LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIAS

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Isabela Abud de Andrade
Universidade Nilton Lins
LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIAS
A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade,
incapacidade e procura do paciente ao pronto atendimento,
sendo sobrepujada apenas pela cefaleia na escala dos
distúrbios dolorosos que afetam o homem.
- Lombalgias: Dor localizada na coluna lombar.
- Lombociatalgias: Dor localizada na coluna lombar com
irradiação para os membros inferiores, no dermátomo da
raiz que está sofrendo agressão.
- A dor deve acompanhar o trajeto da raiz nervosa
(nervo ciático) e apresentar características de dor
neuropática, como formigamento, parestesia,
pontadas, choques.
Principais causas de lombalgia relacionada à ortopedia:
- Mecânicas (músculos e ligamentos)
- Traumas
- Tumores
- Doenças discais
- Espondiloartrose
- Doenças reumáticas
Exame físico:
Para avaliação de lombociatalgia existem músculos chaves dos
membros inferiores que direcionam o examinador à raiz nervosa
lesionada, por exemplo:
- Dor referida no trajeto de L2 -> Testar força muscular
dos flexores da coxa
- Dor referida no trajeto de L3 -> Testar força muscular
dos extensores do joelho
- Dor referida no trajeto de L4 -> Testar força muscular
dos extensores do tornozelo
- Dor referida no trajeto de L5 -> Testar força muscular
dos extensores do hálux
- Dor referida no trajeto de S1 -> Testar força muscular
dos flexores do tornozelo e hálux
Teste de elevação da perna estendida Teste de Lasegue:
- Consiste na elevação do membro inferior(flexão de
quadril)estendido sobre a bacia na altura de 30º a 60º,
que acarreta estiramento do nervo ciático. Se houver
compressão, ocorre dor no trajeto do nervo referido,
assim sendo sugestivo de uma lombociatalgia.
- Lasegue positivo ocorre quando o paciente refere dor com
elevação de 30 ̊ a 60 ̊, caso o paciente relate dor somente
com elevação superior a 60 ̊ acredita-se que seja por
estiramento muscular, mas não do nervo ciático em si.
Diagnóstico por imagem:
- Radiografias:
- Indicações de radiografia para pacientes com
lombalgia no pronto atendimento:
- Históricodetrauma
- Histórico de tumor e neoplasias
- Histórico de infecção (pielonefrite, por
exemplo)
- Idosos
- Indicações de radiografia para pacientes com
lombalgia a nível ambulatorial:
- Condições crônicas
- Histórico de esforço mecânico ou má
postura
- Incidências: AP e perfil
- O que avaliar:
- Número de
vértebras
- Desvio de linha
média (escoliose,
por exemplo)
- Espaços
intervertebrais
- Pedículo (“olho
da coruja”)
- Processos
espinhosos (“bico
da coruja”)
- Processos
transversos
- Alinhamento dos corpos vertebrais
Tomografias:
- Proporciona avaliação mais detalhada do tecido ósseo.
- Lesões osteoblásticas podem ser melhor avaliadas
através das tomografias, visto que possuem maior
densidade, assim apresentam aspecto mais esbranquiçado
que o osso normal, como pode ser observado nas imagens.
- Já lesões osteolíticas, apesar te também serem melhor
avaliadas através da tomografia, essas apresentam menor
densidade, assim apresentando aspecto mais escurecido que
o osso normal.
Ressonância magnética:
- Proporciona uma avaliação mais detalhada dos tecidos
moles, como os ligamentos, músculos e discos.
- Exemplos: Hérnia de disco, degeneração discal, processos
inflamatórios.
- Na RM, os discos saudáveis apresentam aspecto mais
claro, assim quando for observado um disco com aspecto
mais escurecido é indicativo de ressecamento e
desidratação, que quando em estágios mais evoluídos pode
desencadear na formação de hérnias de disco.
Cintilografia óssea:
- Realizada para detectar lesões ósseas em decorrência de
tumores, cânceres, metástases ou fraturas.
- Também podendo ser indicado para o diagnóstico de:
- Infecção (osteomielite)
- Inflamação dos ossos
- Doenças osteometabólicas (displasias, raquitismo)
- Alterações/problemas de circulação sanguínea
- Avaliação de próteses
Lombalgia mecânica:
- Dor localizada na musculatura e/ou ligamentos da coluna
lombar ocasionada por sobrecarga mecânica (má postura e
problemas de ergonomia), sedentarismo ou excesso de
atividades físicas, esforços físicos, entre outros).
- Considerada a mais comum entre as lombalgias.
- Tratamento
- Conservador: - Repouso AINE
- Relaxante muscular
- Fisioterapia (anti-inflamatória e
antiálgica)
- Exercícios de alongamento e
fortalecimento muscular
- Correção da etiologia
Deformidades decorrentes de alterações biomecânicas:
- Graduação da postura (má postura):
- A linha média (linha do equilíbrio) passa a frente
a coluna lombo-sacra, conquanto a medida que o
indivíduo adquire alterações posturais, essa linha
começa a se deslocar para anterior ou posterior,
podendo evoluir com processos patológicos de cifose
e lordose.
- Cifose (Torácica e Sacral): Termo utilizado para
descrever as curvas com a concavidade para a parte
anterior do corpo. Alguns graus cifose são normais
(entre 20-50 graus na coluna torácica por exemplo) porém
graus acentuados (hipercifose) são considerados
patológicos e podem cursar com sintomas diversos. A
curvatura cifótica grave pode afetar os pulmões, nervos
e órgãos, causando dor e desequilíbrio para andar, com
excesso de esforço realizado pela musculatura dorsal e
consequentemente dor crônica. Existem vários tipos de
cifose, e a condição pode ser encontrada em crianças,
adolescentes e adultos, sendo apresentada geralmente como
uma "corcunda" na região da coluna torácica.
- Lordose (Cervical e Lombar): Curvaturas fisiológicas da
coluna vertebral, presente na coluna lombar e cervical.
No entanto, é também o nome popular do desvio que
acentua essa angulação. A condição é marcada por uma
maior projeção “para dentro” da coluna, o que podemos
chamar ainda de hiperlordose.
- A linha do centro de equilíbrio deslocada faz com que a
musculatura seja forçada, gerando uma descompensação
biomecânica que leva a lombalgias e lombociatalgias.
Escoliose:
- Desvio lateral e rotação da coluna a partir da linha
média.
- Trata-se de uma deformidade “silenciosa”, ou seja, a
escoliose por si só não causa dor, porém o sintoma pode
ser referido em casos mais avançados, de longo prazo e
quando já associado a outra alteração, como artrose. o A
Escoliose nem sempre é perceptível, tornando-se
perceptível apenas quando a curva progride
significativamente.
- Sinais indicativos:
- Ombros ou quadris (cintura) assimétricos
- Tronco inclinado para o lado, resultante do
encurvamento da coluna lateralmente
- Clavícula proeminente
- Cansaço e dor nas costas após longo tempo sentado
ou de pé
- Existem diferentes tipos de escoliose estrutural:
- Escoliose Congênita
- Escoliose Neuromuscular
- Escoliose Paralítica
- Escoliose Lombar Degenerativa
- Escoliose Idiopática
- A escoliose idiopática é sem dúvida a mais frequente e
pode ocorrer em qualquer fase da infância.
- Na radiografia AP do paciente com escoliose não é
possível observar com clareza os 2 pedículos (olhos da
coruja) devido a rotação da vértebra.
Hiperlordose:
- Convexidade anterior de um segmento da coluna.
- Condição com durante a gravidez.
- Patologia que pode se manifestar de forma
assintomática, embora alguns casos também possam
apresentar lombalgia e diminuição da flexibilidade
da coluna lombar.
Hipercifose:
- Convexidade posterior de um segmento da coluna.
- A instalação da deformação habitualmente ocorre de forma
lenta, com dor, sensibilidade e rigidez da coluna
vertebral; conquanto, alguns casos podem não apresentar
sintomas.
• Ergonomia: Ciência que estuda as adaptações do trabalho
para que os funcionários possam desenvolver as atividades de
maneira segura e eficiente. Para isso, são considerados
fatores como características físicas, fisiológicas e
psicossociais dos trabalhadores e do ambiente de trabalho.
• Posturas corretas no dia-a-dia:
- A postura correta para dormir seria uma posição que
mantéma curvatura na região lombar e deixa a coluna em
posição neutra.
- Logo, o recomendado é dormir em decúbito lateral ou
decúbito dorsal, sempre mantendo a coluna, o pescoço e a
cabeça alinhados.
- Todavia, em relação a trato gastrintestinal, o decúbito
lateral direito deve ser evitado quando possível, visto
que por razões anatômicas pode interferir na digestão e
favorecer episódios de refluxo.
• Doenças Discais:
- Fisiopatogenia: Diminuição do número de proteoglicanos
no interior do núcleo pulposo o que leva a uma
desidratação e diminuição da sua capacidade de absorção e
distribuição de impactos, propiciando a formação de
fissuras no anel fibroso com extravasamento do núcleo
pulposo, ocorrendo assim, a formação das herniações
discais.
- As discopatias podem ser:
- Protrusão discal ou hérnia discal
- Abaulamento discal
- Discopatia degenerativa
- Discopatia degenerativa:
- É uma consequência do envelhecimento fisiológico
do disco, em que há uma desidratação discal,
levando a uma alteração do seu formato original.
- Essa alteração se caracteriza por apresentar um
disco mais rígido, abaulamento discal e diminuição
da espessura do disco que leva a uma redução dos
espaços intervertebrais.
- Paciente com discopatia degenerativa possuem maior
risco de desenvolver hérnias de disco.
- Classificação das hérnias de disco:
- Contida (abaulamento ou protrusão): A distância da
altura da hérnia é menor que a da sua base em
qualquer um dos planos.
- Extrusão: Quando a distância da base é menor que a
altura da hérnia.
- Sequestrada: Quando não há continuidade do material
herniado e o disco intervertebral.
- Classificação topográfica:
- Mediana
- Paramediana (raiz
- Foraminal (raiz emergente)
- Extraforaminal (raiz do nível superior)
- Tratamento:
- Conservador:
- AINE
- Analgésicos opióides Relaxantes musculares
- Medicamentos para dor neuropática
(antidepressivos tricíclicos: amitriptilina,
gabapentina)
- Fisioterapia
- Acupuntura pode ajudar no alívio da dor
- Cirúrgico:
- Quando não há alívio dos sintomas em três
meses com tratamento conservador
- Quando há piora neurológica
- Síndrome da cauda equina: Única condição em
que o tratamento cirúrgico é feito a nível de
urgência. Paciente apresenta paraparesia ou
paralisia de MMII, anestesia em cela (períneo)
e descontrole esfincteriano vesical e anal.
- Tratamento cirúrgico para hérnia de disco:
- Minimamente invasivo:
- Infiltração com corticoide
- Mini incisão
- Discectomia porvídeo
- Hemilaminectomia
Lombalgias Traumáticas:
- A dor lombar de origem traumática pode ou não estar
associada a fratura das vértebras.
- A fratura de coluna é uma condição frequente em
acidentes automobilísticos ou motociclísticos e quedas
com altura.
- O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.
- Não são todas as fraturas que coluna que serão tratadas
com procedimento cirúrgico. Fraturas por osteoporose em
idosos, por exemplo, são tratadas de forma conservadora
com o uso do “colete de Putti”. Já fraturas em pacientes
mais jovens que também é indicado o tratamento
conservador é utilizado o “colete de Jewett”. E paciente
que não possuem condições financeiras para comprar um
desses mencionados, pode ainda ser feito um colete
gessado.
- O tratamento cirúrgico tem sido indicado nos pacientes
que apresentam lesão neurológica, compressão do canal
vertebral superior a 50%, redução da altura do corpo
vertebral maior que 50%, cifose superior a 30o ou
translação vertebral, que são sinais indiretos de
instabilidade do segmento vertebral.
- O tratamento conservador está indicado de modo geral nas
fraturas que não apresentam as características de
instabilidade do segmento vertebral acima mencionadas,
que não mostram lesões neurológicas ou ainda em
situações especiais em que existam contraindicações para
o tratamento cirúrgico.
Lombalgias por Espondiloartrose e Estenose do Canal Vertebral:
- Ambas são de origem degenerativa.
- Espondiloartrose lombar:
- É um tipo de doença degenerativa da coluna
vertebral que inclui duas patologias distintas, mas
relacionadas, que é a espondilose, doença
degenerativa discal ou artrose e a osteoartrite das
articulações interapofisárias posteriores.
- A etiopatogênese do processo degenerativo discal
está relacionada a alterações que ocorrem no núcleo
pulposo e com fissuras que ocorrem no anel fibroso
com posterior diminuição do espaço intervertebral e
formação de osteófitos.
- As articulações interapofisárias posteriores podem
sofrer do mesmo processo degenerativo articular ou
osteoartrose de uma articulação sinovial. A
cartilagem articular das facetas articulares sofre
fibrilação, amolecimento e o osso subcondral se
eburnifica (conversão de cartilagem articular em
tecido ósseo) podendo aparecer osteófitos.
- Estudos mostraram que a idade é o principal fator
etiológico da espondiloartrose lombar.
- Quadro clínico:
- Pode se apresentar como uma dor lombar isolada, mas
que na maioria dos casos evolui com uma claudicação
neurogênica, que seria dor lombar com irradiação
para o membro inferior no dermátomo da raiz
acometida, que piora com a posição de extensão
(diminui o diâmetro do canal) e melhora na posição
fletida da coluna (aumenta o diâmetro do canal
lombar). Comumente gera incapacidade locomotora ao
paciente.
- Estenose de Canal Lombar
- Tipos de canal:
- Ovóide
- Triangular
- Trevo
- Não há um tratamento conservador que seja totalmente
eficaz para essas condições. O mesmo é voltado
basicamente à sintomatologia, com associação de
analgésicos, AINE e fisioterapia, sendo que o tratamento
definitivo é somente cirúrgico.
- Tratamento cirúrgico: Laminectomia ampla com exérese dos
osteófitos e ligamentos espessados da área estenótica
do canal (ampulheta), mais ampliação do forame vertebral
para liberação da raiz acometida, seguido de artrodese
com instrumentação, para que haja estabilização da
coluna.
• Lombalgias por Espondilolisteses:
- É o escorregamento ou a luxação de um corpo vertebral
sobre o outro; representando uma fora relativamente
frequente de instabilidade da coluna vertebral.
- O termo espondilolistese é derivado do termo
“espondilo”, que significa vértebra, e “listese”, que
significa escorregamento.
- Classificação:
- Ístmica
- Traumática
- Degenerativa
- Defeitos congênitos ou displásica
- A espondilolistese ístmica é o tipo mais comum, a mesma
ocorre por um defeito nas porções interarticulares, que
pode ser de natureza congênita ou devido a lesões
ocorridas na infância.
- Na maioria dos casos, o escorregamento entre as
vértebras acorre de forma gradual e lenta; não obstante,
nem todos pacientes apresentarão compressão das fibras
nervosas, assim é comum que a queixa de lombalgia, mas
nem sempre estando associada à lombociatalgia.
- O diagnóstico pode ser feito com raio x simples, mas a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética
fornecem informações relevantes para instituir o
tratamento.
- Tratamento:
- O tratamento cirúrgico está indicado quando há
falha no tratamento clínico conservador,
instabilidade radiológica com presença de sintomas
neurológicos, piora progressiva da listese, listese
de 50% ou lombalgias incapacitantes.
- Existem várias técnicas cirúrgicas, mas o objetivo
é sempre o mesmo, que é a descompressão das
estruturas nervosas e estabilização da coluna.
• Lombalgias por Tumores na Coluna:
- Podem ocorrer devido a tumores primários da coluna
vertebral ou tumores metastáticos.
- Em relação aos tumores metastáticos, os mais comuns são
tumores de mama com metástase para coluna torácica e
tumores de próstata com metástase para coluna
lombo-sacra.
- Os tumores primários da coluna vertebral, isto é, com
origem na própria vértebra, são lesões raras e podem
ser benignos ou malignos. Por outro lado, as metástases
e os tumores hematológicos, como o mielomamúltiplo,
são frequentemente encontrados na prática clínica.
- Os sintomas são variados e muitas vezes silenciosos, ou
seja, os pacientes não apresentam queixas. Podem
apresentar dor persistente na coluna vertebral ou com
irradiação para os braços e pernas, perda de peso e
sintomas neurológicos como perda de força e
sensibilidade. Importante salientar que lombalgias por
tumores na coluna comumente se manifestam com dores
noturnas, não sendo característica de esforço excessivo,
má postura (paciente passa o dia bem e durante o sono
desperta devido a quadro álgico).
- O tratamento é variável e individualizado, sendo que
alguns casos necessitam que primeiro seja feita a
estabilização da coluna, para em seguida ser feita a
radioterapia.