Vias aéreas na emergência

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Urgência e emergência Ana Catarina Dutra Rebelo - Medicina 
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Vias aéreas na emergência 
Avaliação da necessidade de intubação 
- Se o paciente estiver com fonação clara é boa 
evidência do controle adequado da musculatura da via 
aérea. 
- A deglutição espontânea também é um bom 
indicador. 
- Se houver acúmulo de secreções acumuladas na 
orofaringe indica o oposto. 
OBS: não se utiliza como critério o reflexo do vômito. 
❖ Há falha de ventilação ou de oxigenação? 
- Se o paciente não consegue efetuar uma boa troca 
gasosa. 
- Indicadores: taquipneia, estridor, respiração 
superficial. 
OBS: se o paciente apresentar desenvolvimento de 
eupneia ou bradipneia, no contexto da piora da doença 
-> ATRASO DA INTUBAÇÃO 
 
❖ Qual a resposta clínica esperada do paciente? 
- Em algumas situações como lesão expansiva cervical 
ou de SNC, deteriorações da anatomia ou proteção da 
via aérea, anafilaxia ou queimaduras de face: indicativos 
de intubação precoce para evitar situações de risco. 
❖ Quais os próximos passos do manejo do 
paciente? 
- Centro cirúrgico? 
- Radiologia intervencionista? 
- Sedação profunda ou grandes doses de analgésicos 
para controle da doença de base? 
São indicativos de intubação precoce. 
➢ É mais prudente realizar uma intubação 
desnecessária que correr o risco por um atraso 
na intubação. 
Sequência rápida de intubação 
 
- Utilização concomitante de medicação hipnótica e 
bloqueador neuromuscular (BNM) no paciente 
devidamente oxigenado. 
- É o método mais utilizado. 
➢ 7 passos fundamentais: 
1) Preparação 
- Paciente deve estar conectado a um monitor com 
cardioscopia, oximetria, PA, capnografia em forma de 
onda. 
- Acesso venoso fixado, preferencialmente de ambos os 
lados. 
- Laringoscópio 
Existem 2 tipos: curvo (Macintosh) e reto (Miller). 
Geralmente se utiliza curvo para adultos e retos para 
crianças. 
O curvo minimiza o estímulo da epiglote posterior, se 
encaixa na valécula e eleva a epiglote indiretamente; já 
a reta é inserida abaixo da epiglote e depois a levanta 
diretamente, expondo a abertura glótica. 
- Tubos endotraqueais do tamanho desejado e 
balonetes testados. 
2) Pré-oxigenação 
- No momento da hipnose, o paciente deve ter no 
mínimo 93% de saturação de oxigênio. Se abaixo, 
oxigenar o paciente. 
- Deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração 
disponível por no mínimo 3 minutos antes da indução 
hipnótica, com objetivo de saturar o máximo possível os 
pulmões e demais tecidos para maior tempo em apneia 
após indução. 
- Pré oxigenação com inclinação de 30-45 graus 
preferencialmente. 
- Cânula nasal: 5 a 15L/min 
- Bolsa-válvula-máscara com reservatório: 15L/min 
- Máscara não reinalante com reservatório: fluxômetro 
aberto de 40L. 
- Caso não seja possível obter saturação adequada com 
esses métodos -> ventilação não invasiva -> oxigênio a 
100%. 
3) Otimização da pré-intubação 
- Corrigir possíveis fontes de descompensação durante 
a intubação previamente. 
- Hipotensão: infusão de volume ou uso de drogas 
vasoativas. 
- Pneumo ou hemotórax: drenagem. 
OBS: o fentanil possui forte efeito hipotensor – opioide 
de ação curta, analgésico e diminui efeitos 
cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do 
SNS em pacientes que não se deseja rápido aumento da 
PA. 
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- Se indicado: infusão lenta (evitar Sd. do tórax rígido) 
3mcg/kg – 3 a 5 minutos antes da indução da hipnose. 
4) Indução da hipnose e paralisia 
- Hipnótico e BNM em bolus, começando pela 
medicação hipnótica. 
OBS: em bolus tem objetivo de perda de consciência e 
o bloqueio neuromuscular mais rápido possível para 
possibilitar intubação precoce. 
5) Posicionamento 
- Altura da cama deve corresponder á altura do 
processo xifoide do intubador. 
- Paciente o mais próximo possível da cabeceira da 
cama. 
- Coxim no occipício do paciente. 
6) Passagem e posicionamento do tubo 
- Quando houver flacidez na musculatura facial: 
proceder com a laringoscopia. 
- Primeiramente epigloscopia: abertura da boca, com 
inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, 
rebatendo a língua para a esquerda até visualizar a 
epiglote -> sinaliza a abertura laríngea e as cordas 
vocais. 
- Laringoscópio deve atingir a parte terminal da 
epiglote (valécula). 
- Introdução do tubo até que as pregas vocais fiquem na 
altura da marca preta proximal ao balonete ou entre as 
marcas pretas proximais ao balonete. 
OBS: confirmar posicionamento com a medida de CO2 
expirado é obrigatória -> capnografia é padrão-ouro. 
USG transtraqueal também tem boa acurácia. 
Ausculta do epigástrio primeiramente seguida de 
ausculta pulmonar para confirmação e depois RX. 
OBS: caso a oxigenação fique abaixo de 93% -> 
interromper procedimento e ventilar o paciente para 
evitar maior hipoxemia. 
7) Pós-intubação 
- Fixação do tubo para evitar extubação ou intubação 
seletiva natural. 
- Conectar o paciente ao ventilador mecânico com 
ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia. 
- Na configuração do ventilador deve-se optar por um 
volume corrente entre 4 e 6 ml/Kg de peso ideal, aferido 
de acordo com o sexo e altura do paciente. 
- A pressão de platô não deve ultrapassar 30 cmH2O. 
➢ Raio X de tórax para confirmação do 
posicionamento do tubo (2-4 cm acima da 
carina) e para avaliação do parênquima 
pulmonar. 
- Sugere-se iniciar analgesia contínua após a 
intubação pela manipulação recente da via aérea. 
- Uso de BNM e sedativos. 
• Tamanho de tubos (geralmente): 
HOMEM: 8,5 
MULHER: 7,5 
Escolha das medicações 
❖ Hipnóticos 
Etomidato 
Quetamina 
Propofol 
Midazolam 
 
❖ Bloqueadores neuromusculares 
Succinilcolina 
Rocurônio 
 
❖ Sedação pós-intubação 
Fentanil 
Propofol 
Quetamina 
Midazolam 
Dexmedeomedina 
 
❖ BNM em infusão contínua 
Rocurônio 
 
Sequência prolongada de intubação 
 
- Indicada para pacientes que não conseguem se 
manter calmos (ansiedade, agitação) na hora da pré-
oxigenação. 
➢ Uso de sedativos para a pré-oxigenação 
- Droga de escolha é a quetamina. 
Falha de via aérea 
 
❖ Cricotireoidostomia cirúrgica 
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❖ Cricotireoidostomia por técnica de Seldinger 
❖ Cricotireoidostomia por punção 
 
❖ Bougie 
 
❖ Laringoscopia indireta 
❖ Videolaringoscopia 
❖ Fibroscopia 
❖ Máscara laríngea intubadora 
 
 
❖ Tubo retroglótico 
 
 
 
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