Emergências cirúrgicas - Aula 1 - Atendimento ao politraumatizado

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 1 
Roteiro 
1. Epidemiologia; 
2. Modelo ATLS; 
3. Avaliação primária; 
4. Avaliação secundária; 
5. Tratamento definitivo. 
EPIDEMIOLOGIA 
“O traumatismo (do grego trauma: "ferida") é uma 
lesão produzida por ação violenta, de natureza 
física (arma de fogo) ou química (queimadura), 
externa ao organismo, sendo o Politraumatizado o 
paciente que tem múltiplos traumatismos (exemplo: 
em um acidente de carro, pode ter acometimento do 
sistema respiratório, circulatório e nervoso).” 
• EUA: 
❖ 60 milhões por ano; 
❖ 145.000 mortes; 
❖ 3,6 milhões de internações; 
❖ 100 bilhões de dólares/ano → 40% do 
orçamento. 
• Brasil: 
❖ 130.000 mortes; 
❖ 360.000 sequelados. 
O trauma onera o sistema, tanto porque precisa de 
uma assistência à saúde quanto pelas sequelas, ou 
seja, o trauma incapacita um paciente que era 
capacitado para o trabalho e, a partir de então, vai 
depender do Estado. 
• Fechados → 75%; quando não há uma lesão de 
continuidade cutânea. 
❖ Eventos de trânsito → 70%; 
❖ Quedas → 20%. 
• Penetrantes → 15%; quando há lesão de 
continuidade. 
❖ FPAF (ferimentos por armas de fogo) → 60%; 
❖ FAB (ferimento por arma branca) → 35%. 
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL 
Em relação as causas de mortes no trauma, foi 
estipulado que existe uma distribuição trimodal (3 
picos de morte). 
❖ 1º pico: mortes que ocorrem imediatamente após 
o trauma. 
Nessas situações a assistência em saúde não traduz 
a diminuição dessas mortes. Então, na verdade, você 
tem que evitar que o agente causador do trauma 
ocorra. Aqui entra principalmente os acidentes 
automobilísticos, que é onde o indivíduo vai ter lesões 
vasculares, como as lesões de aorta, e vai acabar 
indo ao óbito no local. Nesses casos, medidas de 
educação no trânsito tem efeito. 
❖ 2º pico: São aquelas patologias que acontecem 
após o trauma. 
Nesse caso, a assistência ao atendimento inicial é 
decisiva! Se houver uma falha, por exemplo, um 
indivíduo que teve um politrauma e está com um 
pneumotórax não drenado pode evoluir para um 
pneumotórax hipertensivo e posteriormente evoluir 
para PCR. Nesse momento, a capacitação técnica e a 
qualificação para o atendimento inicial é um ponto 
importante. 
❖ 3º pico: Ele acontece em dias, e está relacionado 
a assistência que o indivíduo recebe no 
internamento/tratamento da patologia de base 
e definitivo. 
Isso exige uma demanda de especialistas, estrutura 
física (unidade com exames complementares, 
medicamentos…). Quando há um pico de óbitos nesse 
momento demonstra que a qualidade da assistência 
hospitalar é ruim. 
Com essa distribuição 
é possível ter uma 
noção de como o 
trauma mata e como 
exige uma 
preparação. É 
necessário prevenir, 
ter uma qualidade de 
assistência inicial ao 
trauma e uma qualidade final, tanto para o ambiente 
hospitalar de insumos quanto de recursos humanos. 
Prevenção – Qualidade inicial – Qualidade final 
Atendimento ao Politraumatizado 
 
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MODELO ATLS 
Preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE), 
avaliação secundária e tratamento definitivo. 
O ortopedista criador do ATLS percebeu que apesar 
da qualificação dos profissionais, também era 
necessária uma sistematização na assistência, uma 
vez que em uma situação de trauma não há 
necessidade nenhuma de fazer um diagnóstico 
definitivo de uma patologia. Naquele momento é 
necessário trabalho em equipe em prol de salvar a 
vida do paciente. 
• Abordagem inovadora ao trauma: 
❖ Tratar primeiro a maior ameaça a vida; 
❖ A falta de um diagnóstico definitivo não deve 
impedir a aplicação do tratamento indicado; 
❖ A história detalhada não é essencial para 
avaliação do politraumatizado. 
❖ Trabalho em equipe → ABCDE (avaliação e 
tratamento). 
O ATLS preconiza o atendimento sequencial onde o 
objetivo maior é manter o indivíduo vivo para que no 
ambiente hospitalar ele tenha um tratamento 
definitivo. O modelo é estruturado para o 
atendimento em fases: 
PREPARAÇÃO 
• Estabelecer comunicação com unidade. 
Onde a equipe é informada do incidente para que ela 
se prepare em relação aos recursos humanos e 
insumos para prestar o atendimento. 
Logo, se você for prestar um atendimento de um 
indivíduo que sofreu um acidente de carro é 
diferente de um que sofreu uma queimadura. Na 
prática, no caso do SAMU, tem relação com a 
ocorrência que você abre, o acionamento que você 
recebe em um hospital, a passagem do plantão, o 
pedido de uma vaga... 
TRIAGEM 
• Definição das prioridades de atendimento e 
escolha da unidade hospitalar para remoção. 
A triagem determina a prioridade nos 
atendimentos. A gente sempre deve priorizar o 
paciente menos grave. Por exemplo, se tiver dois 
pacientes (um grave e outro menos grave) e eu 
prestar o atendimento ao mais grave, o que era 
menos grave pode se agravar e se tornar mais grave 
quanto o outro. 
O atendido deve ser SEMPRE o menos grave! Se 
após a avaliação, o paciente for classificado como 
menos grave, ele deve ser priorizado independente da 
idade. 
EX: frente a um paciente idoso que está LOTE e uma 
criança de 2 anos que está inconsciente, o 
atendimento deve ser ao idoso que se encontra 
lúcido e orientado. Por isso é necessário todo o 
procedimento de avaliação. 
Então, o paciente menos grave no atendimento inicial, 
o médico vai pranchar, colocar o colar e ele estará 
OK. Já o outro paciente vai precisar instalar medidas 
e agir. Vale lembrar que o ideal seria 2 equipes 
atendendo 2 pacientes (1 pra cada), mas se você 
estiver sozinho para atender os dois pacientes, deve 
priorizar o menos grave. Quando há múltiplas 
vítimas (5 ou mais) a gente tem uma organização que 
divide os pacientes por zona. 
2 vítimas + 1 equipe → prioriza quem tem mais 
chance de sobrevida. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE) 
• Medidas auxiliares a avaliação primária e 
reanimação. 
A avaliação primária vai avaliar o paciente, mas 
também contempla medidas auxiliares, como 
passagem de sondas e drenos e monitorização, pois 
ao mesmo tempo que está avaliando o paciente, a 
enfermeira está vendo o monitor, oximetria de 
pulso, pressão... 
E também tem as medidas de reanimação, que são 
terapias que se não fizer naquele momento o 
indivíduo vai morrer. Por exemplo: paciente com 
hematoma extradural não consegue ser drenado no 
trauma e vai conseguir sobreviver, mas se o 
indivíduo tiver um pneumotórax hipertensivo e não 
for drenado, ele vai evoluir para PCR e vai morrer. 
Por isso que nesse momento é necessário avaliar o 
paciente e agir nas medidas salvadoras, pois dessa 
forma será entregue um paciente estável para 
avaliação secundária, onde ele vai ter um diagnóstico 
definitivo e vai ser tratado. 
 
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IMPORTANTE 
O número de vítimas e a gravidade das lesões 
excedem a capacidade de atendimento do pessoal 
e/ou hospital → Serão atendidos primeiramente os 
pacientes com maior chance de sobrevida; 
O número de vítimas e a gravidade das lesões não 
excedem a capacidade de atendimento do pessoal 
e/ou hospital → Serão atendidos primeiramente os 
pacientes com risco iminente de vida. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - ABCDE 
A sistematização do ABCDE é um fluxograma que 
tentou no profissional deixar um pouco automático a 
adoção de medidas, que são avaliação da perviedade 
da via aérea, a avaliação do aparelho respiratório, o 
combate ao choque e tratamento da hemorragia, a 
avaliação neurológica e a exposição completa. Devem 
ser feitas nessa ordem, mas concomitantemente. 
Isso de ABCDE sinaliza só que não posso me 
preocupar em calcular a escala de Glasgow antes de 
tratar um pneumotórax na letra B. Isso é feito de 
forma simultânea e várias vezes durante o 
atendimento, pois a situação clínica do paciente vai 
mudando. Não pode priorizara letra E, em detrimento 
da A, B, C e D. Nessa ordem de atendimento a chance 
de você tomar medidas que mantenham a vida do 
paciente íntegra é maior. 
A primeira coisa a ser feita na avaliação primária 
é perguntar o nome do paciente. Quando chega na 
cena é instantâneo. Não é o momento de perguntar o 
que aconteceu, mas sim o nome do paciente, pois na 
hora que o paciente responde o nome dele, isso traduz 
para que a via aérea dele está pérvia, que o padrão 
ventilatório está normal, que a oxigenação está boa, 
status neurológico. Então, não há sinais ou sintomas 
de choque. Choque não significa perda de volume, e 
sim o estigma da hipoxemia tecidual. 
Toda avaliação começa com essa pergunta: “Senhor, 
qual o seu nome?” 
XABCDE 
Atualmente, na abordagem do PHTLS, que é o 
atendimento pré-hospitalar adicionou-se a letra X, 
que significa exsanguíneo. É a adoção de medidas 
que combatem a hemorragia. No PHTLS, o combate 
a hemorragia precisa ser adotado antes do 
fluxograma normal do ABCDE. 
• A → Abertura de vias aéreas: avaliar se a via 
aérea está pérvia. Significa tudo que faz com 
que a via aérea seja obstruída. A via aérea é 
formada pelas fossas nasais, faringe (músculo 
estriado), laringe, traqueia, brônquios e 
bronquíolos e alvéolos. 
Ps. Todo músculo esquelético é estriado, mas nem 
todo músculo estriado é esquelético. Todo músculo 
estriado tem um controle voluntário. O córtex 
cerebral, que é o telencéfalo, onde ficam os corpos 
celulares dos neurônios, vão mandar os axônios que 
vão formar os nervos periféricos para inervar esses 
músculos. Então, quando tem alguma coisa do córtex, 
por exemplo, um sangramento, vai ter um 
comprometimento desse envio de mensagem. Então 
esse músculo da faringe vai ficar flácido e a língua 
(implantada no palato mole; estrutura muscular) vai 
perder a sua tonicidade (vai cair), obstruindo a 
passagem de ar. Da mesma forma, na letra A pode 
combater a obstrução por corpo estanho (exemplo 
- dentadura). 
• B → Ventilação e respiração: é o exame físico 
do aparelho respiratório. Inspeção, palpação, 
percussão e ausculta, pois, vai diagnosticar as 
patologias torácicas que são agregadoras de 
morte no trauma, como um pneumotórax 
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax 
aberto e tórax instável. 
• C → Circulação com controle de hemorragia: 
combater hemorragia, procurando o local e 
identificar o choque. O choque mais prevalente 
no trauma é o hipovolêmico do tipo hemorrágico 
(necessita de volume e combate a hemorragia). 
Os outros tipos de choques, como o neurogênico, 
não agregam morte no momento inicial. 
• D → Exames neurológicos (disfunção): Status 
neurológico. Vamos definir medidas como a 
proteção da via aérea, uma vez que a letra D 
traduzir que o comprometimento neurológico 
está elevado. Se o córtex estiver muito 
comprometido, essa mensagem não chega aos 
músculos e há a probabilidade de não ventilar (a 
respiração é a nível celular; a ventilação é o 
procedimento de inspiração e expiração), pois 
isso depende dos músculos intercostais, 
 
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diafragma (músculos estriados). Se não tiver 
resposta cortical eles não vão funcionar. 
• E → Exposição e controle de hipotermia: 
identificar outros agravos 
Essa é a ordem de priorização, mas tudo isso é feito 
ao mesmo tempo. Não pode priorizar a letra E antes 
de tratar a D e por aí em diante. 
A – VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL 
• Manter perviedade; 
• Aspirar via aérea com aspirador rígido. 
• Fornecer oxigênio 
com máscara não 
reinalante.: mesmo 
que o indivíduo esteja 
respirando bem, pois 
isso garante a ventilação máxima possível. 
 
Na letra A, pode também realizar manobras que vão 
garantir a prevenção da queda da língua. Se houver 
uma flacidez de base de língua, a rinofaringe (área 
que se comunica com a nasofaringe) vai ser obstruída, 
o ar não vai passar, e o indivíduo não vai conseguir 
ventilar. Por isso que faz manobras que elevam a 
região cervical, como Jaw-Thrust (elevação através 
do ângulo mandibular) e Chin-Lift (elevação através 
do mento). Isso garante o posicionamento da base 
da língua no local correto e impedir o 
comprometimento ventilatório. 
 
Associado a isso também tem a cânula de guedel que 
mantem a língua na posição anatômica. Elas são 
numeradas (1-7) e essa numeração tem uma cor 
diferente. Para saber qual tamanho deve ser usado, é 
preciso fazer uma medida entre a narina e o ângulo 
da mandíbula. A forma de colocar a cânula de guedel 
é com a sua extremidade apontando para o nariz e 
dentro da boca é que gira, pois se imediatamente 
colocar a cânula na posição final que ela deve ficar, 
acontece que ao introduzir ela acaba empurrando 
ainda mais a língua para trás, e em vez de ajudar, 
piora a situação. Então, adentra com a cânula 
totalmente e só lá dentro que gira 180º graus, 
garantindo que a língua fique na posição certa e o ar 
passe entre as paredes da cânula. Além de poder 
ofertar oxigênio pelo conduto, serve também para 
evitar as mordidas e até o rompimento de um tubo. 
Nesse momento, no final da letra A, em que já fez 
medidas de elevação, forneceu obrigatoriamente 
O2, aspirou, já vai conseguir ter uma noção de como 
o paciente está respondendo, pois o paciente estará 
monitorizado (visualização da FR, FC, saturação). Se 
o paciente tiver com a saturação baixa, com nível 
de consciência comprometido, então, nesse momento 
tem que definir se vai deixar o paciente só com 
suporte de oxigênio ou se vai garantir a via área. 
 
Garantir a via aérea é passar um tubo e depois 
insuflar o cuff. A passagem do tubo pode ser feita 
através de IOT, cricotireoidostomia e 
traqueostomia. Nesse momento, se o paciente 
precisar de uma via área definitiva e você não fizer, 
é uma falha no atendimento inicial, colocando o 
paciente em risco eminente de vida. 
 
 
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• Nível de consciência alterado; 
• Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical 
ou dorso; 
• Sinais neurológicos focais; 
• Deformidade anatômica da coluna. 
Todo paciente politraumatizado tem um risco 
eminente de trauma raquimedular e como o principal 
sitio de TRM é a coluna cervical, preconiza a 
utilização de um colar cervical para 
imobilizar/estabilizar a coluna cervical do paciente! 
 
Além disso, é ponto de conflito no ATLS, sobre a 
estabilização do resto do neuroeixo, que são a 
coluna toracolombar e o finalzinho da coluna sacral, 
e essa estabilização se daria pelo pranchamento do 
paciente. Esse pranchamento tem que ser com uma 
prancha rígida, seja ela a tradicional de madeira ou 
as alternativas (em colher ou insuflável), que são 
formas de garantir o transporte. Porém, a 
manutenção do paciente em prancha rígida ou não 
ainda não é ponto de consenso. 
Algumas escolas advogam que o paciente deve ser 
mantido na prancha só para transporte (prática), e 
caso não tenha nenhum sinal neurológico focal, 
deformidade ou alteração sensitiva, pode ser tirado 
da prancha. Isso porque a manutenção do paciente 
na prancha aumenta a REMIT (resposta endócrina, 
metabólica e imunológica do trauma), pois o paciente 
fica submetido a uma situação de estresse muito 
maior. Outra escolas dizem que o paciente só pode 
ser tirado da prancha quando for excluída qualquer 
lesão após a rotina radiológoca do trauma. 
 
A imagem acima ilustra as formas de pranchamento. 
Tem o pranchamento com o paciente em decúbito 
dorsal, lateral e ventral. É importante saber que o 
pranchamento é sempre monobloco, 
prioritariamente com 3 profissionais, um na cabeça 
e dois no corpo, e esse monobloco garante que o 
paciente seja movido lateralmente e posicionado na 
prancha de uma vez só. Quando o paciente está 
deitado em decúbito ventral a prancha é posicionada 
na parte posterior e o paciente em monobloco 
tambémé virado. 
B – VENTILAÇÃO – EXAME FÍSICO DO TÓRAX 
É o exame físico do aparelho respiratório. 
Inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
• Diagnosticar: 
❖ Pneumotórax; 
❖ Hemotórax; 
❖ Tamponamento cardíaco; 
❖ Contusão pulmonar; 
❖ Contusão cardíaca; 
❖ Ruptura de vasos; 
❖ Lesão de diafragma; 
❖ Lesão de esôfago. 
O objetivo é diagnosticar as principais patologias 
torácicas que podem levar o paciente a morte. Se 
você não identifica tais patologias, é uma falha no 
atendimento inicial e pode haver comprometimento 
do paciente. Tem que DRENAR O TORÁX NESSE 
MOMENTO e não esperar chegar no hospital. 
• 4 condições que não podem sair da sala de 
emergência sem diagnóstico e conduta: 
1. Pneumotórax hipertensivo; 
2. Hemotórax maciço; 
3. Pneumotórax aberto; 
4. Tórax instável/contusão pulmonar. 
À medida que você negligencia isso aqui, o paciente 
pode evoluir de pneumotórax simples para um quadro 
de insuficiência respiratória (intubação), 
pneumotórax hipertensivo, choque obstrutivo e 
morte. Neste momento, além da avaliação, entram as 
medidas de ressuscitação, sendo uma delas, a 
passagem do dreno do tórax. É diferente de um 
paciente que tem um TCE – hematoma subdural, 
porque isso não vai ter muita mudança no caso do 
paciente. Lá no hospital, sim! 
 
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C – CIRCULAÇÃO/CONTROLE DE HEMORRAGIAS 
• Identificação precoce do choque: 
❖ Expressão clínica da falência circulatória aguda 
que resulta na oferta insuficiente de oxigênio 
para os tecidos. 
Choque não significa perda de sangue! Choque é uma 
síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas 
que refletem a hipoxemia tecidual. 
No sangue, a hemoglobina que está no interior das 
hemácias (1 anel de protoporfirina 4 com 1 anel 
ferroso), se liga covalentemente a molécula de O2 
e conduz o oxigênio até os tecidos. Quando há um 
comprometimento dessa oxigenação tissular, os 
tecidos de uma forma geral, exceto o nervoso, vão 
conseguir fazer respiração anaeróbia através da 
produção do lactato e consegue sobreviver por um 
tempo limitado. Então, a falta de oxigênio vai levar 
a um comprometimento da funcionalidade dos 
órgãos e esse conjunto de sinais e sintomas se 
expressa na forma de choque. 
 
Existem 4 tipos de choques: o hipovolêmico, o 
cardiogênico, o distributivo (choque medular) e o 
obstrutivo. O mais frequente no trauma é o 
hipovolêmico do tipo hemorrágico, por isso que a 
letra C é sobre o controle do choque e da 
hemorragia. Pode existir também o hipovolêmico por 
desidratação que é o caso do paciente queimado. 
Recapitulando a diferença da hemorragia da letra 
X para a hemorragia da letra C do ABCDE: o 
significado da letra X (feito no atendimento pré-
hospitalar) é unicamente para o controle da 
hemorragia externa (contenção do sangramento 
visível), enquanto que na letra C trata-se do controle 
da sequela do sangramento (se manifesta na forma 
de choque hipovolêmico). Atualmente, se preconiza 
que faça o controle do sangramento com uso de 
torniquetes ou outros métodos. 
O conceito de choque não está restrito apenas e 
perda de sangue, e na verdade, significa hipoxemia 
tecidual. Diversos mecanismos levam ao choque, como 
é o caso do pneumotórax (não tem hematose e falta 
oxigênio nos tecidos). No caso da letra C, deve ser 
tratado todos os tipos de choque, mas priorizando 
o controle do sangramento. 
Dúvida: Como é feito o manejo de um pneumotórax? 
Em um pneumotórax hipertensivo realiza-se uma 
toracocentese de alívio e assim que possível, realiza-
se a drenagem de tórax selo d’água para evitar que 
o paciente fique no processo de coleta e recoleta. 
No caso de um pneumotórax simples, é importante 
saber diagnosticar, sendo este diagnóstico feito por 
meio de percussão e assimetria torácica utilizando 
a semiologia abordada pela letra B do ABCDE. Neste 
caso, realiza a drenagem torácica em selo d’água 
também. Se não for colocado o dreno selo d’água, 
esse pneumotórax simples se torna hipertensivo, 
isso porque a lesão que acontece lá no segmento 
bronquiopleural que faz com que o ar passe pelo 
espaço intrapleural e se acumule lá vai ser mantido. 
Então, à medida que o indivíduo for ventilando, vai 
acumulando mais ar, e será necessário entubar e 
realizar uma punção de alívio nesse paciente. Ar, 
pus e sangue (pneumotórax, empiema e hemotórax) 
precisam sair do espaço pleural, portanto deve ser 
feito drenagem em selo d’água. No caso de 
pneumotórax aberto, faz curativo em três pontas e 
drenagem em selo d’água assim que possível. 
PASSO A PASSO 
 
Continuando a respeito do tratamento do choque e 
partindo do princípio que a principal causa é um 
choque hipovolêmico do tipo hemorrágico, é 
importante identificar o local do sangramento. Para 
isso, devemos identificar os sinais precoces de 
choque, como a taquicardia. Lembrar que a 
hipotensão é um sinal tardio! O corpo vai responder 
aumentando o débito cardíaco pelo aumento da 
frequência cardíaca, portanto, hipotensão 
demonstra que existe uma falha dos mecanismos 
compensatórios e não um estigma de choque. 
 
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Onde sangra? Mnemônico do sangue no chão 
(teoricamente já combatido na letra X, com 
torniquete e imobilização na fratura exposta) e nos 
4 locais (locais mais comuns do trauma: tórax, 
abdome, retroperitônio e pelve). A pelve óssea 
também é incluída, pois a medula óssea dos ossos 
plano-chato laminares (calota craniana, costelas, 
crista ilíaca) são a principal fonte de hematopoiese 
do adulto. Na criança são os ossos longos (tíbia, 
úmero e fêmur). 
Após a avaliação de sangramento externo, 
contenção do mesmo e apesar dos sinais de choque, 
já pode-se descartar a possibilidade de trauma de 
tórax, visto que não foi identificado sinais de 
derrame pleural no tórax pós trauma, o que nos 
levaria a pensar que seria um hemotórax (derrame 
pleural), com abolimento de murmúrios vesiculares e 
som de macicez a percussão. Dessa forma, se fosse 
o caso de um hemotórax, deveria ser realizado a 
drenagem, e vindo sangue, então o foco de 
sangramento foi identificado. Ao descartar 
hemotórax, volta-se a atenção para o abdome, e por 
conta disso, no caso do paciente se encontrar em um 
hospital, durante o atendimento inicial iria ser feito 
o USG FAST, em situações específicas, onde é 
identificado o sangramento. O próximo passo após 
identificação do sangramento é parar o 
sangramento, estancar (quando é possível no 
sangramento externo) e repor volume com soro. 
Essa conduta mencionada anteriormente foi alterada, 
e a partir de agora, fazemos a classificação do 
choque hemorrágico de 1 a 4 e cada um dos níveis 
de choque, demandam um tratamento específico. 
Resumindo o passo a passo para o manejo do choque, 
temos a seguir: 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
1. Fazer o diagnóstico. 
2. Classificar o choque. 
3. Repor volemia. 
4. Avaliar a resposta a reposição inicial. 
Mediante um paciente em choque que está sendo 
abordado na letra C, o manejo é feito com 2 acessos 
calibrosos, com jelco de tamanho 14 ou 16 e 
priorizando o acesso periférico, tendo como segunda 
opção o acesso intraósseo e na terceira opção o 
acesso venoso central. Além disso, faz o uso de 1 
litro de infusão rápida soro ringer lactato, cuja 
osmolaridade é mais semelhante a osmolaridade 
plasmática ou soro fisiológico aquecido. Após 1 litro 
de infusão de soro rápido o paciente pode responder 
bem e ter um controle dos sinais de choque. Se 
necessário, faz mais 1L. Não é o ideal fazer 2L de 
soro imediatamente, pelo fato de o choque ser um 
déficit de oxigenação, e devido ao fato de a 
hemoglobina conduzir oxigênio, ao fazermos a 
reposição com mais 2L de soro, a hemoglobina se 
torna diluída e dificulta a perfusão do paciente. Se o 
paciente não responder com 2L, não precisa colocar 
mais porque o queele precisa é de hemoglobina. 
Neste caso, entram os hemoderivados. 
1 litro → reavaliação → 1 litro → hemoderivados. 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
• Avaliação pupilar: 
É um indicativo bom para avaliação de topografia da 
lesão, ou seja, o local em que ela se encontra. 
De forma resumida, nós temos a pupila, que é a 
abertura que comunica o espaço anterior do globo 
ocular com a câmara posterior onde se localiza a 
retina. Na retina, a luz que passa pela pupila se 
concentra nos cones e forma um estímulo nervoso 
que será conduzido pelo segundo par craniano, o 
nervo óptico. Esse nervo, partindo de ambos os 
globos oculares, vão se cruzar no quiasma óptico e 
lá no quiasma, ao nível do tronco encefálico, eles 
estimulam o terceiro par craniano, nervo 
oculomotor, promovendo a contração do músculo 
esfincteriano pupilar. 
O nervo oculomotor é totalmente motor e faz parte 
do sistema nervoso parassimpático, juntamente com 
o 7º, 9º e 10º pares cranianos. O sistema nervoso 
simpático está ao nível a coluna toracolombar, T1a 
L1, e a pupila recebe 5% de inervação do SNS. 
Portanto, quando se coloca um foco de luz na pupila 
e a mesma contrai, traduz um estímulo ao nervo 
óptico, chegou o estímulo ao oculomotor e este 
contraiu a pupila (miose). Ambas as pupilas se 
contraem, pois no quiasma óptico, as fibras se 
entrelaçam e estimulam os dois nervos. Além disso, 
dizemos que a pupila é não fotorreagente quando ela 
não responde ao estímulo fotomotor e é denominada 
 
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de anisocórica quando uma das pupilas está tendo 
uma resposta diferente da outra. 
 
Em uma analogia, quando temos um paciente com 
sangramento dentro do crânio, aquele processo 
expansivo faz a compressão do nervo oculomotor 
provocando inicialmente uma hiperreação e levando 
a uma pupila miótica. Por conta disso, a pupila miótica 
traduz trauma/lesão intracraniana. Do lado 
acometido. 
Se o processo expansivo se mantém, ocorrerá 
hipoxemia, as células neuronais vão morrer e o nervo 
oculomotor deixa de funcionar, para tanto, só 
restará os 5% do sistema nervoso simpático, 
passando lateralmente ao mesencéfalo e chegando 
na região lateral do músculo esfíncter pupilar. 
Dessa forma, a pupila fica midriática e evolui para 
morte encefálica, se tornando uma pupila com 
midríase fixa bilateral. 
• Escala de coma de Glasgow; 
A escala de coma de Glasgow avalia o status 
neurológico, ou seja, ela avalia a cognição 
(capacidade do indivíduo de se manter no estado de 
vigília). Vale lembrar que o SNC é dividido em 
periférico e central, sendo este último formado pelo 
encéfalo e medula. No encéfalo, tem o telencéfalo, 
que é a parte cortical contendo corpos celulares dos 
neurônios que enviam informações neurais para 
contração da musculatura e também é de onde saem 
fibras nervosas para o sistema nervoso autônomo. 
Então, quando o córtex está comprometido, várias 
funções estarão comprometidas, como a resposta 
verbal, resposta motora e a abertura ocular. 
Sendo assim, definiu-se o número 8 da escala de 
Glasgow como o ponto de corte para introdução de 
uma via aérea definitiva, pois foi visto que quanto 
menor o número/classificação na escala de 
Glasgow, maior o comprometimento do córtex. 
Então aquela musculatura que está no espaço 
intercostal, como o diafragma, estará com sua 
inervação comprometida, consequentemente, seu 
funcionamento não será adequado, ou seja, não 
haverá uma ventilação eficaz, e portanto, o 
paciente precisará ser intubado. 
 
Na escala de Glasgow, o paciente perde ponto quando 
tem ausência de reflexo pupilar. 
• Lateralidade. 
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL 
• Expor todo doente → buscar outras lesões. 
• Prevenir hipotermia. 
Na letra E, realiza-se o máximo de exposição 
possível do doente para melhor inspeção visual e 
exame físico e para facilitar a busca por lesões. 
Segundo o ATLS, indica-se a realização do toque 
retal e vaginal que é bastante questionado nas 
literaturas. Lembrando de durante a exposição, não 
se esquecer de utilizar o isolante térmico (papel 
laminado com a parte refletora voltada para o 
paciente) para prevenção de hipotermia. Além disso, 
durante o manuseio de um paciente com suspeita 
de trauma com lesão de coluna, indica-se que ele 
seja girado em monobloco. 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 1 
MEDIDAS AUXILIARES 
• Sondas; 
• Monitorização multiétnica: pressão arterial, 
frequência cardíaca, frequência respiratória e 
saturação periférica de O2. 
• Reavaliação contínua. 
MECANISMO MIST 
❖ Mecanismo: o que aconteceu? Acidente de moto, 
carro. O que o paciente teve? Trauma torácico, 
TCE. Como estão as pupilas? 
❖ Injúrias encontradas e suspeitas → Considerar 
a transferência. Na hora que a estabilidade do 
paciente for garantida, ele vai ser transferido. 
Atendimento pré-hospitalar, UPA → hospital de 
maior porte (exemplo. HGE). 
❖ Sinais e sintomas: o que foi visto? Taquicardia, 
hipotensão ... 
❖ Tratamentos: o que foi feito? volume, drenagem 
de tórax. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Após a estabilização do quadro e o paciente já estar 
fora de risco iminente, realiza-se a avaliação 
secundária, que compreende: 
• História clínica: 
❖ A → Alergias; 
❖ M → Medicamentos: uso habitual. 
❖ P → Passado médico: ex. paciente grávida. 
❖ L → Líquidos e alimentos: noção em relação ao 
jejum em casos de necessidade de cirurgia. 
❖ A → Ambiente e eventos: mecânica do trauma, 
magnitude e lesão esperada de acordo com o tipo 
de trauma ocorrido. 
 
• Exame físico: dos pés a cabeça. 
❖ Cabeça e pescoço; 
❖ Maxilofacial; 
❖ Coluna vertebral; 
❖ Tórax; 
❖ Abdômen; 
❖ Períneo. 
A meta da avaliação secundária é chegar ao 
diagnóstico, e para isso, será utilizado medidas 
auxiliares, como: 
• Medidas auxiliares: 
❖ TC; 
❖ RM; 
❖ EDA; 
❖ Broncoscopia; 
❖ USG FAST. 
TRATAMENTO FINAL 
A sistematização para o tratamento final perpassa 
as seguintes etapas: Ocorreu o trauma e a equipe se 
prepara para o atendimento, simultaneamente está 
sendo feito a triagem das vítimas e então, durante a 
avaliação inicial, de acordo com o ABCDE, são feitas 
as medidas de reanimação e as medidas auxiliares, 
intubação, drenagem torácica, monitorização 
multimétrica. Quando o paciente está estável e 
considera-se a transferência, ao chegar no hospital, 
é feito avaliação secundária com coleta de história 
clínica ampla e exame físico completo, associado a 
medidas auxiliares, como TC, RNM, EDA e USG 
fast com o objetivo final de chegar ao diagnóstico e 
realiza-se o tratamento definitivo. 
 
BIBLIOGRAFIA 
• ATLS: Advanced Trauma Life Support for 
Doctors. American College of Surgeons. 10 a 
edição. 2018. 
• Ferreira, L.M., Odo, L.M. Guia de Cirurgia: 
Urgências e Emergências, 1 ª edição. São Paulo: 
Editora Manole, 2001.