APG 16 _PEDRAS NO CAMINHO_

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Emilly Ferreira APG 16 4º semestre
“Pedra� n� caminh�.”
Objetiv��:
1. Revisar a morfofisiologia do pâncreas e da vesícula
biliar;
2. Entender a epidemiologia, a etiologia e os fatores
de risco para pancreatite aguda por cálculo biliar;
3. Compreender fisiopatologia e as manifestações
clínicas da pancreatite desencadeada por cálculos
biliares.
Objetiv� 1:
O pâncreas é uma glândula mista que atua de forma
exócrina e endócrina,
produzindo substâncias
que atuam na digestão e
hormônios,
respectivamente. A sua
parte exócrina constituída
por células serosas, que
produzem os precursores
das enzimas digestivas, já
a parte endócrina é constituída pelas ilhotas
pancreáticas (ou de Langerhans), que secretam os
hormônios. Dentre os hormônios produzidos pelo
pâncreas, podemos destacar a insulina e o glucagon,
responsáveis pelo controle da glicemia no sangue.
Diabetes mellitus é uma das doenças que podem
acometer o pâncreas.
O pâncreas é uma glândula que possui entre 15 cm e
25 cm de extensão, pesa cerca de 100 g e está
localizada na região do abdome, na parte posterior
ao estômago. Ele é revestido por uma membrana
denominada de peritônio é uma cápsula de tecido
conjuntivo frouxo ou moderadamente denso, que o
divide em lobos devido aos septos que esse tecido
insere em seu interior.
O pâncreas apresenta uma parte exócrina, secretora
de substâncias que atuarão na digestão, e uma parte
endócrina, secretora de hormônios. A sua parte
exócrina é uma glândula acinosa, constituída pelas
células serosas produtoras de proenzimas,
precursoras de enzimas digestivas. Essas ficarão
armazenadas em grânulos, denominados de grânulos
de zimogênios, sendo posteriormente lançadas no
duodeno, onde serão ativadas.
A parte endócrina do pâncreas é formada pelas
chamadas ilhotas pancreáticas ou ilhotas de
Langerhans, constituídas por três tipos de células, alfa,
beta, delta e PP, as quais estão distribuídas por todo o
órgão. Um homem adulto apresenta, aproximadamente,
um milhão dessas células em seu pâncreas. As células
alfa são secretoras do hormônio glucagon, as células
beta secretam insulina, as células delta secretam um
hormônio denominado de somatostatina, e as células PP
secretam polipeptídeos pancreáticos.
Funções do pâncreas
O pâncreas é uma glândula mista, possuindo assim uma
parte endócrina e uma parte exócrina. Esta é
responsável pela produção do suco pancreático, o qual
é constituído por enzimas que, lançadas no duodeno,
atuam na digestão de gordura, de proteínas e de
carboidratos. Já aquela é responsável por secretar
hormônios, como a insulina e o glucagon, que atuam no
controle da glicemia no sangue. Além desses dois
hormônios, o pâncreas secreta o hormônio
somatostatina, que, nele, atua inibindo a secreção da
insulina e do glucagon; e os polipeptídeos pancreáticos,
que, entre outras funções, atua inibindo a secreção
pancreática exócrina.
Insulina e glucagon
A insulina e o glucagon são hormônios produzidos pela
parte endócrina do pâncreas e atuam no controle da
glicemia no sangue. Esses
dois hormônios atuam de
formas opostas, enquanto
um aumenta a
concentração de glicose na
corrente sanguínea, o outro
diminui. A insulina,
produzida pelas células beta
das ilhotas de Langerhans,
tem a sua secreção
estimulada por vários
fatores, como o aumento da concentração de glicose no
sangue. A insulina atua de forma a reduzir essa alta
concentração na corrente sanguínea. Assim, ela
aumenta a captação da glicose por diversas estruturas
https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/digestao.htm
https://www.biologianet.com/biologia-celular/enzimas.htm
https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/tipos-glandulas.htm
https://www.biologianet.com/histologia-animal/tecido-conjuntivo.htm
https://www.biologianet.com/histologia-animal/tecido-conjuntivo.htm
https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/hormonios.htm
do organismo, como músculos esqueléticos, tecido
adiposo e fígado, promovendo a sua utilização por meio
do processo de oxidação ou da síntese de outras
substâncias, como triglicerídios e glicogênio, o qual
poderá ser convertido em ácidos graxos.
O glucagon atua de forma oposta à insulina,
aumentando a concentração de glicose no sangue. A
sua secreção
pelas células alfa
das ilhotas de
Langerhans é
estimulada por
meio da queda da
concentração de
glicose. Ele atua
estimulando a
síntese e
liberação de
glicose pelo
fígado e
aumentando a
lipólise nos tecidos adiposos.
A anatomia da vesícula biliar apresenta formato
semelhante a uma pêra, podendo medir entre 7 e 10
cm de comprimento.
Apresenta cor verde escuro devido ao bile que ela
armazena, aproximadamente 50 ml. Seus principais
componentes são água, bicarbonato de sódio, sais
biliares, pigmentos, gorduras, sais inorgânicos e
colesterol. A vesícula biliar está conectada ao fígado e
ao duodeno pelo trato biliar, apresentando ainda
ductos hepáticos direito e esquerdo, cístico e
colédoco.
A bile produzida pelo fígado percorre o ducto
hepático, passa pelo intestino e se encontra com o
ducto cístico oriundo da vesícula biliar. O encontro
desses dois ductos formam o ducto colédoco. No
duodeno, quando o bolo alimentar chega é provocado
um estímulo na vesícula biliar, que se contrai e libera
a bile, facilitando a digestão.
Pedras na vesícula
As pedras na vesícula, ou colelitíase, é uma condição
que afeta de 3% a 20% da população mundial. É um
problema relativamente frequente em pessoas idosas,
sobretudo entre mulheres .Essa condição é
geralmente causada por distúrbios dos compostos
químicos presentes na bile, que faz com que ocorra a
formação dos cálculos no interior da vesícula biliar.
Estudos mostram que as causas são variáveis e
devem-se, em geral, a uma combinação de fatores,
como o peso corporal.
A pedra na vesícula é assintomática, entretanto, há
relatos de desconforto quando ocorre a migração
dos cálculos para as vias biliares. O paciente com
esse problema costuma sentir dor na parte superior
e central do abdômen, ou ainda no quadrante
superior direito. O tratamento recomendado é a
retirada da vesícula. A não retirada pode levar a
complicações, tais como a inflamação aguda desse
órgão, gerando quadros fortes de dor.
Objetiv� 02:
Epidemiologia: A incidência varia nos diversos países,
estando estimada em cerca de 5,4/100.000 casos
por ano na Inglaterra e em 79,8/100.000 por ano
nos EUA, tendo como base dados hospitalares.
Entretanto, as estimativas de incidência não são
exatas, uma vez que o diagnóstico de doença leve
pode não ser realizado, e pode ocorrer morte em
até 10% dos pacientes com pancreatite grave antes
do diagnóstico.
Etiologia: As duas principais causas de pancreatite
aguda no adulto são a ocorrência de litíase biliar
(passagem de cálculos pelo colédoco) e o consumo
de álcool. Juntas, essas duas etiologias
correspondem a quase 80% dos casos. É importante
ressaltar que, pelo conhecimento clássico, o álcool
ocasiona pancreatite crônica, sendo que pacientes
alcoolistas com quadro clínico de pancreatite aguda
já apresentam uma doença crônica de base.
Outras causas conhecidas, porém mais raras, são
hipertrigliceridemia, hipercalcemia, fármacos
(antirretrovirais para Aids, azatioprina, sulfonamidas,
estrógenos, AINEs, inibidores da ECA, etc.), trauma
abdominal, infecções virais, fibrose cística, entre
outras.
Patogênese: Ainda não se conhece o mecanismo
patogênico exato da pancreatite aguda. Acredita-se
que hidrolases lisossômicas, como a catepsina B,
provoquem lesão das células acinares, ativando os
zimogênios pancreáticos. O tripsinogênio
transforma-se em tripsina, estimulando outras
enzimas e desencadeando uma reação inflamatória
local com liberação de mediadores inflamatórios (p.
ex., calicreína, leucotrienos, prostaglandinas, etc.).
Entretanto, os leucócitos atraídos para o local devido
à ação quimiotática desses mediadores passam a
liberar enzimas proteolíticas (p. ex., elastase,
fosfolipase, etc.), radicaislivres e citocinas (p. ex., fator
de necrose tumoral, interleucinas, etc.), o que
acarreta, em última instância, lesão e morte celulares.
Além disso, há comprometimento da microcirculação,
que ocasiona isquemia e edema glandular,
estimulando ainda mais a reação inflamatória. É
importante notar que esses eventos não se limitam
apenas à região peripancreática, podendo, em
quadros mais intensos, determinar lesão de múltiplos
órgãos, em uma situação conhecida como síndrome
https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/figado.htm
https://www.biologianet.com/biologia-celular/glicogenio.htm
https://www.todamateria.com.br/caracteristicas-e-principais-tipos-de-sais/
https://www.todamateria.com.br/colesterol/
https://www.todamateria.com.br/bile/
https://www.todamateria.com.br/intestino-delgado/
https://www.todamateria.com.br/digestao/
da resposta inflamatória sistêmica (SIRS, do
inglêssystemic inflammatory response syndrome)
(Fig. 39.1).
Afinal, fisiopatologicamente, como as principais
causas desencadeiam o mecanismo patológico da
pancreatite aguda?
Cálculo biliar: A obstrução transitória da ampola de
Vater pelo cálculo ocasiona um refluxo de bile para
dentro do ducto pancreático com consequente
elevação súbita da pressão dos canalículos intra
pancreáticos, lesando, assim, as células acinares e
desencadeando o processo patológico.
Álcool: Além de o etanol e seus metabólitos serem
diretamente lesivos às células pancreáticas, o álcool
ainda desencadeia a produção de cilindros
proteináceos que obstruem os ductos do órgão,
elevando a pressão e causando dano celular.
Objetiv� 03:
Patologia:
A patogênese da pancreatite aguda é multifatorial. Os
principais eventos incluem a ativação intracelular de
zimogênios (precursores enzimáticos inativos),
liberação de citocinas inflamatórias e
comprometimento vascular. O mecanismo primário e
crucial para a ocorrência da pancreatite aguda é a
conversão patológica do tripsinogênio em tripsina,
cuja expressão intra-acinar causa indução de morte
celular e inflamação no tecido pancreático. Isso
resulta na liberação de enzimas pancreáticas ativas
na corrente sanguínea e estimulação da produção de
citocinas inflamatórias por neutrófilos, macrófagos e
linfocitos. A liberação dessas citocinas e do fator de
necrose tumoral alfa dos macrófagos desencadeia
uma cascata inflamatória que leva à síndrome de
resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A SIRS pode
evoluir para síndrome de dificuldade respiratória
aguda e síndrome de disfunção multiorgânica.
● Teoria centrada na tripsina:
Conforme citado, a pancreatite aguda resulta
inicialmente da ativação prematura do tripsinogênio
em tripsina. A resposta dos ácinos pancreáticos à
ativação do tripsinogênio parece ser a rápida indução
da morte celular, e essa pode ser uma resposta
primariamente protetora. No entanto, quando esta
resposta protetora é superada, como na pancreatite
aguda induzida por ceruleína, a morte celular
resultante da ativação prematura de tripsinogênio é
responsável pela lesão pancreática precoce durante a
pancreatite aguda. A conversão patológica de
tripsinogênio em tripsina pode ser desencadeada por
três fatores: (1) alteração da homeostase do cálcio,
(2) co-localização de lisossomos e zimogênios e (3)
alteração do pH. Em relação ao cálcio,
fisiologicamente há um aumento transitório de seus
íons na porção apical da célula acinar. Já na
pancreatite aguda, ocorre um aumento global
sustentado. A ativação de tripsinogênio e a inativação
de tripsina são principalmente controlados por
tripsina (autoativação e autólise) e a concentração
intracelular de cálcio afeta a ativação da tripsina. O
aumento anormal do cálcio pode ocorrer tanto por
excesso de influxo quanto por patologia nos
mecanismos intracelulares de depuração
dependentes de ATP. A co-localização de lisossomos e
zimogênios também participa da patogênese da
doença: nos estágios iniciais da pancreatite aguda,
zimogênios pancreáticos estão co-localizados com
hidrolases lisossômicas, como a catepsina B,
resultando em ativação prematura do tripsinogênio.
Entretanto, é necessária outra condição: baixo pH
vacuolar, que aumenta a atividade catalítica da
catepsina B para ativar o tripsinogênio. Por fim, a
alteração de pH: a secreção fisiológica de grânulos
de zimogênio das células aço bares leva à
acidificação do lúmen pancreático. Quando há um
aumento patológico do pH baixo, ocorre ativação do
zimogênio e disseminação em espaços intercelulares.
Além disso, devido ao feedback negativo que o pH
luminal ácido mantém sobre a secreção assinar, a
inibição da secreção de bicarbonato por células do
ducto influencia a manutenção do pH baixo
● Respostas inflamatórias:
Evidências emergentes apontam para a ativação
precoce e sustentada da sinalização inflamatória nas
células acinares, que é responsável pela intensa
resposta inflamatória local e sistêmica observada na
pancreatite aguda. A via do fator nuclear kappa B
(NF-kB) é a via de sinalização inflamatória mais bem
descrita nas células acinares pancreáticas. A ativação
do NF-Kb envolve a degradação do kappa B inibitório
(IkB), resultando em translocação nuclear de NF-kB
dímero p50/p65 para o núcleo, onde ele se liga ao
sítio de ligação regulável de DNA e faz regulação
ascendente de genes de citocinas pró-inflamatórias. A
cascata inflamatória é iniciada nas células acinares
por ativação de NFkB antes que a resposta imune
inata se estabeleça. Citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6,
TNF-α) possuem um papel central na progressão da
pancreatite aguda. São produzidas
predominantemente por macrófagos, linfócitos e
fibroblastos ativados. TNF-α e IL-1β são as citocinas
de primeira ordem, que aumentam a resposta
inflamatória ativando macrófagos e regulam a
liberação de outros mediadores inflamatórios
(IL-6,IL-8, MIF, etc) . A interleucina-6 é um mediador
fundamental da resposta inflamatória sistêmica em
pacientes com AP, determina a síntese de proteínas
de fase aguda no fígado e determina o dano tecidual
condicionado aos macrófagos. A interleucina-8 é uma
citocina ativadora de neutrófilos que é liberada em
resposta a incentivos inflamatórios. É considerado
secundário ao mediador primário da ativação de
neutrófilos induzida por TNF-α, pois leva à
degradação e liberação de enzimas pancreáticas
(elastase). Níveis elevados de IL-8 estão associados a
formas graves de pancreatite aguda. Os neutrófilos
são as primeiras células respondentes recrutadas
para o local da lesão e contribuem para a ativação
do tripsinogênio e progressão para a pancreatite
aguda grave. A lesão do tecido associada à ativação
imune inata e a infiltração rápida de neutrófilos
geralmente são seguidas pelo recrutamento de
macrófagos. Neutrófilos e macrófagos desempenham
um papel duplo na inflamação e estimulam o reparo
para permitir o processo de cicatrização após lesão;
contudo, quando esse equilíbrio intrincado não é
alcançado, a inflamação contínua com neutrófilos que
liberam interferon γ pode levar ao recrutamento de
macrófagos pró-inflamatórios que prejudicam a
regeneração pancreática e promovem a
desdiferenciação do epitélio pancreático. Entretanto, a
análise de diferentes estudos demonstrou haver
heterogeneidade funcional dos macrófagos durante a
indução e progressão da doença, já que foi
encontrado um papel positivo para os macrófagos na
regeneração pancreática que depende da polaridade
temporariamente sincronizada do macrófago6,7,11. Na
pancreatite aguda leve, a resposta inflamatória é local
e autolimitada, enquanto que na pancreatite aguda
severa (SAP) desenvolve-se inflamação sistêmica
excessiva.
● Síndrome de resposta anti-inflamatória
compensatória:
Para a restauração do equilíbrio imunológico, a
resposta pró-inflamatória é seguida pela secreção de
mediadores anti-inflamatórios (como interleucina [IL]
-10 e receptores solúveis) que suprimem a síntese ou
os efeitos das citocinas pró-inflamatórias. Se a
resposta anti-inflamatória for adequada, o paciente se
recupera, porém pode ocorrer uma profunda
resposta anti-inflamatória que inibe a resposta imune,tornando o paciente excessivamente suscetível a
imunossupressão e complicações infecciosas. Esse
fenômeno é denominado como “síndrome de
resposta anti-inflamatória compensatória” (CARS).
Isso pode resultar no desenvolvimento de
imunossupressão e muitas vezes é associado à
elevação da IL-10 e ao deslocamento do equilíbrio
TH1 / TH2 para uma resposta TH210-12.
● Comprometimento vascular:
A pancreatite aguda severa está associada ao
comprometimento precoce do fluxo sanguíneo
pancreático. Na PA leve, o fluxo sanguíneo capilar
pancreático aumenta; no entanto, a SAP está
associada a uma redução inicial significativa no fluxo
sanguíneo capilar, com estase capilar completa
observada em quase 40% dos capilares pancreáticos.
Diversas substâncias vasoativas têm sido associadas
ao comprometimento microcirculatório da PA,
incluindo óxido nítrico, bradicinina, endotelinas e fator
ativador de plaquetas (PAF). O papel do óxido nítrico
na PA ainda é controverso e tem sido extensivamente
revisado em outros lugares. Desarranjos micro
circulatórios são responsáveis pela diminuição da
oxigenação do tecido pancreático e dano tecidual, e a
gravidade do distúrbio microvascular está
positivamente associada à mortalidade. Na
pancreatite aguda necrosante humana de várias
etiologias, os desarranjos micro circulatórios foram
confirmados por estudos histopatológicos revelando
trombose intravascular microcirculatória, estase
intravascular e descamação endotelial, bem como
edema parenquimatoso do pâncreas, refletindo assim
o aumento da permeabilidade microvascular
precedendo o desenvolvimento de necrose
pancreática. As alterações microcirculatórias na SAP
precoce não se limitam ao pâncreas, mas estão
também bem documentadas em outros órgãos, como
cólon e íleo, fígado, pulmões, rins, coração e cérebro.
● Distúrbios da hemostasia:
Na pancreatite aguda experimental e humana, foram
relatadas anormalidades em todos os aspectos da
hemostasia: diminuição do número de plaquetas e
aumento da ativação plaquetária na fase inicial da
doença, concentrações plasmáticas de fator tecidual
aumentadas, diminuição gradual dos níveis de
protrombina, fibrinogênio e fator X, e tempos
prolongados de coagulação (tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de
trombina), concentrações diminuídas de
anticoagulantes naturais, especialmente proteína C e
antitrombina, além da atividade do ativador do
plasminogênio tecidual (tPA) e do PAI-1 aumentada
● Sinais e sintomas:
O principal sintoma da pancreatite aguda é a dor
abdominal. Esta é localizada no andar superior do
abdome, geralmente na região epigástrica e com
irradiação para flancos e dorso, podendo ser disposta
“em faixa”. Ela tem início repentino, atingindo seu
ápice em cerca de 15 minutos, e mantém-se por dias
continuamente. A dor pode aliviar parcialmente com
o paciente sentado em posição de flexão anterior do
tórax com as coxas flexionadas sobre o abdome.
Junto com a dor podem ocorrer náuseas, vômitos e
distensão abdominal. Eventualmente, a doença pode
apresentar-se sem dor, caracterizando quadros mais
graves, com extenso comprometimento sistêmico.
Os achados do exame físico variam conforme a
gravidade dela é ocasionada devido à obstrução do
colédoco por cálculo ou edema da cabeça do
pâncreas.
À palpação, do abdome em geral apresenta
hipersensibilidade e rigidez de graus variáveis. A
massa abdominal pode ser palpável devido à
formação de pseudocisto pancreático. Os sinais de
irritação peritoneal não são comuns em
apresentações leves da doença devido à localização
retroperitoneal do pâncreas.
Podem ocorrer alterações pulmonares, como
derrame pleural (principalmente à esquerda),
atelectasias e estertores. Nos casos graves, o
comprometimento pulmonar pode acarretar
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
O choque pode decorrer tanto por hipovolemia (por
perda sanguínea para o retroperitônio nos casos de
pancreatite necro-hemorrágica) quanto por
vasodilatação sistêmica devido à SIRS.
O sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) e o
sinal de Culen (equimose periumbilical) podem surgir
em casos de pancreatite aguda grave devido à
extensão da hemorragia retroperitoneal aos tecidos
subcutâneos. Ocasionalmente, ocorre também
necrose do tecido adiposo subcutâneo, com formação
de nódulos dolorosos e eritematosos nas
extremidades. Entretanto, esses achados são de
ocorrência rara e manifestam-se apenas tardiamente
durante o desenvolvimento da doença.
OBSERVAÇÕES:
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