Anemia CARENCIAIS docx

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Definição de síndrome anêmica
- Anamnese, exame físico e composição de raciocínio clínico.
- O que e a síndrome anêmica?
- Importância da duração dos sintomas para compor o raciocínio clínico.
- Importância da história fisiológica, história patológica pregressa e história familiar.
Sempre perguntar a duração dos sintomas – normalmente, nas anemias agudas e de grande monta, o paciente sabe certamente quando ela
teve início; no caso das anemias insidiosas, o paciente não sabe ao certo o início dos sintomas, pois a instalação dos sintomas e progressiva
(geralmente, se o paciente está muito hipocorado mas em bom estado geral, essa anemia pode ter sido originada há muito tempo)
* Sintomas associados: febre diária, perda de peso, sudorese noturna, dispneia, taquicardia História clinica completa (ex: em casos das
mulheres, devemos destrinchar completamente os hábitos menstruais, mesmo que ela afirme ser normal) história familiar de anemia
* Menstruação normal: duração: 3 a 5 dias com hipermenorreia nos 3 primeiros dias (se durar até 7 dias, os dois últimos dias devem ser apenas
de escassez menstrual), ciclo regular, gasto de 1 pacote ou 1 pacote e meio de absorvente (além disso, perguntar qual o tipo de absorvente
que utiliza)
* Ordem de investigação: índices hematométricos (classificar a anemia de acordo com os valores de VCM, HCM e CHCM), outras séries
acometidas (uma anemia com leucocitose geralmente indica que o paciente apresenta uma outra doença), reticulócitos (classificar como hipo
ou hiperproliferativa), esfregaço de sangue periférico (habitualmente, as informações em relação à serie vermelha vem no hemograma)
Dosagem de reticulócitos:
- hipoproliferativa: carênciais (ex: carência de nutrientes ou sangramento crônico), doenças medulares, metástases de neoplasias tardias
- hiperproliferativa: sangramento agudo (ex: trauma), anemias hemolíticas (adquiridas ou hereditárias)
Classificação da anemia
- Definindo anemia
- Classificando em hipoproliferativa e hiperproliferativa
- Classificando em hipocrômica, normocrômica e hipercrômica
- Classificando em microcítica, normocítica e macrocítica
Parâmetro mais fidedigno de anemia: diminuição da hemoglobina
- padrões normais:
- mulher: 12 – 15g/dL de hemoglobina e 36 – 44% de hematócrito
- homem: 13,5 – 17g/dL de hemoglobina e 39 – 50% de hematócrito
- para o diagnóstico de anemia, sempre devemos solicitar hemograma com reticulócitos varia com: idade, etnia, população estudada
1) Reticulócitos:
- é necessário para a classificação de anemia, pois permite dizer se é hipo ou hiperproliferativa, é o estágio logo anterior à hemácia é normal
que todo indivíduo tenha até 2% de reticulócitos no sangue periférico. Ao longo da evolução da família das hemácias, as células vão perdendo
o núcleo e aumentando o citoplasma. Habitualmente, até o eritroblasto, só podemos visualizar dentro da medula óssea e, a partir do
reticulócito, já podemos encontrar no sangue periférico devem ser corrigidos – em geral, os laboratórios fornecem uma porcentagem de
reticulócitos, e não o número total. Diante disso, devemos saber se os reticulócitos estão realmente aumentados ou falsamente aumentados
correções:
- pelo grau de anemia:
- Ht/40 x porcentagem de reticulócitos
- Hb/15 x porcentagem de reticulócitos
- índice de produção reticulocitária (exclui as shift cels):
- (Ht/40 x porcentagem de reticulócitos)/2
- (Hb/15 x porcentagem de reticulócitos)/2
* shift cels: são os reticulócitos muito imaturos – num estágio de sangramento agudo, com alta demanda de sangue, pode haver uma série
mais imatura no sangue periférico. As shift cels são os reticulócitos que vivem mais que 1 dia na periferia, pois são liberados antes do tempo de
maturação para compensar a anemia – são muito imaturos, e tem alta carga de RNA ainda, então deve ser excluído da contagem de
reticulócitos
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS:
Microcítica e hipocromica:
- anemia ferropriva (a apresentação mais comum da anemia ferropriva é a microcítica e hipocromica – o fato de a anemia não ter essas
características, não indica que ela não é ferropriva)
- talassemias alfa e beta (no Brasil, é muito comum a existência de talassemia beta, por conta da forte descendência italiana)
- qualquer tipo de doença crônica (algumas vezes e discretamente – o padrão mais característico da doença crônica é normocítica e
normocrômica) pode ser: hipoproliferativa ou hiperproliferativa
A. Anemia microcítica, hipocrômica e hiperproliferativa:
- quantidade alta de reticulócitos no sangue periférico
- ambas são confirmadas por eletroforese de hemoglobina
- talassemia alfa:
- Hb Bart presente na infânica
- dificuldade de encontrar HBH no adulto
- talassemia beta
B. Anemia microcítica, hipocrômica e hipoproliferativa:
- quantidade baixa de reticulócitos no sangue periférico
- ferropriva (principal hipótese): confirmada pelo perfil de ferro: ferro sérico, transferrina, ferritina, índice de saturação de transferrina
- doença crônica (não é hipótese mais comum): confirmada por pesquisa de doença crônica, avaliação do perfil de ferro (para descartar anemia
ferropriva)
- função renal (os sintomas de doença renal crônica aparecem num estágio já muito tardio, então provavelmente o paciente descobrirá que
tem DRC por conta de anemia), marcadores inflamatórios, investigação guiada pela história clinica
Normocítica e normocromica:
- anemia ferropriva, doença crônica (maioria), anemias pluricarenciais pode ser: hipoproliferativa ou hiperproloferativa:
A. Normocítica, normocrômica e hipoproliferativa:
- ferropriva e doença crônica
B. Normocítica, normocrômica e hiperproliferativa:
- anemia hemolítica adquirida: provas de hemólise, COOMBS direto + (anemia hemolítica auto-imune), primária ou secundária a um outra
doença
- anemia hemolítica hereditária: eletroforese de hemoglobina, provas de hemólise, COOMBS direto – (não é auto-imune), muito importante
estudar a história familiar do paciente
- sangramento agudo: trauma e história clínica
* hemólise: destruição das hemácias na periferia (causas: anticorpos ou microangiopatia). A hemólise pode acontecer por diversos motivos,
como anormalidade da membrana, anormalidade das enzimas eritrocitárias, fatores externos às hemácias, ligação a anticorpos, anormalidade
da hemoglobina
* prova de hemólise: além de solicitar um hemograma, são necessários mais 4 exames – DHL, reticulócitos, bilirrubina e haptoglobina. Os
reticulócitos estarão aumentados; o DHL, que é um marcador de proliferação celular estará aumentado; a bilirrubina estará aumentada às
custas de fração indireta (isso não significa que a fração direta não pode estar aumentada); a haptoglobina estará reduzida (enzima que “anda”
com a globina – a hemoglobina não pode estar livre no sangue, pois é muito tóxica para o vaso) estará reduzida
Macrocitica:
-nesse tipo de anemia, a cromia não é muito importante para a avaliação
- deficiência de B12 e ácido fólico
- anemia do hepatopata (paciente cirrótico ou etilista crônico)
- sangramento agudo e anemias hemolíticas (as vezes – nesses casos, há maior liberação de reticulócitos, que é uma célula maior que as
hemácias normais. Desse modo, com a grande quantidade de reticulócitos, o VCM pode ser elevado como consequência, resultando na anemia
macrocítica)
- anemia megaloblástica (tem fenômenos de megaloblastose na medula – dificuldade de divisão de RNA dos precursores da hemácias e
consequente destruição desse precursor, dentro da medula. Esse processo é chamado de eritropoiese ineficaz, pois há uma produção elevada
de novas células, mas elas chegam num estágio em que não conseguem mais se dividir, então são destruidas). Geralmente está associada à
deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. Toda anemia megaloblástica é macrocítica, mas nem toda anemia macrocítica é megaloblástica
pode ser: hipoproliferativa ou hiperproliferativa.
A. Macrócitica hipoproliferativa:
- deficiência de B12 e/ou de ácido fólico: anemia megaloblástica fenômeno da eritropoieseineficaz (DHL aumentado e bilirrubina
discretamente aumentada)
- deficiência de B12: com sintomas neurológicos, história de cirurgia (bariátrica ou intestinal), hábitos alimentares, doença de Crohn (muito
comumente acomete a o íleo terminal, que é onde ocorre a maior parte de absorção da vitamina B12)
- deficiência de ácido fólico: não tem sintomas neurológicos, hábitos alimentares, doença celíaca (inflamação do duodeno, que pode gerar
deficiência folato)
- etilismo + hepatopatia: hábitos alimentares, história social, sorologias
- hipotireoidismo: TSH e T4 livre
- síndrome mielodisplásica: quimioterapia prévia, idade
B. Macrocítica hiperproliferativa:
- anemia hemolítica e sangramento agudo
Anemias carênciais
∙ - Anemia ferropriva – conceito, epidemiologia, diagnóstico, investigação etiológica e tratamento básico
anemia mais comum do mundo crianças, mulheres no menacme (período da menarca ate a menopausa), idosos e países em desenvolvimento
METABOLISMO DO FERRO:
- a maioria (65%) do ferro corporal está ligado à hemoglobina (cada hemoglobina tem 4 sais de ferro), o restante se encontra na ferritina
(principal deposito corporal de ferro) e na hemossiderina (ferritina que teve ação do lisossomo) e pequena fração de ferro na mioglobina e na
transferrina (principal molécula de transporte do ferro).
PERFIL DE FERRO: ferritina (12-300ng/ml) - transferrina (215-365mg/dL)- ferro sérico (50-150mcg) - TIBC (240-450mcg/ml) - IST (20-50%)
1) Ferro sérico:
- é a quantidade total de ferro ligado à transferrina (o ferro não pode estar no sangue sozinho, pois é muito tóxico), varia ao longo do dia,
depois das refeições e em diversas outras situações e o ferro sérico isolado não é capaz de fechar um diagnóstico sozinho (na anemia
ferropriva, pode haver quantidade normal)
2) Transferrina:
- é sintetizada no fígado, responsável pelo transporte do ferro no plasma e sua produção é regulada pela quantidade de ferro corporal (quando
os estoques de ferro estão diminuídos, teoricamente é necessário amentar a quantidade de transferrina – teoricamente, pois também é uma
proteína de reação aguda inflamatória, ou seja, pode ter ações independentes da quantidade de ferro no organismo)
- a transferrina pode aumentar: anemia ferropriva, gestação (condição ou anemia ferropriva secundária à gestação), uso de contraceptivos
orais, hormônios
- a transferrina pode diminuir: inflamação, infecção, doença hepática, síndrome nefrótica, desnutrição
3) Ferritina:
- está diretamente ligada com a ferritina intracelular e reflete a concentração corporal de ferro
- o fígado produz a apoferritina e a apoferritina é a molécula que está na circulação – ela não está ligada ao ferro, quando a apoferritina se liga
ao ferro, ela se torna ferritina (nos tecidos) – apenas 2% de toda ferritina total corporal pode estar livre no plasma, em estado de transição, o
que dosamos, na verdade, é a apoferritina (ferritina sérica sem ferro ligado), logo o exame devia se chamar apoferritina sérica e não ferritina
sérica, a elevação da apoferritina ocorre em qualquer estado inflamatório, pois é uma molécula de estágio agudo (qualquer estágio
inflamatório, agudo ou crônico, pode aumentar a apoferritina): doença hepática gordurosa, estados inflamatórios (TB, câncer, doenças
hematológicas, doença de Crohn), neoplasias, infecções, hemocromatose
* toda vez que estiver baixa, é diagnóstico de anemia ferropriva – porém, nem toda vez que está alta, posso excluir anemia ferropriva (é um
marcador mais sensível para anemia ferropriva, mas não é específico)
4) TIBC:
- total iron binding capacity
- é o somatório de todos os sítios de ligação da massa total de transferrina (ligados e não ligados),os sítios livres da transferrina seriam a
“capacidade latente de fixação de ferro”, é uma forma indireta de calcular a transferrina, se divide em capacidade total (todos os sítios, ligados
ou não ligados) e capacidade latente (sítios não ligados) e o seu valor total pode ser interpretado como “ o valor do ferro sérico se todas as
moléculas de transferrina estivessem saturadas de ferro”
* a capacidade total de TIBC reflete a quantidade total de transferrina (habitualmente, na anemia ferropriva, ocorre aumento de transferrina e,
por isso, também há aumento do TIBC). A capacidade latente corresponde à quantidade de sítios livres para promover a ligação ao ferro
5) Índice de saturação de transferrina:- sítios ocupados da transferrina - IST = TIBC – capacidade latente
* na anemia ferropriva: TIBC aumentado, capacidade latente aumentada, IST baixo
O CICLO DO FERRO:
- absorção: duodeno e jejuno proximal (as doenças que afetam essas localizações podem promover deficiência de ferro e de ácido fólico)
- ferro ingerido x ferro absorvido (nem todo ferro ingerido é absorvido – uma vez que o ferro é absorvido pelo enterócito, ele não é mais
eliminado. Por isso, o organismo deve ter um controle muito certeiro das quantidades que serão absorvidas), o ferro que temos no organismo é
reaproveitado o tempo inteiro – diante disso, um paciente adulto não pode ter uma anemia ferropriva sem ter tido uma perda importante de
sangue (no caso das mulheres é mais comum por conta da menstruação e porque os estoques de ferro são menores, naturalmente) ferro heme
(proteína animal – mais facilmente absorvido) x ferro não heme (proteína vegetal) – do total de ferro não heme consumido, o máximo que se
consegue absorver é 30%, e no ferro heme, o máximo é 50%. Isso significa que, teoricamente, todo mundo que evolui para deficiência de ferro,
dificilmente conseguirá repor os níveis de ferro apenas pela alimentação
- estimulantes- vitamina C x inibidores de absorção- fitatos (arroz integral, castanha, amendoim), coca-cola, leite, chá mate, café
- dieta do brasileiro: 5-10mg ferro por dia
- 10ml de sangue contem cerca de 5mg de ferro (não é tão difícil assim fazer deficiência de ferro por perda de sangue, pois qualquer corte
pode chegar a uma perda de 10ml de sangue)
* quando se faz reposição de ferro: é melhor que seja distante das refeições e, de preferência, acompanhado de um suco de laranja (por
exemplo)
CINÉTICA DO FERRO:
- como não eliminamos o ferro depois da alimentação, o organismo é capaz de controlar muito bem essas quantidades – por meio da
hepcidina, a hepcidina é uma molécula que atua como “porteiro” do ferro no enterócito, quando há excesso de ferro, há estimulo da hepcidina
– ela vai até a ferroportina e impede a entrada ou saída de ferro de dentro do enterócito (o excesso de ferro é perdido nas fezes)
* em quadros inflamatórios, o fígado é estimulado a produzir hepcidina (menor absorção de ferro no intestino e mais represamento de ferro
nos macrófagos – isso explica a anemia de doença crônica secundária à inflamação. Se tenho inflamação, há maior produção de hepcidina e,
por consequência, redução da biodisponibilidade do ferro) existe ferroportina em outras células também, com a mesma atuação da hepcidina
(regulação do metabolismo do ferro) o corpo reaproveita basicamente todo o ferro e a hemácia destruída no processo de hemocaterese tem
todo o seu ferro reaproveitado, não existe via ativa de eliminação de ferro (isso é um problema em pacientes politransfundidos – podem
evoluir para um processo de hemocromatose secundária).Os pacientes que precisam de transfusão na vida recebem várias bolsas de sangue,
sendo que elas contem tipos diferentes de ferro. Esse sangue, ao ser administrado diretamente nos vasos desse paciente, não passa pelo
processo de absorção e, portanto, não há controle da quantidade de ferro pela hepcidina. Isso faz com que a quantidade de ferro corporal
nesses pacientes seja elevada, o que pode levar a um quadro de hemocromatose secundária, quem regula e protege o organismo da
intoxicação pelo ferro é a mucosa intestinal (o ferro é sempre absorvido, mas a hepcidina realiza o controle, ao fechar os canais de ferro do
enterócito), o máximo de absorção intestinal possível é de 50% do ferro ingerido (se for um ferro hemee se for administrado longe da
alimentação, acompanhado de algo rico em vitamina C)
- perda crônica é a responsável principal pela diminuição dos estoques
****** a anemia ferropriva é um sintoma (nunca é uma anemia primária, sempre é consequência de alguma doença de base)
* hemocromatose: primária (distúrbio genético, com excesso de absorção de ferro) x secundária
laboratório da hemocromatose: ferritina alta e saturação de transferrina alta
- genética
- órgãos alvo: fígado, coração e hipófise
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:
- menstruação, endoscopia (pode detectar ulcera perfurada), colonoscopia (pode detectar ulceras e diverticulite), doença celíaca, parasitoses,
gravidez, crianças (a massa de hemácias precisa crescer, necessitando de mais ferro) e hábitos alimentares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- anemia de doença crônica: marcadores inflamatórios gerando diminuição da sobrevida média das hemácias (aproximadamente 90 dias)
redução da produção de eritropoietina, redução da resposta a eritropoietina, diminuição da biodisponibilidade do ferro (aprisionamento do
ferro nos estoques corporais)
- índices hematimétricos: normo normo (pode ser hipo micro), RDW aumentado, alteração do perfil de ferro, clínica da doença de base,
diminuição de ferro superposta
- tratamento: tratar a doença crônica
TRATAMENTO:
- suplementação de ferro
- sulfato ferroso é o pior ferro que tem no mercado – promove muitos efeitos colaterais
- combiron VO
- noripurun VO ou EV (é o melhor no mercado atualmente)
- ferinjecto EV
- geralmente por 90 dias
∙ - Anemia megaloblástica - conceito, epidemiologia, diagnóstico, diferenciação clínica entre deficiência de B12 e
ácido fólico, investigação etiológica e tratamento básico
- são anemias resultantes principalmente da carência de folato e vitamina B12
- tem como grupo de risco principal: população pobre (a vitamina B12 está presente em proteína animal, e as populações carentes não tem
condições de comprar), gravidas (fazem muita deficiência de folato e, por isso, desde o inicio da gestação, já começa a receber reposição de
ácido fólico – com a gestação, há maior demanda de ácido fólico e, com a deficiência sem reposição, o bebê pode ter falhas na formação do
tubo neural), desnutridos, idosos (falta de acesso aos alimentos e dificuldade de comer carne pela falta de dentes, geralmente), alcoolatras
(geralmente não consomem os alimentos ricos em vitamina B12 – verduras verdes escuras), aumento do diagnóstico com a mudança do
padrão alimentar e difusão das cirurgias bariátricas a megaloblastose é um fenômeno medular caracterizado pela assincronia de maturação
núcleo citoplasmática, secundária à dificuldade de divisão celular.
METABOLISMO DE B12 E ÁCIDO FÓLICO:
- metil-tetrahidrofolato (forma extracelular) entra na célula e sofre ação da enzima metionina sintetase, transformado-se em tetrahidrofolato,
que atua na síntese das purinas e pirimidinas a enzima metionina sintetase tem outra ação, que é transformar homocisteina em metionina
* essas duas reações tem auxilio da vitamina B12, que atua como co-fator. Desse modo, se há deficiência de B12 ou folato, haverá acumulo de
homocisteina, pois a enzima metionina sintetase não atuará. Se há deficiência de ácido fólico, a enzima metionina sintetase também não
funcionará, promovendo, novamente, o acumulo de homocisteina na célula (para que uma enzima funcione, é necessário substrato e co-fator)
Metitetrahidrofolato – MTHF (forma extracelular)
MEGALOBLASTOSE:
- sem folato ou B12, não é possível produzir purinas e pirimidinas e com a diminuição das pirimidinas (principalmente a timidina) ocorre
modificações do ciclo celular (retardo na duplicação e defeitos no reparo do DNA). Uma vez que a célula consegue se duplicar, a quantidade de
hemoglobina dela é indiferente (para produzir hemoglobina, é necessário RNA – por isso que nas anemias macrociticas, a crômica não é
relevante para o disgnóstico) em conjunto, temos uma célula defeituosa com núcleo imaturo e displásico em relação ao citoplasma essa célula
defeituosa é destruída dentro da própria medula (na megaloblastose instalada, apenas 20 a 30% das células produzidas pela medula são
enviadas para o sangue periférico, o restante é destruído dentro da própria medula óssea – isso é a chamada eritropoiese ineficaz) não existe
processo de hemólise, pois a destruição das células estão sendo destruídas ainda dentro da medula
* sincronia de maturação núcleo-citoplasmática: as células ficam maiores que as células normais e o núcleo, imaturo e displásicos. Isso
acontece nas três séries, mas com mais destaque para a vermelha a megaloblastose é um fenômeno detectado num mielograma
MTHF Tetrahidrofolato
Homocisteina Metionina
B12
* essas células apontadas pela seta vermelha demonstram um núcleo displásico e imaturo, em relação ao citoplasma ao qual faz parte
- na megaloblastose a produção de células é muito grande – a medula está hiperproliferativa, mas não está liberando as células para a
periferia, pois as células produzidas são defeituosas
MEDULA HIPERPROLIFERATIVA
- porem, algumas dessas células conseguem chegar ao sangue periférico: macroovalócitos (hemácias maiores, com perda da concavidade) –
pode promover anisocitose, hipersegmentação neutrofilica (mais de 5 segmentos), corpúsculos de Howell Jolly (um restinho de DNA na
hemácia, devido à intensa displasia) HIPERSEGMENTAÇÃO HOWELL JOLLY
* essas alterações podem estar presentes em: anemia megaloblastica, quimioterapia, medula em recuperação, síndrome mielodisplásica
ERITROPOIESE INEFICAZ:
- a intensa proliferação e a destruição celular de células defeitutsas caracteriza esse fenômeno
- labortatorialmente: DHL aumentado (a anemia megaloblástica é a situação na medicina cujo aumento de DHL é muito expressivo – o DHL
normal é aproximadamente 300, e na anemia megaloblástica esse nível chega a 3.000), bilirrubina discretamente aumentada (às custas de
fração indireta) outras citopenias (leucopenia e plaquetopenia) e sinais medulares (megaloblastose) – necessidade de se acessar a medula
* o DHL é um marcador de proliferação celular. Como na anemia megaloblástica há hiperproliferação, o nível de DHL acaba sendo muito alto
* esses resultados laboratoriais poderiam indicar também uma anemia hemolítica. O diagnóstico diferencial entre hemolítica e megaloblástica,
portanto, se dá pela contagem de reticulóticos (a hemolítica é hiperproliferativa, e a megaloblástica é hipoproliferativa)
ÁCIDO FÓLICO:
- absorvido no duodeno e no jejuno proximal, presente em vegetais verdes e frescos, fígado, aveia e algumas frutas, além da baixa ingestão de
alimentos com essa substancia, qualquer alteração no duodeno ou no jejuno proximal também podem causar deficiência de ácido fólico, pela
dificuldade de absorção
VITAMINA B12:
- presente em proteínas animais
1) Absorção:
- boca: a B12 da dieta se liga ao ligante R salivar
- estômago: secreção de fator intrínseco pela célula parietal, pepsinogenio desfaz a ligação da B12 com o ligante R
- duodeno: B12 se liga ao fator intrínseco
- íleo terminal: absorção do complexo B12 + fator intrínseco
- B12 se separa do fator intrínseco e é entregue à transcobalamina para a circulação
* na boca, a B12 se liga ao ligante R salivar e vai até o estomago. No estomago, as células parietais secretam o fator intrínseco e o ácido
pepsinogenio, que desfaz a ligação entre B12 e o ligante R. A B12, então, é encaminhada para o duodeno, onde se liga ao fator intrínseco (essa
ligação é realizada como um meio de proteger a B12 da ação do suco pancreático, pois é uma vitamina lipossolúvel, e a tendência do suco
pancreático é digerir as gorduras – desse modo, se a B12 estiver sozinha no duodeno, ela será degrada e, portanto, não absorvida, podendo
gerar uma deficiência). Essa associação chega no íleo terminal, onde são absorvidos por endocitose, e dentro da célula ocorre separação da
B12 e do fator intrínseco. Nesse momento, a B12 passa a ser carreada pela transcobalamina pela circulação* é um ciclo que depende de integridade do TGI. Com isso, a dificuldade de absorção de B12 pode acontecer em qualquer local do TGI.
2) Deficiência de vitamina B12:
- baixa ingesta, acloridria (eu preciso do pepsinogenio para separar a vitamina B12 do ligante R), anticorpo anti-célula parietal e anti-fator
intrínseco (doença auto-imune), distúrbios do íleo terminal (doença de Crohn, cirurgias prévias, tuberculose intestinal), ressecção de parte do
TGI
3) Metabolismo da vitamina B12:
- o metil malonil CoA é uma substancia tóxica, e é convertido a succinil CoA por intermédio da B12 e quando há falta de B12, há acumulo de
metil malonil CoA, mas em forma de ácido metilmalonico, tanto o excesso de ácido metilmalônico quanto a falta de metionina prejudicam a
mielinização – isso promove os sintomas neurológicos
* sem a vitamina B12, o metil malonil CoA se transforma em ácido metilmalônico, que é a principal causadora dos sintomas neurológicos na
anemia megaloblástica por deficiência de B12 – esse ácido, somado ao excesso de metionina, dificulta a mielinização
CLINICA:
- síndrome anêmica, achados de anemia carencial (língua despapilada, quelite angular, distrofia unguial), pancitopenia com acometimento de
série branca e plaquetária assintomático, sintomas neurológicos na deficiência de B12
1) Sintomas neurológicos na deficiência de B12:
Podem ocorrer com hemograma normal (por isso, toda neuropatia merece uma contagem de B12), polineuropatia periférica, diminuição da
sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória), marcha atáxica, sinal de Romberg (deficiência de propriocepção conciente), síndrome
piramidal em membros inferiores (hiper-reflexia, hiper-tonicidade), déficit cognitivo, demência e psicose
- cordonal posterior + piramidal: síndrome combinada (degeneração combinada de medula)
* os sintomas neuro-psiquiátricos podem ser revertidos em até 6 meses de deficiência de B12 Sinal de Romberg (positivo quando, ao fechar os
olhos, o paciente cai para algum lado)
DIAGNÓSTICO:
- índices hematimétricos + reticulócitos: anemia macrocítica com crômica indiferente e hipoproliferativa
- DHL muito aumentado, bilirrubina pouco elevada (às custas de fração indireta) hematoscopia: neutrófilos plurisegmentados e
macroovalócitos, história patológica pregressa e história social, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico (devem ser feitas no momento em que
o paciente foi admitido no hospital, e antes de ele consumir qualquer alimentação do hospital – toda comida de hospital tem algum vegetal e,
às vezes, uma única ingesta de vegetais já pode elevar os níveis de vitamina B12)
- dosagem de ácido metilmalonico e homcisteina
- teste de Schilling: teste com reposição de B12 e, posteriormente, exame com B12 marcada desuso falso negativp
* anemia perniciosa: doença auto-imune com auto-anticopos pra célula parietal ou fator intrínseco, outras desordens auto-imunes, dosagem
de auto-anticorpos, endoscopia com biopsia (o estomago com anemia perniciosa não tem vilosidades)
TRATAMENTO:
- reposição de ácido fólico via oral e cianocobalamina oral ou intramuscular
Anemias Hemolíticas
- As provas de hemólise
- Definição de anemia hemolítica adquirida e hereditária.
são da classe das anemias hiperproliferativas
- causa:
- hemólise por anormalidade na membrana dos eritrócitos (doenças genéticas)
- hemólise por anormalidade das enzimas eritrocitárias
- hemólise por fatores externos às hemácias, anormalidade na hemoglobina
- sem sangramento agudo:
- microcítica e hipocromica: talassemias
- microcítica e hipercromica: microesferocitose hereditária
- normocítica e normocromica: anemia falciforme, auto-imunes, deficiência de G6PD
- macrocítica: anemia falciforme, auto-imunes, deficiência de G6PD – geralmente está acompanhada de normocromia
* as anemias macrocíticas são explicadas por maior presença de reticulócitos na periferia
HEMÓLISE:
- processo de destruição de hemácias na periferia, nem toda hemólise é patológica (aos 120 dias, a hemácia deve ser destruída – quando a
hemácia atinge sua idade máxima, ela deve ser hemolisada na periferia pois perde sua flexibilidade, parte de seu conteúdo de hemoglobina,
sua membrana já tem um conteúdo lipofílico muito importante que impede que ela tenha seu grau de mobilidade intravascular) a
hemocaterese é um processo natural do corpo humano se a reserva medular estiver normal, a meia vida média das hemácias pode ser
reduzida para 30 dias sem causar anemia (em casos em que um paciente inicia um processo de hemólise, o organismo consegue manter o
equilíbrio de hemácias e hemoglobina, através dessa reserva, normal por até 30 dias, sem iniciar com sintomas de anemia) são dois tipos de
hemólise: extravascular: via normal de destruição das hemácias no sistema reticulo endotelial (principalmente no baço)
- intravascular: hemólise dentro do vaso, com liberação de hemoglobina livre, mecanismos das microangiopatias tem liberação de
hemoglobina livre dentro do vaso, que é extremamente tóxica para o endotélio
* o processo de hemólise intravascular é sempre patológico, e o extravascular pode ser patológico quando estiver muito exacerbado – a
hemácia deve ser destruída sempre num ambiente controlado, pois a hemoglobina livre é muito tóxica ao endotélio vascular. Na hemólise
extravascular, o sangue fica rico de bilirrubina indireta; na hemólise intravascular, o sangue fica rico em hemoglobina
1) Consequências da hemólise:
1. Destruição de hemácias na periferia
2. Anemia
3. Estimulo à produção de eritropoietina pelos rins (com a anemia, o transporte de oxigênio fica deficitário e, com isso, ocorre estimulo das
células renais a produzir e liberar mais eritropoietina, a fim de estabilizar a quantidade de hemácias)
4. Hiperplasia eritroide na medula (a maior liberação de eritropoietina pelo rim estimula em excesso a medula a produzir novas hemácias, e
isso promove uma hiperplasia medular)
5. Liberação de reticulócitos na periferia (é a principal consequência da hiperplasia medular) – os reticulóticos, então, podem ser considerados
um marcador de função medular na periferia (se a medula do paciente estiver normal, sempre haverá presença de reticulócitos na periferia)