Trombocitopenias, doenças da coagulação

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Defina púrpura 
 
➢ Púrpuras são sangramentos em pele – petéquias e 
equimoses – e em mucosa – gengivorragia, epistaxe, 
sangramento do TGI, hematúria ou menometrorragia, 
causada por distúrbios na hemostasia primária. 
Classificação etiológica das púrpuras 
❖ Por defeitos no funcionamento das plaquetas - 
congênitos ou adquiridos 
- Alteração no tempo de sangramento 
- Contagem normal de plaquetas 
❖ Trombocitopênicas 
- Redução do número de plaquetas 
- Por falta de produção ou consumo aumentado 
❖ Etiologia imunológica 
❖ Etiologia não-imunológica 
❖ Relacionadas à integridade dos vasos – 
púrpuras vasculares 
Defeitos de origem vascular 
 
- Malformações vasculares como hemangiomas e 
telangiectasias ou doenças do colágeno. 
- Não possuem alteração da hemostasia que justifique 
o sangramento. 
- Investigação laboratorial normal. 
- Prova de laço positiva, eventualmente. 
Causas de púrpura vascular: 
 
❖ Púrpura de Henoch-Schonlein 
- Aparecimento de lesões purpúricas sobrelevadas, 
avermelhadas, às vezes com área de necrose 
isquêmica. 
- Sua distribuição inicia nos MMII e ascende 
progressivamente. 
Outros sintomas: 
→ Artralgia/ artrite 
→ Dores abdominais 
→ Cefaleia 
→ Hematúria 
- Ocorre principalmente em crianças, mas também 
ocorre em adultos, frequentemente associada ao uso 
de drogas ou infecções. 
- Estreptococcus, hepatite B, citomegalovírus, Epstein-
Barr. 
- Medicamentos: sulfa, alopurinol, penicilina, iodetos, 
cimetidina, produtos químicos como inseticidas e 
conservantes ou corantes de alimentos 
industrializados. 
- Complicação mais grave: gromerulonefrite. 
• Diagnóstico 
- Lesão purpúrica e sintomas associados. 
- Hemograma e testes de hemostasia são normais. 
- Biópsia de medula para excluir outras causas. 
• Tratamento 
- Sintomático 
- Se resolve sozinha em 4 a 6 semanas na maioria dos 
casos – quadro benigno. 
- Corticosteroides para alívio dos sintomas. 
❖ Doença de Osler-Rendu-Weber OU 
telangiectasia hemorrágica hereditária 
 
- Doença genética de herança autossômica dominante. 
- Displasia vascular sistêmica, com comprometimento 
cutâneo, mucoso e visceral. 
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- Telangiectasias na região perioral, mucosa nasal, 
língua e leito ungueal, pode ocorrer fístulas 
arteriovenosas pulmonares, fígado e SNC. 
- Epistaxe recorrente e sangramento no TGI são 
achados frequentes e pioram com a idade. 
- As manifestações pulmonares decorrem da formação 
de fístulas arteriovenosas com shunt direita-esquerda 
que causa hipoxemia crônica – pode haver geração de 
êmbolos (até mesmo sépticos) para o SNC e outros 
territórios vasculares. Previne-se com identificação e 
tratamento endovascular dessas fístulas. 
• Laboratório 
- Não há alteração laboratorial 
- Pode ocorrer anemia por perda de sangue 
• Tratamento 
- De suporte, por ser uma doença generalizada. 
- Cauterizações para epistaxes recorrentes, porém há 
recidivas. 
- Tratar anemia por perda de sangue se presente. 
• Mutações genéticas da doença 
- Relacionadas ao fator de angiogênese: TGF-beta 
Genes mutados: 
1) ACVRL1 
2) ENG 
3) Outras mutações 
Trombocitopenias 
 
- Contagem de plaquetas < 150.000 
• Manifestações hemorrágicas geralmente 
encontradas nas trombocitopenias: 
- Petéquias 
- Equimoses 
- Sangramento de mucosas 
- Sinais de doenças associadas como esplenomegalia, 
adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares. 
→ Esfregaço de sangue periférico: contagem de 
plaquetas. 
Causas de trombocitopenias 
 
❖ Trombocitopenias induzidas por drogas 
 
❖ Púrpura pós transfusional 
- Púrpura alo-imune, pacientes desenvolvem 
aloanticorpo contra o antígeno plaquetário comum, o 
PLA-1, que é parte da glicoproteína IIIa da membrana 
plaquetária. 
- Gravidez ou transfusão. 
• Quadro clínico 
- Desenvolvimento de trombocitopenia intensa, 
geralmente acompanhada de síndrome hemorrágica 
grave. 
- Destruição periférica das plaquetas. 
OBS: Corticoides e transfusão de plaquetas são 
INEFICAZES. 
• Tratamento 
- Administração de imunoglobulina em alta dose. 
- Plasmaférese. 
❖ Infecções 
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- Em pacientes com infecção em UTI ou período 
neonatal. 
❖ Púrpura pós-transfusão maciça 
- Redução de plaquetas ocorre pós transfusão maciça. 
- Paciente recebe grande volume de sangue estocado 
em curto espaço de tempo, relacionado geralmente a 
uma cirurgia ou trauma. 
❖ Hiperesplenismo 
- Sequestro de plaquetas pelo baço por esplenomegalia 
de qualquer natureza. 
- Tratamento é eficaz com esplenectomia. 
➢ Tratamento 
- Depende de sua etiologia. As opções são: 
1) Transfusão de plaquetas 
2) Suspensão do medicamento que causa a 
trombocitopenia 
3) Corticoide 
4) Imunoglobulina 
5) Esplenectomia 
Púrpura trombocitopênica 
Imunológica 
 
• Produção de autoanticorpos dirigidos contra 
proteínas da membrana plaquetária. 
• Sensibilização de plaquetas que são fagocitadas 
por macrófagos. 
Há 3 tipos de PTI: 
1) Clássica/ autoimune 
2) Aguda 
3) Associada a outras doenças 
Lúpus eritematoso sistêmico 
Doenças autoimunes da tireoide 
Doenças linfoproliferativas 
Infecção por HIV 
Radio ou quimioterapia 
Transplante de MO 
 
➢ Diagnóstico 
- Quadro clínico: instalação abrupta de sangramento 
cutâneo, petéquias e equimoses. Podendo acompanhar 
sangramento mucoso, epistaxe, gengivorragia, 
menorragia, hematúria, sangramento em TGI e SNC. 
- O teste de anticorpos direto ou indireto (Coombs) não 
é obrigatória para diagnóstico. 
- Diagnóstico de exclusão de outras causas de 
trombocitopenia. 
- O exame físico mostra apenas o quadro purpúrico. 
- A presença de esplenomegalia faz pensar em doenças 
linfoproliferativas. 
➢ Hemograma 
- Intensa trombocitopenia - < 5.000 
- Prolongamento importante do tempo de 
sangramento. 
- Pode ocorrer síndrome de Evans = AHAI associada a 
trombocitopenia. 
➢ Tratamento 
- Corticoide 
- Imunoglobulina EV em altas doses 
- Esplenectomia 
- Em casos resistentes: imunossupressores. 
Defeitos funcionais 
Das plaquetas 
A alteração plaquetária pode se dar devido a alterações 
genéticas: 
1) Deficiência de glicoproteínas da membrana 
plaquetária e de receptores de agonistas 
plaquetários. 
2) Defeitos de secreção plaquetária ou dos 
grânulos plaquetários. 
3) Defeitos enzimáticos envolvidos na síntese de 
prostaglandinas plaquetárias. 
 
➢ Doenças hereditárias: 
- Trombastenia de Glanzmann 
- Púrpura de Benard-Soulier 
- Doença do pool de armazenamento 
➢ Alterações adquiridas 
- Por ação de drogas 
- Coagulação intravascular disseminada 
- Circulação extracorpórea 
- Uremia 
- Doenças mieloproliferativas 
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➢ Quadro clínico 
Semelhante ao das púrpuras trombocitopênicas, com 
sangramento de mucosas, pele, que se iniciam 
habitualmente na infância, com equimoses aos 
pequenos traumas, epistaxe recorrente, hemorragia 
gastrointestinal, menorragia, sangramento pós trauma 
ou cirurgia. 
- Gravidade do quadro clínico é variável de acordo com 
o defeito. Pode ser discreta ou até ameaçar a vida. 
- HF positivo -> investigação diagnóstica. 
➢ Diagnóstico 
- Quadro clínico de púrpura 
- Presença de tempo de sangramento prolongado e 
contagem de plaquetas normal ou próximo do normal. 
- Defeitos mais graves: prolongamento do tempo de 
sangramento de Duke, defeitos mais leves: 
prolongamento tempo de sangramento de ivy. 
❖ Púrpura de Bernard Soulier 
- Ausência ou alteração na expressão do complexo Ib-
IX-V, importante para a adesão plaquetária ao 
subendotélio, mediada pelo fator Willebrand. 
- Manifestações hemorrágicas desde a infância como 
equimoses, epistaxe, sangramentos a pequenos 
traumas. 
- Autossômico recessivo -> cossanguinidade 
❖ Síndrome da plaqueta cinzenta 
- Ausênciade grânulos alfa em megacariócitos e 
plaquetas -> aparência descolorida. 
- Falta então: fator willebrand, fator 4 plaquetário, beta-
tromboglobulina, PDGF, fibronectina, trombospondina. 
- Autossômico. 
❖ Púrpura de Glanzmann 
- Defeito de glicoproteína IIb-IIIa – receptor do 
fibrinogênio. 
- Autossômica recessiva 
❖ Doença do Pool plaquetário 
- Defeito dos grânulos delta/densos – serotonina, ADP – 
ativação de outras plaquetas na adesão plaquetária. 
- Manifestações clínicas leves: pouca tendência a 
sangramento, após traumas. 
- Pode estar associada a outras síndromes clínicas raras. 
 
❖ Defeitos induzidos por droga 
1) Aspirina 
2) Anti-inflamatórios: ibuprofeno, indometacina, 
diclofenaco, naproxen 
Os defeitos por drogas são mais específicos, agindo em 
enzimas, prostaglandinas, já os defeitos por alterações 
genéticas são multifatoriais, podendo afetar desde a 
adesão até a ativação. 
❖ Defeitos por doenças sistêmicas 
1) Coagulação vascular disseminada 
2) Circulação extracorpórea 
3) Hepatopatia 
4) Aterosclerose 
5) Anemia falciforme 
6) Hemangiomas 
7) Aneurisma de aorta 
8) Uremia 
- Mecanismo de alteração na ativação e liberação de 
grânulos – quadro semelhante à doença do pool 
plaquetário. 
Hemofilias 
Coagulopatias são doenças hemorrágicas hereditárias 
ou adquiridas decorrentes da deficiência de fatores de 
coagulação. 
❖ Hemofilia 
Doença hemorrágica hereditária, decorrente da 
diminuição ou ausência de um fator da coagulação no 
plasma. 
A) Hemofilia tipo A 
Deficiência do FVIII – 80% dos casos 
B) Hemofilia tipo B 
Deficiência do FIX – Doença de Christimas 
• Herança ligada ao sexo – cromossomo X 
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• Geralmente não há relatos de casos 
semelhantes na família. 
• Mais comum em homens. Em mulheres é mais 
raro e elas podem ser portadoras. 
 
Manifestações clínicas 
- Hemartroses – sangramento intra-articular 
- Hematomas: muscular 
- Sangramentos: gengival, nasal, pele, subcutâneo, 
urinário, TGI, SNC 
 
- Articulações do ombro, cotovelo, quadril, joelhos e 
tornozelos são mais acometidas. 
História clínica 
História de sangramentos nos indivíduos do sexo 
masculino da família materna. 
- Período neonatal: sangramento, HIC, lesões 
iatrogênicas frequentes. 
- Após 1 ano: sangramento de partes moles (marcha), 
hemartroses, hematomas musculares (aumentam com 
atividade física). 
- Adultos: hemartroses e hematomas: hemofílicos leve 
e moderado – diagnóstico pode ser tardio. 
❖ Complicações crônicas: Hemartroses de 
repetição podem levar a um quadro de 
artropatia hemofílica (degeneração); 
hipertrofia da sinóvia; lesão da cartilagem; 
lesão óssea. 
 
Diagnóstico laboratorial 
1) Hemograma: normal 
2) Tempo de sangramento e retração do coágulo: 
normais 
3) TAP (via extrínseca): normal 
4) TT: normal 
5) Tempo de coagulação: normal ou aumentado 
6) TTPa (via intrínseca – fator VIII e FIX): anormal 
– prolongado 
7) Definitivo: dosagem do FVIII e FIX – diminuído 
ou ausente 
Tratamento 
- Sangramento: concentrado do fator de coagulação 
específico. 
- Pode haver necessidade de continuidade do 
tratamento, dependendo da localização e extensão do 
sangramento. 
- Não tem cura. 
• Concentrado liofilizado FVIII e FIX 
• Gelo local; imobilização; fisioterapia 
• Desmopressina (DDAVP): libera o FVIII e FvW 
das células endoteliais – hemofilia A leve 
• Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico e episilon-
aminocaproico para sangramento de mucosas. 
• Uso de ATBs não causa problemas mas anti-
inflamatórios com AAS sim. 
Doença de Von Willebrand 
- Autossômica dominante 
- Quadro clínico variável 
- Disfunção plaquetária 
- Aumento do TS, TTPA 
- Diminuição: FVIII, agregação com ristocetina, FvW 
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Sintomas 
- Sangramentos de leve a moderado que variam de 
acordo com a intensidade da doença 
- Hematomas 
- Sangramentos menstruais prolongados 
- Sangramentos nasais 
- Sangramentos excessivos após pequenos cortes 
- Gengivorragia, equimoses 
Tipo 1 
- Mais comum 
- Defeito quantitativo de FvW 
- Sangramentos leves a moderados 
Tipo 2 
- Defeito qualitativo 
2A FvW tem dificuldade de se unir às plaquetas – 
diminuição de grandes multímeros 
2B FvW tem grande afinidade às plaquetas – 
diminuição do FvW livre na circulação 
2M Não há ausência de grandes multímetos mas 
eles tem capacidade deficiente de ligação às 
plaquetas 
2N FvW perde capacidade de ligação com o FVIII 
 
Tipo 3 
- Mais grave 
- Deficiência total do FvW 
- Sangramentos mais severos 
Diagnóstico e testes 
- Sintomatologia 
- HF 
- Estudo laboratorial 
- Dosagem do antígeno von Willebrand – ensaio 
imunológico – para tipo 1 e 3 
- Agregação induzida pela ristocetina (ligação do FvW 
com colágeno) 
- Determinação de multímeros 
 
 
Púrpura trombocitopênica 
Imune – PTI 
Doença auto-imune caracterizada pela destruição 
imunológica e pela supressão da produção de plaquetas 
resultando em trombocitopenia e predisposição ao 
sangramento. 
1) Primária: sem causa definida 
2) Secundária: causas imunes 
Causas imunes Sd. Antifosfolípides, LES 
D. linfoproliferativas LLC, LNH 
Síndrome de Evans AHAI + PTI 
Infecções HIV, Hepatite C, CMV, 
helicobacter pylori, 
varicela zoste, malária, 
dengue 
Induzida por drogas Vacinação 
Pós transplante de MO - 
 
• Causas não imunes: trombocitopenias 
congênitas, quimioterapia, radioterapia, 
deficiência de Vit B12 e folato, leucemias, SMD. 
• Heparina, quimino, CIVD, PTT, SHU 
• Hiperesplenismo: hipertensão portal, doenças 
proliferativas do baço 
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PTI primária aguda Até < 3 meses do 
diagnóstico 
PTI primária persistente 3 a 12 meses 
PTI primária crônica Acima de 12 meses 
 
 
• Linfócitos B: auto-anticorpos IgG – contra 
proteínas de membrana das plaquetas e 
megacariócitos – destruição e redução da 
produção das plaquetas. 
• Linfócitos T: efeito citotóxico - destruição e 
redução da produção das plaquetas. 
OBS: TPO geralmente baixa na PTI 
Diagnóstico 
1) Primária: diagnóstico de exclusão entre causas 
não auto-imunes e causas secundárias 
associadas a trombocitopenias. 
• História clínica: infecções, drogas, doenças, 
sangramento cutâneo-mucoso. 
• HF: trombocitopenias congênitas 
• Exame físico: quadro purpúrico; ausência de 
adenomegalia e visceromegalia 
 
 
 
❖ Exames laboratoriais 
1) Contagem de plaquetas: < 100.000 
2) Reticulócitos: aumentam se Síndrome de Evans 
3) Esfregaço do sangue periférico: número e 
forma 
4) Mielograma: hiperplasia de megacariócitos em 
alguns casos 
5) Coombs direto 
6) Sorologia para infecções: H. Pylori, HCV, HIV 
7) Anticorpos: antifosfolípides, antinuclear, 
antitireoide 
8) Função tireoidiana 
9) PCR para CMV e parvovírus 
10) TS prolongado 
11) Prova do laço positiva 
12) Testes de coagulação normais 
Tratamento 
- Prevenção de sangramento 
- Redução da produção de IgG: corticoesteroides, 
azotioprina, ciclofosfamida, rituximabe, ciclosporina 
- Esplenectomia 
- Aumento da produção de plaquetas 
- Redução da destruição mediada por receptores FC 
• Tratamento PTI em crianças e adolescentes: 
- Sem sangramento/ moderado, independente da 
contagem de plaquetas: OBSERVAÇÃO 
- Sangramentos graves: primeira linha – prednisona + 
primeira dose de imunoglobulina 
- Não respondentes: segunda linha – Rituximabe, 
dexametasona em altas doses, esplenectomia (PTI 
persistente, crônica, sangramento significativo, 
pacientes não responsivos). 
Esplenectomia deve ser retardada por pelo menos 12 
meses: risco de infecção e morte. 
• Tratamento PTI em adultos: 
- Primeira linha: prednisona – redução lenta e gradual 
- Prednisona e imunoglobulina – aumento rápido da 
contagem de plaquetas 
- Imunoglobulinas: se contra-indicado corticoides 
- Segunda linha – para refratários ou dependenes de 
corticoide: esplenectomia,rituximabe, agonistas dos 
receptores da trombopoetina. 
• Terceira linha de tratamento 
- Isolados ou em combinação para pacientes que não 
respondem a tratamentos de primeira e segunda linha: 
Azotioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danasol, 
dapsona, vincristina. 
• Tratamento na emergência 
- Internação 
- Corticoides em altas doses: metilprednisolona IV 3 dias 
e depois seguir com prednisona 
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- Imunoglobulina concomitantemente 
- Transfusão de plaquetas 
- Plasmaférese 
- Esplenectomia