Suporte Avançado de Vida e Arritmias Cardíacas em Pediatria

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Haíssa Maria Augusto Soares
Suporte Avançado de Vida e Arritmias Cardíacas em Pediatria
Suporte Avançado de Vida
A parada cardiorrespiratória em crianças (assistolia é o ritmo mais comum) geralmente ocorre de forma secundária por insuficiência respiratória ou circulatória, logo, a taxa de sucesso de reanimação se abordada em fase de parada respiratória é acima de 50%, com lesão neurológica inexistente. Quando já há parada cardíaca de fato, menos de 10% respondem à reanimação e geralmente há a presença de lesão neurológica.
Descartado o risco imediato à vida devemos seguir com o diagnóstico inicial e tratamento com ABCDE:
· A - garantir vias aéreas, TOT se necessário;
· B - observar alterações de FR e presença de tiragem. Utilizar bolsa + máscara (tamanho ideal) com volume de 450ml para lactentes e de 1000ml para crianças maiores. Técnica com "EC clamp" para melhor fixação da máscara na ventilação. A pressão cricoide não é mais recomendada para evitar regurgitação. Na via aérea avançada temos o tubo traqueal (tubo endotraqueal com cuff - menor risco de broncoaspiração) e a máscara laríngea. Para a intubação de crianças maiores podemos utilizar a sedação (quetamina e midazolam) de forma a facilitar o processo. Para a verificação do tubo podemos avaliar:
· Expansão torácica;
· Ausculta (região axilar);
· Ausência de som na região epigástrica;
· Monitorização do CO2 exalado com capnografia - mais rápido;
· RX de tórax;
Em casos de piora clínica no paciente com TOT devemos pensar no mnemônico DOPE - deslocamento, obstrução, pneumotórax e equipamento;
· C - avaliar FC, PA, cor e temperatura da pele e enchimento capilar acima de 2 segundos pode evidenciar a presença de choque. Nos sinais de choque podemos citar: taquicardia, taquipneia, extremidades frias, perfusão lentificada, redução do nível de consciência e, em casos de choque descompensado, temos a presença de hipotensão (PA abaixo do percentil 5). Na PA temos:
· Idealmente devemos ter a PAS no percentil 50 que é por volta de 90 + 2 vezes a idade em anos;
· Abaixo do percentil 5 podemos definir hipotensão, no qual a PAS é 70 + 2 vezes a idade em anos;
Em pacientes com medida contínua da pressão podemos ter melhores resultados neurológicos quando a PAD é acima de 25mmHg em lactentes e acima de 30 mmHg em crianças com 1 ano ou mais. Em relação a acesso, após 3 tentativas ou 90 segundos devemos fazer o acesso intraósseo em tíbia anterior (qualquer medicação, pode levar a fratura, síndrome compartimental e osteomielite);
· D - na avaliação neurológica devemos avaliar se há resposta (voz, dor) ou não;
· E - na exposição devemos avaliar a presença de trauma, queimadura, fraturas e hematomas, por exemplo;
Importante lembrar que, em casos de PCR, devemos pular diretamente para o CAB da reanimação (compressão, vias aéreas e ventilação). Se o perigo iminente estiver sob controle, podemos evoluir para o SPAM: sinais, pregressa (história médica), alergia e medicações. 
Diante de uma PCR a adrenalina (0,01mg/kg IV ou IO, dose traqueal deve ser 10 vezes maior) deve ser feita o quanto antes possível, nos primeiros 5 minutos idealmente. A epinefrina leva a um aumento da pressão na aorta, melhora a pressão de perfusão coronária, aumenta a oferta de oxigênio para o miocárdio, estimula a contração espontânea e aumenta a intensidade da fibrilação, além de tratar a bradicardia que não responde ao oxigênio.
Atualmente o bicarbonato de sódio só é utilizado em casos de PCR prolongada (por mais de 30 minutos) ou se há documentação de acidose metabólica grave logo antes da parada. Importante adequar a ventilação para esse uso do bicarbonato.
Nos cuidados pós-PCR temos:
· Controle da temperatura - se o paciente estiver comatoso no pós-PCR imediato devemos manter a temperatura controlada em 32 a 34ºC por 48 horas e depois aumentar para 36 a 37,5ºC por mais 3 dias ou controlar entre 36 e 37,5ºC por 5 dias;
· Evitar alteração da PA, O2 e CO2;
· Manter a saturação de O2 entre 94 e 99% (evitar saturação de 100% - perda de correlação com a PaO2);
· Tratar convulsões e "status epilepticus" não convulsivo (EEG contínuo);
· Avaliação neurológica contínua por pelo menos 1 ano pós-PCR;
Arritmias Cardíacas
Bradiarritmias
Em casos de bradiarritmias, só utilizamos a atropina em casos de bloqueio AV ou aumento do tônus vagal, o que raramente acontece na infância. A bradicardia da infância geralmente ocorre por hipóxia e o tratamento é feito com oxigênio, se não houver resposta podemos utilizar a adrenalina.
Taquicardia Sinusal
Geralmente há uma história de choque ou história de febre. A FC está abaixo de 220 em lactentes e abaixo de 180 em crianças acima de 1 ano. O R-R pode variar e a FC diminui lentamente conforme o tratamento do problema de base.
Taquicardia Supraventricular por Mecanismo de Reentrada
É uma taquicardia súbita com FC acima de 220 em lactentes e acima de 180 em crianças acima de 1 ano. O R-R é fixo, o QRS é estreito (menor ou igual a 0,09mm) e da mesma forma que começa de maneira súbita, termina de forma abrupta. O tratamento de pacientes estáveis hemodinamicamente pode ser feito com manobras vagais como:
· Água gelada na face;
· Massagem no seio carotídeo;
· Valsalva;
Se as manobras vagais não funcionarem, podemos iniciar o tratamento medicamentoso com adenosina (em bolus, droga de escolha) ou amiodarona. Se o paciente está instável hemodinamicamente podemos fazer a cardioversão sincronizada 0,5 a 1 J/kg (uma pá abaixo da clavícula direita e outra no ápice cardíaco).
Desfibrilação
Devemos chocar o paciente quando temos uma TVSP (taquicardia ventricular sem pulso) ou presença de fibrilação ventricular (começa com 2 J/kg, aumenta para 4 J/kg e depois pode fazer de 4-10 J/kg). A desfibrilação é ineficaz quando temos assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP). Na sequência dos choques, temos:
· 1º choque com 2 J/kg;
· RCP 2 minutos;
· 2º choque com 4 J/kg;
· RCP 2 minutos e adrenalina (repetir adrenalina a cada 3-5 minutos);
· 3º choque com 4 a 10 J/kg;
· RCP 2 minutos e amiodarona (repetir amiodarona em cerca de 5 minutos);