Eixo de Inserção, Técnica dos 3 Pontos e Apoios de prótese removível

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Aula 2: Eixo de Inserção / Apoios
Para a prótese entrar e sair ela precisa ter uma forma definida, um tamanho específico compatível com o sítio
que vai ficar e um eixo de inserção.
Eixo de inserção: muito específico, vamos garantir o comportamento da prótese não só na maneira de entrar
e sair, mas também no uso da prótese. É fundamental para a estabilidade da prótese.
Definição: direção de deslocamento da prótese do ponto de contato inicial de seus elementos
com os dentes suportes até o total assentamento dos apoios.
Eixo de inserção ideal:
- Tem que garantir a melhor distribuição da carga mastigatória para o longo eixo do dente
suporte: no longo eixo do dente temos um sistema de sustentação (fibras, conjunto
periodontal) que absorve de maneira eficiente a sobrecarga, dissipando as cargas. O
ideal é que a sobrecarga vá para o periápice, fazendo uma distribuição ao longo do
periodonto, dissipando as concentrações de tensões.
- Superfície proximais para guiar o translado da prótese até sua posição: a utilização das
axiais do dente suporte vai fazer com que a estrutura ganhe estabilidade, o que é
fundamental para a longevidade da prótese.
- Define áreas retentivas recíprocas e eficazes para garantir a estabilidade da prótese (a prótese é
removível mas não é móvel).
Na prática isso nem sempre foi reconhecido.
1900: no começo da prótese removível, o objetivo era ter uma peça de fácil manuseio, minimizar quebra e
que distorcersse menos. A ideia do eixo de inserção foi desenvolvida para isso, com um lápis pendurado no
teto traçava-se as áreas que interferiam na entrada e saída da prótese. Essa ideia permitia que distorcesse
menos e tivesse uma longevidade maior.
Surgiram então a partir dessa época ideias para identificar os pontos de travamento e hipóteses
de como se fazer uma melhora no planejamento da prótese removível.
Paralelamente ao início da prótese removível já existia a fixa em um tempo mais avançado. Para
fazer a prótese fixa nessa época era necessário um eixo único para encaixar o elemento
suspenso da prótese, para se conseguir isso foi feito um dispositivo (paralelômetro, imagem ao
lado).
1918: Fortunati começou a utilizar o paralelômetro com uma ponta de grafite para delimitar o
maior contorno, mais sugestões então foram feitas até chegar ao delineador.
Delineador: determina o paralelismo relativo das superfícies do modelo. Foi o primeiro dispositivo
confeccionado especificamente para removível (1923).
Nomenclatura:
- Mesa analisadora: segura o modelo. Existe uma junta
quase universal e o modelo pode girar em até 270º sobre
essa conexão em relação ao remanescente do delineador.
- Base: superfície metálica lisa (deve estar sempre limpa, sem
nenhum resquício)
- Haste vertical fixa: não necessariamente precisa estar a 90º
da base. É fixa porque se mantém nessa posição.
- Braço horizontal: ou haste horizontal. Não precisa ficar 90º
em relação a haste.
- Haste vertical móvel: se movimenta no sentido vertical e
precisa estar sempre em 90º em relação a base do
delineador. Nesse delineador essa haste representa o eixo de inserção.
- Mandril: retém certas pontas ativas/funcionais para fazer uso do delineador.
Funções:
- Estabelecer o eixo de inserção: ele fixa através de certos recursos, permitindo
estabelecer o eixo de inserção.
- Traçar linhas equatoriais: em função da inclinação do dente, ele vai
apresentar o que nós chamamos de o maior contorno dele, o equador
protético.
O equador protético é o contorno maior do dente em relação com a
sua inclinação, e o eixo de inserção que define essa inclinação. Para
cada eixo de inserção, uma inclinação do modelo e em função dessa
inclinação, um equador protético.
Equador anatômico x equador protético: no equador anatômico é
usado o longo eixo do dente, no equador protético varia conforme a
inclinação do dente/eixo de inserção.
O equador protético se divide em duas partes importantes: expulsivo (oclusal) e retentivo
(tudo o que tiver para cervical da linha equatorial). Já na linha equatorial será expulsivo. O
metal deve ser colocado abaixo da linha equatorial (dentro da área cervical) para se
conseguir a retenção.
- Preparo de diagnóstico: em função dessas escolhas (eixo de inserção, linha equatorial)
iremos fazer preparos sobre os dentes primeiro no modelo de estudo, ou seja,
vamos planejar de forma tridimensional desgastando ou acrescentando sobre o
dente suporte o que for necessário para tornar a estrutura viável para o meu
paciente. O delineador com uma série de pontas vai me ajudar a fazer o que
chamamos de preparo de diagnóstico (preparo sobre o modelo do que vai ser feito
em boca).
No mercado uma prótese removível completa custa o mesmo que uma coroa
metalocerâmica que resolve o problema de apenas um dente, enquanto a
removível pode resolver pelo menos um arco inteiro. Para isso (o preço menor) ser
possível temos que reduzir o tempo clínico que o dentista leva para fazer essa peça, o preparo
diagnóstico bem executado vai me ajudar então a ter eficiência no desenho e diminuir o tempo em
boca, dando uma rentabilidade maior ao tratamento. O preparo de diagnóstico serve para saber
exatamente o que precisa alterar no contorno do dente para que ele sirva de
sustentação eficiente para a futura prótese removível.
- Recorte dos alívios de cera: Uma vez feito o preparo iremos moldar o paciente para
mandar o caso para o técnico fazer a estrutura metálica. Ele ou o laboratório vai usar o
delineador para fazer o desgaste e adequação de certos alívios e bloqueios que são
feitos no modelo de trabalho, e ele vai impor ao modelo de trabalho o eixo de inserção
que o dentista definiu previamente.
- Construção de encaixes: certos retentores que utilizamos em removível que não são
a grampo e sim com encaixes, peças que fazem a função de reter a prótese no lugar,
são elementos de precisão, precisam ser montados de uma forma muito precisa e também se utiliza o
delineador.
- Fresagem de peças protéticas: próteses com entalhes e recortes, próteses sobre implantes(...), o
desgaste/adequação de pilares para individualização das próteses sobre implantes é feito com
delineador.
Bases de funcionamento:
Princípio geométrico básico: retas perpendiculares ao mesmo
plano são paralelas entre si. É em função desse princípio que o
delineador funciona. Em função disso podemos dizer que o maior
contorno que se pode ser assinalado numa superfície regular é o
equador protético. Uma linha reta tangencia uma superfície curvilínea
regular sobre seu maior contorno.
Determinação do eixo de inserção:
Método das bissetrizes (Roth): o eixo de inserção ideal deve ser a média das inclinações dos longos eixos
dos dentes suportes. Os dentes suportes sempre serão os adjacentes aos espaços protéticos.
O modelo está apoiado sobre a mesa analisadora. Primeiro inclinei o modelo de forma que o longo eixo do
molar esteja paralelo à haste vertical móvel, prendi o modelo nessa posição e transferi esse eixo na lateral do
modelo. Depois inclinei novamente de forma que a haste ficou paralela ao eixo do pré-molar e transferi
também para a lateral. Entre os dois longos eixos estabeleci a diferença angular entre os dentes suportes (a
diferença entre os dois longo-eixos em relação ao plano oclusal forma um ângulo). O eixo de inserção
(inclinação do modelo) pelo método da bissetriz será então a bissetriz desse ângulo formado (linha vermelha).
Isso foi feito no sentido ântero-posterior. No caso temos 2 espaços protéticos então nesse método você
repete o procedimento no outro espaço protético, transfere o longo-eixo de cada dente suporte e faz a
bissetriz entre eles. Para unir os dois você pega a bissetriz dos dois longo eixos e tira a bissetriz das
bissetrizes. Essa é a inclinação do eixo de inserção no sentido ântero-posterior.
Precisa fazer o mesmo procedimento também no plano latero-lateral para se ter uma visão tridimensional
angular do eixo de inserção. O que fez no sentido ântero-posterior, faz também agora no sentido látero-lateral,
pega a inclinação dele no sentido de um lado para o outro,pega o extremo das inclinações dos dentes
suportes e divide ao meio fazendo a bissetriz.
Esse método tem algumas dificuldades: precisamos ter uma coroa (se o paciente tiver extremidade livre não
tem como fazer), e a inclinação da coroa deve representar o longo eixo do dente.
*Para o correto uso do delineador é necessário uma radiografia dos dentes suportes. Porém esse método foi
feito por matemáticos e não foi pensado nas condições biológicas, você não pode sobrecarregar o dente às
custas de outros, isso é só um percalço histórico, ninguém vai pedir para fazer o método da bissetriz.
Método dos 3 pontos (Roach):
Princípio: O eixo de inserção deve ser idealmente paralelo ao longo
eixo dos dentes suportes.
Estratégia (como fazer existir paralelismo entre dente suporte e eixo de
inserção da prótese?): estabelecer um plano de inserção, esse plano
de inserção vai ter a inclinação correspondente aos longos eixos dos
dentes, será perpendicular aos longos eixos desses dentes, e esse
plano de inserção ficará perpendicular ao eixo de inserção.
Se eu tenho um plano de referência que é perpendicular ao longo eixo
do dente e perpendicular também ao eixo de inserção, significa que
esses eixos serão paralelos.
O plano oclusal representa o plano perpendicular ao longo eixo de
todos os dentes e do eixo de inserção, por isso esse é o plano de
referência, porém ele não é plano, é curvilíneo (os longos eixos dos
dentes são perpendiculares ao plano oclusal mas não são paralelos
entre si). E o plano de inserção no delineador precisa ser plano e
isso gera um problema, por isso nem sempre essa técnica vai
trazer um correto eixo de inserção para minha prótese. Primeiro
iremos entender como ele foi desenvolvido do ponto de vista teórico (como deveria funcionar e sua limitação),
depois veremos a técnica. *Fotos: Curva de spee (anteroposterior) e wilson (latero-lateral).
Por que chama 3 pontos? 3 pontos no espaço determinam um plano.
Método da conveniência: tem como princípio que o eixo de inserção ideal é aquele que favorece o uso da
proximal do dente suporte. Isso porque ele vai facilitar a estabilidade da estrutura e facilitar se conseguir
retenção para essa estrutura.
Ao invés de se preocupar com o longo-eixo do dente e transmissão para o periodonto, vou usar o contorno do
dente/estrutura do dente para melhor determinar a entrada e saída dessa prótese.
Princípio: O eixo de inserção ideal deve favorecer o preparo de planos guia e áreas retentivas eficazes.
Estratégia: Fazer o planejamento da estrutura da prótese, deve conciliar o posicionamento
mais favorável para se adequar os elementos ou favorecer o preparo dos suportes.
Desenhar sobre o modelo de estudo e em seguida escolher um eixo de inserção que se
adapta melhor a aquele desenho que você quer implementar para o caso.
Se colocar o modelo em uma posição qualquer chamada 0 e traçar a linha equatorial em
função disso teremos o primeiro desenho. se pegar esse mesmo desenho e incliná-lo 10º
para distal temos a imagem 2, o equador protético assume outro desenho o que pode ser
favorável ou desfavorável para o que eu planejei para o caso, se não for favorável, ir para
mesial pode tornar mais interessante para meu planejamento (imagem 3). Vou trabalhar
incessantemente para conciliar todas as posições com o planejamento que eu já fiz. Isso
requer uma lógica muito grande. É por isso que esse método da conveniência tem uma
indicação específica.
Indicações: discrepância acentuada entre os dentes suporte, necessidade de ampla restauração dos dentes
suportes (vai mudar a anatomia do dente) e depois do preparo na boca para verificação se aquele eixo de
inserção está correto. Para substituir o método 3 pontos para esse, vai ser bem difícil, tem que ter
experiência.
Limitações: embasamento científico, experiência do operador e planejamento prévio.
Nessa imagem: o vermelho é o longo eixo do dentes suporte pelo método dos 3
pontos, a barra: eixo oclusal, verde: poderia ser por conveniência e o azul: bissetriz.
Na disciplina usaremos o dos 3 pontos, porque é o mais simples de dominar,
conforme ficar bom nesse, tentar dominar a conveniência. Precisamos visualizar
tridimensionalmente como a peça vai ficar.
A escolha do método é muito importante. Se você errar o eixo, a prótese não vai
encaixar direito. Funcionalmente a peça vai funcionar ou não e trazer conforto ou não
para o paciente.
E como eu sei se errei o eixo? somente com o uso da prótese, que saberemos. Mas basicamente fazemos
uma escolha dentro de certos princípios. O problema do eixo de inserção é que muita gente subestima a
importância dele e, no fim, fica difícil de corrigir.
Escolher um bom eixo de inserção facilita o preparo, a confecção e o uso da prótese pelo paciente.
Técnica dos 3 pontos:
Pode ser quaisquer pontos, mas do ponto de vista prático, quanto mais afastados eles
estiverem, mais fácil.
3 pontos é o que precisamos (que representam o plano oclusal desse arco),
1. Fazer essa demarcação em vermelho, colocamos aqui:
- Mesial do molar direito
- Mesial do molar esquerdo
- E limite entre a incisal e ? Não pode na incisal, porque ultrapassa o plano oclusal
2. Nivelar o plano de inserção com a base. Paralela a base
do delineador, que ficará perpendicular com a haste vertical móvel.
Como eu sei que ficou paralelo? Se esses 3 pontos estiverem equidistantes da
base significa que esse plano está paralelo à base.
3. Fixar a distância da base
Vou usar delineador como se fosse uma régua, vou descer a ponta até um dos pontos pré-estabelecido.
4. Transladar até o outro lado: aí veremos a relação dos pontos. Temos que ter a
mesma distância: como mostra a imagem do meio.
5. Corrigir se não bater na altura do ponto, para que eles fiquem na mesma
distância. Devo estabelecer uma nova distância, intermediária entre esses dois
pontos.
6. Refixar a nova distância na base.
lembrar que cada vez que mexo nesses pontos de referência, tenho que alterar a haste vertical móvel. É um
trabalho de tentativa e erro.
Não posso trocar os pontos se não ficar batendo, porque se demarcamos aquele ponto quer dizer que ele
representa esse plano. (?)
O limite de erro é de 0,5mm para baixo e para cima.
Traçado das linhas equatoriais:
1. Colocar um grafite no mandril e traçar a linha equatorial (o grafite não pode ser colocado sem um porta
grafite, senão quebra).
2. Deixar na altura da borda livre da gengiva para fazer pontos de referência ao longo da superfície do
dente.
3. Demarcar com outro lápis a linha ligando os pontos. Não podemos passar o grafite, porque se passar
numa superfície muito dura, como o gesso, deforma o grafite e ele começa a marcar onde ele não
deve.
Parte 2: Apoios
Uma prótese removível tem que ter (requisitos básicos): retenção, reciprocidade, fixação e estabilidade.
Fixação é o primeiro dos itens a ser observado. É a resistência ao deslocamento ocluso-cervical, a prótese
não adentra ao tecido. O apoio é responsável por isso e é a extensão rígida da estrutura metálica que se
dispõe sobre o dente suporte para a fixação da prótese. É o primeiro item a ser planejamento
O local de assentamento do apoio sobre dente é denominado de descanso ou nicho.
Desde o século 19 já se sabia que sem uma fixação, há irritação na gengiva, compromete os dentes suporte.
Funções específicas do apoio: suporte vertical e transmissão das forças.
Funções complementares: contato prótese/dente, diminuindo o traumatismo direto e preservar os dispositivos
de suporte, posiciona os componentes também. A prótese vai ficar completamente assentada quando a
prótese estiver completamente no descanso, cada apoio tem seu descanso.
Tipos de apoio: localização, função e o contorno.
- Localização: oclusal, incisal ou lingual dos dentes
Oclusal: tem uma forma triangular com diedros
arredondados. Fica na oclusal e tem uma largura
correspondente a metade da largura intercuspídea.
No sentido mesiodistal essa medida vai ser igual
ou maior que essa distância intercuspídea.
Se o apoio ficar na crista marginal, a fóssula marginal tem que ser incluídano apoio.
Profundidade: o assoalho deve formar um ângulo menor que 90º com o longo eixo. A redução
mínima deve ser de 0,8mm na porção central e na crista marginal precisa ser de 1mm.
O assoalho deve ficar inclinado para o centro do dente, porque traz o dente para perto da
prótese e as forças se distribuam para longo eixo do dente. Cobalto-cromo é a liga que usamos,
é muito mais dura e resistente que o ouro.
O ponto mais cervical (mais baixo) deve ficar próximo do centro do dente.
O apoio tem que ter um volume, porque ele tem uma função importante e deve
ter o volume correto.
Dois exemplos: Na direita temos um exemplo respeitando as medidas propostas
anteriormente (a largura é a metade da distância intercuspídea, a o comprimento
mésio-distal pode ser igual a essa largura ou maior, no caso está igual). No da
esquerda vemos um exemplo que o apoio está mais comprido, ele pode também
ser utilizado, quando em certas ocasiões por exemplo quando precisar distribuir a carga no dente suporte de
forma mais ampla então aí faz um apoio mais extenso, ganhou no aspecto mecânico mas perdeu em questão
biológica (teve que criar mais desgaste).
O apoio deve ser arredondado completamente (não deve ter ângulos, e não há muito detalhamento de
preparo, é feito mais grosseiramente -pq dá muito trabalho pra fazer, então perde em acuidade). Apoios
ligados a áreas que ocupam vestibular e lingual, vão ser estendidos e precisam de maior desgaste, quando
possível evitar esse tipo.
Se caso no preparo, você atinja a camada de dentina, colocar resina composta (não deixar exposto).
Incisal: vai estar côncavo no sentido Vl, convexo no MD, assoalho menor
90º, abrange V e L, totalmente arredondado.
Desvantagens:
- Estética precária (para muita gente é ruim, mas pode ser
necessário)
- Interferência oclusal: pode causar achatamento no metal com os
contatos prematuros ou se estiver muito grosso, etc (...)
- Problema biomecânico: se o dente é atingido por uma força
próximo da borda incisal ele tem muito mais chance de ser movimentado de forma indevida
lateralmente do que se fosse mais próximo da cervical, por que o braço de alavanca que nós temos no
apoio incisal é substancial (o braço de potência aumenta à medida em que se distancia do ponto de
fulcro).
O que vai cair na prova: foi
pelo motivo biomecânico (e
não estético) que fez com
que o apoio incisal fosse
substituído pelo lingual.
Lingual: convexo MD, côncavo VL , manter o cíngulo, prover assoalho menor 90º,
redução mínima 0,8mm (espessura mínima do metal), área arredondada, manter
contato oclusal correto.
O descanso da lingual é um gancho, não é possível fazer um apoio na lingual sem
um gancho (se deixar sem nenhum descanso o que vai ter são dois planos
inclinados que deslizam-se entre si e causam o deslocamento do dente suporte; na
orto iremos aprender que planos inclinados são uma ótima forma de movimentar
dentes, mas não é isso que queremos aqui).
O descanso lingual ideal é feito em peça protética. Pode colocar apoio sobre esmalte?
Infelizmente não, pela proximidade da polpa, sabe-se que o acesso na
endo é justamente nessa região do cíngulo, é uma área que vai ficar
muito sensível , vai degradar facilmente e vai causar uma pulpite.
Vantagens: simplicidade e rapidez.
Limitações: anatomia desfavorável, invasivo e acabamento
precário.
*Se vai fazer um apoio na lingual deve ser feito artificialmente.
Como fazer o descanso lingual:
Pela técnica de incrustação na lingual: uma peça que vai na
cervical (preparo cervical), sobre o cíngulo, feita em liga áurea,
construção direta. É feita em boca, prepara, esculpe e faz a
cimentação em boca. Não há troquelização, nem moldagem, mas
sim modelagem da peça no sítio que você preparou. E cimentação com fosfato de zinco. *Foto:
ampliação do preparo sobre a região do cíngulo, vemos que a parte cervical tem um
degrau/bisel, e foram colocados dois pinos paralelos que adentram a dentina para estabilizar a
peça.
A vantagem da incrustação é a longevidade, as limitações são a dificuldade da técnica, anatomia
desfavorável, é invasivo, o tempo clínico maior e custo.
Com resina composta: maior facilidade, fazer acima do cíngulo, apoio
ficará sobre resina, fazer numa resina com uma cor diferente da do dente
para perceber essa delimitação.
Vantagem: simples, rápido, custo muito baixo e se quebrar pode ter
reposição.
Limitações: vai aguentar o peso da prótese? longevidade (em 1975
precisaria de 21 kg para fraturar o descanso lingual em resina, em 1986
ficou 27kg; *Em 75 não existia resina fotopolimerizável.)
Existe a possibilidade de confecção dessa resina de forma indireta quando o paciente tem alguma limitação
de abertura de boca. Trabalho mais rápido, menos oneroso em relação ao acabamento, e o resultado em
termos mecânicos é muito significativo (42 kg).
Distribuição dos apoios: Regras
Regra 1: sempre adjacente ao espaço protético, nas duas cristas marginais dos
dentes adjacentes. Exemplo ao lado: espaço protético entre canino e segundo
molar, quando for fazer a prótese o apoio vai ser na distal do canino e na mesial
do segundo molar, ou seja, adjacente aos espaços protéticos.
Regra 2: no caso de extremidade livre, não tem como, por razões mecânicas,
colocar o apoio adjacente ao espaço protético. Nesse caso o apoio deve estar
distante do espaço protético (ao invés de virado para a extremidade livre, o apoio
deve ser do outro lado), e temos que colocar mais do que um apoio.
Respeitando essa regra no caso à esquerda:
Nesse caso precisarei de 4 apoios protéticos, um apoio na distal do incisivo
lateral, na mesial do pré-molar, na distal do pré-molar e na mesial do molar.
Nesse caso à direita: apenas 2
Tenho um espaço protético suportado por dentes, então vai um apoio em cada
dente adjacente ao espaço protético (um na distal do incisivo lateral e outro na
mesial do pré-molar) e tem uma extremidade livre, onde o apoio deve ser
distante do espaço protético (na mesial do pré-molar), que no caso já existe. No
total ficam então 2 apoios.
Função do apoio: Direto ou Indireto
Apoios diretos são os que estão adjacentes ao espaço protético, já os apoios indiretos são os que estão longe
do espaço protético. Eles evitam que essa peça se desloque, se solte ou afunde, por isso sempre indicamos
que a prótese seja bilateral.
No caso à esquerda é uma prótese classe III.
Então temos apoios adjacentes ao espaço protético que são os diretos, e os
indiretos do outro lado para evitar que a prótese se movimente no sentido
gengivo-oclusal nesse outro lado quando o paciente mastiga na região
edêntula onde está os dentes artificiais da prótese.
Já essa à direita é uma prótese classe II.
Nesse caso a prótese não tem apoio adjacente ao espaço protético livre, mas tem
um apoio à distância dele, que é o apoio direto pois está do lado do espaço
protético. Do outro lado temos outros dois apoios, que são os indiretos. O apoio
no molar é para evitar o movimento gengivo-oclusal do outro lado quando o
paciente mastiga do lado sem dentes, e o segundo apoio indireto no pré-molar é
para quando o alimento gruda na prótese na região edêntula e é puxada pra fora,
evitar o movimento ocluso-gengival (afunda) deste lado do apoio.
Prótese classe I com duas extremidades livres e
sem modificação.
A mucosa cede muito mais (1mm) que o
periodonto(0.1mm). Toda vez que tem
extremidade livre tem eixo de rotação. Os dois
apoios no canino são dois apoios indiretos que
visam minimizar a rotação no sentido
cérvico-oclusal.
Quando o paciente morde, o que limita a rotação são os apoios no pré. Vai ter uma movimentação com a
removível, para tirar essa movimentação temos que colocar um implante na região posterior.
O melhor resultado seria a prótese sob implante.
Em termos de contorno: Intra e Extra
- Apoios extracoronários: a prótese é feita de modo a restabelecer o ponto
de contato oclusal. Não faça!! Faça um aumento com resina e faça um
apoio normal apoiada nessa resina. Esse metal não conseguimos fazer
um acabamento, acúmulo de comida, não é favorável.