Eletrocardiograma - Conceitos Básicos

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Giulia Pacheco Souza 
 Dica: tudo que está à direita (AD) é mais anterior, e tudo que está à esquerda é mais 
posterior. 
 Fisiologia: tudo inicia com o nó sinoatrial que é um conjunto de células pálidas e 
autoexcitáveis, localizadas no teto do AD (local de encontro da VCS). Essa ativação 
atrial é representada no ECG pela onda P, em que a 1º porção diz respeito a ativação do 
AD, e a 2º porção (final) relaciona com o AE (nó sinoatrial → feixe de Bachmann). A 
partir das vias internodais, o estímulo passa para o nó atrioventricular (NAV). No NAV 
(labirinto) nota-se a propriedade decremental, isto é, a capacidade que o NAV tem de 
diminuir a velocidade de propagação do estímulo, resultando em batidas diferentes entre 
o átrio e o ventrículo. Assim, essa propriedade é representada no ECG por uma linha 
isoelétrica (sem atividade) após a onda P. Após o estímulo sair do NAV irá percorrer o 
feixe de His, indo para o ramo direito e esquerdo, percorrendo as fibras de Purkinje. 
Assim, inicia a ativação dos ventrículos que ocorre por etapa, visto que tem massa maior 
que a dos átrios. Essa ativação é representada pelo complexo QRS, em que a 1º etapa é 
a ativação septal originando a onda q, em seguida é a ponta e as paredes livres sendo 
representada pela onda r, e por fim, as porções basais, evidenciadas pela onda s. No 
momento da ativação ventricular, está ocorrendo a repolarização atrial, mas pelo fato do 
ventrículo ter maior massa, esse evento no átrio acaba sendo abafado no ECG. Depois, 
ocorre a recuperação / repolarização ventricular, sendo representada pela onda T. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O ECG apresenta 3 tipos de derivações eletrocardiográficas: bipolares (de um ponto ao 
outro: DI, DII e DIII), unipolares (único ponto: aVR, aVL, aVF) e precordiais (em 
direção à esquerda: V1 - V6). 
 Deve lembrar que ocorre uma progressão da onda R (toda onda positiva) que inicia 
pequena em V1 e V2 (onda s tem alta amplitude) e aumenta considerável em V5 e V6 
(V3 e V4 é uma área de transição). Caso isso não aconteça pensar em troca de eletrodos. 
 A onda T acompanha o complexo QRS, onde o complexo é positivo a onda T também 
é, mas se o complexo for negativo, a onda se apresenta negativa também. 
Eletrocardiograma: Conceitos Básicos 
Giulia Pacheco Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A interpretação do ECG se baseia em 12 passos: identificação, padronização, FC, ritmo 
cardíaco, eixo elétrico do coração (QRS), onda P, intervalo PR, complexo QRS, 
segmento ST, onda T, intervalo QT, arritmias e situações especiais. 
 
1) Identificação: nome do paciente, sexo, idade, biotipo (longilíneo, brevilíneo, 
normolíneo), história clínica (motivo da realização), medicamentos em uso, 
data e horário. 
2) Padronização: no próprio ECG deve constar essas informações: speed 
(velocidade que o papel corre) = 25 m/s e padrão normal ou modo N (limb = 10 
mm/mV). 
3) Frequência Cardíaca: considera o ritmo regular quando a distância entre os 
complexos QRS permanece praticamente a mesma, lembrando que observa a 
DII longa. Para fazer o cálculo utiliza a regra dos 1500, que consiste em: contar 
quantos quadradinhos tem entre uma onda R e outra, pega o valor encontrado 
(x) e divide por 1500 (1500 / x = FC). 
 
 
 
 
 
4) Ritmo Cardíaco: o normal é o ritmo sinusal, que é evidenciado no ECG por 
onda P arredondada e monofásica que precede o complexo QRS (observa esse 
item na DII longa), sendo positiva em DI, DII e aVF, e negativa em aVR. Além 
disso, a FC deve estar entre 60 e 100 bpm, abaixo indica bradicardia sinusal e 
acima sugere taquicardia sinusal. 
 
 
 
 
 
 
OBS.: quando a onda P encontrar negativa em DI juntamente com as demais representações e em aVR ela 
e as outras estiverem positivas, tenho que pensar que os eletrodos foram trocados ou o paciente apresenta 
dextrocardia, para isso avalia V1 a V6 e tenta observar a progressão da onda r, caso não ocorra (complexo 
QRS negativo), repita o ECG do lado direito para confirmar a dextrocardia. Se ocorrer a progressão da 
onda r confirma a troca de eletrodos. 
Na situação em que a onda P não estiver positiva nas 3 derivações, somente em uma, o ritmo é atrial. 
 
OBS.: quando o ritmo for irregular não pode aplicar a regra dos 1500. Nesse caso conta quantos complexos 
QRS aparecem em 30 quadrados grandes em DII longa. Pega esse valor e multiplica por 10 para saber a 
FC média. 
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5) Eixo Elétrico: o eixo normal do coração localiza-se entre - 30º a + 90º. Caso 
esteja localizado entre - 30º e - 90º diz que o eixo está desviado para a esquerda. 
Se tiver entre + 90º e 180º significa que o eixo está desviado para a direita. 
Quando estiver entre 180º e - 90º indica que o eixo está extremamente desviado. 
Para localizar o eixo elétrico consiste na sequência de 02 passos, que utiliza o 
complexo QRS como referência: 
 1º passo - descobrir o quadrante: para isso, basta analisar a positividade / 
negatividade de DI e aVF. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2º passo - descobrir o eixo: utiliza as duas derivações que não passam pelo 
quadrante encontrado no 1º passo, baseando na positividade / negatividade. 
Aqui entra o princípio que toda derivação tem uma que é perpendicular a ela. 
Assim, DI - aVF, DII - aVL e DIII - aVR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6) Onda P: avalia a morfologia, duração e amplitude. Para esse passo a melhor 
derivação para analisar é DII, seguida de V1 (onda P caracteriza por ser bifásica, 
parte positiva [ativação do AD], depois parte negativa [ativação do AE]). 
Quando se trata de um ritmo sinusal espera-se onda P positiva em DI, DII e 
aVF, e negativa em aVR. Ao analisar a duração e amplitude em DII, a onda P 
deve ocupar ≤ 2,5 quadradinhos na horizontal (duração) e na vertical 
(amplitude), se for maior que esse valor indica sobrecarga atrial. 
 
 
OBS.: na ausência de onda P e ritmo irregular (diferença entre as distâncias do complexo QRS em DII 
longa) sugere fibrilação atrial (FA). 
No caso em que todos os critérios de ritmo sinusal foram cumpridos, exceto o ritmo estar regular, indica 
uma arritmia respiratória, em que durante a expiração a distância entre os complexos QRS aumentam e 
essa distância diminui durante a inspiração. É uma situação comum em jovens e atletas. 
DI (0º) 
aVF ( -90º) 
DI (180º) 
aVF (90º) 
QIE 
QSD QSE 
QID 
OBS.: toda vez que DI e DII forem positivos, o eixo é normal. 
Toda vez que DI for positivo e DII for negativo, o eixo está desviado para a esquerda. 
Observa se existe alguma derivação isodifásica (a parte positiva e negativa são iguais), caso tenha o eixo 
está na derivação perpendicular a ela, assim, basta verificar a positividade / negatividade. 
OBS.: se o paciente for brevilíneo espera-se um coração mais horizontalizado, resultando em uma onda P maior 
em DI do que DII. Mas se for longilíneo, o coração é verticalizado, representando por onda P maior em DIII do 
que DI. 
 
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Na sobrecarga atrial esquerda, aumenta a duração da onda P (algumas vezes, é 
evidenciado por uma onda bífida [corcova de camelo > 1 quadrad.]), enquanto 
que a sobrecarga direita aumenta a amplitude (no ECG é observado por uma 
onda P apiculada em DII, DIII e aVF). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro achado indicativo de sobrecarga atrial esquerda é o Índice de Morris, 
caracterizado pela fase negativa da onda P em V1, ocupando mais de 1 
quadradinho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso o paciente apresente os critérios simultaneamente de sobrecarga atrial 
direita e esquerda, é considerado uma sobrecarga biatrial. 
 
 
 
 
OBS.: sobrecarga atrial esquerda, representada 
pela onda P bífida. 
 
OBS.: sobrecarga atrial esquerda, evidenciando o 
Índice de Morris na derivação V1. 
 
OBS.: na sobrecarga atrial direita pode ocorrer um desvio do eixo para a direita, que associado com uma onda P 
pulmonale (onda Pmais apiculada em DIII do que em DI), é sugestivo de cardiopatia adquirida. Caso seja mais 
apiculada em DI, indica uma cardiopatia congênita. 
 
OBS.: taquicardia pode predispor ao aumento de amplitude da onda P. 
 
OBS.: na ausência de onda P, pode identificar uma sobrecarga atrial direita pelo sinal de Peñaloza-Tranchesi, isto é 
um complexo QRS de baixa voltagem em V1 que aum. de amplitude significativa em V2. 
 
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7) Intervalo PR: engloba desde o início da onda P até o início do complexo QRS. 
O normal é durar de 3 a 5 quadradinhos (conta horizontalmente). Caso esteja 
durando mais de 5 quadradinhos indica um bloqueio atrioventricular (BAV). 
Mas se durar menos de 3 quadradinhos indica um intervalo PR curto, sugestivo 
de uma pré-excitação ventricular, podendo estar presente na síndrome de Wolff-
Parkinson-White. 
 
Bloqueio Atrioventricular: dividido em 3 graus, sendo que o 3º grau pode 
ser chamado de total (BAVT), essa classificação é baseada no local de bloqueio. 
BAV de 1º grau: todos os impulsos passam para os ventrículos (atraso maior 
do que habitual), assim toda onda P gera um complexo QRS, mas o intervalo 
(distância) entre elas é maior. Além disso, sabe-se que o intervalo PR está 
aumentado (> 5 quadradinhos), no entanto é um valor constante / fixo. Assim, 
a distância entre os complexos QRS é a mesma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAV de 2º grau: nem todos impulsos passam para os ventrículos (bloqueio 
intermitente), dessa forma, em alguns momentos a onda P gera o complexo 
QRS, mas em outros a onda P não gera (onda P seguida de outra onda P). Dessa 
maneira, a distância entre os complexos QRS não é a mesma. 
É classificada em alguns subtipos: Mobitz I, Mobitz II, BAV 2:1 e BAV 
avançado. 
Mobitz tipo I ou Fenômeno de Wenckebach típico: ocorre um aumento 
progressivo do intervalo PR, como se avisasse que iria bloquear. Após o 
bloqueio retorna tudo novamente, assim o intervalo PR antes do bloqueio é 
maior do que o intervalo PR depois do bloqueio. 
 
 
 
 
 
 
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Mobitz tipo II: caracterizado pelo intervalo PR constante, isto é, antes ou depois 
do bloqueio tem a mesma distância. Assim, é um bloqueio súbito, não avisa que 
vai bloquear. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAV 2º grau 2:1: duas ondas P geram um complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAV 2º grau avançado: ocorre quando a proporção é maior que 2:1, assim, 
mais de duas ondas P geram um complexo QRS. Mas, o intervalo PR é 
constante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BAV de 3º grau: nenhum impulso passa para os ventrículos. Assim, o 
indivíduo desenvolve um foco ectópico que assume o controle ventricular, 
sendo independente da ativação atrial, isto é, dissociação atrioventricular 
(DAV). Desse modo, a FC passa a ser de 8 (foco muito distante do NAV) a 40 
(foco mais próximo do NAV) bpm. Logo, apresenta 02 frequências: atrial e 
ventricular, assim, terá mais onda P do que complexo QRS. No ECG, é 
representado com ondas P distribuídas de forma aleatória entre os complexos 
QRS (varia distância e quantidade), além de a distância entre cada complexo 
QRS permanecer a mesma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervalo PR curto: é caracterizado pela presença de uma via acessória ou 
anômala de comunicação entre o átrio e o ventrículo [normal: somente NAV], 
que não apresenta a propriedade decremental. 
A via mais comum é o feixe de Kent, adquirido por meio de uma anomalia 
congênita. No ECG, é evidenciado pelo surgimento mais precoce do complexo 
QRS, além de começar alargado [onda delta] e depois estreitar (normal - 
propriedade decremental ativada). 
 
 
 
 
OBS.: imagem ao lado representa a onda 
delta. Outra via anômala seria o feixe de 
James, próximo ao NAV, em que o 
intervalo PR é curto, mas tem ausência da 
onda delta, podendo ser a síndrome de 
Lown-Ganong-Levine. 
 
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8) Complexo QRS: toda onda negativa antes de uma onda positiva é denominada 
onda q. Onda r é toda onda positiva. Toda onda negativa após uma onda R, é 
chamada de onda s. 
 
 
 
 
 
 
 
A ativação ventricular tem um vetor resultante para a esquerda e para trás, que 
a depender da estrutura do paciente pode ser para cima ou para baixo (mais 
comum). Assim, em V1 o complexo QRS predomina negativo (começa 
positivo indicando a ativação do septo ventricular, mas depois negativa - onda 
rS), enquanto em V6 é predominantemente positivo (onda qRs). 
Posto isso, o normal é acontecer uma progressão de amplitude da onda r, que é 
pequena em V1 e aumenta de forma gradual, atingindo o topo em V5, visto que 
é a derivação mais próxima do coração. Consequentemente, ocorre uma 
diminuição progressiva da onda s. 
Além disso, o complexo QRS tende a ser positivo em DI, DII e aVF, mas 
negativo em aVR. Já em aVL e DIII é variável, a depender do paciente ser 
longilíneo ou brevilíneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Onda q patológica: indicativo de área de necrose, 
representando uma área isquêmica antiga. É representada no 
ECG por uma onda maior que ¼ em relação a onda r e/ou 
ocupa mais de 01 quadradinho na horizontal. 
 
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A duração normal do complexo QRS é menor que 03 quadradinhos. Assim, se 
durar ≥ 03 quadradinhos, indica um bloqueio de ramo ou intraventricular 
(direito ou esquerdo). 
 
Bloqueio de ramo direito: lado esquerdo ativa normalmente, porém o lado 
direito é caracterizado por uma ativação célula a célula, cujo processo é lento. 
No ECG é representado por um complexo QRS alargado e com predomínio 
positivo em V1, enquanto que em V6 o alargamento é negativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio de ramo esquerdo: lado direito ativa normalmente, porém o lado 
esquerdo é caracterizado por uma ativação célula a célula, cujo processo é 
lento. No ECG é representado por um complexo QRS alargado e com 
predomínio negativo em V1, enquanto que em V6 o alargamento é positivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: bloqueio de ramo direito evidenciado em V1, cuja característica é 
uma onda rsR’. 
 
OBS.: bloqueio de ramo direito em aVR. 
 
OBS.: bloqueio de ramo direito em V6, representado por uma onda qRs. 
 
OBS.: bloqueio de ramo esquerdo em V1 
(imagens da esquerda) e em V6 (imagens 
da direita). 
 
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Em relação a amplitude do complexo QRS pode ser de baixa voltagem quando 
a amplitude das ondas do plano frontal (DI, DII, DIII, aVF, aVR, aVL) for 
menor que 5 quadradinhos e a amplitude das ondas do plano horizontal (V1, 
V2, V3. V4, V5 e V6) for < 10 quadradinhos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com a amplitude é possível avaliar a presença de sobrecarga ventricular 
esquerda, que é caracterizada pela exacerbação da onda s (negativa) em V1 e 
exacerbação da onda r (positiva) em V5/V6. Pode utilizar o critério de 
Sokolow-Lyon, em que a soma dos quadradinhos ocupados pela onda s em V1 
e pela onda r em V5 ou V6 é ≥ 35 quadradinhos. Lembrando que em pacientes 
jovens (< 35 anos) tolera acima de 40. No entanto, o ECG serve como rastreio, 
sendo ECO o padrão-ouro para a identificação de SVE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A presença de sobrecarga ventricular direita é evidenciada por um aspecto 
anormal em V1, isto é, apresenta um complexo QRS predominantemente 
positivo. Além disso, ocorre um desvio do eixo para a direita (DI negativo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9) Segmento ST: localiza no final do complexo QRS (ponto J) e início da onda 
T, com ausência de ondas. O normal é ele se encontrar na linha de base, se 
estiver acima indica um supradesnivelamento de ST, já inferior à linha é 
sugestivo de infradesnivelamento de ST. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10) Onda T: avaliaa morfologia, em que o normal é a onda ser assimétrica com 
uma fase ascendente lenta e uma descendente rápida. Além disso, ela 
acompanha a positividade e negatividade (polaridade) do complexo QRS. 
 
11) Intervalo QT: fica entre o início do complexo QRS e o final da onda T, sendo 
que sofre influência da FC. Para evitar fazer cálculo desnecessário, analisa DII 
no qual pega o ponto médio entre duas ondas r e observa se o restante do ECG 
segue esse padrão, em que a onda T deve aparecer antes desse ponto. Caso a 
onda T fique depois ou na metade desse ponto, o intervalo está aumentado e 
deve fazer a conta.