ICTERICIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL (POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA) 
DEFINIÇÃO FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA 
a expressão clínica do aumento 
da concentração sérica da 
bilirrubina indireta (BI) > 1,3-
1,5mg/dL ou bilirrubina direta 
(BD) > 1,5mg/dL desde que tal 
valor seja > 10% da bilirrubina 
total (BT). 
A mais frequente é a 
hiperbilirrubinemia indireta, que 
é lipossolúvel e pode chegar 
facilmente ao sistema nervoso 
central (SNC) o que lesa o 
tecido 
cerebral instalando o quadro de 
encefalopatia bilirrubínica 
 A bilirrubina é um pigmento que deriva do heme e provém também de outros heme que não tem origem na hemoglobina 
como os que compõem a catalase, mioglobina e citocromos. 
O metabolismo da bilirrubina pode ser dividido em: captação, armazenamento, conjugação e secreção hepática. 
Com a ruptura das hemácias e liberação da hemoglobina, esta é captada por macrófagos que a transformam em 
biliverdina àA biliverdina ao ser convertida em bilirrubina livre pela biliverdina-redutase passa a ser liberada 
gradualmente dos macrófagos para o plasma, tal molécula é lipossolúvel. 
Para ser transportada no plasma esta bilirrubina liga- se à albumina, sendo chamada também de bilirrubina não 
conjugada ou indireta à Ao chegar ao fígado, a 
mesma é captada por proteínas chamadas ligandinas até os hepatócitos àsão levadas ao retículo endoplasmático no 
qual são conjugadas pela ação da enzima UDP glicuroniltransferase àformando um composto polar e hidrossolúvel que 
é a bilirrubina direta ou conjugada. 
A excreção desta ocorre através do polo biliar dos hepatócitos para então chegar ao intestino onde é desconjugada 
pela ação das glicuronidases bacterianas para formar o urobilinogênio que é excretado nas fezes, pequena porção é 
eliminada pela urina e, outra parte, volta para o fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo enterro- hepático da 
bilirrubina. 
 
O RN é mais suscetível a maior carga 
de bilirrubina, sobretudo, a fração 
indireta devido a: maior volume 
eritrocitário, menor meia-vida das 
hemácias, menor capacidade de 
conjugação e captação por imaturidade 
das enzimas que participam do 
metabolismo hepático (à imaturidade da 
ação tanto das ligandinas como da UDP 
glicuroniltransferase) e aumento da 
circulação enterro-hepática por 
esterilidade do TGI e aumento das 
beta-glicuronidases adquiridas no leite 
materno. 
INVESTIGAÇÃO 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
A icterícia neonatal apresenta 
progressão cefalocaudal 
Avaliação: zonas de Kramer em 
que áreas ictéricas do corpo do 
neonato, avaliadas sob luz natural 
a avaliação por meio das zonas de 
Kramer não permite predizer a 
gravidade da elevação dos níveis 
de bilirrubina, assim como a análise pode variar muito a depender do tom de pele do RNà têm 
sido desenvolvidos mecanismos de avaliar os níveis de BT de modo não invasivo como à ex: 
bilirrubina transcutânea. (muito onerosa pro sistema de saúde) 
Em alguns casos faz-se necessária a investigação de doença hemolítica do RN, portanto, a 
solicitação de hemograma, tipagem sanguínea ABO, Rh (antígeno D), antígenos eritrocitários 
irregulares, Coombs direto/indireto e eluato deve ser realizada. 
Em mães Rh negativo, que como veremos a seguir podem criar anticorpos IgG anti- D contra 
hemácias do RN Rh positivo causando a doença hemolítica perinatal. 
O teste de Coombs indireto permite analisar se há anticorpos anti-D no plasma materno, enquanto 
o Coombs direto avalia a presença ou não de anticorpos maternos anti-D nas hemácias do neonato. 
No caso de doença hemolítica por incompatibilidade ABO pode ser realizado também o teste do 
eluato por congelamento no qual é retirado os anticorpos presos nas hemácias e expõe estes a 
hemácias ABO se apresenta com uma maior sensibilidade para detectar anticorpos ABO presentes 
nas hemácias dos RN. 
 
Outra forma de avaliar os valores de bilirrubina é pelo método invasivo de 
coleta por meio do sangue do RN. Deste modo pode-se prever quais RN têm risco de desenvolver 
valores 
elevados na 1ª semana de vida. Para avaliação deste risco um nomograma, conhecido como 
Nomograma de Buthani 
Logo, qualquer RN ictérico com idade gestacional (IG) ≥ 35 semanas é 
necessário determinar o risco (mínimo, intermediário ou maior) de desenvolver 
hiperbilirrubinemia significativa, ou seja, BT > 25mg/dL. 
 
ETIOLOGIAS 
FISIOLÓGICA FALTA DE LEITE MATERNO SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO 
a icterícia que ocorre após as 24h de vida costuma estar 
mais relacionada com aqueles mecanismos ligados à 
imaturidade dos hepatócitos e todos aqueles outros fatores 
que naturalmente contribuem para hiperbilirrubinemia e, 
consequentemente 
a icterícia no RN. Tal icterícia nos RN a termo tem seu pico 
entre 3º-5º dia e desaparece até o 12º dia de vida, 
enquanto que nos pré-termo o pico é entre 5º-7º dia, 
desaparecendo em geral no 14º dia. 
Tal icterícia costuma acontecer na 1ª semana de vida associada a 
perda de peso no 3º dia de vida 5% maior do que dos outros neonatos 
em aleitamento materno, decorrente da ingestão inadequada do leite 
materno o que leva ao aumento da circulação enterro-hepática de 
bilirrubina e maior aporte desta para a circulação sanguínea. 
Isso pode acontecer tanto por uma dificuldade na sucção pelo RN, 
como pouca oferta do leite pela mãe, vale ressaltar que, esse 
contexto leva tanto a perda de peso quanto desidratação do neonato. 
leite materno passa a agir como modificador ambiental 
para genótipos que atuam tanto na captação, quanto na 
conjugação da bilirrubina elevando o risco em até 22 vezes 
de chegar a valores de BT > 20mg/dl. 
neste caso há uma icterícia persistente desde a 1ª semana 
de vida que se prolonga por 2-3 semanas, mas o RN não 
chega a perder peso ou desidratar, ao contrário, está em 
bom estado geral e com adequado ganho pondero-estrutural. 
O diagnóstico costuma ser feito por exclusão 
COLEÇÕES SANGUÍNEAS EXTRAVASCULARES DISTÚBIOS GENÉTICOS NA CONJUGAÇÃO 
Algumas coleções sanguíneas, benignas ou não, podem acometer o 
RN causando com isso um extravasamento do sangue delas, o 
que sobrecarrega os hepatócitos de bilirrubina. 
Hemorragia intracraniana/ pulmonar/gastrointestinal, cefalo-hematomas, 
hematomas, sangue deglutido ou equimoses causam icterícia prolongada que se 
manifesta 48-72h após o extravasamento 
A redução na glucorunidação da bilirrubina na Síndrome de Gilbert ocorre em decorrência de uma variante da 
enzima responsável pela conjugação, a UDPGT1, reduzindo a formação 
de glucoronídeos da bilirrubina o que causa a síndrome. O diagnóstico é feito observando o histórico familiar, 
ausência de outras hepatopatias que justifiquem a icterícia e a melhora desta após o uso de fenobarbital. 
Outro grupo são as Síndromes de Crigler- Najjar tipos I e II, ambas formas clínicas da deficiência congênita 
da enzima glicuronil-transferase 
DOENÇAS HEMOLÍTICAS 
O aparecimento de icterícia precoce alerta para o risco de doença hemolítica, sobretudo, as 
hereditárias. 
Por este motivo, de acordo com o quadro clínico, dosa-se a BT e o hematócrito a cada 6-8h até as 36h 
de vida a fim de calcular a velocidade de hemólise, ou seja, o aumento de bilirrubina em mg/dL/h de 
modo que valores >0,5-1 mg/dL/h indicam gravidade do quadro e permitem estabelecer terapêutica. 
Além disso, como no cordão é possível coletar sangue para realizar análise do eritrograma e os valores 
de bilirrubina total e frações. 
Valores de BT > 4 mg/dL e/ou hemoglobina < 12 mg/dL associação a gravidade da doença hemolítica 
perinatal 
Na incompatibilidade Rh, a mãe Rh negativo possui anticorpos anti-D (Coombs indireto positivo) 
enquanto o RN possui suas hemácias recobertas pelos anticorpos anti-D produzidos pela mãe (Coombs 
direto positivo). 
Vale ressaltar que, essa repercussão clínica no RN costuma acontecer com maior gravidade em 
gestações subsequentes, pois nestes casos a mãe já sensibilizada previamente desenvolve anticorpos 
do tipo IgG que atravessam a placenta levando a eritroblastose fetal.Por este motivo é fundamental dessensibilizar as mães Rh negativo no pós-parto, pós-abortamento, pós 
procedimentos ou pós sangramentos durante a gestação com imunoglobulina anti-D, promovendo 
proteção contra anticorpos anti-D. 
Já na incompatibilidade ABO não é preciso haver sensibilização prévia, sendo resultante 
de um RN com sangue tipo A ou B com mãe sangue tipo O. Essa icterícia evolui de forma 
persistente alcançando níveis elevados de BI. Independentemente do resultado do 
Coombs direto, em casos de incompatibilidade ABO é importante realizar o teste do 
eluato por congelamento, pois este permite verificar a presença dos anticorpos anti-A e 
anti-B no sangue do neonato. Porém, a positividade deste teste apenas indica a presença 
dos anticorpos, não evidenciando a gravidade 
da doença. 
Dentre as doenças hemolíticas enzimáticas, vale a pena destacar a mais frequente e 
importante que é a deficiência de glicose 6-fosato-desidrogenase (G-6-PD). Esta enzima 
eritrocitária atua na defesa antioxidante intracelular, logo, quando o RN deficiente nesta 
enzima é exposto a estresse oxidante, acidose, infecção, hipoglicemia e algumas drogas 
(anti-inflamatórios, analgésicos, antimaláricos, etc.) podem desenvolver hemólise e em 
seguida hiperbilirrubinemia 
O diagnóstico é realizado por triagem neonatal em papel filtro ou dosagem sérica da 
enzima. Quanto à icterícia, esta costuma-se desenvolver após as 24h e intensificar-se ao 
longo da 1ª-2ª semanas, levando ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica 
 
COMPLICAÇÃO 
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA 
a BI atravessa a barreira hematoencefálica e pode depositar- se nos núcleos da base (globo 
pálido e subtalâmico principalmente) conferindo aos mesmos coloração amarelada e acarretando 
em sinais neurológicos. Alguns fatores de risco contribuem para a instalação do quadro clínico 
favorecendo esta lesão nos núcleos da base, são eles: doença hemolítica, hipóxia, 
hipoalbuminemia, sepse, acidose. 
O quadro clínico pode ser dividido em fase aguda e crônica. Na fase aguda o RN encontra-se: 
 Fase 1: letargia, hipotonia, má sucção, choro agudo; Fase 2: hipertonia, opistótono, convulsões e 
febre; Fase 3: aparede melhora. 
A fase crônica consiste em: paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia 
vertical do olhar e displasia dentária, síndrome extrapiramida, atraso mental. 
TRATAMENTO 
FOTOTERAPIA EST 
O principal tratamento para o aumento de BI no RN ictérico é a fototerapia, a qual visa reduzir os 
níveis de BI, consequentemente evitando a realização da exsanguíneotransfusão (EST). 
O mecanismo de ação consiste na fotoisomerização da configuração e estrutura da molécula de 
bilirrubina com a formação de isômeros que são diretamente eliminados pela via biliar e urinária. A 
eficácia da técnica depende do: comprimento de onda da luz (faixa azul), irradiância espectral 
(ou seja, a intensidade da luz; quanto menor a distância entre a luz e o paciente, maior a irradiância e 
eficácia) e superfície corpórea exposta à luz 
Cuidados durante a fototerapia: aumentar a oferta hídrica através do aleitamento materno, verificar 
temperatura corporal a cada 3h, proteger os olhos com cobertura radiopaca, não utilizar ou suspender 
a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados para evitar a síndrome do bebê bronzeado. 
Atualmente a doença hemolítica por incompatibilidade Rh é uma das únicas indicações de 
EST, sendo as outras causas de aumento de BI controladas usualmente pela fototerapia. 
Na incompatibilidade Rh a EST pode ser indicada logo após o nascimento se BI >4mg/Dl 
e/ou hemoglobina < 12 mg/Dl, após as primeiras horas de vida a EST é indicada se houver 
elevação de BI igual ou superior a 0,5 mg/dL/h nas primeiras 36h de vida. 
A duração da EST varia entre 60- 90min, devendo ocorrer em ambiente asséptico, não 
ultrapassando a velocidade de troca de 1-2 ml/kg/min, sendo o volume preconizado de 160 
ml/kg (duas volemias), em uso da técnica do “puxa-empurra” pela veia umbilical. Após o 
procedimento deve ser mantida: infusão contínua de glicose (4-6 mg/kg/min), gluconato 
de cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de magnésio 10% (1 ml/kg/dia). 
 
 
ICTERÍCIA NEONATAL (HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA) 
DEFINIÇÃO INVESTIGAÇÃO 
 elevação do nível de BD resulta de distúrbios 
hepáticos ou doenças sistêmicas graves 
A icterícia colestática caracteriza-se pelo aumento 
prolongado da bilirrubina conjugada e é reflexo da 
redução da excreção pelas células parenquimatosas 
hepáticas ou doença do trato biliar 
A icterícia causada pela BD elevada confere à pele 
um tom esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco 
Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia grave, está o aumento da bilirrubina conjugada > 1 mg/ dL, se BT < 5 mg/ dL, ou 
Quando bilirrubina conjugada > 20% da bilirrubina total se BT > 5 mg/dL. 
A colestase é causada por uma obstrução extra ou intra-hepática ao fluxo biliar e resulta em retenção no soro de substâncias que 
normalmente são excretadas na bile, e o marcador mais comum é a hiperbilirrubinemia conjugada 
Apesar de não ser neurotóxica, seu acúmulo é sempre patológico e deve ser feito o diagnóstico de forma precoce em razão do potencial de 
gravidade da atresia biliar, uma das causas mais comuns de colestase. A icterícia pode ser o primeiro sinal de disfunção hepática. Outras 
manifestações clínicas podem estar presentes, como: Urina de cor escura, fezes acólicas, hepatomegalia 
Investigação inicial: hemograma, BT e direta TGO, TGP, FA, glicose, tempo de protrombina, albumina, alfa-1-antitripsina, ecografia abdominal. 
ETIOLOGIAS MANEJO 
Causas: obstrutivas: atreia de vias biliares extra-hepaticas, cisto de colédoco; infecciosas: HIV, CMV, herpes, rubéola, 
adenovírus, ITU, sepse, sífilis, toxo; metabólica/genética: síndrome de Alagille, rarefação dos ductos biliares 
interlobulares não sindrômica, doença de byler, galactosemia, frutosemia, glicogenose, tirosinemia, doença de Gaucher, 
síndrome de Gaucher, fibrose cística, deficicia de alfa-1-antitripsia, hipotireioidismo. 
- Atresia biliar (princial causa) é definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, sendo a 
principal indicação de transplante hepático em crianças 
-Os recém-nascidos desenvolvem icterícia progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e podem apresentar acolia fecal, 
entretanto, muitas vezes no início do quadro aparentam bom estado geral e adequado ganho de peso 
- Níveis elevados de bilirrubina conjugada, discretos ou moderados aumentos de TGO e TGP e elevação da GGT 
- Hepatite neonatal idiopática é uma doença de causa desconhecida 
- Inclui-se no diagnóstico diferencial da atresia 
- É caracterizada por aumento prolongado da bilirrubina conjugada e pelo achado histológico de células gigantes em 
biópsia hepática 
- A sepse neonatal causada por organismos Gram-positivos ou Gram-negativos está associada a colestase 
-Nos casos de infecção do trato urinário por Escherichia coli, a icterícia pode ser o único sinal presente 
Independente da causa da colestase, estes pacientes evoluem com 
complicações comuns provocadas pela ausência de fluxo biliar no 
intestino, como por exemplo o prejuízo na absorção de triglicerídeos de 
cadeia longa e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) 
 Portanto, algumas medidas terapêuticas estão indicadas: 
1) Dieta complementada com triglicerídeos de cadeia média, cuja 
absorção não depende de ácidos biliares 2) Reposição de vitaminas 
lipossolúveis 3) Ácido ursodesoxicólico na dose de 15 mg/kg/dia 
- Melhora o fluxo biliar, diminui a recirculação entero-hepática dos 
ácidos biliares e reduz os níveis de colesterol circulantes 4) Nos 
pacientes com hipertensão porta e ascite, deverá ser feita a restrição 
de ingesta de sódio (0,5 g/dia ou 1 2 mEq/ kg/dia) 
- Uso de diurético, preferencialmente a espironolactona (3-5 
mg/kg/dia) Ana Luiza Cardoso - Med 8