Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda:
· Histórico:
· 1492: Leonardo da Vinci: desenhos anatômicos
· Final do século XV: Bernardo di Capri: 1º a descrever o órgão
· 1543: Andréas Vesálius: descrição do apêndice em “De Humani Corporis Fabrica”
· 1753: Claudius Amyand: 1º relato de apendicectomia com sucesso
· 1755: Lorenz Heister: autópsia com abcesso peri-apendicular (gangrenado)
· 1865: Reginald H. Fitz: descreve posições anatômicas do apêndice e provável fator etiológico
· 1867: Willar Parker: descreve os 3 estadios da apendicite (com gangrena; perfurado; com abcesso)
· 1884: Krolein e Mikulicz: 1ª apendicectomia com diagnóstico no pré-operatório
· 1894: Charles McBurney: descrição da incisão com suas vantagens e desvantagens
· 1982: Kurt Semm: 1ª apendicectomia por vídeo
· Definição:
· Inflamação do apêndice vermiforme devido a obstrução, proliferação bacteriana e distensão do órgão
· Anatomia:
· Apêndice vermiforme (do latim vermis: em forma de verme)
· Face póstero medial o ceco
· Inferior a junção íleo-cecal
· Tamanho: entre 6-10 cm
· Largura: até 0,6 cm -> se for maior do que isso, é diagnóstico de apendicite até que se prove o contrário
· Coalescência das 3 tênias colônicas
· Vascularização: ramo apendicular da artéria íleo-cólica e tributárias da veia íleo-cólica
· Incidência:
· Causa mais comum de abdômen agudo
· Abdômen agudo = DOENÇA abdominal que demanda CIRURGIA emergencialmente
· Pico de incidência: 15-30 anos
· 4:1000 crianças: apendicectomia antes dos 14 anos
· 11:10.000 adultos (USA)
· 1,4 homens: 1 mulher
· 1:35 homens/ 1:50 mulheres
· A partir dos 70 anos: risco de 1:1010 pessoas
· Etiologia:
· Obstrução do lúmen:
· Fecalitos
· Hiperplasia dos folículos linfoides (origem infecciosa) -> placas de Payer, que ficam nas fossas ilíacas, podem estar aumentadas, comprimindo externamente o apêndice, fazendo diagnóstico diferencial de apêndice (“criança com dor de garganta e apendicite, deve-se desconfiar”)
· Parasitas (áscaris, oxiúros, tricocéfalos etc.)
· Contraste e base de bário
· Corpos estranhos
· Tumores (carcinoide, adenocarcinoma etc.)
· Obstrução -> processo inflamatório -> isquemia -> necrose -> perfuração -> peritonite
· A 1ª coisa a ser afetada é a drenagem venosa, que interrompida gera edema, e o edema gera compressão arterial
· Fisiopatologia:
· Obstrução em alça fechada -> aumento da secreção de muco pela mucosa -> distensão da parede do apêndice -> rápida elevação da pressão intraluminal -> distensão da parede gerando estímulos para as fibras nervosas aferentes (dor abdominal difusa (periumbilical) -> aumento progressivo da pressão intraluminal
· A dor da apendicite é uma “dor parietal”, posto que ocorre quando ocorre a afecção do peritônio parietal
· Diminuição da drenagem venosa -> isquemia mucosa -> trombose de pequenas vênulas e fluxo arteriolar -> piora do edema -> mucosa progressivamente isquêmica -> presença de úlceras e quebra da barreira mucosa
· Invasão das bactérias na parede apendicular -> progressão do processo inflamatório -> acometimento da serosa e peritônio parietal -> mudança da localização da dor (FID) + renitência -> persistência da obstrução -> necrose (+/- 48h)
· Dor difusa ou visceral -> ocorre por distensão do apêndice, irradiando por causa da posição dos dermátomos
· Dor parietal -> ocorre quando a inflamação ganha a serosa do apêndice, e o apêndice passa a encostar no peritônio parietal, gerando a dor localizada
· Renitência = é uma forma de contração INVOLUNTÁRIA da musculatura abdominal como forma de defesa
· Perfuração do apêndice (+/- 70h) -> abcesso -> peritonite
· Diagnóstico:
· Baseia-se em:
· História clínica
· Exame físico
· Exames complementares
· História Clínica:
· Fase Inicial:
· Anorexia (90%)
· Dor abdominal mal definida, incialmente em região epigástrica e/ou mesogástrio (leve a moderada intensidade)
· Dor visceral: mediado por fibras nervosas autônomas, de acordo com o dermátomo correspondente ao órgão
· Distensão do apêndice por elevação da pressão intraluminal
· Náusea e/ou vômitos (80%)
· Febre moderada
· Alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia)
· Fase mais tardia (após +/- 12h)
· Dor localizada em fossa ilíaca direita (FID) (+/- 95%)
· Dor parietal: comprometimento do peritônio parietal devido a irritação das fibras somáticas
· Dor contínua e de baixa intensidade com piora progressiva
· Piora a movimentação e a tosse
· 20-30% dos pacientes apresentam sintomas atípicos ou são até assintomáticos
· Cuidado!
· Dor e clínica podem variar de acordo com:
· Localização e tamanho do apêndice: retrocecal, sub-hepático, retrovesical
· DM, AIDS, Doenças neurológicas -> podem ter menor sensibilidade e o exame físico não é tão exuberante
· Exame físico:
· Inspeção
· Sinais gerais de infecção
· Distensão abdominal
· Abaulamentos ou desvios da cicatriz umbilical 
· Posição antálgica (posição fetal)
· Ausculta
· Diminuição dos ruídos hidroaéreos
· Percussão:
· Áreas de macicez e sub-macicez 
· Dolorosa
· Palpação
· Superficial: hiperestesia cutânea, sensibilidade dolorosa, presença de abaulamentos, tônus da musculatura
· Profunda: localização da dor, intensidade da dor, presença de massa (platrão), sinais de irritação peritoneal
· Toque vaginal:
· Dor em fundo de saco
· Dor a mobilização de colo de útero (sinal de Chandelier – DIP)
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· Toque Retal:
· Dor, abaulamentos
· Dissociação temperatura axilo/retal:
· Temperatura Retal acima de 1ºC da temperatura axilar (sinal de Lennander) -> indica apenas processo inflamatório, não de apendicite
· Sinais de irritação peritoneal
· Sinal de Blumberg -> descompressão súbita dolorosa SOMENTE na fossa ilíaca direita (no ponto de McBurney – ponto no 2/3 da linha entre a crista ilíaca superior direita e a cicatriz umbilical). Não é patognomônico de apendicite.
· Dor a descompressão súbita em qualquer outro local que não o ponto de McBurney NÃO é sinal de Blumberg, é só “dor a descompressão súbita”
· Sinal de Rovsing -> indica que há uma válvula ileocecal competente. Faz-se a compressão a partir da fossa ilíaca esquerda em direção ao ceco, seguindo o caminho do intestino grosso. Isso faz o ceco se dilatar pelo ar deslocado, de modo que gera dor
· Sinal de Lapinsky -> simulação da palpação abdominal bimanual (vai tentar simular a compressão o ceco por baixo como sustentação para musculatura abaixo do ceco enquanto a outra mão comprime anteriormente). Essa simulação é feita com a flexão da perna direita, posto que isso leva a contração do músculo psoas, que servirá de base para o ceco, enquanto a outra mão palpa o ceco
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· Sinal do Psoas -> O sinal do psoas é feito com o paciente em decúbito lateral esquerdo, em que uma das mãos flete a coxa esquerda e a outra estende a coxa direita, o que pode gerar dor	
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· Sinal do Obturador -> é feito com a flexão e rotação externa do quadril direito (estando o joelho fletido), em que se houver irritação peritoneal haverá dor. Essa irritação com o movimento ocorre pela posição do músculo obturador interno (que é o músculo responsável pela rotação externa do quadril), que é um músculo que fica na base do ceco. A outra mão está comprimindo o ceco anteriormente
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· Sinal de Dunphy -> dor em região de fossa ilíaca direita ao tossir com força (por a tosse aumentar a pressão intra-abdominal)
· Sinal de Lopez-Cross -> é um sinal em pediatria, em que a criança pode ter uma semiereção peniana pela irritação peritoneal. Essa relação ocorre pela inervação comum do peritônio e do pênis
· Diagnóstico:
· Exames laboratoriais: exames que são ROTINA em abdômen agudo
· Hemograma
· Amilase
· Beta-HCG
· Parcial de urina
· Exames de imagem
· Rx simples de abdômen em pé e deitado
· Ecografia abdominal total
· Tomografia abdominal
· RNM de abdômen
· Videolaparoscopia diagnóstica
· Rx simples do abdômen em pé e deitado
· Nível hidroaéreo em ceco e íleo terminal -> ocorrem pela diminuição da movimentação intestinal em resposta a inflamação local, o que faz reter líquido e ar dentro da víscera
· Distensão de delgado
· Apagamento do músculo psoas
· Presença de coprolito na projeção do apêndice(raro)
· 
· Ecocgrafia abdominal:
· Sensibilidade 76-96% e especificidade de 90%
· Visualiza estrutura em fundo cego, imóvel, não compressível, com parede espessada, aumento do diâmetro (> 6mm), imagem em alvo tubular, coleção, flegmão e apendicolito (fecalitos)
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· Tomografia abdominal total:
· Distensão apendicular
· Espessamento da parede
· Densificação da gordura periapendicular
· Presença de coprolito
· Precisão dos limites de flegmão e abcessos
· Sensibilidade 87-100% e especificidade 95-100% (exame de maior confiabilidade no diagnóstico) 
· Usado para diagnóstico e tratamento (drenagem percutânea de abcessos). 
· 
· Ressonância magnética de abdômen
· Tratamento:
· Sempre é cirúrgico, sendo aberto ou laparoscópico -> não se espera esfriar o processo (muito raramente se espera esfriar, só em casos especiais), sempre é um processo agudo
· Aberto: 
· Incisão de McBurney (incisão no 2/3 da linha entre a crista ilíaca superior e a cicatriz umbilical), 
· Incisão infra-umbilical 
· Incisão de Daves (que é uma incisão horizontal, acima do ponto de McBurney)
· Laparoscópica: 3 pequenas incisões para a colocação dos trocateres
· 
· Nessas incisões, por haver musculatura imediatamente abaixo da pele, deve-se tentar incisar o menos possível quando chegar nos músculos, buscando sempre que possível divulsionar as fibras musculares
· A retirada do apêndice sempre é total
· Patologia
· Fases de Inflamação da Apendicite
· Fase congestiva ou catarral
· Fase flemonosa ou supurativa
· Fase gangrenosa ou necrótica
· Fase perfurativa
· 
· Fase edematosa ou catarral (Fase I):
· Processo inflamatório
· Congestão vascular (apêndice edemaciado)
· Edema de parede
· Abcesso intraluminal
· Fase úlcera flegmonosa ou flegmonosa (Fase II):
· Aumento do edema
· Áreas de necrose (não acometendo toda a parede do apêndice)
· Formação de úlceras dentro do apêndice
· Abcessos intraluminais
· Fase gangrenosa (Fase III)
· Necrose do apêndice
· Translocação bacteriana
· Pode haver peritonite (mesmo sem perfuração)
· Fase Perfurativa (Fase IV):
· Necrose do apêndice
· Perfuração apendicular
· Necrose da parede -> perfuração -> extravasamento do conteúdo apendicular -> peritonite
· Fase do “apêndice supurado”
· Diagnóstico diferenciais:
· Mucocele:
· Dilatação apendicular com acúmulo anormal de muco
· Incidência: 0,1-0,4%
· Ocorre mais em mulheres do que em homens (4:1)
· Idade: 50 anos
· Tumor carcinoide:
· Neoplasia maligna neuroendócrina
· Faixa etária> 24-40 anos
· Das neoplasias malignas do apêndice, 66-85% são tumores carcinoides
· Incidência no apêndice: 35-45%
· Localização no apêndice:
· Extremidade distal do apêndice: 70-80%
· Corpo do apêndice: 15-20%
· Base do apêndice: 8%
· Adenocarcinoma do apêndice
· Incidência: 4-6% de todos os tumores primários do apêndice
· 0,1% das apendicectomias
· Faixa etária:50-60 anos
· Sem preferência sexual
· Linfadenite Mesentérica
· Aumento das placas de Payer, que é um tecido linfoide peri-apendicular e ceco
· O aumento das placas pode gerar apendicite por compressão externa também
· Diverticulite de Meckel
· É um divertículo verdadeiro, ocorrendo a 60-90cm da calca íleo-cecal, em que há células da mucosa gástrica dentro desse divertículo, o que pode perfurar o divertículo
· Intussuscepção intestinal
· Ocorre mais quando há pólipos intestinais, em que pela contração intestinal, uma parte da alça entra na outra alça
· Por vezes pode se resolver espontaneamente com o jejum
· Doença de Crohn:
· Doença inflamatória transmural, com chance de formação de úlceras e irritação peritoneal
· Hérnias de parede abdominal
· Gastroenterite: provavelmente haverá uma história de diarreia evidente
· Tumor de ceco
· Abcesso de psoas: justamente pela posição imediatamente posterior ao ceco do psoas, um abcesso nessa região pode simular uma apendicite
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· Febre tifoide: é um processo inflamatório causado pela Salmonella tiphy, geralmente cursando com história de diarreia
· Amebíase: causada pela Entamoeba histolytica, geralmente cursando com história de diarreia
· Cisto de ovário roto: o sangue ou o próprio conteúdo do cisto geram irritação do peritônio
· Gravidez ectópica/tubária
· Endometriose
· Cálculo renal: pelo trajeto do ureter, que fica logo a frente do ceco em dada altura
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· Infecção urinária
· Doença inflamatória pélvica
· Dor da ovulação ou Mittelschmerz -> distensão excessiva do folículo que envolve o óvulo na hora de sua eliminação
· Úlcera perfurada -> embora a dor se inicie em epigástro, por ter a chance de o líquido cair na cavidade abdominal, esse líquido tende a cair na fossa ilíaca direita
· Colecistite aguda -> acaba confundindo nos casos de posições atípicas do apêndice
· Pneumonia de base pulmonar (mais comum em pacientes brevilíneos)
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· 5-6 – compatível com apendicite, mas pode deixar o paciente em observação
· 7-8 – probabilidade de apendicite, recomendado USG para confirmação
· 9-10 – indicação de cirurgia direto, sem necessidade de outros exames