Roteiro de semiologia vascular

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SEMIOLOGIA VASCULAR
Autor: Pedro V.F. Medrado
NUNCA SE ESQUEÇA QUE O MÉDICO COMEÇA À DIREITA
Inspeção
Venoso
- Em pé: presença de varizes e distribuição
- Deitado:
- Assimetria dos membros
- Circulação colateral
- Manchas
- Eczemas
- Úlcera
Arterial
- Alterações de coloração
Palidez, cianose (fluxo lento, aumento de hemoglobina reduzida), eritrocinose (vermelho-arroxeado, tentativa de suprir as necessidades do tecido – pré-grangrena), rubor, manchas e fenômeno de Raynaud.
- Assimetria de membros e de grupos musculares
- Batimentos arteriais
- Lesões tróficas – atrofia da pele (pele se desfaz), diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades (calcanhar, pododáctilos), ulcerações (maleolodigitais, compressão, traumatismo, a dor diminui em decúbito com membros pendentes), gangrenas (gangrena seca – tecido desidratado, seco e duro; gangrena úmida; gangrena gasosa – complicação séptica do ferimento, Clostridium (enzimas proteolíticas degradam o tecido), formação crepitante.
- Micoses interdigitais
- Edema – na inspeção a posição do paciente é pendente, para reduzir a ação do gastrocnêmico – e reduzir o RV – e por gravidade aumenta a chance de edema.
Palpação
- Pulsos
· Temporal: fossa temporal
· Carotídeo: profundamente à borda anterior do músculo ECM
· Subclávio: fossa subclávia
· Axilar: no oco axilar ou côncavo da axila, comprimindo a artéria contra o colo do úmero.
· Braquial: porção medial da fossa antecubital, ou ao longo do trajeto pelo sulco bicipital
· Radial: abaixo do processo estiloide do rádio
· Ulnar: terço distal do antebraço anteriormente e medialmente
· Aórtico: palpação bimanual no ponto médio entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical
· Íliaco: 4cm lateralmente à sínfise púbica
· Femoral: com o polegar na crista ilíaca, o indicador na sínfise púbica e o dedo do meio busca o pulso femoral, com auxílio do indicador que se desloca para a região. 
· Poplíteo: médio, indicador e anelar na região da fossa poplítea com uma elevação do MMII, e polegar na rótula.
· Pedioso: paciente com pé em dorsiflexão, palpar entre o primeiro e o segundo metatarso.
· Tibial posterior: região retromaleolar interna
- Temperatura: avaliar a parte distal dos membros – a frialdade
- Frêmitos: se são sistólicos ou contínuos, característico de fistulas AV.
- Dor e crepitação (bolhas subcutâneas)
- Índice tornozelo-braço: é algo que não se faz muito na prática, pois requer um USG doppler e caracteristicamente avalia a integridade arterial. O ITB = PAS máxima MMII/PAS máxima MMSS Normal (1+0,1); Claudicação (0,6 – 0,9); Dor de repouso (<0,5).
Ausculta
- Sopros
- Carótida
- Aorta abdominal
- Fistulas AV
- Crossa de safena
Manobras especiais dos MMII
- Isquemia provocada: paciente em decúbito dorsal (avalia inicialmente a coloração plantar), eleva o membro por 90º graus durante 1 minuto, vamos avaliar a coloração da região plantar, um paciente com comprometimento arterial, ele tem palidez, que quanto maior, maior será o comprometimento. Depois coloca o paciente em pé, o membro inferior na horizontal avaliar o tempo do retorno venoso. Em pessoas sem obstrução, o tempo é de 5 a 12 segundos. Naquelas com obstrução, a região plantar pode se apresentar pálida ou um tom vermelho-arroxeado, fenômeno chamado de hiperemia reativa.
Sinais de TVP
- Sinal da Bandeira: empastamento da panturrilha ao movimento
- Sinal de Pratt: circulação colateral para compensar a trombose – trajeto venoso ingurgitado visível.
- Manobra de Homans: é feita a dorsiflexão passiva, e em casos de dor na panturrilha à dorsiflexão Homans é positivo.
- Manobra de Olow: positiva em caso de dor à compressão do músculo da panturrilha contra o osso (Sinal de Bancroft).
Manobras especiais dos MMSS
- Manobra de Adson: compressão do plexo braquial, e da artéria subclávia, palpa o pulso radial e o esteto na região supraclavicular, paciente em inspiração profunda com a extensão da cabeça para o lado do examinador, se o pulso diminui, ou desaparece (Adson +). Pode-se observar um sopro supraclavicular.
- Manobra de Hiperabdução: palpa o pulso radial, mão pendentes, depois ele faz uma hiperabdução com palpação concomitante, isso observar um aumento do pulso, caso diminua é indicativo de oclusão de artéria de subclávia, caso use um esteto (sopro, em caso positivo).
- Manobra costoclavicular: com o paciente sentado, e as mãos sobre o joelho, o esteto na região infraclavicular, com a cabeça não extendida, se o pulso diminui (radial), ou se observa um sopro (a manobra é positiva).
- Teste de Allen: avaliar perviedade da A. Ulnar e da A. Radial (palpa a contrária caso queria avaliar o enchimento de um ou de outra) – estenose ou comprometimento, ocorre uma redução do fluxo. Vamos dividir assim: 1º tempo – paciente sentado com os membros superiores estendidos e palmas voltadas para cima; 2º tempo – palpar a artéria radial com o polegar e solicitar ao paciente que feche as mãos com força; 3º tempo – mantendo a artéria radial pressionada, mão fechada, pressionar agora a artéria ulnar; 4º tempo – solicitar ao paciente que abra a mão e observar a coloração da palma que deverá estar pálida. Soltar a artéria radial e observar o preenchimento capilar da palma da mão. O mesmo deve ser realizado para avaliação da artéria ulnar. O enchimento capilar é rápido, nestes casos. Se houver obstrução de uma das artérias, o enchimento acontece de forma mais lenta e não-uniforme, formando placas.
Descrição do exame venoso
Ausência de turgência jugular a 45º. Pulso venoso jugular não visível (ou visível Xcm acima do ângulo de Louis). 
Ausência de sinais de trombose venosa profunda (edema assimétrico de MMII, dor e empastamento à palpação do membro inferior; sinal da Bandeira, sinal de Homans negativos). 
Ausência de sinais de insuficiência venosa crônica em membros inferiores (avaliado em 
posição ortostática).
Descrição do exame arterial
Ausência de sinais de insuficiência arterial periférica.
Pulsos arteriais temporais, carotídeos, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos palpáveis, presentes, de amplitudes normais e simétricos. 
Ausência de massa abdominal pulsátil. Ausência de sopro carotídeo. Ausência de sopros abdominais em topografia das artérias renais e da aorta abdominal. 
Pressão Arterial Sistêmica pelo método auscultatório:
PA = 124/78 mmHg - sentado (membro superior direito) 
PA = 121/74 mmHg - sentado (membro superior esquerdo)
ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO = Em casos de suspeita de DAOP – queixa de claudicação intermitente e/ou pulsos ausentes ou diminuídos
PAS MSD: PAS MSE:
PAS MID A. Pediosa- A. Tibial Posterior- ITB MID:
PAS MIE A. Pediosa- A. Tibial Posterior- ITB MIE