Síndrome do Ovário Policístico

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SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - GO MILENA BAVARESCO 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO 
POLICISTICO 
1. RECONHECER OS ASPECTOS 
FISIOPATOLÓGICOS DA SOP E A SUA 
RELAÇÃO COM A INFERTILIDADE DE 
MULHERES; 
▪ É uma síndrome caracterizada por ciclos anovulatórios 
ou oligo-ovulação, hiperandrogenismo e múltiplos 
pequenos cistos ovarianos. 
 
▪ Atualmente, a SOP é considerada uma doença 
metabólica, pois, além das manifestações ginecológicas, 
essa patologia pode cursar com alterações lipídicas, 
diabetes mellitus (DM), obesidade, hipertensão arterial 
sistêmica (HAS), aumento do risco. 
 
▪ A fisiopatologia da SOP não é muito bem esclarecida, 
mas sabe-se que ocorre uma alteração da pulsatilidade 
na liberação do hormônio GnRH pelo hipotálamo. 
 
▪ Entretanto, não se sabe se essa disfunção da pulsação 
no GnRH é um distúrbio primário ou secundário a 
regulação de outros produtos alterados na SOP. 
 
▪ De qualquer forma, com a alteração do GnRH, há um 
aumento da liberação do LH e uma diminuição da 
liberação do FSH, ambos produzidos pela hipófise 
anterior. 
 
▪ O papel do LH é de estimular as células da teca a 
produzirem androgênios. Portanto, se há mais LH, 
haverá também maior produção de androgênio, 
principalmente testosterona e androtenediona. Já o FSH 
estimula a produção da enzima aromatase nas células 
da granulosa. 
 
▪ Essas enzimas convertem os androgênios em 
estrogênios. Sendo assim, como há uma diminuição da 
liberação de FSH, ocorre também a redução da 
produção de estrogênios, propiciando um acúmulo de 
androgênios. 
 
▪ O aumento de androgênios ovarianos prejudica o 
desenvolvimento folicular normal, fazendo com que os 
folículos fiquem imaturos e se transformem em 
múltiplos folículos subdesenvolvidos na periferia 
ovariana. 
 
▪ Além disso, níveis elevados de androgênios causam 
alterações no perfil lipídico das pacientes com SOP e 
também predispõem ao surgimento de acne. 
 
▪ Na periferia, sob ação da enzima 5-alfa-redutase a 
testosterona é transformada em Di-hidrotestosterona, 
hormônio que causa hirsutismo. 
 
▪ Os androgênios circulantes são convertidos em 
estrogênios no tecido periférico, sobretudo nas células 
do tecido adiposo, sendo assim, pacientes obesas com 
SOP tem maior produção de estrogênio. 
 
▪ Devido ao não desenvolvimento folicular, a paciente 
não ovulará, levando ao quadro de anovulação crônica 
e por consequência, oligo ou amenorreia. 
 
▪ Como não há ovulação, também não há formação de 
corpo lúteo, que é o responsável pela produção de 
progesterona. 
 
▪ Com isso, o endométrio dessa paciente será estimulado 
somente pelo estrogênio produzido, sem a oposição da 
progesterona, levando ao risco de sangramento uterino 
anormal, hiperplasia endometrial e câncer de 
endométrio. 
 
▪ Devido ao aumento de androgênios e resistência a 
insulina presentes em algumas mulheres com SOP, 
ocorre a diminuição da produção da Globulina Ligadora 
de hormônios sexuais (SHBG, de sex hermone-binding 
globulin) proteína produzida pelo fígado e responsável 
pelo carreamento dos esteroides sexuais. 
 
▪ Com a redução dessa proteína, ocorre o aumento da 
concentração de androgênios livres e disponíveis para 
se acoplarem aos receptores nos orgãos-alvo. 
 
▪ Além disso, alguns estudos têm demonstrado 
associação entre baixos níveis de SHBG e DM2 e DM 
gestacional. 
 
▪ A resistência insulínica pode ser responsável por levar a 
atresia folicular dos ovários, aumento da produção de 
androgênios pelos ovários, diminuição da produção de 
SHBG e na pele leva ao surgimento de acantose 
nigricans. 
 
▪ Além disso, está associada ao surgimento de DM tipo 2, 
hipertensão arterial, dislipidemia e doença 
cardiovascular (DCV). Cerca de 45% das pacientes com 
SOP possui síndrome metabólica. 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - GO MILENA BAVARESCO 
 
 
 
▪ devido ao processo de alteração do eixo hipotálamo -
hipófise-ovariano, ocorre anovulação, visto que o 
desenvolvimento folicular não é completado. 
 
▪ Dessa forma, a SOP é responsável por cerca de 80% dos 
casos de infertilidade anovulatória. 
 
2. IDENTIFICAR A APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
DA SOP; 
▪ A procura por um médico geralmente ocorre por pelo 
menos um desses três quadros: 
o Ciclos anovulatórios: pode se apresentar com 
quadros de sangramento uterino irregular, 
oligomenorreia e até amenorreia secundária. 
 
o Hiperandrogenismo: hirsutismo e acne (lembrando 
que a SOP é a principal causa de 
hiperandrogenismo na mulher). Não é comum a 
virilização (clitoromegalia, alteração de voz, 
aumento de massa muscular). Nesses casos, 
devemos investigar outras causas, tais como 
tumores adrenais ou ovarianos virilizantes 
(produtores de androgênios). 
 
o Infertilidade: SOP é responsável por até 80% dos 
casos de infertilidade por anovulação. 
 
DISFUNÇÃO MENSTRUAL 
▪ Em mulheres com SOP as principais disfunções sexuais 
apresentadas são a oligomenorreia, amenorreia 
secundária e/ou sangramento uterino anormal. 
▪ Amenorreia/ oligomenorreia: A amenorreia e a 
oligomenorreia são consequências do estado de 
anovulação que não forma corpo lúteo e por isso não 
produz progesterona. Em algumas pacientes com SOP, a 
amenorreia pode ser explicada pelos níveis elevados de 
androgênios 
 
▪ Sangramento uterino anormal: Na SOP também pode 
ocorrer sangramentos uterinos que variam de 
intensidade e duração e aparecem de maneira 
imprevisível. Esses sangramentos se devem a 
estimulação do endométrio pelos estrogênios, sem 
contraposição da progesterona, levando a surgimento 
de um endométrio espesso e instável, resultando em 
sangramentos. 
 
HIPERANDROGENISMO 
▪ As manifestações do hiperandrogenismo na SOP são 
principalmente a acne, hirsutismo e/ou alopecia 
androgênica. 
 
▪ Acne: A acne se deve ao bloqueio da abertura folicular 
por hiperceratose, produção excessiva de sebo, 
proliferação de Propionibacterium acnes comensal e 
inflamação por ação androgênica. 
 
▪ Alopecia: A alopecia ocorre devido a ação da 5- alfa-
redutase no folículo piloso, gerando queda do cabelo. A 
manifestação mais comum do hiperandrogenismo é o 
hirsutismo que é definido como a presença de pelos 
mais escuros e ásperos em padrão de distribuição 
tipicamente masculino. 
 
▪ Hirsutismo: Dentro do folículo piloso a testosterona é 
convertida em di-hidrotestosterona (DTH) pela enzima 
5-alfa-redutase. 
o A testosterona e principalmente a DTH são os 
responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos de 
áreas sensíveis a androgênios. 
 
o A quantificação da distribuição de pelos pode ser 
feita utilizando a Escala de Ferriman- - Gallwey. 
 
o De acordo com as novas recomendações da ASRM 
e ESHRE, a pontuação para considerar o hirsutismo 
varia de acordo com a etnia da paciente, sendo 
considerados o valor de 4 para orientais ou 6 para 
outras etnias. 
 
 
 
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DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS 
▪ Mesmo em pacientes com índice de massa corporal 
(IMC) ideal, é comum na SOP a ocorrência de resistência 
insulínica, intolerância a glicose e DM2. 
 
▪ Resistência insulínica: Um dos marcadores da 
resistência insulínica é o aparecimento de acantose 
nigricans que é a consequência do estímulo insulínico no 
desenvolvimento de queratinocitos e fibroblastos da 
pele, levando ao espessamento e escurecimento em 
áreas de flexão da pele, principalmente nas axilas e na 
nuca. 
 
▪ DM2/intolerância a glicose: mulheres com SOP 
apresentam risco elevado de desenvolver DM tipo 2 e 
intolerância a glicose devido a disfunção das células 
beta pancreáticas presente nessa patologia. 
 
DISL IPIDEMIA 
▪ A dislipidemia tem alta prevalência na SOP e se 
caracteriza por níveis elevados de lipoproteína de baixa 
densidade (LDL), triglicerídeos e colesterol, além níveis 
reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL). 
Sendo assim,a Síndrome Metabólica é uma entidade 
frequente nas mulheres com SOP. 
 
OBESIDADE 
▪ Cerca de metade das pacientes com SOP são obesas, ou 
seja, tem IMC maior que 30. O padrão típico é 
andrógeno, com aumento da relação cintura/quadril. 
 
▪ Esse aspecto contribui para o desenvolvimento de 
dislipidemia e aumento o risco cardiovascular presentes 
em mulheres com SOP. 
 
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 
▪ Tem alta prevalência em mulheres com SOP e está 
relacionada com obesidade central, resistência 
insulínica e alterações metabólicas e hormonais 
presentes na SOP. 
 
NEOPL ASIA ENDOMETRIAL 
▪ Mulheres com SOP tem três vezes mais chance de 
desenvolver neoplasias endometriais devido ao quadro 
de anovulação crônica, associada a estimulação 
estrogênica sem oposição progestágena. 
 
INFERTIL IDADE 
▪ Como descrito acima, devido ao processo de alteração 
do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, ocorre 
anovulação, visto que o desenvolvimento folicular não é 
completado. Dessa forma, a SOP é responsável por 
cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
▪ A hipertensão arterial tem risco aumentado de ocorrer 
em pacientes com SOP. Ela ocorre sobretudo no final da 
idade reprodutiva. 
 
 
 
 
 
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3. ESTABELECER, DE FORMA ADEQUADA, 
O DIAGNÓSTICO DA SOP, INDICANDO, 
QUANDO NECESSÁRIO, EXAMES 
COMPLEMENTARES; 
EXAMES COMPL EMENTARES 
▪ Vamos solicitar exames que podem ajudar a fechar 
nosso diagnóstico e também alguns que ajudarão a 
excluir outras causas. 
HORMÔNIOS 
▪ Dosagem dos seguintes hormônios: LH, FSH, TSH, 
prolactina, testosterona total e livre, SDHEA, 
androstenediona, SHBG, 17-OH progesterona, BHCG. 
 
▪ As alterações que podem ser encontradas são leve 
aumento de testosterona, androstenediona e SDHEA e 
diminuição de SHBG, além de relação LH/FSH > 2:1. TSH 
e prolactina têm que estar normais. 
 
▪ Grandes aumentos de testosterona (> 200 ng/mL) 
podem estar relacionados a tumores virilizantes 
produtores de androgênio. Do mesmo modo, o SHDEA 
(sulfato de diidroepiandrosterona) é de produção 
exclusiva adrenal. Portanto, níveis muito acima do 
normal podem indicar tumores de adrenais. 
 
▪ 17-OH Progesterona é um precursor do cortisol. Pode 
estar aumentada em casos de hiperplasia adrenal 
congênita (forma tardia), na deficiência da 21-
hidroxilase. Na periferia, é convertida em androgênios. 
 
▪ O BHCG tem o intuito de excluir gestação nas pacientes 
com amenorreia. 
 
▪ A progesterona pode ser dosada e deve mostrar níveis 
baixos, compatíveis com anovulação. Os estrogênios 
não precisam ser dosados. Caso sejam, pode haver 
aumento da estrona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVAL IAÇÃO METABÓL ICA 
▪ Devem ser solicitadas dosagem de colesterol e frações 
(atenção especial ao LDL e HDL) e triglicérides. 
 
▪ Para a resistência à insulina, glicemia de jejum e teste de 
tolerância oral à glicose em duas horas. A insulina basal 
pode ser dosada e se mostrará aumentada em um terço 
das pacientes. 
 
▪ Além disso, deve-se verificar dados de exame físico 
como peso, altura, IMC, pressão arterial e circunferência 
abdominal. 
USG PÉL VICO 
▪ De preferência por via transvaginal (se já tiver relação 
sexual). 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - GO MILENA BAVARESCO 
 
▪ Os achados para a SOP: 12 ou mais folículos medindo 2 
a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado (> 
10 mL). 
 
TRATAMENTO 
▪ A SOP possui uma ampla gama de sinais e sintomas com 
grande impacto na qualidade de vida das pacientes. Por 
isso o tratamento dos sintomas da SOP varia de acordo 
com as queixas de cada paciente individualmente. Além 
disso, o tratamento precoce da SOP reduz a 
morbimortalidade por doenças cardiovasculares. 
 
NÃO MEDICAMENTOSO 
▪ Uma das queixas frequentes entre as pacientes com SOP 
é o sobrepeso e obesidade e para isso, como na 
população geral recomenda-se modificações do estilo 
de vida, com cessação do tabagismo e do uso abusivo de 
álcool, prática de atividade física regular e alimentação 
saudável. 
 
▪ A perda de peso está associada a melhora da obesidade, 
dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa 
não alcoólica, apneia do sono, regulação endócrina, 
hiperglicemia e efeitos positivos na normalização dos 
ciclos menstruais. 
 
▪ Evidências apontam que a perda de peso melhora os 
índices de ovulação, contribuindo para redução da 
infertilidade. 
 
▪ Além disso, está relacionada a redução de 
abortamentos e doenças gestacionais, tanto fetais, 
quanto maternas. 
 
▪ Para o hirsutismo, medidas cosméticas como métodos 
de depilação e epilação (retirada inteira dos pelos) 
também podem ser empregados. A depilação é a 
técnica mais utilizada, no entanto, efeitos colaterais 
como irritação da pele podem surgir. 
 
▪ Dentre as técnicas de depilação pode-se usar a retirada 
mecânica dos pelos com pinça, cera e laser ou através 
da retirada permanente com a destruição térmica dos 
folículos pilosos. 
 
▪ É comum em pacientes com SOP problemas 
psicológicos, como ansiedade e depressão, devido ao 
impacto do hiperandrogenismo na feminilidade e 
autoestima, sendo necessário uma abordagem 
multidisciplinar entre com profissionais ligados a saúde 
mental. 
MEDICAMENTOSO 
▪ O tratamento medicamentoso visa reduzir as queixas 
mais comuns das pacientes com SOP. 
 
IRREGUL ARIDADE MENSTRUAL : 
▪ Para o tratamento da irregularidade menstrual, é 
recomendado o uso preferencial de anticoncepcionais 
hormonais combinados (AHC) no tratamento de 
mulheres com SOP que não desejam gestar. 
 
▪ Esses medicamentos além de promover a regularização 
dos ciclos menstruais e anticoncepção, também estão 
ligados a redução dos níveis de androgênios circulantes 
e promove antagonismo endometrial com a 
progesterona. 
 
▪ Isso ocorre pois o estrogênio dos AHC aumenta a síntese 
e liberação de SHBG no fígado, reduzindo a quantidade 
de testosterona livre. Dessa forma, os AHC diminuem o 
hirsutismo e mais da metade das pacientes e reduz a 
proliferação endometrial. 
 
▪ Mulheres que possuem contraindicação ao uso de AHC, 
podem fazer uso de progestágenos isolados para 
regularização do ciclo, porém esse medicamento não 
previne a gravidez e o não melhora o hirsutismo, além 
de está ligado a efeitos colaterais como cefaleia e ganho 
de peso. 
 
HIPERANDROGENISMO CL ÍNICO: 
▪ Para o tratamento do hirsutismo clínico assim como de 
graus moderado e grave e da acne, pode-se utilizar os 
antiandrogênicos, associado a AHC. 
 
▪ A medicação de escolha é o acetato de ciproterona. 
Entretanto, esses medicamentos estão associados ao 
ganho de peso e redução da libido. 
 
DISTÚRBIOS METABÓL ICOS: 
▪ Para mulheres que não atingiram controle metabólico 
com a melhora da qualidade de vida, a metformina pode 
ser recomendada como adjuvante. 
 
▪ Essa medicação é associada à redução da resistência 
insulínica, obesidade e melhora do perfil lipídico, além 
de reduzir a gliconeogênese hepática e melhorar as 
taxas de ovulação. 
 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - GO MILENA BAVARESCO 
 
INFERTIL IDADE: 
▪ Pacientes que desejam gestar podem utilizar 
medicações que induzem a ovulação, sendo a droga de 
primeira escolha o Citrato de Clomifeno. Essa 
medicação possui bons níveis de ovulação e gravidez. 
 
▪ Na intolerância a essa droga, pode-se utilizar ainda 
gonadotrofinas. Vale lembrar que com o uso dessas 
medicações a paciente deve ser monitorada com 
ultrassonografias visando melhor eficacia gestacional e 
identificação de efeitos colaterais como a Síndrome do 
hiperestímulo ovariano. 
 
▪ A fertilização in vitro (FIV) também tem altas taxas de 
sucesso em pacientes com SOP que desejam engravidar. 
Cirurgias para ressecção da cunha ovariana e 
eletrocauterização ovariana (Drilliingovariano) também 
podem ser empregadas em casos selecionados. 
 
CIRURGIA BARIÁTRICA: 
▪ Pacientes com SOP que tenham dificuldade de perda de 
peso, sobretudo com obesidade grave, podem utilizar a 
cirurgia bariátrica como opção de tratamento. 
 
▪ Essa cirurgia, independente da técnica empregada, está 
relacionada à redução ponderal, regularização 
hormonal e metabólicos, além de melhoria no 
hirsutismo, irregularidade menstrual e fertilidade.