Anemias e Neoplasis

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2
3 UNIDADE 1 - Introdução
4 UNIDADE 2 - Hemoglobina
7 UNIDADE 3 - Anemias
7	 3.1	Definição
8	 3.2	Classificação	consagrada	pela	Hematologia
17 UNIDADE 4 - Classificação fisiológica das anemias
19 UNIDADE 5 - Classificação morfológica das anemias
22 UNIDADE 6 - Leucemias
28 UNIDADE 7 - Linfomas
29	 7.1	Linfomas	Hodgkin
31	 7.2	Linfomas	Não-Hodgkin
34 UNIDADE 8 - Origem celular de algumas doenças e a célula cancerosa
34	 8.1	Mecanismos	de	regulação	das	atividades	celulares
37	 8.2	Agentes	que	podem	causar	câncer
38	 8.3	Características	das	células	cancerosas
41 UNIDADE 9 - CID-10 X CID-O
41	 9.1	A	CID-O	–	Classificação	Internacional	de	Doenças	para	Oncologia
41	 9.2	Diferenças	entre	CID-10	e	CID-O
46	 9.3	Leucemias	e	linfomas	na	CID-O
52 REFERÊNCIAS
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UNIDADE 1 - Introdução
Como diz o título da apostila, estudare-
mos neste módulo as anemias e as neopla-
sias hematológicas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) 
define anemia como a condição na qual 
o conteúdo de hemoglobina no sangue 
está abaixo do normal como resultado da 
carência de um ou mais nutrientes essen-
ciais, seja qual for a causa dessa deficiên-
cia, podendo ser classificadas de acordo 
com o Volume Corpuscular Médio (VCM), 
lembrando que a anemia é um quadro ‘sin-
tomático’ de uma patologia, é a consequ-
ência da mesma, quer por defeitos enzi-
máticos, deficiência da vitamina B12 e/ou 
folato e muitas outras situações que levam 
ao quadro anêmico (FAILACE, 2009).
As neoplasias hematológicas, por sua 
vez, são doenças causadas pela prolifera-
ção descontrolada de células hematológi-
cas malignas ou incapacidade da medula de 
produzir a quantidade de células adequa-
da. Estas doenças podem ser estudadas 
através da microscopia ótica, colorações 
especiais, reações imunológicas (citome-
tria), técnicas citogenéticas (cariotipa-
gem), e PCR, encontrando na medula óssea 
a principal afetada nestas enfermidades e 
seu exame é necessário para o diagnóstico 
(FLEURY, 2011).
Definição para anemia, parâmetros de 
referência, classificação consagrada pela 
Hematologia; as leucemias, os linfomas 
Hodgkin e não Hodgkin; a origem celular de 
algumas doenças e a célula cancerosa são 
alguns dos temas abordados.
Dedicamos um momento especial para 
apresentar a CID-O ou Classificação Inter-
nacional de Doenças para Oncologia visto 
ser utilizada há mais de 25 anos, princi-
palmente em registros de câncer para co-
dificação topográfica e morfológica das 
neoplasias e, geralmente, é baseada no re-
latório e diagnóstico anatomopatológico.
Ressaltamos em primeiro lugar que em-
bora a escrita acadêmica tenha como pre-
missa ser científica, baseada em normas e 
padrões da academia, fugiremos um pouco 
às regras para nos aproximarmos de vocês 
e para que os temas abordados cheguem 
de maneira clara e objetiva, mas não me-
nos científicos. Em segundo lugar, deixa-
mos claro que este módulo é uma compila-
ção das ideias de vários autores, incluindo 
aqueles que consideramos clássicos, não 
se tratando, portanto, de uma redação ori-
ginal e tendo em vista o caráter didático da 
obra, não serão expressas opiniões pesso-
ais.
Ao final do módulo, além da lista de re-
ferências básicas, encontram-se outras 
que foram ora utilizadas, ora somente con-
sultadas, mas que, de todo modo, podem 
servir para sanar lacunas que por ventura 
venham a surgir ao longo dos estudos.
 
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UNIDADE 2 - Hemoglobina
4
A hemoglobina é uma molécula de pro-
teína composta de dois pares de cadeias 
globínicas, polipeptídicas. Cada cadeia 
contém uma molécula heme que é respon-
sável pelo transporte de oxigênio. As ca-
deias globínicas são semelhantes umas às 
outras, consistindo de uma série de amino-
ácidos. As cadeias de aminoácidos são cha-
madas de cadeias polipeptídicas.
As cadeias polipeptídicas não são linea-
res e alguns aminoácidos contêm cadeias 
laterais, cada uma com uma propriedade 
distinta que pode ou não interagir com 
outras cadeias e produzir estruturas tridi-
mensionais mais complexas.
As formas mais complexas dessas estru-
turas terciárias são mais bem visualizadas 
por cristalografia em raios X ou por análise 
de ressonância magnética, que são críticas 
para estabilidade e função das proteínas.
A cadeia beta (β) possui 146 aminoáci-
dos e a cadeia alfa (β) 141. Além das cadeias 
alfa e beta, que constituem a hemoglobina 
A (de adulto), os tipos de cadeias polipep-
tídicas variam de acordo com o estádio de 
desenvolvimento intrauterino. Todas são 
chamadas por letras gregas: gama (β), del-
ta (β), épsilon (β) e zeta (β). As cadeias zeta 
e épsilon são sintetizadas no início da vida 
intrauterina; as cadeias alfa e gama, na 
vida fetal; e as cadeias alfa, beta e delta, 
na vida pós-fetal (ROCHA, 2004).
Didaticamente temos que a hemoglobi-
na é uma proteína presente nos eritrócitos 
(hemácias), constituindo aproximadamen-
te 35% de seu peso. É um pigmento pre-
sente no sangue responsável por trans-
portar o oxigênio, levando-o dos pulmões 
aos tecidos de todo o corpo.
Além da função de transporte de oxigê-
nio, a hemoglobina também participa do 
processo de transporte de nutrientes a to-
das as células do corpo, processo este, no 
qual o sangue leva os nutrientes e recolhe 
as substâncias secretadas pelas células, 
conduzindo-as, posteriormente, para fora 
do organismo. 
Para se combinarem com o oxigênio, os 
eritrócitos precisam contê-lo em quantida-
de suficiente, e, isto, depende dos níveis 
de ferro presentes no organismo. A defici-
ência de ferro no organismo leva a um qua-
dro conhecido como anemia. 
Outro dado interessante é que a hemo-
globina é capaz de transportar oxigênio 
numa quantidade superior a vinte vezes 
seu volume. Entretanto, quando se une ao 
monóxido de carbono, ela perde sua ca-
pacidade de combinar-se com o oxigênio, 
o que implicará na perda de sua função e, 
consequentemente, em possíveis danos 
ao organismo.
O tempo médio de vida dos glóbulos ver-
melhos é de aproximadamente 120 dias, 
após este período, eles se degeneram no 
baço ou no sistema circulatório, contudo, 
o ferro se reintegra nos novos eritrócitos 
(glóbulos vermelhos) que se formam na 
medula óssea.
Existem vários testes ou métodos para 
detecção da hemoglobina. Diferem no di-
luente hemolítico que se usa e no tipo de 
hemoglobina que se dosa. O princípio das 
técnicas é o da lise dos eritrócitos com 
soluções hipotônicas e transformação da 
hemoglobina em oxiemoglobina ou ciano-
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meta-hemoglobina, que são avaliadas em 
espectrofotômetro e comparadas com pa-
drões rigorosamente preparados.
Quanto aos cuidados com método, é im-
portante lembrar:
 o sangue venoso colhido não deve 
conter coágulos e o sangue capilar deve 
fluir facilmente durante a pipetagem;
 as diluições devem ser rigorosas, 
usando-se atualmente pipetas ou diluido-
res automáticos;
 deve-se ter cuidado de controlar pe-
riodicamente as curvas, com o padrão de 
hemoglobina;
 as cubas do espectrofotômetro de-
vem conter quantidade suficiente da so-
lução de hemoglobina preenchendo toda 
a fenda por onde passa a luz do aparelho 
(MOURA et al., 2008).
Quanto ao hematrócito, o método é sim-
ples, podendo variar o tipo da centrífuga e 
a quantidade de sangue usado. Consiste 
na centrifugação do sangue, medindo-se 
a percentagem obtida de glóbulos verme-
lhos da coluna sanguínea. Existem dois 
métodos: o macro e o micro, sendo que 
este último vem substituindo o primeiro 
com vantagem, pois é mais rápido e usa 
menor quantidade de sangue.
 Os valores normais são:
Sexo masculino: 40 – 54%
Sexo feminino: 37 – 47%
Conhecendo o número de glóbulos ver-
melhos ou eritrócitos, a quantidade de 
hemoglobinae o valor do hematócrito, po-
demos calcular os chamados índices eritro-
citométricos. Esses índices são muito úteis 
para caracterizar o tipo de anemia, porém 
devem ser complementados com o estudo 
morfológico dos glóbulos vermelhos para o 
diagnóstico definitivo.
Os índices mais empregados são: V.G. = 
Valor globular
Que é o resultado da relação existen-
te entre a porcentagem da hemoglobina 
encontrada com a percentagem da hemo-
globina normal e o número de eritrócitos 
encontrado com o número de eritrócitos 
normal.
Ainda temos:
HCM – Hemoglobina Corpuscular 
Média
Expressa a quantidade média de hemo-
globina que existe dentro de uma hemácia. 
Variação: entre 27 e 34 pg. Determina se a 
hemácia está hipocrômica ou hipercrômi-
ca.
VCM – Volume Corpuscular Médio
É calculado dividindo-se o hematócrito 
pelo número de eritrócitos. Varia de 80 a 
100 fL. O VCM determina o tamanho das 
hemácias. <80fL = microcitose >100fL = 
macrocitose.
 
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CHCM – Concentração de Hemoglo-
bina Corpuscular Média
É a relação entre o valor da hemoglobina 
contida num determinado volume de san-
gue e o hematócrito, sendo expressa em 
porcentagem. O valor varia de 32 a 35%.
Para saber o diâmetro médio dos glóbu-
los vermelho faz-se a medida em microscó-
pio, usando-se uma ocular com uma escala 
micrométrica gravada.
Procura-se medir o diâmetro de 100 he-
mácias (em micrômetro) colocando-se em 
papel milimetrado nas ordenadas o núme-
ro de hemácias e nas abscissas o diâme-
tro em micrômetros. Obtém-se uma curva 
chamada de Price Jones. Este método não 
é muito usado na prática, pois sofre várias 
críticas. Os valores médios normais vão de 
6,7 a 7,7 µm, com média de 7,2 µm (MOURA 
et al., 2008).
A espessura corpuscular média é obti-
da a partir do diâmetro médio e do volume 
médio, supondo-se o glóbulo vermelho 
como um cilindro.
ECM = espessura corpuscular média = 
VCM / ¶ xDCM₂ / 2
Podemos encontrar o pigmento heme – 
a hemoglobina – na urina pela sua reação 
positiva com benzidina, devendo-se tomar 
cuidado de centrifugar antes a urina para 
separar os glóbulos vermelhos que podem, 
se presentes, falsear os resultados. A pes-
quisa qualitativa ou quantitativa deve ser 
feita no sobrenadante.
Para a dosagem da hemoglobina na uri-
na, usa-se o mesmo método usado para 
dosagem de hemoglobina no plasma, aten-
tando para o fato de que é preciso diferen-
ciar a hemoglobina na urina da mioglobina.
Existem outras hemoglobinas como a 
Hb H que podem não ser reconhecidas em 
eletroforese com papel, mas são demons-
tradas após precipitação com agentes co-
rantes como azul brilhante de cresil.
 
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UNIDADE 3 - Anemias
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3.1 Definição
A Organização Mundial de Saúde definiu 
anemia, cerca de 30 anos atrás, como sen-
do a “diminuição da taxa de hemoglobina 
sanguínea abaixo de 13 g/dL para homens 
adultos, 12 g/dL para mulheres adultas e 
11 g/dL para gestantes e crianças de seis 
meses a seis anos”. 
Como pode decorrer de múltiplas cau-
sas, a anemia é uma síndrome. Sua preva-
lência, liderada pela anemia ferropênica, é 
tão elevada que se constitui em problema 
mundial de saúde pública.
Crê-se que 20% da população mundial 
não tenha reservas de ferro extrahemo-
globínico no organismo, apesar da excre-
ção fisiológica do ferro ser insignificante: 
nos homens equivalente a 1mg/dia; nas 
mulheres (pela perda menstrual) equiva-
lente a 3 mg/dia.
Segundo Failace et al. (2009), dentre 
os habitantes do atual terceiro mundo, há 
aproximadamente 800 milhões – na maio-
ria, crianças – que são espoliados de ferro 
por verminoses. Esse novo contexto fez a 
anemia ferropênica tornar-se, literalmen-
te, uma peste branca, pouco notada, pouco 
valorizada, mas de espantosa prevalência.
Há com grande significância social, a 
anemia da malária (>300 milhões de novos 
casos anuais), das talassemias e hemo-
globinopatias (= 100 milhões); e deve-se 
considerar que a longevidade triplicada do 
século XX deu origem a milhões de idosos 
com as anemias e perdas sanguíneas pró-
prias desse grupo etário emergente. Esta-
tísticas atuais mostram que mais de 10% 
dos pacientes internados em hospitais 
gerais são anêmicos. A anemia tornou-se 
a síndrome crônica de maior prevalência 
em Medicina e, como tal, a principal razão 
de ser do eritrograma que vimos anterior-
mente.
Segundo Hoffbrand e Moss (2011), as 
principais adaptações à anemia ocorrem 
no sistema cardiovascular (com aumento 
do volume sistólico e taquicardia) e na cur-
va de dissociação da hemoglobina.
Alguns pacientes com anemia severa 
podem não ter sinais nem sintomas, en-
quanto outros, com anemia leve, podem 
ter severa incapacidade. A presença ou a 
ausência de sinais clínicos podem ser con-
sideradas de acordo com quatro fatores 
principais, dentre eles a velocidade de ins-
talação da anemia, sua intensidade, a ida-
de (crianças toleram melhor a anemia que 
adultos e jovens, toleram melhor que os 
idosos) e a curva de dissociação da hemo-
globina.
Se o paciente tiver sintomas, em geral 
são: dispneia – em particular de esforço –, 
fraqueza, letargia, palpitações e cefaleia. 
Em idosos, podem surgir sintomas de in-
suficiência cardíaca, angina de peito, clau-
dicação intermitente e confusão mental. 
Distúrbios visuais devidos à hemorragia da 
retina podem complicar anemias muito se-
veras, sobretudo quando forem de rápida 
instalação.
Os sinais podem ser divididos em gerais 
e específicos. Sinais gerais incluem palidez 
das mucosas, que pode ser notada se o ní-
vel de hemoglobina for menor do que 9 a 
10 g/dL.
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SONO profundo com dificuldade em despertar- se 
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Dor tensão e fraqueza ao andar em certas distâncias. 
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Segundo Failace et al. (2009), a manei-
ra usual de se esclarecer a patogênese e a 
etiologia da anemia consiste em classificar 
os casos sob várias óticas (daí a multiplici-
dade de classificações) e selecionar o con-
junto que mais se aplique aos dados.
3.2 Classificação consagra-
da pela Hematologia
Segundo Oliveira (2007), pensar em 
classificar uma anemia é procurar estabe-
lecer critérios que ajudem a desvendar sua 
causa. Para isso, parte-se de dados clínicos 
e morfológico-laboratoriais, confrontan-
do-os com sua provável etiologia.
Está consagrada na hematologia, a clas-
sificação das anemias sob dois critérios: 
com base nas causas (classificação fisio-
patológica ou etiológica) ou nos efeitos ta-
manho e cor – hemoglobonização (classifi-
cação morfológica ou laboratorial) sofridos 
pelos eritrócitos.
Se por um lado o laboratório detecta as 
alterações morfológicas sofridas pelos eri-
trócitos, a clínica médica, de posse deles e 
de outros dados clínicos, racionaliza a ne-
cessidade ou não de outros testes, fazen-
do, assim, o diagnóstico (determinando a 
causa).
Rocha (2004) justifica que de nada 
adianta saber se uma anemia é microcí-
tico-hipocrômica, por exemplo, quando o 
maior mérito é determinar qual a real cau-
sa de os eritrócitos tornarem-se pequenos 
e hipocolorados, a fim de buscar o melhor 
tratamento para o paciente. Fica claro que 
para o profissional do laboratório, uma vi-
são apenas dos efeitos muitas vezes deixa 
a desejar quando trata do diagnóstico exa-
to da anemia. Além disso, dependendo de 
sua fase e de suas peculiaridades fisiopa-
tológicas, uma mesma anemia pode apre-
sentar diferentes perfis numéricos.
Abaixo temos um esquema da classifi-
cação das anemias e correlações.
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A classificaçãopela biometria do 
eritrócito tem base em trabalhos de 
Maxwel Wintrobe (+/-1935). O volu-
me corpuscular médio (VCM), que 
criou na época era uma aproximação 
grosseira do valor real; agora, com a 
exatidão da medida eletrônica, valo-
rizou-se a classificação. As anemias, 
quanto ao VCM (no adulto), podem 
ser:
 microcíticas – VCM < 80 fL;
 normocíticas – VCM entre 80 e 100 
fL;
 macrocíticas – VCM> 100 fL.
De acordo com o VCM, consultam-se as 
listas de causas de macro e microcitose, 
escolhendo a(s) mais condizente(s) com o 
caso. Nos casos pediátricos, interpreta-se 
de acordo com o VCM próprio da idade.
O uso generalizado do histograma do 
volume eritroide estimulou J. D. Bessman 
(1979) a incluir o RDW na classificação; a 
biometria do eritrócito, definida por VCM 
+ RDW, permite uma classificação em seis 
categorias. A tabela abaixo aloca as princi-
pais anemias vistas na clínica, e a prevalên-
cia relativa dos casos em mais de uma cate-
goria é semiquantificada de 1+ a 3+.
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Laboratorialmente, as anemias são clas-
sificadas pelos valores quantitativos dos 
índices eritrocitários: contagem de eri-
trócitos ou glóbulos vermelhos (GV), he-
matócrito (Ht), hemoglobina (Hb), volume 
corpuscular médio (VCM), hemoglobina 
corpuscular média (HCM) e concentração 
da hemoglobina corpuscular média (CHCM). 
Esses valores indicam três grupos de ane-
mias: normocítica/normocrômica; microcí-
tica/hipocrômica; macrocítica/normocrô-
mica. Na realidade, os índices que indicam 
esses valores são o VCM e HCM, conforme 
os exemplos que se seguem:
Classificação da anemia segundo VCM e RDW
RDW normal RDW aumentado
VCM < 80 fL Talassemia menor
Doenças crônicas +
Ovalocitose +
A Ferropênica +++
Talassemia maior
VCM > 80 e < 100 fL Da insuficiência renal
Das doenças crônicas ++
Do hipotireoidismo ++
Esferocitose
Ovalocitose ++
Aplástica ++
Por fármacos oxidativos
A ferropênica recente
Drepanocitose ++
Sideroblásticas +++
Das mielodisplasias +
VCM > 100 fL Das hepatopatias
Aplásticas +++
Por fármacos que interferem 
na síntese de DNA +
Do hipotireoidismo +
Falta de vitamina B12
Falta de ácido fólico
Por fármacos que interfe-
rem na síntese do DNA ++
Sideroblásticas +
Mielodisplasias ++
Hemolítica autoimune
Depranocitose +
Fonte: Failace et al. (2009, p. 113).
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Diante dos cinco exemplos apresenta-
dos, é possível concluir que a classificação 
laboratorial das anemias se faz por meio 
dos índices VCM e HCM, conforme mostra 
a tabela. Entretanto, é importante desta-
car que embora essa classificação tenha 
como base os valores quantitativos, é fun-
damental que se descreva pela análise do 
esfregaço a morfologia dos eritrócitos. Se 
pegarmos por exemplo o caso 5 que apre-
sentou anemia normocítica/normocrômica 
e fizermos uma análise da morfologia eri-
trocitária poderemos encontrar eritrócitos 
com anisocitose dimórfica, caracterizada 
pela concomitância de eritrócitos microcí-
ticos e macrocíticos, e por anisocromia.
Existe também a classificação pela pa-
togênese: as anemias dizem-se hiper-re-
generativas quando têm uma causa pe-
riférica, e o hemograma mostra sinais de 
resposta eritropoética medular apropriada 
no sentido compensador. Dizem-se hipor-
-regenerativas quando são decorrentes de 
insuficiência da proliferação eritroide ou 
da síntese hemoglobínica; nessas não há 
sinais de regeneração compensadora.
A chave da distinção entre hiper e hipor-
-regenerativas é a presença ou ausência de 
policromatocitose/reticulocitose. A detec-
ção de policromatocitose exige cuidadosa 
observação microscópica, nem sempre fei-
ta. A inexatidão da tediosa contagem de 
reticulócitos ao microscópio não lhe dava 
credibilidade para centrar o diagnóstico di-
ferencial das anemias; a facilidade e a pre-
cisão da contagem eletrônica de reticulóci-
tos, feita na sequência do hemograma nos 
contadores de grande porte, tornaram-na 
fundamental nessa função. Atualmente, 
no pressuposto de dispor-se da tecnologia, 
recomenda-se de modo irrestrito que, no 
diagnóstico diferencial de anemia, solicite-
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5
GV: 5.000.000/
mm3 (ou 5,0 x 
106/mm3)
Ht: 45%
Hb: 15 g/dl
VCM: 90 fL
HCM: 30 pg
CHCM: 33 g/dl
GV: 5,0 x 106/
mm3 (normal)
Ht: 38% (dimi-
nuído)
Hb: 12 g/dl (di-
minuído)
VCM: 76 fL (di-
minuído)
HCM: 24 pg (di-
minuído)
CHCM: 31,5 g/dl 
(normal)
GV: 3,9 x 106/
mm3 (diminuí-
do)
Ht: 28% (dimi-
nuído)
Hb: 7,3 g/dl (di-
minuído)
VCM: 71 fL (di-
minuído)
HCM: 18 pg (di-
minuído)
CHCM: 26 g/dl 
(diminuído)
GV: 3,9 x 106/
mm3 (diminuí-
do)
Ht: 39% (dimi-
nuído)
Hb: 10,6 g/dl 
(diminuído)
VCM: 100 fL 
(aumentado)
HCM: 27 pg 
(normal)
CHCM: 27 g/dl 
(normal)
GV: 3,5 x 106/
mm3 (diminuí-
do)
Ht: 27% (dimi-
nuído)
Hb: 9,5 g/dl (di-
minuído)
VCM: 77 fL (nor-
mal
HCM: 29 pg 
(normal)
CHCM: 36 g/dl 
(normal)
Caso 1 – Homem sem anemia
Caso 2 – Homem com anemia microcítica/hipocrômica
Caso 3 – Homem com anemia microcítica/hipocrômica
Caso 4 – Homem com anemia macrocítica/normocrômica
Caso 5 – Homem com anemia normocítica/normocrômica
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12 13
-se hemograma e reticulócitos.
A classificação de anemia pela patogê-
nese é apropriada a um raciocínio clínico, 
principalmente se forem assimilados e 
lembrados os mecanismos de anemização 
sob cada ramo da dicotomia hiper/hipor-re-
generativas.
São hiper-regenerativas as anemias de-
correntes de:
 hemorragia recente;
 encurtamento da sobrevida eritroide 
(hemólise).
A anemia pós-hemorrágica é cronologi-
camente limitada; a reticulocitose é máxi-
ma no sétimo ou oitavo dia e vai diminuin-
do até a normalização das cifras.
Outra classificação será pela morfolo-
gia dos eritrócitos: o critério morfológi-
co das anemias é de natureza qualitativa, 
demonstrando as alterações que ocorrem 
na forma dos eritrócitos, porém, não indi-
ca a etiologia da patologia. Essa classifica-
ção é realizada por métodos de coloração, 
Leishman ou Giemsa, nos quais são obser-
vados a forma, o tamanho e as caracterís-
ticas tintoriais destas células correspon-
dentes à concentração de hemoglobina, 
descritos na tabela a seguir.
Classificação morfológica das anemias
Fonte: Lorenzi (2003).
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a) Anemia microcítica
Entre as anemias microcíticas, a mais 
frequente em todo mundo é a proveniente 
da deficiência de ferro. Para confirmação 
laboratorial deve ser realizada a dosagem 
de ferro sérico, capacidade ferropéxica, 
ferritina sérica e transferrina. A talassemia 
pode produzir uma hemograma similar, ve-
remos mais adiante.
Outras anemias levam a microcitose 
como a anemia das doenças crônicas (em 
alguns casos); anemia sideroblástica (defi-
ciência ou mutação na enzima ácido δ-ami-
nolevulínico-sintase levando a uma produ-
ção insuficiente do grupamento heme nos 
eritroblastos).
O termo microcitose é utilizado quando 
há deficiência na síntese de hemoglobina, 
onde o estroma elástico retrai-se por falta 
de conteúdo. A hipocromia também visível, 
não é apenas uma decorrência da micro-
sitose; quando há insuficiente síntese de 
hemoglobina, diminui não só a quantidade 
total sintetizada por eritrócito, mas tam-
bém a concentração máxima que atinge.
A seguir está o algoritmo com protoco-
lo sugerido para o diagnóstico de anemias 
microcíticas:
Fonte: Lewis; Bain e Bates (2006).
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b) Anemia macrocítica
O VCM elevado, com presença de macró-
citos ovalados e neutrófilos hipersegmen-
tados sugerem deficiência de folato ou vi-
tamina B12, que são uma causa de anemia 
macrocítica. O aumento do VCM pode estar 
associado também ao excesso alcoólico e 
à doença hepática, ou a drogas, como a hi-
droxiureia.
No exame microscópico os eritrócitos 
jovens mostram-se maiores que os demaise policromáticos; com coloração supravital 
adequada, são identificados como reticu-
lócitos.
Os macrócitos, pela maior espessura, 
podem aparentar hipercromia ao micros-
cópio; têm aumento de HCM, mas não da 
CHCM, de modo que há hipercromia real, 
apenas aumento da densidade óptica ao 
microscópio, pela maior espessura do tra-
jeto denso a ser atravessado pelo foco lu-
minoso; então deve ser evitado denominar 
as anemias macrocíticas de hipercrômicas, 
como erroneamente é feito pela grande 
maioria dos contadores eletrônicos, que 
anotam flag hypercromia quando a HCM é 
superior a 33 pg. O termo hipercrômia pode 
ser corretamente aplicado a populações de 
eritrócitos com CHCM elevado, como na es-
ferocitose.
Abaixo segue-se o algoritmo sugerido 
no protocolo para diagnóstico das anemias 
macrocíticas: 
Fonte: Lewis; Bain e Bates (2006). 
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14 15
c) Anemia normocítica
Frequentemente é causada por uma 
doença crônica, não hematológica. Para o 
diagnóstico deve ser feito triagem para do-
ença renal, infecções subclínicas, doenças 
autoimunes e neoplasias. Quando a conta-
gem de reticulócitos for baixa na presença 
de alguma anemia de alguma duração, o 
prognóstico aponta no sentido de insufici-
ência primária da eritropoese ou perda de 
sangue crônica (se fosse súbita, reticuló-
citos estariam aumentados) ou hemólise 
sem produção compensatória de eritróci-
tos.
É recomendado o exame da medula 
óssea quando os valores de reticulócitos 
estão normais ou baixos com anemia nor-
mocítica e normocrômica, dessa forma é 
útil na demonstração de causas hemato-
lógicas para essa anemia, como na anemia 
aplásica ou na síndrome mielodisplásica in-
cipiente.
Abaixo, o algoritmo sugerido com proto-
colo para diagnóstico da anemia normocíti-
ca e normocrômica:
Fonte: Lewis; Bain e Bates (2006).
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16 1716
A partir desses algoritmos pode ser rea-
lizado com maior segurança o diagnóstico 
das anemias, como contribuir para o diag-
nóstico das demais doenças hematológi-
cas quando os resultados obtidos não indi-
carem as consequências mais comuns para 
tal quadro, mas aí já outro protocolo deve 
ser seguido para confirmação. 
Vale lembrar que anemia é um quadro 
‘sintomático’ de uma patologia, é a conse-
quência da mesma, quer por defeitos enzi-
máticos, deficiência da vitamina B12 e/ou 
folato e muitas outras situações que levam 
ao quadro anêmico.
Para reforçar, segue abaixo uma tabela 
com o resumo prévio com valores dos índi-
ces hematimétricos com os tipos de ane-
mias subsequentes:
Microcítica e hipocrômica Normocítica e normocrômica Macrocítica
VGM <80fL
HGM <27pg
Deficiência de ferro
Beta talassemia
ADC (alguns casos)
Envenenamento por chumbo
Anemia sideroblástica
VGM 80 – 95 fL
HGM >26pg
Anemias hemolíticas
ADC (alguns casos)
Hemorragia aguda
Nefropatia
Insuficiência medular, quimio-
terapia e infiltração
VGM >95fL
Megaloblástica
Não megaloblástica
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16 17
UNIDADE 4 - Classificação fisiológica das 
anemias
17
Aqui encontramos, segundo a classi-
ficação de Barreto (1992 modificada por 
Oliveira, 2004), as anemias por falta de 
produção; por excesso de destruição e as 
pseudo-anemias.
1) ANEMIAS POR FALTA DE PRODU-
ÇÃO
1.1Com sistema hematopoiético íntegro 
(medula óssea normal):
a) deficiência de ferro.
b) deficiência de folato.
c) deficiência de vitamina B12.
d) deficiência de eritropoietina: insufici-
ência renal crônica; hipotireoidismo.
e) deficiência de piridoxina (vitamina 
B6).
f) deficiência na síntese do heme: porfi-
rias congênitas ou adquiridas.
1.2 Com sistema hematopoiético com-
prometido (medula óssea alterada ou falha 
na regulação da eritropoiese):
a) aplasia medular (anemia aplástica).
b) síndromes mielodisplásicas; sidero-
blásticas.
c) leucemias.
d) linfomas leucemizados.
e) metástases.
f) mielofibrose.
g) estados inflamatórios e/ou infeccio-
sos.
h) drogas que inibam a hematopoiese 
(eritropoiese).
i) parasitas: por exemplo, leishmaniose 
(calazar).
 
2) ANEMIAS POR EXCESSO DE DES-
TRUIÇÃO (HEMOLÍTICAS) OU POR 
PERDAS SANGUÍNEAS
2.1 Anemias hemolíticas por defeito he-
reditário:
a) eritroenzimopatias (metabólicas):
a.1) deficiência de G6PD;
a.2) deficiência de piruvato quinase 
(PK);
a.3) outras eritroenzimopatias: glicolíti-
cas; não-glicoliticas.
b) hemoglobinopatias (defeito na sínte-
se de globinas):
b.1) com globina de estrutura anormal: 
anemia falciforme (SS), hemoglobinopa-
tias CC, SC,SD, SE, etc.;
b.2) com globina de estrutura normal: 
talassemias.
c) por defeitos protéicos da membrana 
eritrocitária:
c.1) esferocitose;
c.2) eliptocitose.
2.2 Anemias hemolíticas por defeito ad-
quirido
a) Imunes:
a.1) anemia hemolítica autoimune 
(AHAI): induzida por drogas, aglutininas a 
frio, autoanticorpos, etc.;
a.2) anemia hemolítica aloimune: doen-
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ça hemolítica do recém-nascido; transfu-
sões.
b) Não-imunes (dano direto ao eritróci-
to, sem envolvimento primário de resposta 
imune):
b.1) por traumatismo mecânico: anemias 
microangiopáticas, próteses cardíacas, he-
moglobinúria da marcha, etc.;
b.2) por danos térmicos: queimados; da-
nos químicos; venenos;
b.3) tóxicas, agentes infecciosos: proto-
zoários (malária, babésia); bactérias (clos-
trídio).
c) Hemoglobinúria paroxística noturna. 
Anemias por perdas sanguíneas:
a) perdas crônicas.
b)perdas agudas.
3) PSEUDO-ANEMIAS: RESULTANTES 
APENAS DO AUMENTO DO VOLUME 
DE PLASMA
3.1 Edema (retenção líquidos): último tri-
mestre de gravidez; tratamento com dro-
gas esteróides; desbalanço hidrosmótico.
3.2 Hiperesplenismo (aumenta a quan-
tidade de eritrócitos retidos no comparti-
mento extravascuIar).
3.3 Outros (uso de soro intravenoso, 
atletas em treinamento, etc.).
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18 19
UNIDADE 5 - Classificação morfológica das 
anemias
19
Também de acordo com Oliveira (2004), 
a classificação morfoetiológica das ane-
mias inclui: anemias normocítico-normo-
crômicas; anemias microcítico-hipocrô-
micas e anemias macrocíticas, elencadas 
abaixo:
1) ANEMIAS NORMOCÍTICO-NOR-
MOCRÔMICAS: VCM de 80 a 100fL, 
CHCM de 32 a 36g/gL
a) Por hemólise (hemolíticas): em alguns 
casos podem ser levemente macrocíticas.
Congênitas:
 por defeito de proteínas de membra-
na – esferocitose e eliptocitose;
 por defeito da hemoglobina – hemo-
globinopatias:
 - Hemoglobinas variantes (SS, SC, CC, 
SD etc.);
 - Observação: as talassemias são he-
moglobinopatias com perfil microcítico-hi-
pocrômico.
 por defeito metabólico – eritroenzi-
mopatias:
 - Deficiência de G6PD, PK, HK, GR, etc.
Adquiridas:
 infecciosas – sepsinemia por Clostri-
dium perfringens, malária, bartonelose;
 química – hipersensibilidade a deter-
minados produtos químicos;
 física – queimaduras, próteses cardía-
cas;
 vasculites (microangiopatias);
 venenos de serpentes – favismo (ge-
ralmente nas deficiências de G6PD):
- imunológicas – autoanticorpos, trans-
fusão incompatível, mediada por drogas;
- hemoglobinúria paroxística noturna.
b) Por insuficiência medular.
Secundárias:
- tóxicas – drogas que inibam a hemato-
poese; irradiações; quimioterápicos; pro-
dutos industriais; solventes; benzeno, clo-
ranfenicol, etc. (aplasias adquiridas);
- parasitas – leishmaniose - calazar, etc.;
- malignas – metástases.
Primárias, sem causa definida (idiopáti-
cas):
- aplasias adquiridas; aplasias congêni-
tas (anemia de Fanconi);
- aplasia pura de série vermelha; hipo-
plasias medulares;
- leucemias; linfomas; fibrose, etc.
c) Por hemorragias agudas – em alguns 
raros casos podem ser macrocíticas.
d) Por falta de eritropoietina – insufici-
ência renal crônica.
e) Inflamações e/ou infecções crônicas 
(anemia de doenças crônicas).
2) ANEMIAS MICROCÍTICO-HIPO-CRÔMICA: VCM <80fL, CHCM <32g/dL
São consequentes a defeitos de hemo-
globinização nos eritrócitos.
a) Hipossiderêmicas: ferro sérico baixo
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a.1) Carência de ferro (ferroprivas) por:
 perda de ferro nos sangramentos crô-
nicos;
 necessidades aumentadas de ferro 
com oferta pobre:
 - crianças e adolescentes em fases de 
grande crescimento;
 - mulheres com excesso de menstrua-
ção; gestação.
 perda de ferro por hemossiderinúria:
 - hemólises intravasculares graves; di-
álise crônica.
 defeito de absorção de ferro:
 - gastrite crônica, gastrectomia par-
cial, ressecção duodenal.
.2) Desvio do ferro para os macró-
fagos medulares (não-ferroprivas):
 anemias de doenças crônicas de longa 
duração.
b) Hipersiderêmicas: ferro sérico nor-
mal/elevado
Defeito na fabricação da hemoglobina 
(hemoglobinização) por causas:
b.1) Congênitas:
 talassemias (alfa e beta);
 anemias sideroblásticas.
b.2)Adquiridas:
- intoxicação por chumbo;
- medicamentos.
3) ANEMIAS MACROCÍTICAS: >100fL, 
CHCM de 32 a 36 g/dL
a) Megaloblásticas: com megaloblastos 
na medula óssea.
São consequentes do baixo número de 
mitoses nos eritroblastos, devido à síntese 
diminuída de DNA.
a.1) Carência de vitamina B12:
- anemia perniciosa (doença imune - fal-
ta de fator intrínseco);
- gastrectomia parcial ou total (falta de 
fator intrínseco);
- gastrite atrófica (falta de fator intrín-
seco);
- ausência isolada de fator intrínseco;
- vegetarianismo (não-ingestão de vita-
mina B12);
- na criança (menor absorção de vitami-
na B12);
- síndrome de Imersland (defeito de ab-
sorção de vitamina B12 no íleo);
- ressecção intestinal do íleo (impedi-
mento da absorção de vitamina B12);
- síndrome de alça cega (impedimento 
da absorção de vitamina B12);
- dieta de peixe cru (depleção dos esto-
ques de vitamina B12 pela tênia do peixe 
Diphilobotrium lotum);
- anestesia com óxido nitroso;
- deficiência de transcobalamina II (de-
feito no transporte de vitamina B12).
a.2) Carência de folato (ácido fólico):
- má absorção intestinal; diarreia crônica 
(baixa absorção);
- carência nutricional (dieta pobre em 
vegetais folhosos não-cozidos);
- prematuros (pouca reserva e metabo-
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lização no fígado);
- secundária ao excesso de consumo:
- gestação; anemias hemolíticas crôni-
cas;
- dermatites exfoliativas; leucemias e 
outros cânceres;
- diálise (retenção de folato);
- cirrose (pouco estoque e metaboliza-
ção no fígado);
- álcool (competição);
- Plasmodium falciparum (espoliação de 
reservas);
- diminuição da 5-metiltetraidrofolato 
transferase;
- antifolatos (metrotrexato, pirimetami-
na, etc.).
b) Não-rnegaloblásticas: sem megalo-
blastos na medula óssea.
São consequentes ou da diminuição 
do número de mitoses por defeitos das 
células-tronco na medula (aplasias), por 
maturação defeituosa (síndromes mielo-
displásicas), ou do excessivo número de 
macrócitos policromáticos (reticulócitos) 
no sangue periférico.
b.1) Anemias aplásticas (aplasia de me-
dula): podem ser normocíticas.
b.2) Síndromes mielodisplásicas: podem 
ser normocíticas.
b.3) Hepatopatias: podem ser normocí-
ticas.
b.4) Anemias hemolíticas: com intensa 
regeneração eritróide (elevada reticuloci-
tose - macrócitos policromáticos). Podem 
ser normocíticas.
b.5) Anemias pós-hemorragias agudas 
com elevada reticulocitose: são geralmen-
te normocíticas.
 
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UNIDADE 6 - Leucemias
22
Câncer é o nome dado a um conjunto de 
mais de 100 doenças que têm em comum 
o crescimento desordenado (maligno) de 
células que invadem os tecidos e órgãos, 
podendo espalhar-se (metástase) para ou-
tras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, essas células 
tendem a ser muito agressivas e incontro-
láveis, determinando a formação de tu-
mores (acúmulo de células cancerosas) ou 
neoplasias malignas. Por outro lado, um tu-
mor benigno significa simplesmente uma 
massa localizada de células que se multi-
plicam vagarosamente e se assemelham 
ao seu tecido original, raramente consti-
tuindo um risco de vida.
Os diferentes tipos de câncer corres-
pondem aos vários tipos de células do cor-
po. Por exemplo, existem diversos tipos 
de câncer de pele porque a pele é formada 
de mais de um tipo de célula. Se o câncer 
tem início em tecidos epiteliais como pele 
ou mucosas ele é denominado carcinoma. 
Se começa em tecidos conjuntivos como 
osso, músculo ou cartilagem é chamado de 
sarcoma. Outras características que dife-
renciam os diversos tipos de câncer entre 
si são a velocidade de multiplicação das 
células e a capacidade de invadir tecidos e 
órgãos vizinhos ou distantes (metástases) 
(REIS, 2007).
As leucemias são doenças originadas a 
partir de alterações nos glóbulos brancos 
ou leucócitos, células de defesa do orga-
nismo, ou seja, resultam de uma prolifera-
ção clonal de células imaturas com pouca 
ou nenhuma maturação na medula óssea 
(blastos).
De acordo com a velocidade de multipli-
cação das células doentes, as leucemias 
podem ser agudas, com instalação rápida 
da doença, ou crônicas, de desenvolvimen-
to mais lento. Podem ainda ser classifica-
das em mieloides ou linfóides, de acordo 
com o subtipo de glóbulos brancos que fi-
caram doentes.
Alguns poucos fatores externos como 
exposição à radiação ionizante ou produ-
tos químicos tem sido implicados como 
possíveis causas para a leucemia. Porém, a 
maioria das alterações cromossômicas que 
acontecem, levando a produção inadequa-
da do sangue, ocorrem sem causa aparen-
te (RIBAS, 2012).
A presença de mais de 25% de blastos 
na Medula Óssea (MO) é considerado como 
critério diagnóstico de LA, assim como 
anormalidades citogenéticas caracterizam 
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alguns dos subtipos.
A classificação é feita pela morfologia, 
citoquímica, citogenética e imunofenoti-
pagem (FLEURY, 2011).
São critérios diagnósticos para leucemia 
mieloide aguda (LMA), segundo o sistema 
FAB (Franco americano-britânico):
TIPO NOMENCLATURA FAB CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
MO Leucemia mieloide 
aguda minimamente 
diferenciada
Blastos > 30% do TCN na MO; < 3% dos blastos 
são + para POX ou 5BB; blastos (-) para marcado-
res monoclonais
linfóidesTe B; blastos (+) para pelo menos um 
marcador monoclonal mieloide (CD13, CD33, 
MPO, CD11b ou CD15).Os blastos são tipo I, sem 
grãos azurófiios ou bastões Auer.
M1 Leucemia mieloide agu-
da sem maturação
Blastos (tipos I ou I e II) > 30% do TCN na MO; 
% blastos > 90% das CNE+; > 3% dos blastos 
+ para POX ou SBB somatório de promielócitos 
até segmentados e monócitos deve ser < 10% 
das CNE+. Presença de bastões de Auer variável. 
Sem a citoquímica, podem confundir com as LLA, 
L2 e M7.
M2 Leucemia mieloide agu-
da com maturação
Blastos (tipos I e II) > 30 % do TCN na MO; % 
blastos< 90% das CNE+; > 3% dos blastos + 
para POX ou SBB; somatório de promielócitos até 
segmentados > 10% CNE+; componente mono-
cítico < 20% das CNE+. Bastões de Auer são fre-
quentes. Displasia granulocítica não é incomum.
M2v Leucemia mieloide 
aguda com maturação 
variante
Blastos (geralmente tipo II) > 30% do TCN na 
MO; % blastos < 90% das CNE+; > 3% dos blas-
tos + para POX ou SBB; precursores eosinofíli-
cos, de morfologia aparentemente normal, não 
t (16;16) ou inv (16), negativos para PAS e CAE, 
em geral aumentados; blastos grandescom nu-
merosos grãos azurofílicos ou até mesmo pseu-
do-Chédiak-Higashi; granulócitos com variado 
grau de displasia; somatório de promielócitos 
até segmentados > 10% das CNE+; componen-
te monocítico < 20% das CNE+. Bastões de Auer 
são frequentes. As células CD (blastos) também 
são positivas (co-expressão) para CD19
 (linhagem B) ou CD56 (linhagem NK).
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M3 Leucemia promielocíti-
ca aguda hipergranular
Promielócitos hipergranulares anormais são 
maioria na MO; blastos não terão necessaria-
mente de ser > 30% das TCN m CNE+; POX ou 
SBB intensamente positivos nos promielócitos
anormais e de aspecto “sujo” (em borrão).
M3 Leucemia promielocíti-
ca aguda hipergranular
Promielócitos hipogranulares anormais são 
maioria na MO; blastos não terão necessaria-
mente de ser > 30% das TCN ou CNE+; POX ou 
SBB intensamente positivos nos promieiócitos 
hipogranulares anormais. Promielócitos são po-
sitivos fracos ou negativos para ANAE.
M4 Leucemia mielomonocí-
tica aguda
Blastos > 30% do TCN na MO; somatório de mie-
loblastos até segmentados neutrófilos de 30 a 
79% das CNE+; somatório de monoblastos, pro-
monócitos e monócitos de 20 a 80% das CNE+ 
e sangue periférico com > 5.000 células mono-
cíticas/ mm3 (monoblastos a monócitos). Caso 
sangue com <
5.000 células monocíticas/mm3, > 20% das cé-
lulas terão obrigatoriamente de ser ANAE-po-
sitivas. Mesmo que a MO tenha padrão M2, mas 
sangue > 5.000 células monocíticas/ mm3 com-
provadas por ANAE, a LMA também será M4 ou 
com lisozima sérica e urinária 3x o valor normal.
M4v Leucemia mielomono-
cítica aguda, variante 
eosinofílica (M4Eo)
Blastos > 30% do TCN na MO; componente eo-
sinofílico anormal > 5% das CNE; os eosinófilos 
anormais possuem grãos basofílicos grosseiros 
nas células menos maduras que são positivas 
para PAS e CAE; algumas células eosinofílicas 
podem apresentar-se com núcleo sem capaci-
dade de segmentação. Possuem cariótipo com 
t(16;16) ou inv(l6).
24 25
M5a Leucemia monocítica 
aguda sem maturação
Blastos > 30°/o do TCN na MO; somatório de mo-
noblastos, promonócitos e monócitos > 80 das 
CNE na MO; componente monocítico confirmado 
por ANAE; > 80% das células monocíticas são 
monoblastos.
M5b Leucemia monocítica 
aguda com maturação
Idem ao anterior; < 80% das células monocíticas 
são monoblastos.
M6 Leucemia eritroide 
aguda
Blastos (tipos I ou II) > 30% das CNE da MO; eri-
troblastos > 50%doTCN na MO.
M7 Leucemia megacariocí-
tica aguda
Blastos > 30% do TCN na MO (pelo aspirado ou 
biopsia); blastos demonstrados como megaca-
rioblastos por marcadores monoclonais (CD41 e 
CD61) por citometria de fluxo ou imunocitoquí-
mica, ou pela morfologia ultraestrutural ou cito-
química ultraestrutural.
TCN: total de células nucleadas
MO: medula óssea
CNE: células não eritróides
CNE+: células não-eritróides, excluindo-se também linfócitos, plasmócitos, mastócitos e macrófagos POX: peroxidase
SBB: Sudan black B
CAE: cloroacetato esterase
PAS: ácido periódico de Shiff
ANAE: alfa-naftilacetato-esterase - esterase inespecífica
blastos tipo I: mieloblastos sem grãos e sem Auer
blastos tipo II: mieloblastos com grãos azurófilos ou com Auer.
Fonte: Oliveira (2007, p. 363-3)
26 27
CLASSIFICAÇÃO FAB PARA LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS - LLA
Leucemia linfoblástica aguda subtipo L1
Linfoblastos predominantemente pequenos e de tamanho aproximado (com minoria de cé-
lulas maiores), com alta relação N/C, cromatina pouco frouxa, com padrão de condensação 
homogênea e sem nucléolo visível (ou pouco evidente), de contorno geralmente regular 
(mais associado à linhagem B), ou mais irregular (mais associado à linhagem T), raramente 
fendido ou com indentações. Citoplasma escasso, moderadamente basófilo (raro basofilia 
intensa), raramente vacuolizado e sem granulações azurófilas. Podem ser de linhagem B (a 
maior parte) ou T. Correspondem à maioria dos casos de LLA em crianças.
Leucemia linfoblástica aguda subtipo L2
População de linfoblastos de tamanho heterogêneo, sendo predominantemente maiores 
que nas L1. A relação N/C é bastante variável entre a população dos blastos de L2. O con-
torno nuclear é mais irregular, podendo haver indentações, dobras ou clivagens. Cromatina 
nuclear é frouxa, em geral com nucléolos visíveis (um ou mais nucléolos). Citoplasma vari-
ável basófilo, sem granulações, e raramente com vacúolos. Podem ser de Iinhagem B ou T. 
Correspondem a cerca de 25% dos casos de LLA.
Há um raro subtipo morfológico de LLA que apresenta granulações azurófilas grosseira 
(LLA variante granular), mas que não se coram pela peroxidase.
Leucemia linfoblástica aguda subtipo L3
Linfoblastos predominantemente médios a grandes, com menor variação de tamanho que 
nas L2, com moderada relação N/C (menor que nas L1). Núcleo arredondado ou mais oval, 
com um traçado liso, com cromatina fina e uniformemente distribuída (homogênea), com 
um ou mais nucléolos proeminentes. Citoplasma profundamente basofílico e frequente-
mente com múltiplos vacúolos (células tipo Burkitt).
As LLA L3 são de linhagem B e, na maioria dos casos, possuem imunofenótipo em estágio 
B-IV de diferenciação (classificação imunológica EGIL).
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26 27
O laudo de um hemograma de um leu-
cêmico deverá incluir apenas o percentual 
de blastos (sem discriminá-los necessa-
riamente como mieloblastos, monoblas-
tos, linfoblastos etc.), mas com a descrição 
minuciosa de suas características morfo-
lógicas e o termo “[...] de aparência prova-
velmente [...] monocítica (monoblastos), 
ou mieloide (mieloblastos)”, por exemplo. 
É oportuno saber que, apesar de raras, as 
leucemias bifenotípicas agudas (mieloides 
e linfóides), que de modo geral requerem 
tratamento mais agressivo que as leuce-
mias estritamente mieloides agudas (e que 
não tenham nenhuma expressão linfóide), 
podem, mesmo que de maneira pouco co-
mum, apresentar blastos com bastão de 
Auer, ou blastos com alguns grânulos azu-
rófilos, citoquímica positiva para peroxida-
se ou Sudan black, e ser antecipadamente 
interpretadas como mieloides puras. Vê-
-se, então, que o diagnóstico correto vai 
muito além do hemograma, necessitando 
obrigatoriamente do mielograma e da cito-
química, e, em muitos casos, da imunofe-
notipagemo.
Outro exemplo que pode comprome-
ter a interpretação são os raros casos das 
LLA-B variantes granulares (com grânulos 
azurófilos grosseiros e que não se coram 
pela peroxidase na citoquímica) e das leu-
cemias de linfócitos grandes e granulares 
com células de aparência blástica e com 
grânulos. Todos esses casos são inques-
tionavelmente diferenciados apenas pela 
imunofenotipagem.
O hemograma nas leucemias agudas é 
bastante variado. Nos casos de novo ao 
diagnóstico, a anemia é um achado cons-
tante na maioria dos casos, mas de intensi-
dade bastante heterogênea. O nível de he-
moglobina pode variar em média de 3,0g/
dL a 16,0g/dL. Em relação ao prognóstico, 
isoladamente, quanto maior for o nível de 
hemoglobina encontrado ao diagnóstico, 
maior o poder proliferativo (poder de ex-
pansão) do clone neoplásico e pior o prog-
nóstico para o paciente. A anemia é, em ge-
ral, do tipo normocítico-normocrômica com 
variado grau de anisocitose e poiquilocito-
se. A contagem de reticulócitos é caracte-
risticamente normal ou diminuída.
Os eritroblastos podem ou não estar 
presentes. A plaquetopenia é um acha-
do constante e está presente em mais de 
90% dos casos, mas contagens abaixo de 
50.000 plaq/mm³ só ocorrem em cerca 
de 50% dos casos e contagens abaixo de 
20.000 plaq/ mm³ em menos de 20% dos 
casos.
A contagem de leucócitos ao diagnós-
tico varia dependendo do subtipo de leu-
cemia e da idade do paciente. Em termos 
gerais, pode estar elevada (em cerca de 50 
a 60% dos casos), normal (em cerca de 20 
a 30% dos casos) ou diminuída (em cerca 
de 20 a 30% dos casos). Hiperleucocitoses 
(contagens acima de 100.000 leucócitos/ 
mm3) correspondem a menos de 20,0% 
doscasos de leucemias agudas ao diagnós-
tico.
 
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UNIDADE 7 - Linfomas
28
Linfomas são tumores do sistema lin-
fático, secundários a alterações dos lin-
fócitos. Os linfócitos são um subtipo dos 
glóbulos brancos ou leucócitos, células de 
defesa do organismo.
Segundo Failace et al. (2009), as doen-
ças de Hodgkin e não-Hodgkin são uma 
expressão hematológica para alguns linfo-
mas não leucêmicos. Os linfomas são divi-
didos em dois grandes grupos: Linfomas de 
Hodgkin, também denominado Doença de 
Hodgkin e Linfomas Não-Hodgkin.
O linfoma ou doença de Hodgkin é uma 
forma de câncer que se origina nos linfo-
nodos (gânglios) do sistema linfático, que 
produzem as células responsáveis pela 
imunidade e vasos que as conduzem pelo 
corpo. Pode ocorrer em qualquer faixa etá-
ria, mas a maior incidência do linfoma é em 
adultos jovens, entre 25 e 30 anos. A do-
ença surge quando um linfócito (tipo de 
glóbulo branco) se transforma em célula 
maligna, capaz de crescer descontrolada-
mente e disseminar-se. A célula maligna 
começa a produzir nos linfonodos cópias 
idênticas (também chamadas de clones). 
Com o passar do tempo, há risco de essas 
células malignas se disseminarem para te-
cidos vizinhos e, se não houver tratamento, 
atingir outras partes do corpo. Nos últimos 
50 anos, o número de casos permaneceu 
estável, enquanto a mortalidade foi redu-
zida em mais de 60%, desde o início dos 
anos 70, devido aos avanços no tratamen-
to. A maioria dos pacientes com linfoma de 
Hodgkin pode ser curada com tratamento 
adequado (BIGNI, 2013).
Suspeita-se de linfoma quando há um 
aumento progressivo e persistente de um 
ou mais linfonodos ou gânglios linfáticos, 
habitualmente indolor. Pode apresentar-
-se também com febre, sudorese, emagre-
cimento, sendo comum o aumento do baço.
Os linfonodos estão presentes em vá-
rios locais do organismo, como satélites 
dos vasos linfáticos, que possuem como 
célula básica o linfócito. Gânglios aumen-
tados que podem ser percebidos ao exame 
físico são os da região do pescoço, axila e 
região inguinal (RIBAS, 2012).
Como os linfócitos são células de defesa 
que estão presentes em todo o organis-
mo, existem também linfomas que não se 
iniciam nos linfonodos e sim nos linfócitos 
de outros locais, linfomas raros, como lin-
fomas da tireoide, do sistema nervoso cen-
tral, da mama, gastrointestinais, cutâneos. 
Muitas doenças benignas podem também 
causar aumento de linfonodos, febre, su-
dorese e até emagrecimento.
A correta diferenciação dever ser feita 
pelo(a) hematologista, que irá definir quais 
os exames complementares necessários 
de acordo com cada caso e se existe a ne-
cessidade da realização da biópsia (retirada 
de um gânglio comprometido para estudo 
anatomopatológico e imunohistoquímico).
Os linfoblastos são 2 a 3 vezes maiores 
que os linfócitos com citoplasma escasso 
de coloração azul-pálida, cromatina densa, 
uniforme e nucléolo pouco aparente e tem 
como aspectos laboratoriais:
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7.1 Linfomas Hodgkin
Os órgãos e tecidos que compõem o sis-
tema linfático incluem linfonodos, timo, 
baço, amígdalas, medula óssea e tecidos 
linfáticos no intestino. A linfa, um líqui-
do claro que banha estes tecidos, contém 
proteínas e células linfóides. Já os linfono-
dos (gânglios) são encontrados em todas 
as partes do corpo, principalmente no pes-
coço, virilha, axilas, pelve, abdome e tórax; 
produzem e armazenam leucócitos deno-
minados linfócitos. Existem três tipos de 
linfócitos: os linfócitos B (ou células B), os 
linfócitos T (ou células T), e as células “na-
tural killer” (células NK). Cada um desses 
três tipos de células realiza uma função es-
pecífica no combate a infecções, e também 
têm importância no combate ao câncer.
 As células B produzem anticorpos 
que se ligam na superfície de certos tipos 
de bactérias e atraem células específicas 
do sistema imune e proteínas do sangue, 
digerindo as bactérias e células estranhas 
ao normal.
 As células T ajudam a proteger o 
organismo contra vírus, fungos e algumas 
bactérias. Também desempenham impor-
tante papel nas funções das células B.
 As células NK têm como alvo as célu-
las tumorais e protegem contra uma larga 
variedade de agentes infecciosos.
Pode-se distinguir a Doença de Hodgkin 
de outros tipos de linfoma em parte atra-
vés do exame de amostras sob microsco-
pia. O tecido obtido por biópsia de pacien-
tes com Doença de Hodgkin apresenta 
células denominadas células de Reed-Ster-
nberg, uma homenagem aos médicos que 
descreveram primeiramente estas alte-
rações. A Doença de Hodgkin surge quan-
do um linfócito (mais frequentemente um 
linfócito B) se transforma de uma célula 
Anemia normocrômica
normocítica
Plaquetas
(x 109/L)
Leucometria
(x 109/L)
Granulócitos
(x 109/L)
Ht < 30%
Ht > 30%
< 50
50-150
>150
<10
10-49
50-99
>100
< 1
1-2
> 2
65%
35%
62%
30%
8%
40%
34%
15%
11%
73%
9%
18%
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normal em uma célula maligna, capaz de 
crescer descontroladamente e dissemi-
nar-se. A célula maligna começa a produzir, 
nos linfonodos, cópias idênticas (também 
chamadas de clones). Com o passar do tem-
po, estas células malignas podem se disse-
minar para tecidos adjacentes, e, se não 
tratadas, podem atingir outras partes do 
corpo. Na Doença de Hodgkin, os tumores 
disseminam-se de um grupo de linfonodos 
para outros grupos de linfonodos através 
dos vasos linfáticos. O local mais comum 
de envolvimento é o tórax, região também 
denominada mediastino. 
Pessoas com sistema imune compro-
metido, como consequência de doenças 
genéticas hereditárias, infecção pelo HIV, 
uso de drogas imunossupressoras, têm ris-
co um pouco maior de desenvolver Doença 
de Hodgkin. Membros de famílias nas quais 
uma ou mais pessoas tiveram diagnóstico 
da doença também têm risco aumentado 
de desenvolvê-la, mas não se deve pensar 
que é certo de acontecer.
A Doença de Hodgkin pode surgir em 
qualquer parte do corpo, e os sintomas da 
doença dependem da sua localização. Caso 
desenvolva-se em linfonodos que estão 
próximos à pele, no pescoço, axilas e viri-
lhas, os sintomas provavelmente incluirão 
a apresentação de linfonodos aumenta-
dos e indolores nestes locais. Se a doença 
ocorre na região do tórax, os sintomas po-
dem ser de tosse, “falta de ar” (dispneia) e 
dor torácica. E quando se apresenta na pel-
ve e no abdome, os sintomas podem ser de 
plenitude e distensão abdominal. Outros 
sintomas da Doença de Hodgkin incluem 
febre, fadiga, sudorese noturna, perda de 
peso, e prurido (“coceira na pele”).
Utilizam-se vários tipos de exames para 
diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes 
procedimentos permitem determinar seu 
tipo específico, e esclarecer outras infor-
mações úteis para decidir sobre a forma 
mais adequada de tratamento. A biópsia é 
considerada obrigatória para o diagnóstico 
de Doença de Hodgkin. Durante o procedi-
mento, remove-se uma pequena amostra 
de tecido para análise, em geral um gânglio 
linfático aumentado. Há vários tipos de bi-
ópsia:
 biópsia excisional ou incisional – o 
médico, através de uma incisão na pele, 
remove um gânglio inteiro (excisional), ou 
uma pequena parte (incisional);
 biópsia de medula óssea – retira-se 
um pequeno fragmento da medula óssea 
através de agulha. Esse procedimento não 
fornece diagnóstico da Doença de Hod-
gkin, mas é fundamental para determinar a 
extensão da disseminação da doença.
Também são necessários exames de 
imagem para determinar a localização das 
tumorações no corpo.Radiografias são 
empregadas para detectar tumores no tó-
rax; usando-se Tomografia Computadori-
zada, são obtidas imagens detalhadas do 
corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonân-
cia Magnética utiliza ondas magnéticas e 
de rádio para produzir imagens de partes 
moles e órgãos; e na Cintigrafia com Gálio, 
uma substância radioativa, ao ser injetada 
no corpo do paciente é atraída para locais 
acometidos pela doença.
Além disso, são utilizados outros tipos 
de exames que ajudam a determinar carac-
terísticas específicas das células tumorais 
nos tecidos biopsiados. Estes testes in-
cluem: estudos de citogenética para deter-
minar alterações cromossômicas nas célu-
las; Imunohistoquímica, na qual anticorpos 
são usados para distinguir entre vários ti-
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pos de células cancerosas (BIGNI, 2013).
7.2 Linfomas Não-Hodgkin
Os Linfomas Não-Hodgkin incluem mais 
de 20 tipos diferentes. O número de ca-
sos praticamente duplicou nos últimos 25 
anos, particularmente entre pessoas aci-
ma de 60 anos por razões ainda não escla-
recidas.
Os poucos conhecidos fatores de 
risco para o desenvolvimento de Lin-
fomas Não-Hodgkin são:
 sistema imune comprometido – 
pessoas com deficiência de imunidade, em 
consequência de doenças genéticas here-
ditárias;
 uso de drogas imunossupresso-
ras e infecção pelo HIV têm maior risco de 
desenvolver linfomas;
 pacientes portadores dos vírus 
Epstein-Barr, HTLV1, e da bactéria Heli-
cobacter pylori (que causa úlceras gástri-
cas), têm risco aumentado para alguns ti-
pos de linfoma;
 exposição Química – os Linfomas 
Não-Hodgkin estão também ligados à ex-
posição a certos agentes químicos, incluin-
do pesticidas, solventes e fertilizantes. 
Herbicidas e inseticidas têm sido relaciona-
dos ao surgimento de linfomas em estudos 
com agricultores e outros grupos de pes-
soas que se expõem a altos níveis desses 
agentes químicos. A contaminação da água 
por nitrato, substância encontrada em fer-
tilizantes, é um exemplo de exposição que 
parece aumentar os riscos para doença;
 exposição a altas doses de radia-
ção.
Aumento dos linfonodos do pescoço, 
axilas e/ou virilha; sudorese noturna ex-
cessiva; febre; prurido (coceira na pele); 
perda de peso sem explicação são alguns 
dos sintomas.
São necessários vários tipos de exames 
para o diagnóstico adequado dos Linfomas 
Não-Hodgkin. Esses exames permitem de-
terminar o tipo exato de linfoma e esclare-
cer outras características, cujas informa-
ções são úteis para decisão da forma mais 
eficaz de tratamento a ser empregado. 
Durante a biópsia, é retirada pe-
quena porção de tecido (em geral lin-
fonodos) para análise em laboratório 
de anatomia patológica. Há vários ti-
pos de biópsia, incluindo os seguintes:
 biópsia excisional ou incisional 
– através de uma incisão na pele, retira-se 
o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma 
pequena parte do tecido acometido (inci-
sional). É considerado o padrão de qualida-
de para o diagnóstico dos linfomas;
 punção aspirativa por agulha 
fina – retira-se pequena porção de tecido 
por aspiração através de agulha;
 biópsia e aspiração de medula 
óssea – retira-se pequena amostra da me-
dula óssea (biópsia) ou do sangue da me-
dula óssea (aspiração) através de uma agu-
lha. Este exame é necessário para definir 
se a doença estende-se também à medula 
óssea, informação importante que pode 
ter implicações no tratamento a ser em-
pregado;
 punção lombar – retira-se peque-
na porção do líquido cérebro espinhal (lí-
quor), que banha o cérebro e a medula es-
pinhal (não confundir com medula óssea). 
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Esse procedimento determina se o sistema 
nervoso central foi atingido.
Alguns exames de imagem são usa-
dos para determinar a localização 
dos sítios acometidos pela doença:
 radiografias de tórax – podem de-
tectar tumores no tórax e pulmões;
 tomografia computadorizada – 
visualiza internamente os segmentos do 
corpo por vários ângulos, permitindo ima-
gens detalhadas;
 Ressonância Nuclear Magnética 
(RNM) – também produz imagens detalha-
das dos segmentos corporais;
 cintigrafia com Gálio – uma subs-
tância radioativa que, ao ser injetada no 
corpo, concentra-se principalmente em lo-
cais comprometidos pelo tumor.
Uma câmera especial permite ver onde 
o material radioativo se acumulou e deter-
minar o quanto se disseminou a doença.
Junto com biópsias e exames de imagem, 
são utilizados alguns testes que ajudam a 
determinar características específicas das 
células nos tecidos biopsiados, incluindo 
anormalidades citogenéticas, tais como 
rearranjos nos cromossomos, comuns nos 
linfomas. Esses testes permitem também 
realizar estudos de receptores para antí-
genos específicos nas células linfomato-
sas, que servem tanto para definir a ori-
gem celular, como também para estimar o 
prognóstico do paciente. 
Estes testes incluem: Imunohistoquí-
mica – anticorpos são utilizados para dis-
tinguir entre tipos de células cancerosas; 
Estudos de Citogenética – determinam 
alterações no cromossomos das células; 
Citometria de Fluxo – as células prepara-
das na amostra são passadas através de 
um feixe de laser para análise; Estudos de 
Genética Molecular (Biologia Molecular) 
– testes altamente sensíveis com DNA e 
RNA para determinar alterações genéticas 
específicas nas células cancerosas. Novos 
testes e procedimentos diagnósticos es-
tão surgindo a partir de trabalhos com a 
análise do genoma e expressão gênica.
Classificar o tipo de linfoma pode ser 
uma tarefa bastante complicada, mesmo 
para hematologistas e patologistas. Os 
Linfomas Não-Hodgkin são, de fato, um 
grupo complexo de quase 40 formas dis-
tintas desta doença. Após o diagnóstico, 
a doença é classificada de acordo com o 
tipo de linfoma e o estágio em que se en-
contra (sua extensão). Estas informações 
são muito importantes para selecionar 
adequadamente a forma de tratamento 
do paciente, e estimar seu prognóstico. Os 
Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de 
acordo com o tipo de célula linfóide, se lin-
fócitos B ou T. Também são considerados 
tamanho, forma e padrão de apresentação 
na microscopia. Para tornar a classificação 
mais fácil, os linfomas podem ser dividi-
dos em dois grandes grupos: indolentes e 
agressivos.
Os linfomas indolentes têm um cresci-
mento relativamente lento. Os pacientes 
podem apresentar-se com poucos sinto-
mas por vários anos, mesmo após o diag-
nóstico. Entretanto, a cura nestes casos é 
menos provável do que nos pacientes com 
formas agressivas de linfoma. Esses últi-
mos podem levar rapidamente ao óbito se 
não tratados, mas, em geral, são mais curá-
veis. Os linfomas indolentes correspondem 
aproximadamente a 40% dos diagnósti-
cos, e os agressivos, aos 60% restantes.
Uma vez diagnosticada a doença, segue 
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o procedimento denominado estadiamen-
to. Consiste em determinar a extensão da 
doença no corpo do paciente. São estabe-
lecidos 4 estágios, indo de I a IV. No está-
gio I, observa-se envolvimento de apenas 
um grupo de linfonodos. Já no estágio IV, 
temos o envolvimento disseminado dos 
linfonodos. Além disso, cada estágio é sub-
dividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 
2B). O “A” significa assintomático, e para 
pacientes que se queixam de febre, sudo-
rese ou perda de pesoinexplicada, aplica-
-se o termo “B”.
A maioria dos linfomas é tratada com 
quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A 
imunoterapia está sendo cada vez mais 
incorporada ao tratamento, incluindo an-
ticorpos monoclonais e citoquinas, isola-
damente ou associados à quimioterapia 
(BIGNI, 2013). 
 
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UNIDADE 8 - Origem celular de algumas do-
enças e a célula cancerosa
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8.1 Mecanismos de regula-
ção das atividades celulares
O termo tumor, a princípio, foi usado 
para designar qualquer inchação, indepen-
dentemente da causa. Porém, atualmente, 
chama-se tumor a uma proliferação celular 
desordenada que deveria ser chamada de 
neoplasia. O tumor que permanece locali-
zado é chamado de benigno, reservando-
-se a designação de tumor maligno (câncer) 
para os tumores invasivos, dos quais célu-
las se desgarram, são levadas pelo sangue 
ou pela linfa e vão estabelecer tumores a 
distância: as metástases.
O câncer, basicamente, é uma doença 
do DNA. Ele se forma a partir de uma úni-
ca célula que sofreu mutação, proliferou, 
e suas descendentes foram acumulando 
mais mutações, até que aparecem células 
que não mais obedecem aos mecanismos 
de controle do ciclo celular e se multiplicam 
continuamente. Além de se multiplicarem 
intensamente, as células cancerosas per-
dem a capacidade de aderência a outras 
células e às macromoléculas da matriz ex-
tracelular. Como o acúmulo de mutações 
é, geralmente, um processo lento, o apa-
recimento de células cancerosas é mais 
comum em pessoas idosas (JUNQUEIRA; 
CARNEIRO, 2005).
Todos os agentes (moléculas, radiação, 
certos vírus) que alteram o genoma (DNA) 
celular são potencialmente cancerígenos 
(geradores de câncer).
Com frequência, a biologia das células 
cancerosas é estudada em células trans-
formadas nos cultivos, nas quais adquirem 
características de malignidade. Enquanto 
as células normais só se dividem cerca de 
50 a 60 vezes nos cultivos, as células trans-
formadas proliferam indefinidamente.
Nos cortes histológicos, as células can-
cerosas geralmente são mais volumosas, 
com núcleos também maiores e muito irre-
gulares, ocorrendo muitas mitoses, algu-
mas anormais. Algumas dessas células po-
dem ser aneuplóides, isto é, apresentam 
número de cromossomos que não é um 
múltiplo do número de cromossomos na 
célula diplóide. Como acontece com todas 
as células que se multiplicam com frequ-
ência, geralmente o citoplasma das células 
cancerosas é rico em ribossomos e, por-
tanto, basófilo.
O microscópio eletrônico mostrou que 
as células cancerosas geralmente apre-
sentam o cito esqueleto desorganizado, 
com uma concentração perinuclear dos mi-
crotúbulos e filamentos intermediários, e 
concentração dos filamentos de actina na 
periferia do citoplasma, próximo à mem-
brana plasmática.
Os principais segmentos de DNA que 
participam do aparecimento de tumores 
são os genes supressores de tumores e os 
oncogenes. Os primeiros codificam prote-
ínas que mantêm as células em G-zero e, 
portanto, fora do ciclo celular. Um exemplo 
é o gene RB, que, quando alterado, pode 
causar o retinoblastoma, um tumor da re-
tina. Os oncogenes são derivados de genes 
normais denominados proto-oncogenes. A 
alteração do proto-oncogene faz aparecer 
o oncogene, que leva a célula a perder o 
controle sobre seu ciclo mitótico, dividin-
do-se continuamente.
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Dentre os oncogenes, um dos mais es-
tudados é o oncogenerase, com suas va-
riantes H-ras, K-ras e N-ras (JUNQUEIRA; 
CARNEIRO, 2005).
As células que constituem o corpo dos 
organismos multicelulares formam uma 
comunidade de tecidos altamente organi-
zados e regulados por controles internos e 
externos ao tecido, como hormônios e fa-
tores de crescimento.
Na sua formação, os órgãos só crescem 
até atingirem certo tamanho, pois suas cé-
lulas obedecem aos sinais recebidos para 
entrar na fase G-zero do ciclo celular e in-
terromper a proliferação. Um controle rí-
gido sobre a proliferação celular também 
é exercido nos órgãos que se regeneram 
após uma lesão. As células se multiplicam 
apenas o suficiente para reconstituir o ór-
gão com aproximadamente o mesmo ta-
manho que apresentava antes da lesão.
Enquanto as células dos organismos 
unicelulares competem umas com as ou-
tras, predominando as mais eficientes, nos 
organismos multicelulares não existe com-
petição, mas colaboração entre as células, 
o que é essencial para a sobrevivência de 
um organismo multicelular complexo. As 
células cancerosas, no entanto, não se 
submetem a esse esquema de coopera-
ção. São células com o DNA danificado e 
que, por isso, escapam dos mecanismos de 
controle do ciclo celular.
O câncer surge de uma única célula 
que sofreu mutação, multiplicou-se por 
mitoses e suas descendentes foram acu-
mulando outras mutações que se foram 
somando, até darem origem a uma célula 
cancerosa em consequência da ação con-
junta dessas mutações. O acúmulo de mu-
tações por uma célula e suas descendentes 
é um processo lento, e isso, provavelmen-
te, explica a maior incidência de câncer nas 
pessoas idosas.
A célula cancerosa prolifera muito, per-
de a capacidade de aderência, secreta en-
zimas que atacam a matriz extracelular, 
invade os tecidos vizinhos, penetra nos 
vasos sanguíneos e linfáticos e se espalha 
pelo organismo, estabelecendo-se e pro-
liferando em locais distantes de sua ori-
gem, onde produz tumores secundários: as 
metástases. As células malignas secretam 
moléculas que estimulam o crescimento 
dos vasos sanguíneos capilares, promo-
vendo uma angiogênese (neoformação 
vascular) (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2005).
Veja abaixo ilustração de diferenças en-
tre tumor maligno (abaixo) e benigno (aci-
ma).
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No tumor benigno, as células permane-
cem localizadas, prejudicando apenas o ór-
gão onde se originou o tumor e os tecidos 
vizinhos, que podem ser comprimidos. As-
sim, os tumores benignos, geralmente, são 
curados facilmente pela cirurgia. Já o trata-
mento cirúrgico dos tumores malignos só é 
eficaz se realizado antes das metástases.
Nem todas as células que se separam do 
tumor e caem no sangue ou na linfa conse-
guirão completar com sucesso sua viagem 
para formar metástases. A maioria delas 
é destruída por diversos processos, como 
ruptura na travessia da parede dos vasos, 
ataque pelas moléculas da defesa imuni-
tária e fagocitose por macrófagos. Ao atin-
girem os tecidos e depois de proliferarem 
para formar um pequeno tumor, as me-
tástases estimulam a formação de novos 
capilares sanguíneos, para garantir o su-
primento de nutrientes, fatores de cres-
cimento e oxigênio, e ter uma via de elimi-
nação dos refugos do metabolismo, que 
são levados pelo sangue para os órgãos de 
excreção. Não se formam metástases nos 
tecidos que não oferecem condições para 
o estabelecimento de uma circulação san-
guínea, como a cartilagem, por exemplo. 
Porém, há órgãos muito ricamente vascu-
larizados, com abundantes capilares san-
guíneos, como o baço e o tecido muscular 
estriado, que só muito raramente são sede 
de metástases.
Muitos tumores originam metástases 
preferencialmente em certos tecidos, o que 
indica nem sempre se tratar de um proces-
so ao acaso. Por exemplo, há cinco carcino-
mas – os tumores de rim, tireoide, pulmão, 
mama e próstata – que, quase sempre, fa-
zem metástases no tecido ósseo.
Fonte: Junqueira e Carneiro (2005, p. 290).
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8.2 Agentes que podem cau-
sar câncer
A transformação da célula normal em 
cancerosa se dá por alteração de seu DNA, 
com a participação de vírus, substâncias 
químicas do ambiente ou da alimentação e 
agentes físicos como certos tipos deradia-
ção.
A primeira indicação sobre a existência 
de substâncias cancerígenas (causadoras 
de câncer) foi observada em 1775, quan-
do se atribuiu à fuligem a alta incidência 
de câncer da pele nos limpadores de cha-
minés. Atualmente são conhecidas mais 
de 200 moléculas cancerígenas, a maioria 
constituída de hidrocarbonetos policícli-
cos.
A única propriedade comum a todos os 
cancerígenos é a capacidade de causar 
dano ao genoma celular. Mas a indução ini-
cial, que danifica o DNA da célula, é comple-
mentada por outros agentes, geralmente 
estimuladores da multiplicação celular, o 
que aumenta a probabilidade de novos da-
nos ao DNA durante as numerosas replica-
ções.
Quase todos os tipos celulares do orga-
nismo podem gerar tumores. Como exis-
tem muitos tipos diferentes de células 
normais, existem também muitos tipos de 
células cancerosas, produzindo tumores 
que diferem acentuadamente quanto ao 
grau de malignidade e à resposta ao trata-
mento. Todavia, certas células originam tu-
mores com mais frequência do que outras, 
como, por exemplo, as células que normal-
mente se dividem muito. Quanto mais ve-
zes o DNA se replica, maior a possibilidade 
de mutações, por falhas no processo de 
síntese da nova molécula de DNA e na re-
paração do DNA defeituoso (JUNQUEIRA; 
CARNEIRO, 2005).
Muitos tumores são originados dos teci-
dos epiteliais, cujas células geralmente se 
renovam com frequência. No adulto, cerca 
de 90% dos tumores derivam de epitélios. 
Além de sua renovação constante, as cé-
lulas epiteliais que revestem o corpo e as 
cavidades internas, como boca, vias respi-
ratórias, esôfago e estômago, estão mais 
sujeitas à ação dos agentes cancerígenos 
presentes nos alimentos e no ambiente. 
No caso do revestimento epitelial da su-
perfície do corpo (epiderme), um fator can-
cerígeno adicional é a radiação ultravioleta 
da luz solar, que tem atividade mutagênica 
e, portanto, cancerígena. As células epi-
teliais da epiderme contêm quantidade 
variável do pigmento melanina, colocada 
como um capuz sobre o lado do núcleo ce-
lular que está voltado para o exterior, do 
qual vem a radiação ultravioleta. Esse ca-
puz protetor do DNA influi na incidência de 
câncer da epiderme, que é muito maior nas 
pessoas de pele clara, cujas células epidér-
micas contêm pouca melanina, do que nas 
pessoas com pele escura, rica em melani-
na.
Tumores malignos originados de células 
epiteliais de revestimento são geralmente 
chamados de carcinomas.
Os tumores originados das células epite-
liais secretoras recebem o nome de adeno-
mas, quando são benignos, chamando-se 
adenocarcinomas, quando malignos.
Os tumores originados de tecido con-
juntivo são raros nos adultos, sendo mais 
comuns nas crianças e adolescentes. Qua-
se sempre, o nome dos tumores de teci-
do conjuntivo se forma pela terminação 
-oma adicionada ao nome da célula origi-
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nária, quando são benignos, como o fibro-
ma (originado de fibroblasto), o osteoma 
(originado de osteoblasto) e o condroma 
(originado de células da cartilagem). Os 
tumores malignos dos tecidos conjuntivos 
são chamados sarcomas. São exemplos, o 
osteossarcoma (originado de osteoblasto) 
e o condrossarcoma (originado de células 
da cartilagem). Tanto vírus com genoma de 
DNA como vírus com genoma de RNA po-
dem causar tumores benignos e malignos.
Os vírus com genoma de DNA causado-
res de tumores possuem genes que codi-
ficam proteínas com a função de remover 
o bloqueio para que as células entrem no 
ciclo mitótico, e proteínas que paralisam o 
check-point principal do ciclo, onde a proli-
feração celular inapropriada seria bloque-
ada.
Embora o estudo experimental dos vírus 
causadores de tumores tenha sido muito 
importante para a elucidação do papel dos 
genes na formação dos tumores e dos me-
canismos moleculares envolvidos, o núme-
ro de tumores humanos causados por vírus 
é muito pequeno. Dentre os mais estuda-
dos temos os vírus da hepatite tipos B e C, 
vírus do papiloma e vírus de Epstein-Barr 
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2005).
8.3 Características das célu-
las cancerosas
Existem muitas diferenças morfológi-
cas, moleculares e funcionais entre uma 
célula cancerosa e uma célula normal. To-
davia, do mesmo modo que há grandes 
diferenças entre os diversos tipos de cé-
lulas normais, também existem muitas di-
ferenças entre as células cancerosas. Ou-
tra dificuldade é separar as características 
fenotípicas da célula cancerosa que são 
responsáveis por sua agressividade, das 
que são secundárias, resultantes de carac-
terísticas primárias.
Uma das características que chama a 
atenção é o polimorfismo das células tu-
morais. Num mesmo tumor, as células dife-
rem muito em forma e tamanho. Em geral, 
são mais volumosas do que as normais que 
lhe deram origem, e muitas são aneuplói-
des, isto é, contêm uma quantidade anor-
mal de cromossomos, que não é um múlti-
plo do número diplóide. Devido à poliploidia 
(poliploide é a célula com quantidade de 
DNA que é um múltiplo do valor diplóide) e 
à aneuploidia, um mesmo tumor apresenta 
núcleos de diversos tamanhos, com altera-
ção da relação núcleo/citoplasma. De modo 
geral, há variações do volume e número de 
nucléolos, aparecimento de maior número 
de cromossomos e aberrações da forma 
nuclear. Esses núcleos com frequência se 
coram fortemente, aparecendo escuros 
nos cortes histológicos.
No entanto, distinguem-se também 
alguns núcleos com aspectos vesiculo-
so, com cromatina frouxa e hipocromáti-
cos. Células binucleadas ou polinucleadas 
também são frequentes e as mitoses são 
abundantes (com alta frequência de mito-
ses anômalas).
Além das frequentes alterações no nú-
mero de cromossomos, a maioria das célu-
las cancerosas apresentam modificações 
na forma e tamanho de certos cromosso-
mos e alterações nas bandas cromossômi-
cas. Porém, embora o câncer seja decor-
rente de alterações no DNA, nem sempre 
as alterações cromossômicas são visíveis 
no microscópio. Por exemplo, as mutações 
punctiformes que ativam os oncogenes 
ras ou inativam o gene RB são modifica-
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ções tão pequenas que não podem ser de-
tectadas no cariótipo, sendo evidenciadas 
pelas técnicas de biologia molecular.
Como se multiplicam muito, as células 
cancerosas geralmente têm o citoplasma 
basófilo, devido à riqueza em ribossomos 
que acontece com todas as células em pro-
liferação. O retículo endoplasmático e o 
complexo de Golgi são usualmente pouco 
desenvolvidos, e as mitocôndrias e lisos-
somos, numerosos.
Enfim, são muitos os fatores que dificul-
tam compreender inteiramente a biologia 
celular do câncer, diagnosticar um tumor 
o mais cedo possível e erradicá-lo a tempo 
de salvar a vida do doente. Considerando o 
significado humano das pesquisas sobre o 
câncer, algumas dessas dificuldades serão 
enfatizadas.
Os tumores malignos diferem imensa-
mente uns dos outros, de maneira que, sob 
a designação de câncer, estão incluídas do-
enças muito diferentes. Uma grande dife-
rença entre os tumores e que influi muito 
na malignidade diz respeito à tendência 
para constituir metástases. Por exemplo, 
o carcinoma basocelular é um tumor malig-
no da epiderme que raramente forma me-
tástases, enquanto o melanoma da pele, 
outro tumor maligno, origina metástases 
com grande rapidez. Assim, embora locali-
zados na pele e, por isso, podendo ser de-
tectados muito precocemente, esses dois 
tumores diferem muito na malignidade, 
sendo o melanoma um dos tumores huma-
nos mais agressivos. A remoção cirúrgica 
do carcinoma basocelular geralmente leva 
à cura completa, porém, frequentemente, 
quando o melanoma é extirpado pela