Resumo de Apendicite

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APENDICITE AGUDA
· Epidemiologia
· Principal causa de abdome agudo
· Mais frequente em homens jovens
· Fisiopatologia
· É decorrente da obstrução do lúmen apendicular, na maioria das vezes, pela impactação de fecálitos em sua luz
· Pode ser por verminoses e neoplasias também
· Obstrução Acúmulo de secreção mucoide distensão do órgão = dor visceral (referida como periumbilical)
· Com o tempo, a inflamação acomete o peritônio parietal, fazendo com que a dor, inicialmente periumbilical, passe a se localizar na topografia do apêndice, geralmente na FID
· O acúmulo de líquidos intra-apendicular desencadeia um processo de proliferação bacteriana (aeróbias e anaeróbias facultativas) como: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Streptococcus viridan e Pseudomonas
· Quadro clínico
· Dor inicialmente epigástrica/periumbilical Migra para FID
· Anorexia/hiporexia
· Náuseas
· Febre e leucocitose
Em pacientes com apêndice próximo à bexiga, pode haver sintomas urinários associados (disúria ou leucocitúria)
1. Qual a principal causa de abdome agudo não ginecológico?
2. Qual a fisiopatologia base da apendicite aguda?
3. Quais as (2) principais bactérias envolvidas na apendicite aguda?
4. Qual o quadro clínico clássico da apendicite aguda?
· Exame físico
· Ausculta
· Pode haver ↓ RHA
· Percussão
· Dor à percussão, dependendo do grau da peritonite
· Palpação
· Blumberg
· Rosving
· Sinal do Obturador – em casos de apêndice pélvico
· Sinal do iliopsoas – em casos de apêndice retrocecal
Ponto de McBurney: imagine uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca ântero-superior. Agora divida essa linha em 3 partes. O ponto de McBurney se localiza no ponto entre o terço lateral e o terço médio desta linha, na FID
Sinal de Blumberg: presença de dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
Rosving: Dor no ponto de McBurney quando se palpa a FIE. Dor desencadeada pela migração do gás intestinal.
Sinal do Obturador: dor desencadeada pela flexão e rotação interna do quadril
Sinal do Iliopsoas: dor desencadeada pela extensão do quadril direito contra resistência em decúbito lateral esquerdo
Sinal de Lenander: diferença maior que 1 ºC entre a temperatura retal e a temperatura axilar
Sinal de Dunphy: Dor à tosse ou manobra de Valsalva
· Diagnóstico
· Essencialmente clínico
· É possível indicar cirurgia sem necessidade de exames complementares, principalmente em homens
· Em mulheres, é necessário exames confirmatórios antes de indicar cirurgia
· Laboratório
· Leucocitose moderada, com predominância de neutrófilos
· Casos graves que evoluíram para gangrena: Leucocitose importante > 20.000
· Leucocitose não é critério obrigatório para diagnóstico, alguns pacientes podem ter leucometria normal
· Sedimento urinário auxilia no dx diferencia com afecções urinárias, como pielonefrite
· Beta-hCG Recomendado para excluir gravidez. Gravidez ectópica é dx diferencial
· Escore modificado de Alvarado
· Sintomas
· Migração da dor			1
· Anorexia				1
· Náuseas e/ou vômitos		1
· Sinais
· Defesa de parede no quadrante inferior do abdome			2
· Dor à descompressão		1
· Elevação da temperatura	1
· Laboratório
· Leucocitose			2
· Total					9
Baixa probabilidade: ≤ 3 pontos
Não é possível excluir apendicite Realizar complementação: ≥ 4 pontos
Alta probabilidade: ≥ 7 pontos
1. Como é procurado o sinal de Blumberg?
2. Como é realizada a manobra em busca do sinal de Rovsing?
3. Quando posso realizar apendicectomia sem exames de imagem?
4. Qual exame sempre devemos solicitar quando há suspeita de apendicite em mulheres?
· Exames de imagem
· Radiografia
· A rotina de abdome aguda não auxilia no diagnóstico de apendicite aguda em caso de ausência de sinais de obstrução intestinal.
· Raramente identifica fecálito – apenas se estiver calcificado (5% dos casos)
· Não possui grande valor na apendicite aguda
· Ultrassonografia
· Pode auxiliar no diagnóstico, apesar de TC ser preferida por ter maior sensibilidade e especificidade (>90%>
· Preferência por USG em pacientes pediátricos e gestantes para evitar exposição à radiação da TC
· Indicado USG transvaginal para descartar abdome agudo ginecológico, como torção de ovário, doença inflamatória pélvica e gravidez ectópica
· Tomografia Computadorizada
· Padrão-ouro no diagnóstico de apendicite aguda
· Deve ser solicitado quando houver dúvida diagnóstica
· Em nefropatas, pode ser sem uso de contraste
· Reduz a taxa de apendicectomia branca (apêndice normal)
· Achados sugestivos:
· Dilatação > 7 mm de diâmetro
· Lúmen sem preenchimento de contraste e presença de fecálito
· Espessamento de parede, inflamação e fixação mural
· Sinal clássico é o Sinal de Alvo
· Situações especiais
· Crianças
· Evitamos TC para evitar radiação – Solicitar USG
· Diagnósticos diferenciais de acordo com a faixa etária
· Neonatos: estenose hipertrófica de piloro
· Pré-escolar e escolar: intussuscepção, diverticulite de Meckel e gastroenterite aguda, linfadenite mesentérica, doença inflamatória intestinal, gastroenterite aguda
Linfadenite mesentérica: Quadro de dor em FID não característica de apendicite aguda, associada a história prévia de infecção viral
· Gravidas
· Apendicite é a doença cirúrgica não obstétrica mais comum do abdome durante a gravidez
· Utilizar USG e, SN, RNM
· Laparoscopia diagnóstica
· Utilizada após todos os exames não mostrarem uma definição diagnóstica em paciente em que não se pode excluir apendicite
· Utilizada até mesmo em grávidas no segundo trimestre com suspeita de apendicite
1. Qual o melhor exame de imagem para o diagnóstico de apendicite?
2. Quando devemos optar pelo ultrassom na suspeita de apendicite aguda?
· Tratamento
· Estabilizar o paciente com hidratação
· Quando não há sinais de perfuração, utilizar uma dose de antibioticoprofilaxia pré-operatória de amplo espectro para gram-negativos e anaeróbios (normalmente cefazolina)
· Na apendicite perfurada, realizar antibioticoterapia imediatamente ao diagnóstico
Fases da apendicite aguda em relação ao tratamento medicamentoso
· Fase I
· Fase catarral/edematosa
· Inflamação, sem sinais de complicação
· Fase II
· Fase úlcera flegmonosa
· Edema
· Fase III
· Fase gangrenosa
· Necrose transmural do apêndice
· Fase IV
· Fase perfurativa
· Perfuração do apêndice
Fases I e II: antibioticoprofilaxia
Fases III e IV: antibioticoterapia
· Cirurgia
· Aberta vs Laparoscópica
· Ainda faltam estudos contundentes para definir melhor técnica operatória
· Tendência à preferência por laparoscopia pela menor incidência de complicações
· Escolha feita pelo cirurgião
· Cirurgia aberta: incisões mais utilizadas são McBurney e Rockey-Davis, nos casos não complicados
· Não complicada x Complicada
· A maioria dos pacientes com apendicite não complicada será tratada com apendicectomia
· Apendicite complicada: quando há apendicite tardia com presença de abscesso ou perfuração
· Apendicite tardia/Complicada
· Pacientes com evolução de dias ou semanas podem apresentar flegmão, ou perfuração com abscesso adjacente
· Clínica geralmente de apendicite, com maior duração e, em alguns casos, pode haver massa palpável na FID
· Cirurgia com alta morbidade
· Tratamento feito com drenagem percutânea do abscesso guiada por USG
· Dreno é deixado no local por cerca de 1 semana associado à antibioticoterapia
· A apendicectomia de intervalo é feita após 6-8 semanas após a drenagem
· Segundo o Sabiston, a indicação clássica para apendicectomia de intervalo é apendicolito no apêndice visto na TC ou pacientes que apresentam recidiva dos sintomas
· A indicação formal e classicamente realizada de apendicectomia mandatória segue em discussão por ora
· Cirurgia Branca
· É a apendicectomia sem evidências macroscópicas de apendicite
· Duas condutas normalmente realizadas:
· Pesquisar outra causa etiológica que justifique a dor – atenção à diverticulite de Meckel
· Apendicectomia
Apesar de parecer controversa, a maioria dos autores defende a apendicectomia nesses casos pela possibilidade de haver inflamação histológica sem inflamação mascroscópica, de modo que, apesar deaparentemente se tratar de um tecido sadio, na verdade, não é
1. Qual o tratamento da apendicite aguda não complicada?
2. O que é uma apendicite tardia?
3. Qual a conduta frente apendicite branca?
4. Qual o tratamento na apendicite tardia com abscesso?