Terapia de expansão pulmonar

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As bases fisiológicas das técnicas de expansão 
pulmonar, sejam elas realizadas com objetivo 
profilático ou para a resolução de atelectasias, podem 
ser discutidas com base na relação entre a pressão de 
distensão aplicada e a modificação de volume pulmonar 
resultante. 
Formas de compreensão de como a expansão 
pulmonar pode ocorrer: 
 
 Redução da pressão pleural: A contração dos 
músculos inspiratórios promove uma expansão 
da parede torácica. A medida que a parede 
torácica se expande, a pressão ao redor do 
pulmão, ou seja, a pressão pleural (Ppl) 
diminui. Esse processo gera um gradiente de 
pressão alveolar (Palv) menor que a pressão 
externa (Po) ou de abertura das vias áreas, tendo 
como consequência a entrada do ar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aumento da pressão intrapulmonar: Nessa 
situação, a pressão pulmonar é aumentada por 
algum dispositivo, seja ele equipamento 
utilizado para a respiração com pressão positiva 
intermitente (RPPI) ou ventilação não invasiva 
(VNI). Tais equipamento ocasionam um 
aumento de pressão suficiente para que haja 
abertura de vias aéreas (Pao) promovendo, 
assim, uma diferença de pressão necessária para 
que aconteça o fluxo inspiratório. A aplicação 
de pressão positiva ao final da expiração 
(PEEP) também está incluída nesta forma de 
expansão.
 
 
 
Conforme observado nas Figuras 1 e 2, dinamicamente 
a expansão pulmonar é determinada pela relação entre 
as variáveis Pao, Ppl e Palv. Essas relações podem ser 
traduzidas pela pressão transpulmonar (PL), que é a 
pressão de distensão dos pulmões. Ambas as equações 
a seguir podem ser utilizadas para se definir a PL: 
 
• Equação 1: PL = Palv – Ppl 
Em que PL = pressão transpulmonar, Palv = pressão 
alveolar, Ppl = pressão pleural. 
 
• Equação 2: PL = Pao – Ppl 
Em que PL = pressão transpulmonar, Pao = pressão 
externa ou na abertura das vias aéreas, Ppl = pressão 
pleural 
É importante mencionar que toda técnica que Pao 
tenha por objetivo promover a expansão pulmonar deve 
proporcionar o aumento da pressão transpulmonar. Isso 
pode ser alcançado reduzindo-se a pressão pleural, por 
meio do uso de técnicas como a respiração profunda e a 
espirometria de incentivo. Pode-se também atingir esse 
objetivo aumentando a pressão intrapulmonar, 
utilizando-se para isso técnicas como o RPPI, a VNI e a 
aplicação de PEEP. 
 
O pulmão apresenta desigualdade mecânicas 
regionais que frequentemente estão aumentadas em 
caso de afecções do sistema respiratório. Isso significa 
que, durante a inspiração nas regiões pulmonares em 
Terapia de expansão pulmonar 
que a complacência e/ou resistência são maiores, a 
insuflação será mais demorada (maior constante de 
tempo). Ou seja, se o tempo inspiratório não for 
suficientemente longo, algumas regiões pulmonares, 
geralmente as mais comprometidas, não serão 
adequadamente expandidas. Um mecanismo que auxilia 
muito na distribuição de ar é a ventilação colateral. Por 
meio dos processos de comunicação entre os alvéolos 
(poros de Kohn), entre o bronquíolo e o alvéolo (canais 
de Lambert) e, finalmente, entre os bronquíolos (canais 
de Martin), o gás inspirado pode se redistribuir a partir 
de regiões mais insufladas (com maior pressão) para 
regiões menos insufladas (com menor pressão) com 
mais facilidade. Isso é denominado efeito pendular ou 
pendelluft. 
 
 
As técnicas de expansão são indicadas 
principalmente nas situações em que ocorre a redução 
dos volumes pulmonares e há presença ou risco de 
colapso alveolar. Sendo assim, o maior grupo de 
afecções em que devem ser consideradas as técnicas 
para expansão pulmonar são as condições restritivas, 
que podem acometer os pulmões (p. ex., atelectasia e 
fibrose pulmonar), as pleuras (p. ex., derrames pleurais), 
os músculos respiratórios (p. ex., doenças 
neuromusculares) ou a parede torácica (p. ex., 
cifoescoliose, deformidades torácicas, obesidade). Em 
razão da redução considerável na capacidade vital e 
hipoxemia observadas no pós-operatório de cirurgias 
torácicas e abdominais, as técnicas expansivas são 
frequentemente indicadas nessas condições. 
 Por proporcionar maior distribuição da 
ventilação, qualquer técnica expansiva terá também um 
efeito desobstrutivo. Isso ocorre por causa do aumento 
da interação gás-líquido, ou seja, o efeito do fluxo aéreo 
para o deslocamento do muco, que é um importante 
mecanismo de clearance de vias aéreas. 
 
 Como já dito anteriormente, a terapia da 
expansão pulmonar inclui técnicas que visam expandir 
o pulmão por meio do aumento do aumento do gradiente 
transpulmonar, através da redução da pressão pleural 
(Ppl) ou da elevação da pressão alveolar. 
 
 
 
1. Exercício diafragmático – 
Consiste em movimentar sincronicamente a parede 
abdominal durante a INS e EX, com o objetivo de 
promover o crescimento da excursão diafragmática. 
Acredita-se que o aumento dessa atividade promova 
maior ventilação nas bases pulmonares, porém não foi 
demonstrado em uma série de estudos que avaliaram 
o exercício diafragmático. 
Essa técnica é mais utilizada com o propósito de reduzir 
ou eliminar atividade muscular respiratória 
desnecessária, diminuindo o esforço respiratório e 
aumentando a eficiência da respiração. 
 
NÃO INDICADO: Em pacientes com doença 
pulmonar obstrutiva crônica e hiperinsuflação 
pulmonar, o exercício diafragmático pode promover 
grande assincronia toracoabdominal e desconforto 
respiratório, não devendo ser utilizado. 
 
2. Inspiração profunda – 
Para a execução dessa técnica, é necessária a realização 
de uma inspiração que se inicia na capacidade residual 
funcional (CRF) e envolve a inspiração máxima até a 
capacidade pulmonar total (CPT) e então a expiração. 
Uma combinação possível nesse processo é a 
sustentação da inspiração por no mínimo 3 segundos 
antes da expiração relaxada. 
 
3. Inspiração em tempos com ou sem pausa 
inspiratória – 
A técnica de inspiração em tempos consiste na 
realização de inspirações nasais curtas, sucessivas e 
programadas. Essas inspirações ocorrem em dois, três, 
quatro ou até seis tempos repetitivos, sendo ou não 
intercaladas por períodos de pausa inspiratória. A 
inspiração profunda em tempos realizada sem pausa 
inspiratória pode não ser suficiente para atingir a CPT. 
Em contrapartida, a inspiração em tempos com pausa 
inspiratória pode ser mais eficaz para se atingir a 
capacidade inspiratória (CI). As várias inspirações 
devem ser realizadas dentro de um mesmo ciclo 
respiratório e a expiração oral deve ser realizada até o 
nível da CRF. A inspiração em tempos, a expiração 
abreviada e outras manobras semelhantes são variações 
da respiração profunda e obedecem aos mesmos 
princípios fisiológicos que norteiam as técnicas de 
expansão pulmonar (p. ex., volume pulmonar elevado e 
tempo inspiratório longo). 
 
 
 
As técnicas respiratórias para aumentar a pressão 
intrapulmonar também são conhecidas como terapia 
com pressão positiva nas vias aéreas (PAP – positive 
airway pressure). As principais modalidades descritas 
na literatura científica são a respiração com pressão 
positiva intermitente (RPPI), a pressão positiva 
expiratória nas vias aéreas (EPAP), a pressão positiva 
contínua nas vias aéreas (CPAP) e o Bi-level. Algumas 
contraindicações devem ser observadas ao se considerar 
a terapia expansiva por meio de pressão positiva, como 
o aumento da pressão intracraniana, o pneumotórax não 
tratado, a fístula broncopleural e a hipovolemia. Os 
efeitos hemodinâmicos da pressão positiva são 
induzidos pelo aumento da pressão intratorácica e se 
refletem na redução do retorno venoso, na diminuição 
do débito cardíaco, no aumento da pressão intracraniana 
por causa de aumento da pressão venosa central, na 
hipotensão e na hipoperfusão. 
 
1. Respiração com Pressão Positiva 
Intermitente (RPPI) – 
Modo de aplicação de pressãopositiva durante a fase 
inspiratória do ciclo respiratório, gerada a partir de 
ventiladores ciclados a pressão ou volume, por meio de 
máscara facial e bucal. Promove uma pressão apenas na 
INSPIRAÇÃO. 
 
Objetivo: 
- Aumentar a expansibilidade pulmonar; 
- Prevenir colapsos alveolares; 
- Restaurar volumes e capacidades pulmonares; 
- Minimizar o trabalho respiratório. 
 
Indicados: 
- Atelectasias; 
- Ventilações superficiais; 
- Auxilio na retirada de secreções; 
-Pós-operatório; 
-Administração de broncodilatadores. 
 
2. Pressão positiva ao final da expiração 
(PEEP) – 
PEEP (positive end expiratory pressure) é um termo 
convencionalmente utilizado em ventilação mecânica 
para designar uma pressão superior à atmosférica 
presente nas vias aéreas ao final da expiração. Em 
respiração espontânea, a PEEP pode ser oferecida nos 
sistemas de EPAP, CPAP e Bi-level. Algumas 
evidências científicas sugerem que o uso da PEEP é 
mais eficiente do que a espirometria de incentivo e o 
RPPI na resolução de atelectasia pós--operatória. A 
PEEP melhora a troca gasosa, pois previne ou reverte o 
colapso alveolar, estabiliza e recruta unidades 
alveolares, e também aumenta a complacência 
pulmonar e a capacidade residual funcional. 
 
3. Pressão Positiva Expiratória nas vias aéreas 
(EPAP) – 
A técnica de pressão expiratória positiva nas vias 
aéreas (EPAP) convencional consiste em um método de 
aplicação de pressão positiva na expiração através de 
uma máscara nasal ou orotraqueal que é acoplada a um 
sistema de válvulas, ligado ao ventilador. Pode-se dizer 
que sua principal utilidade está em promover a 
reexpansão pulmonar de forma simples e objetiva. Esse 
recurso apresenta um amplo campo de aplicabilidade, 
sendo que o mesmo pode ser empregado tanto na 
prevenção quanto no tratamento de disfunções 
respiratórias relacionadas ao longo período de 
internação. Quanto ao seu procedimento, a EPAP se 
caracteriza por uma inspiração seguida de uma 
expiração contra a resistência imposta pelo gerador de 
fluxo, ou seja, na medida em que a inspiração é 
realizada, esta se relaciona ao nível de esforço 
expiratório, gerando aumento da capacidade de 
expansão pulmonar. 
De forma geral, o uso da EPAP promove, a 
nível fisiológico, melhora das trocas gasosas, em razão 
do recrutamento de alvéolos colapsados, gerando 
aumento da expansão pulmonar, logo, sua aplicação em 
pacientes acamados acelera a restruturação da função 
pulmonar, diminuindo o tempo em leito hospitalar bem 
como as repercussões relacionadas a este estado. 
 
4. CPAP – 
O CPAP é a aplicação de uma resistência pré-
determinada a fase expiratória com a fase inspiratória 
sendo realizada com suporte externo através de altos 
fluxos diminuindo, assim, o trabalho inspiratório do 
paciente. 
 
 
5. BIPAP – 
A pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis 
(Bilevel) é comumente utilizada como estratégia não 
invasiva de suporte ventilatório para pacientes com 
distúrbios agudos e crônicos restritivos e obstrutivos (p. 
ex., DPOC, doenças neuromusculares), sendo uma 
alternativa eficiente para evitar a intubação e a 
ventilação mecânica invasiva no caso de insuficiência 
respiratória aguda. O Bilevel possui a característica de 
permitir a diferenciação entre a pressão positiva 
inspiratória (IPAP) e a EPAP, sendo que esta funciona 
como a PEEP. O nível de IPAP é sempre maior que 
aquele da EPAP, sendo que a diferença entre eles é a 
pressão ofertada durante a inspiração do paciente. Por 
exemplo, para obter um nível de pressão de 10 cmH2O 
e a O). Embora a indicação do Bilevel não seja habitual 
para terapia de expansão pulmonar, os valores de IPAP 
e EPAP podem ser ajustados para aumentar a pressão de 
distensão, a CRF e o volume corrente. O equipamento 
possui ainda a vantagem de ser geralmente mais 
confortável e ser limitado à pressão, o que oferece maior 
segurança ao paciente. 
 
 
• A pressão de distensão pulmonar é definida como a 
diferença entre a pressão pleural e a pressão alveolar ou 
de abertura nas vias aéreas. 
•Para promover a expansão pulmonar, deve-se reduzir a 
pressão pleural ou aumentar a pressão intrapulmonar 
(alveolar). 
•Quanto maior o volume e o tempo inspiratório, 
melhores serão os efeitos das técnicas expansivas. 
•As técnicas expansivas são indicadas principalmente 
no tratamento das condições pulmonares restritivas ou 
quando há risco de complicações pulmonares, como a 
atelectasia. 
•As principais técnicas de expansão por meio da 
redução da pressão pleural são a respiração profunda e 
a espirometria de incentivo. 
•Os espirômetros (incentivadores) orientados por 
volume são preferíveis por permitirem o controle do 
volume e do fluxo inspiratório. 
• Pacientes com capacidade vital reduzida (< 10 mL/kg) 
não devem se beneficiar das terapias expansivas com 
redução da pressão pleural. 
•As principais técnicas de expansão por meio do 
aumento da pressão intrapulmonar são o RPPI, a EPAP 
e a CPAP. O Bi-level também pode ser utilizado para 
essa finalidade. 
•Ao aplicar técnicas expansivas com pressão positiva, 
deve-se ter cuidado com os potenciais efeitos deletérios 
no sistema cardiovascular (redução do débito cardíaco) 
e nervoso central (aumento da pressão intracraniana – 
PIC). A existência de fístula broncopleural e 
pneumotórax não drenado também são 
contraindicações. 
•Para pacientes dispneicos, a CPAP é preferível à 
EPAP, por reduzir o esforço respiratório. 
•As técnicas manuais como compressão-descompressão 
e ventilação seletiva têm pouca justificativa do ponto de 
vista fisiológico. Para que sejam incorporadas na prática 
clínica, seus efeitos precisam ser elucidados por meio 
de ensaios clínicos controlados e randomizados. 
• Não é possível desinsuflar pacientes com alterações 
morfológicas do parênquima pulmonar ou de vias 
aéreas por meio da aplicação de técnicas 
fisioterapêuticas 
 
SARMENTO, George.Jerre. V. Fisioterapia 
respiratória de A a Z. Barueri, SP: Editora Manole, 
2016. 9788520459577. 
SOUZA, T. S. D.; FIGUEIREDO, N. S.; BIRCK, 
M. A. 4.1 Estudo da pressão positiva expiratória 
das vias aéreas (epap) através do sistema artesanal 
selo d’ água. Salão do Conhecimento, v. 1, n. 1, 
2016.