-escolares e nos mais jovens é 
difícil, uma vez que sibilância e tosse são comuns em crianças 
sem asma e os exames complementares são pouco úteis. 
Para a realização da espirometria, é necessário um pico de 
fluxo expiratório e, por isso, esse exame só pode ser 
realizado a partir dos 6/7 anos de idade. Esse é o motivo 
pelo qual o diagnóstico da asma só acontece na idade 
escolar. 
→ Antes disso, o quadro é caracterizado como uma 
SIBILÂNCIA RECORRENTE (> 3 episódios de 
sibilância por ano). 
 
9 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
Características sugestivas para diagnóstico de asma no 
pré-escolar 
Três ou mais episódios de sibilância ao ano na ausência 
de viroses respiratórias 
Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram 
medicação inalatória (broncodilatadores, corticoides) em 
algum momento no passado 
Dispneia, sibilância, tosse noturna, desencadeada por 
exercícios físicos ou gargalhadas, exposição a 
aeroalérgenos e na ausência de virose respiratória 
Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises 
de sibilância, acompanhada e comprovada por médico 
Controle dos sintomas após prova terapêutica com 
corticosteroide inalatório por 2 a 3 meses, com 
subsequente piora após a suspensão 
Não sugestiva e necessidade de investigação 
complementar 
Regurgitação, vômitos, disfagia, “engasgo”, sintomas 
respiratórios presentes desde o período pós-natal, 
alterações na ausculta cardíaca e déficit pôndero-
estatural 
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 
Avaliação pulmonar. 
Confirma diagnóstico e ajuda no seguimento e manejo 
farmacológico da doença. 
*Lactentes e pré-escolares – Uso limitado pelas dificuldades 
técnicas para sua realização. A documentação de obstrução 
ao fluxo aéreo e de reversibilidade brônquica, duas 
características importantes da asma, podem contribuir para 
o diagnóstico da doença, particularmente nas crianças 
pequenas, que não apresentem manifestações clínicas 
típicas. 
ESPIROMETRIA E MEDIDA DA 
HIPERRESPONSIVIDADE BRÔNQUICA (HRB) 
ESPIROMETRIA: exame que mede a quantidade de ar que 
uma pessoa é capaz de inspirar ouexpirar a cada vez que 
respira, avaliando a capacidade pulmonar e os fluxos 
respiratórios. 
A espirometria ANTES E APÓS broncodilatador deve ser 
realizada de rotina em todas as crianças com suspeita de 
asma. 
Elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório 
forçado no primeiro segundo (VEFI) após uso de BD indica 
REVERSIBILIDADE DA OBSTRUÇÃO, confirmando o 
diagnostico de asma. Entretanto, o fato de o paciente não 
responder ao BD não exclui o diagnóstico. 
AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA: avaliação de alergia por testes 
cutâneos de leitura imediata ou de hipersensibilidade 
imediada (TCHI) e a dosagem da IgE total e específica são 
realizados para identificar se um ou mais alérgenos estão 
envolvidos na fisiopatologia da asma. 
Teste cutâneo positivo ou com níveis elevados de IgE 
específica indica sensibilização alérgica. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA NAS 
CRIANÇAS 
 Doenças das vias aéreas superiores 
− Rinite alérgica e sinusite 
 Obstrução nas grandes vias aéreas 
− Corpo estranho na traqueia ou brônquios 
(aspiração) 
− Disfunção das cordas vocais 
− Anéis vasculares 
− Laringotraqueomalácia, estenose de traqueia 
ou estenose brônquica 
 Obstrução em pequenas vias aéreas 
− Bronquiolite viral ou obliterante 
− Fibrose cística 
− Displasia broncopulmonar 
− Doença cardíaca (principalmente congestiva) 
 Outras causas 
− Tosse recorrente por outras causas que não 
asma 
− Aspirações traqueais por assincronia de 
deglutição ou refluxo gastroesofagiano 
EXACERBAÇÕES OU CRISES ASMÁTICAS 
 Deterioração aguda dos sintomas clínicos 
 Diagnóstico clínico 
 Exames complementares para afastar diagnósticos 
diferenciais, identificar comorbidades e avaliar 
gravidade ou possíveis complicações 
 Importante fator de morbidade na infância – 
aumento da perda de função pulmonar pela 
ativação das respostas imunológicas 
 Avaliação inicial objetiva 
− Gatilhos (fumaça de cigarro, alergias, infecção, 
exercício) 
− Sintomas infecciosos 
− Frequência de medicamentos de resgate 
− Medicamentos de uso contínuo ou recente, 
horário das últimas doses dos medicamentos 
− Últimas taxas de pico de fluxo (se houver) 
− Internamentos prévios por causa de crise 
 
10 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
− Se há limitação de atividade física ou distúrbios 
do sono 
Fatores de risco para crises mais severas 
Histórico prévio de crise de início súbito 
Intubação prévia por asma 
Admissão prévia em UTI 
Duas ou mais internações por asma no último ano 
Três ou mais atendimentos em PS por asma no último 
mês 
Uso regular de corticosteroide ou suspensão recente de 
seu uso 
Presença de comorbidades 
Baixa condição socioeconômica 
Menores de 3 anos 
 
Fatores de risco para evolução fatal ou quase fatal em 
crianças < 5 anos 
Idade < 12 meses 
Doses repetidas não usuais de β2-agonistas de curta 
duração nas primeiras horas após a instalação das 
anormalidades clínicas 
Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento 
adequado 
 
As alterações típicas durante a fase inicial da crise grave são 
a hipoxemia e a hipocarbia. O quadro obstrutivo levando à 
hipercapnia, a insuficiência respiratória será iminente. A 
ventilação pulmonar mecânica em crianças asmáticas 
depende da evolução clínica e não da alteração gasométrica. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Existem várias classificações. 
Auxiliam para direcionar o tratamento adequadamente. 
CLÍNICA 
LEVE: fala em frases; pode estar agitada; tem dispneia com 
atividade (caminhar), frequência ventilatória aumentada; 
sibilância expiratória final moderada. 
MODERADA: fala em frases; prefere sentar-se; geralmente 
agitada; geralmente usa músculos acessórios; taxa 
ventilatória aumentada; pode-se ouvir chiado durante a 
expiração. 
GRAVE: geralmente sem fôlego em repouso; fala com 
palavras; geralmente fica em posição vertical, podendo ser 
curvado para frente; geralmente agitada; geralmente usa 
músculos acessórios; tem aumento da taxa de ventilação; 
pode-se ouvir chiado durante a inspiração e expiração. 
 
GRAVIDADE DA DOENÇA 
Baseada na análise da frequência e intensidade dos 
sintomas, avaliação das provas de função pulmonar e 
necessidade do uso de broncodilatador e anti-inflamatório. 
Pode ser classificada em: 
 Intermitente 
 Persistente leve 
 Persistente moderada 
 Persistente grave 
 
 
11 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
CONTROLE DA ASMA 
Critérios de acordo com a GINA de 2019. 
Tem como base 4 perguntas referente às últimas 4 semanas: 
1) Se o paciente fez uso de broncodilatador 2x ou mais 
em 1 semana 
2) Se o paciente teve manifestações clínicas diurnas 
mais de 2x por semana 
3) Se o paciente teve algum despertar noturno por 
causa de alguma manifestação da asma 
4) Se o paciente apresentou alguma limitação física 
em alguma atividade por manifestações da asma 
A partir das respostas do paciente, pode-se classificar a asma 
como: 
CONTROLADA: paciente responde NÃO para todas as 
perguntas. 
PARCIALMENTE CONTROLADA: responde SIM para uma ou 
duas perguntas. 
NÃO CONTROLADA: responde SIM para três ou quatro 
perguntas. 
 
TRATAMENTO 
Doença multifatorial. Faz-se necessário múltiplas 
abordagens para o seu controle, todas passando, em 
primeiro lugar, pela compreensão do paciente acerca de sua 
doença. 
O tratamento inapropriado é ume fator importante na 
morbidade e mortalidade da doença. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: educação do 
paciente – deve integrar todas as fases do atendimento 
ambulatorial e hospitalar. Adoção do plano de autocuidado 
baseado na identificação precoce dos sintomas e controle de 
exposição aos gatilhos. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO INICIAL: medicações de 
controle e terapias adicionais. 
A conduta inicial do paciente sem tratamento adequado 
prévio considera a gravidade da doença, definida a partir do 
perfil de sintomas atual, histórico clínico e avaliação 
funcional. 
Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso é 
direcionado para o alívio imediato dos eventuais sintomas 
decorrentes da obstrução. Indicação: broncodilatadores de 
curta duração (SABA) para uso conforme necessidade. 
Na asma persistente, o tratamento medicamentoso objetiva 
a supressão da inflamação. Para isso, utiliza-se 
medicamentos “controladores”, sendo os corticosteroides 
inalatórios (CI) os mais indicados, tanto em adultos quanto 
em crianças – seu uso regular é eficaz para reduzir os 
sintomas e exacerbações, além de melhorar a função 
pulmonar. Os SABA são indicados para sintomas agudos, 
conforme necessidade. Casos não bem controlados podem 
necessitar de associações de medicamentos. 
Nas exacerbações moderadas ou graves, recomenda-se β2-
agonistas, corticosteroides inalatórios e corticoterapia oral 
(CO). A indicação de atendimento hospitalar é feita com base 
na avaliação de gravidade e perfil de risco. 
Se a criança apresentar sintomas persistentes e/ou 
exacerbações, mesmo utilizando medicações de controle 
em doses altas e tratando os fatores de risco modificáveis, 
pode-se indicar os medicamentos adicionais: 
→ Agonistas de receptores β-2 adrenérgicos de longa 
duração (SABA), liberados para maiores de 4 anos 
(LABA) 
→ Antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT), 
como o Montelucast e o tiotrópio, antagonista 
muscarínico de longa ação, liberado para maiores 
de seis anos (LAMA) 
→ Anti-IgE (omalizumabe), apenas para pacientes com 
asma grave; recomendada para crianças maiores de 
seis anos 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: o conceito de controle 
leva em consideração a evolução clínica do paciente e o 
tratamento necessário para remissão e estabilização dos 
sinais e sintomas. na ausência de controle, deve-se 
considerar má adesão, inadequação da técnica inalatória, 
presença de fatores agravantes, falta de percepção/atenção 
aos sintomas e até diagnóstico equivocado. Uma vez obtido 
o controleda asma por mais de três meses (ou seis meses, 
em casos graves), procede-se à redução lenta e gradual de 
doses e medicamentos (reduzir broncodilatadores, por 
último a dose de corticosteroide inalatório - CI). 
MANEJO 
MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA : INTERCRISE 
Objetiva: 
(1) Tornar os sintomas crônicos mínimos ou 
inexistentes 
 
12 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
(2) Diminuir a intensidade e o número de exacerbações 
(3) Manter a função pulmonar o mais próximo possível 
dos níveis normais 
(4) Manter níveis normais de atividades diárias, 
incluindo o exercício 
(5) Evitar os efeitos adversos de medicamentos 
antiasmáticos 
(6) Evitar a evolução para a limitação para a limitação 
irreversível do fluxo aéreo 
(7) Prevenir a mortalidade por asma 
Os principais medicamentos para controle da asma são os 
corticosteroides inalados (CI). 
O tratamento consiste em 5 fases nas quais a dose de CI é 
aumentada progressivamente, e outros controles de 
tratamento são adicionados, se necessário. 
O uso de CI pode causar efeitos adversos como candidíase, 
irritação da garganta e disfonia. O risco desses efeitos 
adversos diminui com o emprego de inalador pressurizado 
dosimetrado com espaçador e higiene oral após a inalação 
de cada dose do CI. 
O tratamento da asma, na prática, consiste em um ciclo 
contínuo de avaliar, ajustar o tratamento e reavaliar a 
resposta do paciente. 
MANEJO EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS 
 
ETAPA 1 SABA por demanda 
ETAPA 2 Dose baixa diária de CI ou 
LTRA 
ETAPA 3 Dobrar a baixa dose de CI 
ou 
Dose baixa de CI + LTRA 
ETAPA 4 Manter o tratamento e 
encaminhar para o 
especialista 
 
MANEJO EM CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS 
 
ETAPA 1 Educação ambiental + 
controle ambiental + SABA 
em crise (ex: Berotec) 
ETAPA 2 
(*adiciona medicação de 
controle) 
- CI em dose baixa 
- LTRA – Montelucaste 
- SABA em crise + CI em 
dose baixa 
ETAPA 3 - CI em dose baixa + LABA 
- CI em dose média 
(*alterar a medicação de 
controle) 
- CI em baixa dose + LTRA 
ETAPA 4 
(*alterar ou adicionar 
medicação e encaminhar 
para o pneumologista) 
- CI em dose média + LABA 
- CI em dose alta + LABA 
- Medicamento da etapa 3 
+ LTRA 
- Medicamento da etapa 3 
+ tiotrópio 
ETAPA 5 Terapia anti-IgE ou 
adicionar baixas doses de 
CO 
→ SABA – β2-agonisita de curta duração 
→ LTRA – antagonista do receptor de leucotrieno 
→ LABA – β2-agonista de longa duração (para maiores 
de 5 anos) 
→ CO – corticosteroides orais 
Obs: A utilização do LTRA na etapa 2 é tida como tratamento 
preferível para crianças maiores de 2 anos com asma 
persistente leve desencadeada por exercício físico 
CRIANÇAS MAIORES DE 12 ANOS 
 
ETAPA 1 Educação familiar + 
controle ambiental + 
medicação de controle em 
crise: 
- CI em dose baia + LABA 
em crise (ex: formoterol) 
- CI em dose baixa + SABA 
em crise 
ETAPA 2 
(*adiciona medicação de 
controle) 
- CI em dose baixa 
- CI em dose baixa + LABA 
em crise 
- LTRA – Montelucaste 
- SABA em crise + CI em 
dose baixa 
ETAPA 3 
(*alterar a medicação de 
controle) 
- CI em baixa dose + LABA 
- CI em dose média 
- CI em dose baixa + LTRA 
ETAPA 4 
(*alterar ou adicionar 
medicação) 
- CI em dose média + LABA 
- CI em dose alta 
- Medicamento da etapa 3 
+ LTRA 
- Medicamento da etapa 3 
+ tiotrópio) 
ETAPA 5 - Terapia anti-IgE 
- Tiotrópio 
- Anti-IL5 
 
13 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
- CO em dose baixa 
 
 
 
 
 
QUANDO REAVALIAR O ADOLESCENTE COM ASMA? 
 1 a 3 meses após o início do tratamento, depois a 
cada 3 a 12 meses 
 Durante a gravidez → A cada 4 a 6 semanas 
 Depois de uma exacerbação → Dentro de 1 semana 
QUANDO INTENSIFICAR O TRATAMENTO DA ASMA? 
 Mal controlada por pelo menos 2 a 3 meses, desde 
que se afastem falta de adesão, técnica inalatória 
incorreta e comorbidades 
QUANDO DIMINUIR O TRATAMENTO? 
 Controle mantido durante 3 meses 
*Ou 6 meses para casos graves 
De forma geral, ao começarmos o tratamento é importante 
reavaliar essa criança em 2 a 3 meses e questionar quanto 
ao controle de risco da asma e aos fatores de risco futuros. 
Caso venhamos a nos deparar com uma FALHA DO 
TRATAMENTO, vamos corrigir a técnica inalatória e adesão 
ao medicamento antes de subir o paciente de etapa. Sempre 
é importante realizar o tratamento das comorbidades como 
rinite e obesidade. 
LEMBRAR! Uso do corticoide inalatório = medicamento 
dosimetrado em aerossol. Em crianças, deve ser feito com 
espaçador (*crianças menores – máscara) + higienização do 
aparelho. 
O uso corticoide em dose alta pode reduzir a densidade 
óssea das crianças, ganho de peso. 
MANEJO DA CRISE ASMÁTICA 
De acordo com a gravidade da crise asmática, o tratamento 
baseia-se em: 
BRONCODILATADORES 
(VIA INALATÓRIA) 
Os broncodilatadores são B2-adrenérgicos, ou seja, eles vão 
atuar: 
 Relaxamento da musculatura lisa da via aérea 
 Clareamento mucociliar, diminuindo as secreções 
presentes no brônquio 
 Diminuem a permeabilidade vascular brônquica, 
diminuindo, assim, a inflamação já que chega 
menos mediadores inflamatórios na região. 
Em geral, usamos esse medicamento de forma intermitente. 
Alguns efeitos colaterais são: taquicardia com palpitações, 
tremores, hipocalemia, hiperglicemia, aumento da pressão 
sistêmica. 
ANTICOLINÉRGICOS 
(VIA INALATÓRIA) 
Os anticolinérgicos atuam bloqueando os receptores 
muscarínicos, que atuam: 
 Broncodilatação por redução do tônus colinérgico 
das vias áreas 
 Reduz a produção de muco pelas glândulas 
 Alguns efeitos colaterais são: xerostomia, 
taquicardia, midríase (dilatação pupilar) e 
glaucoma. 
CORTICOIDES 
(VIA ORAL) 
Os corticoides são anti-inflamatórios, que vão atuar: 
 Estabilização da membrana dos lisossomos 
 Diminuição da permeabilidade capilar, diminuindo, 
assim, o quadro inflamatório 
 
14 Pediatria – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
 Inibe a liberação da histamina pelos mastócitos 
 Potencializa a ação dos broncodilatadores Em 
geral, utilizamos a via oral. 
Porém, em casos em que a criança está muito cansada e 
temos medo de que ela aspire o medicamento podemos 
utilizar a via endovenosa que tem eficácia igual a oral. 
Alguns efeitos colaterais são: hipocalemia, hipertensão, 
hiperglicemia e psicose (muito irritada, acorda muito a 
noite). 
OXIGENOTERAPIA 
SATURAÇÃO DE O2 ESTEJA ABAIXO DE 93% A 95% 
OBJETIVO: MANTER SATURAÇÃO EM 92% EM AR 
AMBIENTE 
 
De acordo com a gravidade da crise asmática, temos os 
seguintes tratamentos: 
CRISE ASMÁTICA LEVE → SABA (aerolin ou berotec) em 3 
ciclos de 20 em 20 minutos em 1h. 
Após reavaliação: 
→ Boa resposta = alta com SABA por 5 dias 
→ Má resposta = corticoide + novo ciclo SABA em 1h 
CRISE ASMÁTICA MODERADA → SABA + Anticolinérgico 
(atrovent) em 3 ciclos de 20 em 20 minutos em 1 hora + 
Prednisolona VO. 
Após reavaliação: 
→ Boa resposta = alta com SABA + corticoide por 5 dias 
Má resposta = internação 
CRISE ASMÁTICA GRAVE → SABA + Anticolinérgico em 3 
ciclos de 20 em 20 minutos durante 1h + Metilprednisolona 
(IM ou EV, já que a criança está mais cansada) + suporte 
ventilatório. 
Após reavaliação: 
→ Boa resposta = internação em enfermaria e 
continuar o corticoides e continuar os ciclos 
inalatórios com SABA (não precisa de 
anticolinérgicos) 
→ Má resposta = internação em UTI 
Após a primeira hora de crise já pode administrar sulfato de 
magnésio, visando reduzir a morbimortalidade da criança. 
Vacina em dia para influenza está bem associada com 
prevenção da asma. 
REFERÊNCIAS: 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4 ed. 
SP 2017. Meissner, H. C. (2016). 
Viral Bronchiolitis in Children. New England Journal of 
Medicine, 374(1), 62–72. doi:10.1056/nejmra1413456. 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança:crescimento e desenvolvimento/Ministério da Saúde. 
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012.