DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
DEFINIÇÃO:
A DPOC é definida como um estado patológico caracterizado por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível. 
A DPOC inclui enfisema, que é um distúrbio que se caracteriza por destruição dos alvéolos pulmonares e dilatação dos espaços aéreos. Também inclui bronquite crônica, uma condição definida clinicamente por tosse crônica e expectoração purulenta. A doença das pequenas vias aéreas também está inclusa na DPOC e é uma condição na qual os bronquíolos de pequeno calibre se encontram estreitados e são menos numerosos. Essas doenças estão presentes em graus variados nos diferentes pacientes com DPOC. 
A definição clássica de DPOC exige a presença de obstrução crônica ao fluxo de ar, determinada por espirometria, o que geralmente ocorre em casos de exposição ambientais prejudiciais – mais comumente o tabagismo. Os pacientes com história de tabagismo sem obstrução crônica do fluxo de ar podem ter bronquite crônica, enfisema e dispneia. 
EPIDEMIOLOGIA:
A DPOC é a terceira maior causa de morte e afeta > 10 milhões de pessoas no EUA. Em todo o mundo também apresenta grande importância, principalmente como problema de saúde pública. Estimativas sugerem que a DPOC passará para a terceira causa mais comum de morte no mundo. 
Fumar cigarro é o principal fator de risco para DPOC, assim a prevalência tende a refletir os hábitos tabágicos da sociedade com uma fase de latência de 20 a 30 anos. O consumo de cigarros se estabilizou ou diminuiu em grande parte do mundo, mas a prevalência da DPOC pode continuar a aumentar à medida que a população envelhece. 
Mais de 10% da população com mais de 45 anos nos EUA tem obstrução ao fluxo de ar pelo menos moderada. DPOC é a quarta causa principal de morte nos EUA, com a mortalidade em mulheres superior que nos homens. As despesas médicas e a perda de produtividade atribuíveis à DPOC ultrapassam os 40 bilhões nos EUA. 
PATOGÊNESE:
A principal alteração fisiológica da DPOC é a limitação do fluxo aéreo e pode advir de doença das pequenas vias aéreas e/ou enfisema. As pequenas vias aéreas podem se tornar estreitadas por causa de células (hiperplasia e acúmulo), muco e fibrose. Foi demonstrada extensa destruição de pequenas VA como marca registrada de DPOC. Ocorre a destruição vascular pulmonar em conjunto com a doença das pequenas vias aéreas e enfisema. 
Imagem da patogênese do enfisema: com a exposição de longo prazo à fumaça de cigarro em pessoas geneticamente suscetíveis, as células epiteliais pulmonares e os linfócitos T e B recrutam células inflamatórias para o pulmão. As vias biológicas com desequilíbrio protease-antiprotease, desequilíbrio oxidante/antioxidante, apoptose e reparo pulmonar levam a destruição da matriz extracelular, morte celular, inflamação crônica e reparo ineficaz. Embora a maioria dessas vias biológicas influencie múltiplos resultados patológicos, foi demonstrada apenas uma relação entre as vias e os resultados. É listado um subgrupo de moléculas importantes para essas vias. 
O paradigma atual dominante para a patogênese do enfisema compreende uma série de quatro eventos inter-relacionados:
1. A exposição crônica à fumaça de cigarro em pessoas geneticamente suscetíveis desencadeia o recrutamento de células inflamatórias e imunológicas dentro de vias aéreas de grande e pequeno calibre e nos espaços aéreos terminais dos pulmões.
2. As células inflamatórias libram proteinases que danificam a matriz extracelular que sustenta as VA, a vascularização e as superfícies de trocas gasosas do pulmão. 
3. Ocorre a morte celular estrutural por meio de dano induzido por oxidação, senescência celular e perda proteolítica de áreas de aderência da matriz celular, levando a perda extensa de VA de pequeno calibre, supressão da vascularização e destruição alveolar. 
4. O reparo desordenado da elastina e de outros componentes da matriz celular contribui para o alargamento dos espaços aéreos e para o enfisema. 
Inflamação e proteólise da matriz celular:
A elastina, principal componente das fibras elásticas, é altamente estável na matriz extracelular, fundamental à integridade do pulmão. O equilíbrio entre as enzimas que degradam a elastina e os seus inibidores determina a suscetibilidade do pulmão à destruição, o que induz a dilatação dos espaços aéreos. Além disso contribuir para o entendimento do desenvolvimento do enfisema, uma complexa rede de células imunes e inflamatórias e proteinases adicionais que contribuem para o enfisema foram identificadas. 
Em caso de exposição aos oxidantes da fumaça do cigarro, os macrófagos pulmonares e as células epiteliais se tornam ativados, produzindo proteinases e quimiocinas que atraem outras células inflamatórias e imunes. O estresse oxidativo é um componente importante da biopatologia da DPOC; o fator de transcrição NRF2 é um importante regulador do equilíbrio oxidante-antioxidante; o SOD3 é um potente antioxidante. 
A disfunção de mitocôndrias na DPOC pode piorar o estresse oxidativo. Um mecanismo de ativação do macrófago ocorre por meio da inativação da HDAC2, induzida pelos oxidantes, deslocando o equilibrio para a cromatina acetilada ou frouxa, expondo os sítios do fator nuclear kappa-B e levando à transcrição das metaloproteinases da matriz, das citocinas pró-inflamatórias, como a IL8, e do fator de necrose tumoral (TNF-alfa); esses eventos levam ao recrutamento de neutrófilos. As células T CD8+ também são recrutadas em resposta `fumaça do cigarro e liberam a proteína 10 induzível pela interferona, que por sua vez leva o macrófago a produzir a sua própria elastase. 
As metaloproteinases matriciais e as serina-proteinases, principalmente a elastase do neutrófilo, trabalham em conjunto degradando o inibidor uma da outra, levando à destruição do pulmão. Os produtos de clivagem proteolítica da elastina servem como quimiocinas de macrófagos, e a prolina-glicina-prolina (gerada pela clivagem do colágeno) é uma quimiocina neutrofílica – alimentando essa alça de feedback positivo destrutiva. Acredita-se que a degradação da elastina e o reparo desordenado sejam mecanismos primários no desenvolvimento do enfisema. 
Há algumas evidencias que mecanismos autoimunes podem promover a progressão da doença. Observa-se aumento de células B e folículos linfoides ao redor das VA nos pacientes com DPOC. Também foram encontrados anticorpos contra fragmentos de elastina; foram detectados autoanticorpos IgG com avidez pelo epitélio pulmonar e potencial para mediar citotoxidade. 
A perda concomitante dos cílios do epitélio das VA induzida pela fumaça do cigarro e o comprometimento da fagocitose dos macrófagos predispõem a infecção bacteriana com neutrofilia. Na doença pulmonar temrinal, muito após a cessação do tabagismo, ainda há resposta inflamatória exuberante, sugerindo que a inflamação induzida pela fumaça do cigarro inicie a doença e, em pessoas suscetíveis, estabeleça um processo crônico que pode continuar a progressão da doença mesmo após a cessação do tabagismo. 
Morte celular:
É mediada pela oxidação da fumaça do cigarro e ocorre por meio de vários mecanismos, incluindo a produção excessiva de ceramida e a inibição por Rtp801 do alvo da rapamicina em mamíferos, levando a morte celular, bem como a inflamação e a proteólise. O envolvimento da rapamicina e de outros marcadores de senescência levou ao conceito de que o enfisema se parece com o envelhecimento prematuro do pulmão. A marcação de genes heterozigotos de um dos principais determinantes genéticos da DPOC identificados por estudos, a proteína de interação hedgehog (HHIP), em um modelo murinho, leva a enfisema relacionado à idade. 
Reparo ineficaz:
A capacidade do pulmão adulto de substituir a microvascularização e as pequenas VA perdidas e de reparar os alvéolos danificados parece limitada. A captação de células apoptóticas pelos macrófagos normalmente leva a produção de fatores de crescimento e interrompe a inflamação, promovendo o reparo do pulmão. A fumaça do cigarro compromete a captaçãode células apoptóticas pelos macrófagos, limitando o reparo. É improvável que o intrincado e dinâmico processo de septação, responsável pela formação dos alvéolos durante o desenvolviemnto do pulmão, possa ser reativado no pulmão de pessoas adultas. 
PATOLOGIA:
A exposição à fumaça dos cigarros pode afetar as VA de grande calibre, as de pequeno (diâmetro < 2mm) e os alvéolos. As alterações das VA de grande calibre provocam tosse e expectoração, e as anormalidades das pequenas VA e dos alvéolos são responsáveis pelas alterações fisiológicas. Inflamação das VA, destruição e desenvolvimento de enfisema estão presentes na maioria dos pacientes com DPOC; entretanto, eles parecem ser processos relativamente independentes e suas contribuições relativas para a obstrução variam de uma pessoa para outra. 
Os estágios inicias da DPOC, com base na gravidade da obstrução ao fluxo de ar parecem estar primariamente associados com doença de VA de pequeno e médio calibre, com a maioria das pessoas nas classes 1 e 2 da GOLD, demonstrando pouco ou nenhum enfisema. O desenvolvimento precoce de obstrução crônica ao fluxo de ar é desencadeado pela doença das pequenas VA. Os estágios avançados da DPOC (GOLD 3 e 4) são caracterizados por enfisema extenso, embora haja pequeno número de pessoas com obstrução muito grave (GOLD 4) e praticamente sem enfisema. As pessoas com maior risco de progressão da DPOC são aquelas com doença agressiva das VA e enfisema. Assim, o achado de enfisema (por TC de tórax) cedo ou tarde no processo da doença sugere maior risco de progressão da doença. 
	 GOLD GRAVIDADE ESPIROMETRIA
	I
II
III
IV
	Leve
	VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 > 80% do previsto
	
	Moderada
	VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 > 50% porém < 80% do previsto
	
	Grave
	VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 > 30% porém < 50% do previsto
	
	Muito grave
	VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 < 30% do previsto
Vias aéreas de grande calibre:
Em geral, o tabagismo causa dilatação das glândulas mucosas e hiperplasia das células calciformes, levando à tosse e a expectoração de muco que definem a bronquite crônica, mas essas anormalidades não estão relacionadas com a limitação do fluxo aéreo. Em resposta à fumaça do cigarro, as células calciformes aumentam não apenas em número, mas também em extensão na árvore brônquica. Os brônquios também sofrem metaplasia escamosa, predispondo à carcinogênese e interrompendo a depuração mucociliar. Embora não seja tão marcante quanto na asma, os pacientes podem ter hipertrofia da musculatura lisa e hiper-reatividade brônquica, acarretando limitação do fluxo aéreo. O influxo de neutrófilos está associado à expectoração purulenta durante as infecções das VA. Independentemente da sua atividade proteolítica, a elastase dos neutrófilos encontra-se entre os estimuladores de secreção mais potentes conhecidos. 
Vias aéreas de pequeno calibre:
Na maioria dos pacientes com DPOS, o principal local de aumento da resistência são as VA com diâmetro menor que 2mm. As alterações celulares típicas são metaplasia das células calciformes, com essas células secretoras de muco substituindo as células exócrinas bronquiolares secretoras de surfactante. Também pode haver hipertrofia da musculatura lisa. Pode haver estreitamento luminal por fibrose, excesso de muco, edema e infiltração celular.
A redução do surfactante pode aumentar a tensão superficial na interface entre ar e tecidos, predispondo ao estreitamento ou colapso das vias aéreas. A bronquiolite respiratória com acúmulo de células inflamatórias mononucleares nos tecidos das vias aéreas distais pode causar destruição proteolítica das fibras elásticas dos bronquíolos respiratórios e dos ductos alveolares, nos quais as fibras estão concentradas como anéis ao redor das entradas dos alvéolos. O estreitamento e a exclusão das pequenas vias aéreas de pequeno calibre precedem o aparecimento da destruição enfisematosa. Foi demonstrado que a DPOC avançada está associada com perda de muitas das vias aéreas de pequeno calibre e com perda significativa semelhante da microvascularização pulmonar.
Parênquima pulmonar:
O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos. As paredes dessas estruturas tronam-se perfuradas, e mais tarde seu lúmen obstruído pela coalescência de delicadas estruturas alveolares para formar espaços aéreos enfisematosos maiores. Grande número de macrófagos acumula-se nos bronquíolos de todos os tabagistas. O lavado broncoalveolar desses indivíduos contém cerca de cinco vezes a quantidade de macrófagos do lavado de não tabagistas. Neutrófilos e linfócitos T, em particular as células CD8+, também estão aumentadas no espaço alveolar do tabagista. 
O enfisema é classificado em tipos patológicos distintos, que incluem o centrolobular, o panlobular e o parasseptal. 
1. O centrolobular é o tipo mais frequente associado ao tabagismo e caracteriza-se por espaços aéreos dilatados encontrados em associação com os bronquíolos respiratórios – costuma ser mais marcante nos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores, sendo em geral focal. 
2. O panlobular refere-se à presença de espaços aéreos anormalmente grandes que se distribuem uniformemente dentro e ao longo das unidades acinares – é observado em pacientes com deficiência de alfa1AT, que mostra predileção pelos lobos inferiores. 
3. O enfisema parasseptal ocorre em 10 a 15% dos casos e se distribui ao longo das margens pleurais com preservação relativa do núcleo do pulmão ou das regiões centrais. Ele está comumente associado com inflamação das VA e com enfisema centrolobular. 
FISIOPATOLOGIA:
A redução persistente das taxas de fluxo expiratório forçado é a anormalidade mais típica da DPOC. Também são observados aumentos dos volumes residuais e da razão volume residual/capacidade pulmonar total, distribuição não uniforme da ventilação e desequilíbrio da ventilação-perfusão. 
Obstrução do fluxo aéreo:
É determinada com propósitos clínicos pela espirometria, que inclui manobras de expiração forçada após a inspiração do indivíduo até sua capacidade pulmonar total. Parâmetros importantes: volume de ar expirado durante o volume expiratório forçado em 1seg (VEF1) e o volume total de ar expirado durante toda a manobra espirométrica (capacidade vital forçada (CVF). Os pacientes com obstrução do fluxo aéreo relacionado com DPOC têm reduções crônicas da razão VEF1/CVF. Ao contrário da asma, o VEF1. Reduzido na DPOC raras vezes mostra grandes respostar à inalação de broncodilatadores, embora seja comum melhorias de até 15%. 
Hiperinsuflação: 
 Os volumes pulmonares também são avaliados pelos testes de função pulmonar. Na DPOC, em geral há encarceramento de ar (aumento do volume residual e da razão entre ele e a capacidade pulmonar total) e hiperinsuflação progressiva (ampliação da capacidade pulmonar total) nos estágios avançados da doença. A hiperinsuflação de tórax durante a respiração corrente preserva o fluxo respiratório máximo, porque, à medida que o volume pulmonar aumenta, a pressão da retração elástica se eleva e as VA dilatam-se, de modo que a resistência diminui nessas áreas. 
Apesar de compensar a obstrução das VA, a hiperinsuflação pode empurrar o diafragma para uma posição retificada, o que acarreta alguns efeitos adversos:
1. Devido a redução da zona de aposição entre o diafragma e a parede do abdome, a pressão abdominal positiva durante a inspiração não é aplicada de forma tão eficiente na parede torácica, limitando os movimentos do gradil costal e dificultando a inspiração. 
2. Como as fibras musculares do diafragma retificado são mais curtas do que as do diafragma com curvatura normal, elas possuem menor capacidade de gerar pressões inspiratórias do que as fibras normais. 
3. O diafragma retificado precisa gerar tensão maior para desenvolver a pressão transpulmonar necessária para produzir a respiração corrente. 
4. O gradiltorácico está distendido além do seu volume de repouso normal, e durante a respiração corrente os músculos respiratórios precisam realizar esforço para suplantar a resistência do gradil torácico e insuflar ainda mais os pulmões em vez de contar com a colaboração normal da parede torácica recuando para fora em direção ao seu volume de repouso. 
Troca gasosa:
Embora exista significativa variabilidade nas relações entre VEF1 e outras anormalidades fisiológicas da DPOC, é possível fazer algumas generalizações. A pressão parcial de oxigênio no sg arterial permanece próxima ao normal até que o VEF1 fique reduzido a cerca de 50% do valor previsto; níveis ainda mais baixos de valores de VEF1 podem estar associados a valores normais de PaO2 pelo menos em repouso. 
Uma elevação do nível arterial de dióxido de carbono não é esperada até que o VEF1 seja menor que 25% do valor previsto e, ainda assim, esse aumento pode não ocorrer. A hipertensão pulmonar grave, a ponto de causar insuficiência ventricular direita decorrente da DPOC, ocorre em geral nos indivíduos com reduções extremas do VEF1 (<25% do previsto) e hipoxemia crônica (PaO2 < 55mmHg); entretanto, evidencias recentes sugerem que alguns pacientes irão desenvolver hipertensão pulmonar significativa independentemente da gravidade da DPOC. 
Ventilação não uniforme e desequilíbrio da ventilação perfusão são características da DPOC, refletindo a natureza heterogênea do processo da doença nas VA e no parênquima pulmonar. O desequilíbrio da ventilação perfusão é responsável por quase toda a redução da PaO2 associada à DPOC; o volume de shunting é mínimo. Isso explica a eficácia das elevações modestas do oxigênio inspirado no tratamento da hipoxemia causada pela doença e, portanto, a necessidade de investigar outros problemas além da DPOC quando for difícil corrigir a hipoxemia com níveis modestos de oxigênio suplementar. 
FATORES DE RISCO:
TABAGISMO
O tabagismo é um importante fator de risco para mortalidade por bronquite crônica e enfisema. O declínio acelerado no VEF1 está em relação com a intensidade do tabagismo, que é geralmente expresso em maços-ano. Essa relação entre a redução da função pulmonar e a intensidade do tabagismo explica as taxas de prevalência mais altas de DPOC com o aumento da idade. A prevalência historicamente mais alta de tabagismo entre homens é a explicação provável para a prevalência mais alta de DPOC no sexo masculino; contudo, a prevalência da DPOC entre as mulheres tem aumentado nos últimos 50 anos. 
O número de maços-anos de tabagismo é o fator preditivo mais significativo do VEF1, mas apenas 15% da variabilidade desse parâmetro são explicados pela quantidade de maços-anos – isso sugere que outros fatores genéticos e/ou ambientais contribuam para o impacto do fumo no desenvolvimento da obstrução crônica do fluxo aéreo. 
Responsividade das vias aéreas e DPOC:
Um dos aspectos que define a asma é a tendencia ao agravamento da broncoconstrição em resposta a diversos estímulos exógenos, incluindo metacolina e histamina. Entretanto, muitos pacientes com DPOC também mostram essa hiper-reatividade das VA. Em pessoas idosas, há considerável sobreposição entre aquelas com história de asma crônica e tabagistas com DPOC em termos de responsividade das VA, obstrução do fluxo aéreo e sintomas pulmonares. A origem da asma é vista como uma doença alérgica, enquanto se acredita que a DPOC resulte primariamente de inflamação e dano relacionados ao tabagismo; porém, é provável que compartilhem fatores ambientais e genéticos, e a forma crônica em pessoas idosas pode se apresentar de maneira semelhante. 
Os asmáticos que apresentam redução da função pulmonar precocemente apresentam mais chances de preencher critérios espirométricos para DPOC no início da vida adulta. Os pacientes com características de asma e DPOC foram descritos como a síndrome de sobreposição de asma-DPOC. Tanto a asma como a hiper-responsividade das vias aéreas são fatores de risco para a DPOC.
Infecções respiratórias:
As infeções respiratórias são causas importantes de exacerbações da DPOC, as quais estão associadas com maior perda da função pulmonar. O impacto dos efeitos de doenças respiratórias na infância sobre o subsequente desenvolviemnto de DPOC é difícil de avaliar, mas estudos recentes sugeriram que a pneumonia na infância pode levar a maior risco de DPOC em idades mais avançadas. 
Exposições ocupacionais:
Foi sugerido que o agravamento dos sintomas respiratórios e a obstrução do fluxo aéreo resultem da exposição a poeira e vapores no local de trabalho. Várias exposições ocupacionais específicas, incluindo a poeira de minas de carvão ou ouro, assim como da indústria têxtil do algodão, foram implicadas como fatores de risco para a obstrução crônica das vias aéreas. Embora os indivíduos não tabagistas com tais ocupações possam desenvolver algumas reduções do VEF1, a importância da exposição à poeira como fator de risco para DPOC, independentemente do tabagismo, ainda não está esclarecida para a maioria desses casos de exposição. No entanto, entre os mineradores de carvão, a exposição ao pó das minas de carvão foi um fator de risco significativo para o enfisema, tanto em tabagistas quanto em não tabagistas.
Poluição do ar ambiente:
A exposição prolongada à fumaça produzida pela combustão de biomassa – uma forma comum de se cozinhar em alguns países– também parece ser um fator de risco significativo para a DPOC entre as mulheres desses países.
Exposição passiva ao tabagismo: 
A exposição das crianças ao tabagismo materno causa redução significativa do crescimento pulmonar. A exposição intrauterina à fumaça do tabaco também contribui para as reduções significativas da função pulmonar pós-natal.
Considerações genéticas:
Embora o tabagismo seja o principal fator de risco ambiental na patogênese da DPOC, o desenvolvimento de obstrução ventilatória nos tabagistas é altamente variável. A deficiência grave de α1AT é um fator de risco genético comprovado para DPOC; há evidência crescente de que também existam outros determinantes genéticos.
Deficiência de alfa1-antitripsina: 
Foram descritas muitas variantes do locus do inibidor de protease (IP ou SERPINA1) que codifica a α1AT. O alelo M comum está associado a níveis normais de α1AT. O alelo S, relacionado com níveis ligeiramente reduzidos de α1AT, e o alelo Z, associado à redução acentuada das concentrações da α1AT, também ocorrem com frequências > 1% na maioria das populações brancas. Alguns raros indivíduos herdam alelos nulos, que levam à ausência de qualquer produção de α1AT decorrente de um conjunto heterogêneo de mutações. Os indivíduos com dois alelos Z e um alelo Z e outro nulo são descritos como PiZ, a forma mais comum e grave da deficiência de α1AT.
Embora apenas cerca de 1% dos pacientes com DPOC apresentem deficiência grave de α1AT como fator contribuinte para a doença, esses indivíduos demonstram que os fatores genéticos podem exercer profunda influência na suscetibilidade à DPOC. Em geral, os indivíduos PiZ apresentam DPOC de início precoce, mas o viés de aferição das séries publicadas de pacientes PiZ – as quais geralmente incluíram muitos indivíduos PiZ que foram testados para deficiência de α1AT porque apresentavam DPOC – significa que a porcentagem de indivíduos PiZ que manifestarão essa doença e a distribuição da idade de início da doença em tais pacientes ainda não estão claras.
O teste laboratorial clínico usado com maior frequência para se identificar a deficiência de α1AT é a avaliação do seu nível imunológico no soro.
Uma porcentagem significativa da variabilidade da função pulmonar entre os indivíduos PiZ é explicada pelo tabagismo; os tabagistas com deficiência grave de α1AT têm maior tendência a desenvolver DPOC com menos idade. Contudo, o desenvolvimento da DPOC nos indivíduos PiZ, mesmo entre tabagistas ou ex-tabagistas, não é absoluto. Entre os indivíduos PiZ não tabagistas, foi observada extrema variabilidade no que se refere à ocorrência de obstrução do fluxo aéreo. A asma e o gênero masculinoparecem elevar o risco de DPOC em indivíduos PiZ. Outros fatores genéticos e/ou ambientais provavelmente contribuem para tal variabilidade.
Encontra-se disponível tratamento específico, sob a forma de terapia de reposição dos níveis da α1AT, para os pacientes com deficiência grave, por meio de infusões IV semanais. Existem controvérsias quanto ao risco de doença pulmonar em indivíduos PiMZ heterozigotos, que apresentam concentrações séricas intermediárias de α1AT (cerca de 60% dos níveis dos pacientes PiMM). Vários grandes estudos recentes demonstraram que as pessoas PiMZ que fumam provavelmente têm risco aumentado de desenvolver DPOC. Porém, a terapia de aumento da α1- antitripsina não está recomendada para uso em pessoas PiMZ.
História natural:
Os efeitos do tabagismo sobre a função pulmonar dependem da intensidade da exposição ao tabaco, da fase do crescimento na qual houve a exposição e da função pulmonar inicial do indivíduo; outros fatores ambientais podem produzir efeitos semelhantes. A maioria dos indivíduos segue uma trajetória progressiva de elevação da função pulmonar com o crescimento durante a infância e a adolescência, seguida de um platô no início da idade adulta e de um declínio gradativo com o envelhecimento. Os indivíduos parecem entrar em seus quartis de função pulmonar de acordo com fatores genéticos e ambientais, que os colocam em diferentes trajetórias. O risco de mortalidade final por DPOC está diretamente relacionado com níveis reduzidos de VEF1.
A morte ou incapacitação causadas pela DPOC podem advir de uma taxa normal de declínio após uma fase de crescimento reduzida (curva C), de um início precoce do declínio da função pulmonar após um crescimento normal (curva B), ou de um declínio acelerado após um crescimento normal (curva D). Embora as taxas aceleradas de declínio da função pulmonar tenham sido classicamente associadas com DPOC, análises recentes de várias coortes populacionais demonstraram que muitas pessoas que preenchem critérios espirométricos para DPOC tiveram crescimento reduzido, mas taxas normais de declínio da função pulmonar. A taxa de declínio da função pulmonar pode ser modificada pela alteração das exposições ambientais (i.e., cessação do tabagismo), mas a interrupção do tabagismo em uma idade menos avançada produz mais benefício do que a cessação depois de já ocorridas reduções significativas da função pulmonar. A perda anual absoluta no VEF1 tende a ser maior na DPOC leve e menor na DPOC muito grave. Fatores genéticos múltiplos contribuem para o nível de função pulmonar alcançado durante o crescimento; determinantes genéticos provavelmente também influenciam a velocidade de declínio em resposta ao tabagismo e potencialmente a outros fatores ambientais.
Curvas de trajetórias hipotéticas do volume expiratório forçado em 1seg (VEF1) para indivíduos ao longo de suas vidas: o padrão normal de crescimento e declínio de acordo com a idade é mostrado na curva A. Um VEF1 reduzido (<65% do previsto aos 20 anos) pode se desenvolver a partir de uma taxa normal de declínio após uma fase de crescimento da função pulmonar reduzida (curva C), início precoce de declínio da função pulmonar após crescimento normal (curva B) ou de um declínio acelerado após crescimento normal (curva D). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os três sintomas mais comuns na DPOC são tosse, produção de escarro e dispneia aos esforços. Embora o aparecimento de obstrução do fluxo aéreo seja um processo gradativo, muitos pacientes assinalam que o início da doença coincidiu com uma doença aguda crônica ou exacerbação. Entretanto, uma história minuciosa em geral revela a existência de sintomas antes da exacerbação aguda. 
O início da dispneia de esforço, frequentemente descrita como aumento do esforço para respirar, sensação de peso. Falta de ar ou respiração arquejante, pode ser insidioso. Atividades que envolvem esforço significativo com os braços elevados ao nível dos ombros ou acima são particularmente difíceis para muitos pacientes com DPOC. As atividades que permitem que o paciente estique os braços e use os músculos acessórios da respiração são os mais bem tolerados. 
A medida que a DPOC avança, a principal manifestação é o agravamento da dispneia aos esforços com crescente interferência na capacidade de realizar atividades profissionais ou de outros tipos. Nos estágios mais avançados, os pacientes manifestam falta de ar durante atividades simples da vida diária. 
Simultaneamente ao agravamento da obstrução do fluxo aéreo, há aumento na frequência das exacerbações. Os pacientes também podem manifestar hipoxemia em repouso e necessitar da administração do oxigênio complementar. 
Achados físicos:
Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam apresentar um exame físico absolutamente normal. Os tabagistas podem apresentar sinais de tabagismo ativo, como odor de fumaça ou manchas de nicotina nas unhas dos dedos da mão. Nos pacientes com doença mais grave, o exame físico dos pulmões caracteriza-se por uma fase expiratória longa e pode incluir sibilância à expiração. Além disso, os sinais de hiperinsuflação incluem tórax em barril e ampliação dos volumes pulmonares com limitação das excursões diafragmáticas avaliadas por percussão. Os pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo também podem evidenciar o uso dos músculos acessórios da respiração, sentando-se na posição típica de “tripé” para facilitar as ações dos músculos esternocleidomastóideos, escalenos e intercostais. Alguns pacientes podem desenvolver cianose, visível nos lábios e leitos ungueais.
Embora o ensino tradicional diga que os pacientes com enfisema predominante, descritos como “sopradores rosados” ,sejam magros, não cianóticos durante o repouso e façam uso importante dos músculos acessórios e que os pacientes com bronquite crônica apresentem maior probabilidade de ser mais pesados e cianóticos, descritos como “sopradores azuis”, evidências atuais demonstram que a maior parte dos pacientes apresenta elementos tanto de bronquite crônica quanto de enfisema e que o exame físico não diferencia confiavelmente as duas entidades.
A doença avançada pode vir acompanhada de caquexia, com perda significativa de peso, consumo bitemporal e perda difusa do tecido adiposo subcutâneo. Essa síndrome tem sido associada à ingestão oral inadequada e a níveis elevados de citocinas inflamatórias (TNF-α). Tal perda representa um fator independente de prognóstico desfavorável na DPOC. Alguns pacientes com doença avançada apresentam movimentos paradoxais do gradil costal para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover), uma consequência da alteração do vetor de contração diafragmática no gradil costal em razão da hiperinsuflação crônica. 
Os sinais de insuficiência cardíaca direita avançada, conhecida como cor pulmonale, são relativamente incomuns desde o advento da oxigenoterapia suplementar. O baqueteamento digital não é um sinal de DPOC, e sua ocorrência deve alertar o médico para a necessidade de iniciar uma investigação das causas desse sinal. Nessa população, o desenvolvimento de câncer de pulmão é a explicação mais provável para o baqueteamento digital de início recente.
Achados laboratoriais:
As provas de função pulmonar mostram obstrução ventilatória com reduções de VEF1 e VEF1/CVF. Com o agravamento da doença, os volumes pulmonares podem aumentar, resultando em ampliação da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional e do volume residual. Nos pacientes com enfisema, a capacidade de difusão pode estar reduzida, refletindo a destruição parenquimatosa típica da doença. O grau de obstrução do fluxo aéreo é um fator prognóstico importante da DPOC e constitui a base do sistema de classificação espirométrica por gravidade da (GOLD).
Embora o grau de obstrução do fluxo aéreo geralmente se correlacione com a presença e a intensidade dos sintomas respiratórios, das exacerbações, do enfisema e da hipoxemia, a correlação está longe de ser perfeita. Assim, as características clínicas devem ser cuidadosamente avaliadas em cada pessoa com DPOCpara determinar as terapias mais apropriadas. Foi demonstrado que um índice multifatorial (BODE) incorporando a obstrução do fluxo aéreo, a capacidade de realizar exercícios físicos, a dispneia e o índice de massa corporal é um melhor preditor de mortalidade do que a função pulmonar isolada. Recentemente, a GOLD acrescentou elementos adicionais para seu sistema de classificação, incorporando sintomas respiratórios e história de exacerbações; essas medidas são usadas para guiar o tratamento da DPOC. 
A gasometria arterial fornece informações adicionais quanto à ventilação alveolar e ao equilíbrio acidobásico pela avaliação dos níveis da PCO2 arterial e do pH. As alterações do pH com a PCO2 são de 0,08 unidades/10 mmHg nos estados agudos e de 0,03 unidades/10 mmHg na fase crônica. Por essa razão, a determinação do pH arterial permite a classificação da insuficiência ventilatória, definida por PCO2 > 45 mmHg, nas formas aguda ou crônica; a insuficiência respiratória aguda está associada a acidemia. A gasometria arterial é um componente importante da avaliação dos pacientes que se apresentam com sintomas de exacerbação. Um hematócrito elevado sugere presença de hipoxemia crônica, assim como a existência de sinais de hipertrofia ventricular direita.
Os exames radiográficos ajudam a classificar o tipo de DPOC. Bolhas evidentes, escassez da trama parenquimatosa ou hipertransparência na radiografia de tórax sugerem a presença de enfisema. O aumento dos volumes pulmonares e a retificação do diafragma indicam hiperinsuflação, mas não fornecem indícios quanto à cronicidade das alterações. A TC de tórax é atualmente o exame definitivo para estabelecer a presença ou ausência de enfisema, o padrão do enfisema e a presença de doença significativa envolvendo as vias aéreas de calibres médio e grande. Ela também permite a descoberta de doença pulmonar intersticial coexistente e de bronquiectasias, que são complicações comuns da DPOC. Os tabagistas com DPOC têm risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de pulmão, que pode ser identificado na TC de tórax. Na DPOC avançada, a TC pode ajudar a determinar o possível valor da terapia cirúrgica.
Diretrizes recentes sugerem a realização do teste para deficiência de α1AT em todos os indivíduos com DPOC ou asma com obstrução crônica do fluxo aéreo. A avaliação do nível sérico de α1AT é um teste inicial razoável. No caso de indivíduos com baixos níveis de 1AT, o diagnóstico definitivo da deficiência de α1AT necessita da determinação do tipo de IP. Isto geralmente é determinado por focalização isoelétrica do soro ou plasma, que reflete o genótipo no locus IP para os alelos comuns, assim como muitos dos raros alelos IP. A genotipagem molecular do DNA pode ser usada para estudar os alelos IP comuns (M, S e Z).
TRATAMENTO
Fase estável da DPOC:
Os dois principais objetivos da terapia são fornecer alivio sintomático e reduzir os futuros riscos. A terapia deve se basear na avaliação dos sintomas, dos benefícios da terapia, dos riscos potenciais e dos custos. 
Avaliação da gravidade da DPOC: As categorias se baseiam nos sintomas respiratórios e na frequência anual de exacerbações. É atribuído um único valor para o grau de dispneia: 0 – apenas com atividades intensas; 1 – acelerando no plano ou caminhando em uma leve lomba; 2 – caminhando mais lentamente que seus pares ou parando de caminhar em seu próprio ritmo; 3 – caminhando cerca de 100 metros ou após alguns minutos no plano; 4 – dispneia demais para sair e casa ou se vestir. 
Apenas três intervenções – cessação do tabagismo, oxigenoterapia para pacientes com hipoxemia crônica e cirurgia de redução do volume pulmonar (CRVP) em pacientes selecionados com enfisema – mostraram-se capazes de melhorar a sobrevida de pacientes com DPOC. Há evidencias sugestivas que o uso de CIs e antagonistas muscarínicos possam reduzir a taxa de mortalidade. 
FARMACOTERAPIA:
Cessação do tabagismo:
Estudos demonstraram que tabagistas de meia-idade que foram capazes de abandonar o tabagismo com sucesso apresentaram melhora significativa na taxa de declínio da função pulmonar, muitas vezes retornando ao patamar de alterações anuais semelhantes às dos indivíduos que não fumavam. Além disso, a cessação do tabagismo melhora a sobrevida. Dessa forma, todos os pacientes com DPOC devem ser aconselhados enfaticamente a deixar de fumar e receber orientação quanto aos benefícios da cessação do tabagismo. Evidências crescentes indicam que a combinação do tratamento farmacológico com as medidas de suporte tradicionais aumenta consideravelmente as chances de sucesso para a cessação do tabagismo. Existem três abordagens farmacológicas principais para o problema: terapia de reposição da nicotina disponível sob a forma de gomas de mascar, adesivos transdérmicos, pastilhas, inaladores e spray nasal; bupropiona; e vareniclina, um agonista/antagonista do receptor do ácido nicotínico. As recomendações atuais do U.S. Surgeon General são de que todos os tabagistas adultos (exceto gestantes) que pretendem parar de fumar recebam a opção do tratamento farmacológico, na ausência de contraindicações ao seu uso. O aconselhamento sobre a cessação do tabagismo também é recomendado e há aconselhamento gratuito em serviços telefônicos.
Broncodilatadores:
Em geral, os broncodilatadores são o tratamento primário para quase todos os pacientes com DPOC e são usados para benefício sintomático e para reduzir as exacerbações. A via inalatória é preferida para a administração da medicação, pois os efeitos colaterais são menores do que com a administração sistêmica dos medicamentos. Em pacientes sintomáticos, indica-se tanto o uso em intervalos regulares dos agentes de longa duração como os medicamentos de curta ação usados quando houver necessidade. A figura abaixo oferece sugestões para a prescrição de medicamentos inalatórios com base em grupos de pacientes conforme a intensidade dos sintomas e o risco de exacerbações.
Antagonistas anticolinérgicos muscarínicos:
O brometo de ipratrópio de curta ação atenua os sintomas e produz uma melhora aguda no VEF1. Os antagonistas muscarínicos de longa ação (AMLA), incluindo aclidínio glicopirrolato, tiotrópio e umeclidínio, melhoram os sintomas e reduzem as exacerbações. Em um amplo ensaio clínico randomizado, observou-se uma tendência para redução na taxa de mortalidade nos pacientes tratados com tiotrópio que se aproximou da significância estatística. Os efeitos colaterais são discretos; boca seca sendo o mais frequente.
Beta-agonistas: 
Os beta-agonistas de curta ação diminuem os sintomas com melhoras agudas na função pulmonar. Os agentes de longa ação (BALA) oferecem benefício sintomático e reduzem as exacerbações, embora menos que um AMLA. Os BALA inalatórios atualmente disponíveis são arformoterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol e vilanterol. Os principais efeitos colaterais observados são tremor e taquicardia.
Combinações de beta-agonistas-antagonistas muscarínicos:
Foi demonstrado que a combinação de beta-agonistas- antagonistas muscarínicos inalatórios fornece uma melhora da função pulmonar que é maior do que cada agente isoladamente, além de reduzir as exacerbações.
Corticoides inalatórios:
O principal papel dos CIs é a redução das exacerbações. Embora um ensaio clínico grande e uma metanálise tenham demonstrado um aparente benefício com o uso regular dos glicocorticoides inalatórios na taxa de declínio da função pulmonar, vários outros ensaios randomizados bem delineados não confirmaram o achado. Uma metanálise e estudos retrospectivos sugerem um benefício sobre a mortalidade, porém, em um grande ensaio randomizado, as diferenças da taxa de mortalidade se aproximaram dos critérios convencionais de significância estatística, mas sem alcançá-los. O seu uso esteve associado a taxas aumentadas de candidíase orofaríngea e pneumonia, e, em alguns estudos, a uma taxa elevada de perda de densidade óssea. Um teste terapêutico com CIs deve ser considerado em pacientes com exacerbações frequentes, definidas como dois ou maisepisódios anuais, e em pacientes com características de asma, como a eosinofilia. Em pacientes estáveis, pode-se considerar a retirada dos CIs. Embora a suspensão dos CIs não leve a aumento nas exacerbações, pode haver um pequeno declínio ou na função pulmonar.
Glicocorticoides orais:
O uso crônico de glicocorticoides orais no tratamento da DPOC não é recomendado devido a uma relação desfavorável de custo/benefício. O uso crônico de glicocorticoides orais está associado a efeitos colaterais significativos, incluindo osteoporose, ganho de peso, catarata, intolerância à glicose e risco aumentado de infecção. Um estudo recente demonstrou que os pacientes que reduziram de forma gradual suas doses crônicas de prednisona de baixa dose (aproximadamente 10 mg/dia) não apresentaram qualquer efeito adverso na frequência das exacerbações, na qualidade de vida relacionada com a saúde ou na função pulmonar.
Teofilina:
A teofilina produz melhoras modestas no fluxo aéreo e na capacidade vital, mas não é uma terapia de primeira linha devido aos efeitos colaterais e às interações medicamentosas. As náuseas são um efeito colateral comum; também há relatos de taquicardia e tremor. A monitoração dos níveis sanguíneos de teofilina é necessária para minimizar a toxicidade.
Inibidor da PDE-4: 
O inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 4 (PDE-4) roflumilaste tem reduzido a frequência das exacerbações em pacientes com DPOC grave, bronquite crônica e história prévia de exacerbações; os seus efeitos na obstrução ventilatória e nos sintomas são modestos.
Antibióticos:
Existem fortes dados implicando a infecção bacteriana como um agente precipitador de uma porção substancial de exacerbações. Um ensaio clínico randomizado de azitromicina, escolhida tanto por suas propriedades anti-inflamatórias quanto antimicrobianas e administrada diariamente a indivíduos com um histórico de exacerbação nos últimos 6 meses, demonstrou uma redução na frequência de exacerbação e um tempo maior para o surgimento da primeira exacerbação na coorte tratada com macrolídeo (razão de risco, 0,73).
Oxigênio:
A administração de O2 suplementar é a única terapia farmacológica comprovadamente capaz de reduzir as taxas de mortalidade em pacientes com DPOC. Para os pacientes com hipoxemia em repouso (saturação de O2 em repouso ≤ 88% em qualquer paciente ou de ≤ 89% em pacientes com sinais de hipertensão pulmonar ou insuficiência cardíaca direita), mostrou-se que a administração de O2 exerce u impacto significativo sobre a taxa de mortalidade. Os pacientes que preencherem esses critérios devem receber suprimento contínuo de oxigênio, já que o benefício na mortalidade é proporcional ao número de horas/dia do seu uso. Vários sistemas de fornecimento de O2 se encontram disponíveis, incluindo sistemas portáteis que os pacientes podem transportar para permitir mobilidade fora do lar. Um estudo recente não conseguiu mostrar benefício significativo em pacientes com DPOC e hipoxemia moderada em repouso ou com hipoxemia apenas com as atividades.
Terapia de reposição de alfa1AT:
Para os pacientes com deficiência grave de α1AT, existe um tratamento específico sob a forma de terapia de reposição IV de α1AT. Apesar dos procedimentos de esterilização para aqueles produtos derivados do sangue e da ausência de casos relatados de infecção viral associada à terapia, alguns médicos recomendam a vacinação anti-hepatite B antes do início do tratamento de reposição. Embora a eficácia bioquímica da terapia de reposição de α1AT tenha sido demonstrada, os seus benefícios ainda são controversos. Um estudo randomizado recente sugeriu uma redução na progressão do enfisema em pacientes recebendo a terapia de reposição de α1AT. O critério de elegibilidade para a utilização do tratamento de reposição da α1AT é um nível sérico < 11 μM (aproximadamente 50 mg/dL). Em geral, os indivíduos PiZ atendem a tal requisito, embora outros tipos raros associados à deficiência grave (p. ex., nulo-nulo) também sejam elegíveis. Como apenas uma fração de indivíduos com deficiência grave de α1AT irá desenvolver DPOC, a terapia de reposição com α1AT não é recomendada para indivíduos que apresentem essa deficiência grave com função pulmonar preservada e TC de tórax normal.
TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA:
Os pacientes com DPOC devem ser vacinados anualmente contra influenza. Recomenda-se a vacina pneumocócica e a vacinação contra Bordetella pertussis.
Reabilitação pulmonar:
Essa modalidade se refere a um programa terapêutico abrangente que incorpora exercícios, educação e aconselhamento psicossocial e nutricional. Na DPOC, mostrou-se que a reabilitação pulmonar melhora a qualidade de vida relacionada com a saúde, a dispneia e a capacidade para exercícios. Ela também se mostrou capaz de reduzir as taxas de internação ao longo de um período de 6 a 12 meses.
Cirurgia para redução do volume pulmonar (CRVP):
Em pacientes cuidadosamente selecionados com enfisema, a cirurgia para remoção das porções mais enfisematosas do pulmão melhora a capacidade de exercícios, a função pulmonar e a sobrevida. A distribuição anatômica do enfisema e a capacidade de realizar exercícios após a reabilitação são fatores importantes do prognóstico. Os pacientes com enfisema predominantemente localizado nos lobos superiores e com baixa capacidade de realizar esforços após a reabilitação têm maior probabilidade de melhorar com a CRVP.
Pacientes com VEF1 < 20% do valor previsto e com enfisema difusamente distribuído na TC ou capacidade de difusão pulmonar de monóxido de carbono (DCO) < 20% do valor previsto apresentam taxas de mortalidade mais altas após o procedimento e, por essa razão, não são considerados candidatos à CRVP. Estão sendo investigados métodos de redução do volume pulmonar com o uso de técnicas broncoscópicas.
Transplante de pulmão:
A DPOC é atualmente a segunda principal indicação para transplante de pulmão. As recomendações atuais são de que os candidatos a transplante de pulmão apresentem limitação muito grave do fluxo aéreo, limitação física grave apesar do tratamento clínico máximo e não sejam portadores de outras condições de comorbidade, como doenças hepática, renal ou cardíaca.
EXACERBAÇÕES DA DPOC:
As exacerbações são uma característica proeminente da história natural da DPOC. Exacerbações são episódios de piora aguda dos sintomas respiratórios, incluindo aumento da dispneia, tosse, sibilância e/ou mudança na quantidade e aparência do escarro. Podem ou não ser acompanhadas por outros sinais de doença, incluindo febre, mialgias e dor de garganta. O melhor preditor isolado de exacerbações é a história de exacerbação prévia. A frequência das exacerbações aumenta à medida que piora a obstrução ao fluxo aéreo; os padrões de obstrução do fluxo grave (VEF1 < 50% do previsto) ou muito grave (VEF1 < 30% do previsto) têm uma média de 1 a 3 episódios por ano. Porém, algumas pessoas com obstrução muito grave do fluxo aéreo não têm exacerbações frequentes. Outros fatores como proporção elevada do diâmetro da artéria pulmonar em relação à aorta na TC de tórax e refluxo gastresofágico foram associados a um risco aumentado de exacerbação da DPOC. Análises econômicas mostraram que > 70% dos recursos de assistência médica relacionados com a DPOC são destinados às consultas nos setores de emergência e assistência hospitalar para exacerbações da DPOC; isso representa > 10 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos.
Causas precipitadoras e estratégias para reduzir a frequência das exacerbações:
Vários estímulos podem levar à via final comum de inflamação das vias aéreas e ao agravamento dos sintomas respiratórios, típicos das exacerbações da DPOC. Estudos sugerem que uma nova cepa de bactéria está associada ao aumento do risco de curto prazo da exacerbação e que aquela infecção/reinfecção bacteriana está envolvida em mais de 50% das exacerbações. As infecções respiratórias virais ocorrem em aproximadamente um terço das exacerbações da DPOC. Em uma minoria significativa dos casos (20-35%), nenhum fator precipitador pode ser identificado.Avaliação do paciente:
Deve-se tentar determinar a gravidade da exacerbação, assim como a gravidade da DPOC preexistente. Quanto mais grave for um desses dois componentes, maior a probabilidade de que o paciente necessite de internação. A anamnese deve incluir uma avaliação do grau e da alteração da dispneia investigando se o paciente apresenta dispneia quando realiza atividades da vida diária ou suas tarefas habituais. Também é importante perguntar ao paciente se ele tem febre; se houve alterações nas características do escarro; e se surgiram sintomas associados como sibilância, náuseas, vômitos, diarreia, mialgias e calafrios. O questionamento sobre a frequência e a intensidade das exacerbações prévias pode fornecer informações importantes; o maior fator de risco isoladamente para hospitalização por exacerbação é uma história de hospitalização prévia.
O exame físico deve incluir uma avaliação do grau de desconforto do paciente. É importante dar atenção especial a taquicardia, taquipneia, uso dos músculos acessórios, sinais de cianose perioral ou periférica, capacidade de proferir frases completas e estado mental do paciente. O exame do tórax deverá estabelecer a presença ou ausência de sinais focais, a amplitude do movimento respiratório, a presença ou ausência de sibilos, a assimetria do exame torácico (sugerindo a obstrução das vias aéreas de grande calibre ou pneumotórax imitando uma exacerbação) e a presença ou ausência de movimentos paradoxais da parede abdominal.
Os pacientes com DPOC grave de base, que se apresentam com desconforto moderado ou grave, ou aqueles com sinais focais, devem realizar radiografias ou TC de tórax. Aproximadamente 25% das radiografias dessa situação clínica mostrarão anormalidades, entre as quais as mais frequentes são pneumonia e insuficiência cardíaca congestiva. Os pacientes com DPOC avançada, história de hipercapnia, alterações do estado mental (confusão, sonolência) ou desconforto significativo devem se submeter a uma avaliação da gasometria arterial. A existência de hipercapnia, definida como uma Pco2 > 45 mmHg, tem implicações importantes para o tratamento (discutidas adiante). Ao contrário da sua utilidade no tratamento das exacerbações da asma, os testes de função pulmonar não têm demonstrado qualquer utilidade no diagnóstico ou tratamento das exacerbações da DPOC. A embolia pulmonar (EP) também deve ser considerada, pois a incidência de EP é aumentada nas exacerbações da DPOC. A necessidade de tratamento hospitalar das exacerbações é sugerida pela presença de acidose respiratória e hipercarbia, hipoxemia nova ou piorada, doença subjacente grave e pessoas cujas situações de vida não possibilitem a observação cuidadosa e a administração do tratamento prescrito.
TRATAMENTO DE EXACERAÇÕES AGUDAS
Broncodilatadores:
Tipicamente, os pacientes são tratados com beta-agonistas e antagonistas muscarínicos inalatórios. Esses fármacos podem ser administrados juntos ou separadamente, e a frequência da administração depende da gravidade da exacerbação. No início, os pacientes costumam ser tratados com nebulização, pois essa forma de administração é mais fácil para pacientes com angústia respiratória.
Entretanto, foi observado que a conversão para os inaladores de dose calibrada é efetiva quando acompanhada de educação e treinamento dos pacientes e da equipe de saúde. Essa abordagem traz benefícios econômicos significativos e permite também uma transição mais fácil à assistência ambulatorial. O acréscimo das metilxantinas (teofilina) ao esquema terapêutico pode ser considerado, embora não existam provas convincentes de sua eficácia. Quando adicionadas, os níveis séricos devem ser monitorados na tentativa de reduzir a toxicidade.
Antibióticos:
Os pacientes com DPOC frequentemente estão colonizados por possíveis patógenos respiratórios, e em geral é difícil identificar de forma conclusiva uma espécie bacteriana específica responsável por um evento clínico particular. As bactérias comumente implicadas nas exacerbações da DPOC incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Além dessas, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae são observados em 5 a 10% das exacerbações. A escolha do antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de sensibilidade ao antibiótico dos patógenos recém-citados, assim como no estado clínico do paciente. Os pacientes com exacerbações moderadas a graves costumam ser tratados com antibióticos, mesmo que não existam dados implicando um patógeno específico.
Em pacientes internados, o uso de glicocorticoides sistêmicos reduz a permanência hospitalar, acelera a recuperação e diminui as chances de exacerbação ou recidiva subsequentes. Um estudo demonstrou que 2 semanas de tratamento com glicocorticoide produziram o mesmo benefício conseguido com 8 semanas de tratamento. As recomendações sugerem 30 a 40 mg de prednisolona oral ou seu equivalente tipicamente por um período de 5 a 10 dias em pacientes ambulatoriais. Principalmente nos pacientes com diagnóstico preexistente de diabetes, a hiperglicemia é a complicação aguda mais relatada no tratamento com glicocorticoides.
Oxigênio:
O O2 suplementar deve ser administrado para manter saturações arteriais ≥ 90%. Estudos demonstraram que nos pacientes com hipercapnias aguda e crônica, a administração de O2 suplementar não reduz a ventilação minuto. Ela induz, em alguns pacientes, um modesto aumento na Pco2 arterial, sobretudo por alterar as relações ventilação-perfusão no interior do pulmão. Esse fato não deve impedir que os médicos forneçam o oxigênio necessário para corrigir a hipoxemia.
Suporte ventilatório mecânico:
A instituição da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) em pacientes com insuficiência respiratória, definida por uma PaCO2 > 45 mmHg, resulta em reduções significativas da mortalidade, da necessidade de intubação, das complicações do tratamento e da duração das internações. As contraindicações da VNIPP são instabilidade cardiovascular, alteração do estado mental, incapacidade de cooperar, grande quantidade de secreção ou incapacidade de eliminar as secreções, anormalidades ou traumatismo craniofacial impedindo a adaptação da máscara, obesidade extrema ou queimaduras significativas.
A ventilação mecânica invasiva (convencional) por um tubo endotraqueal está indicada para os pacientes com dificuldade respiratória grave apesar do tratamento inicial, hipoxemia potencialmente fatal, acidose e/ou hipercarbia graves, comprometimento profundo do estado mental, parada respiratória, instabilidade hemodinâmica ou outras complicações. O objetivo da ventilação mecânica é corrigir os problemas citados anteriormente. Os fatores que devem ser levados em consideração durante a utilização do suporte ventilatório mecânico são a necessidade de garantir um tempo expiratório suficiente aos pacientes com obstrução ventilatória grave e a presença de auto-PEEP (pressão expiratória final positiva intrínseca), que gera nesses indivíduos um esforço respiratório significativo para iniciar a ventilação em modo de demanda. A taxa de mortalidade dos pacientes que necessitam de suporte ventilatório mecânico é de 17 a 30% naquela internação. Entre os pacientes > 65 anos internados em unidades de terapia intensiva, a taxa de mortalidade duplica para 60% ao longo do ano seguinte, independentemente da necessidade de ventilação mecânica.
Após uma hospitalização por DPOC, cerca de 20% dos pacientes são novamente hospitalizados nos 30 dias subsequentes e 45% são hospitalizados em 1 ano. A mortalidade após a alta hospitalar é de cerca de 20% em 1 ano.