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UCT 17- SP2 Trauma e suas repercussões

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SP2 - Trauma e suas repercussões
⇒ Claudio, 35 anos
· Levado para emergência após colisão frontal com automóvel;
· Traumatismo toracoabdominal fechado em decorrência do trauma corporal no volante;
→ No hospital:
· Foram estabelecidos acessos venosos bilateral calibrosos e iniciado infusão de Ringer Lactato = PA 40x00 mmHg;
· Claudio → arresponsivo, extremamente pálido, respiração ofegante, pulsos periféricos imperceptíveis, e rebaixamento de consciência (Glasgow 10);
· Extensas equimoses por todo lado esquerdo do corpo → braço, tórax, abdome, coxa;
· Choque → hipovolêmico e hemorrágico;
· Submetido a laparotomia exploradora de emergência ⇒ Ruptura em baço = esplenectomia;
· Por causa da perda sanguínea foi optado por reposição de hemoderivados;
· Qual solicitação específica fazer ao banco de sangue? plasma fresco congelado? crioprecipitado? concentrado de hemácias? 
· Tem a possibilidade do uso de substâncias sintéticas para evitar a sensibilização do paciente a antígenos de outros indivíduos?
Brainstorm:
· O que seria o ringer lactato? Pra que usar? ⇒ reposição volêmica no choque hipovolêmico
· Crioprecipitado? Para que usar? 
· Extravasamento de sangue
· Abdome fechado → tem que abrir e resolver o problema
· Comum ruptura esplênica em acidentes de automóveis
· Reposição plasma fresco congelado tem indicação
· Existe traumatismo abdominal fechado e aberto
· Fechado tem relação com inflamação → sangue irritativo
· Fechado / aberto literalmente o significado da palavra → abertura ou fechamento do trauma
· Respostas do corpo referente a hemorragia antes do choque → vasoconstrição → prioriza alguns órgãos como coração, cérebro, fígado → aumento do débito cardíaco - maior oligúria - aumento da absorção intestinal - aumento da resposta inflamatória - tecidos adjacentes se comprimem para tentar segurar a hemorragia - aumento da frequência respiratória pela falta de oxigênio  
·  Tipos de choque = cardiogênico - isquêmico - neurogênico - séptico - obstrutivo - hemorrágico (hipovolêmico)
· No choque = Acesso venoso periférico + reposição volêmica +   ABCDE 
· cardiogênico (não consegue bombear o sangue → infarto; tamponamento cardíaco) - neurogênico (trauma medular; anestesia) -  isquêmico - séptico (cascata inflamatório) - obstrutivo - hemorrágico (hipovolêmico) - anafilático
· Graus de choque → Classe 1 - Classe 2 - Classe 3 - Classe 4 → parâmetros são analisados
· Quando se usa o concentrado de hemácias ou se faz a transfusão?
· Em uma emergência de sangue → usa o O - ⇒ para evitar rejeição
· Exames de imagem → Fast (líquido na cavidade) - USG - Tomo - Rx 
· EF: Abdome distendido - equimoses 
· Quantas mls de sangue podemos perder mantendo a PA estável?
· Qual a diferença de estar com a PA baixa com choque?
· O que precisa ter para estar em choque? Sinais de hipoperfusão 
   Fluxograma:
Perguntas
1. Explique a resposta do organismo perante o choque.
A síndrome do choque circulatório é o conjunto de sinais e sintomas que caracterizam a falência circulatória aguda. Esse quadro pode advir de causas distintas e, por isso, ter fisiopatologias distintas. No entanto, a má perfusão tecidual é o que define o choque, independentemente de sua causa.
O choque hipovolêmico é uma situação grave que acontece quando se perde grande quantidade de líquidos e sangue, o que faz com que o coração deixe de ser capaz de bombear o sangue necessário para todo o corpo e, consequentemente oxigênio, levando a problemas graves em vários órgãos do corpo e colocando a vida em risco.
Este tipo de choque geralmente é mais frequente após pancadas muito fortes, como acidentes de trânsito ou quedas de grande altura, mas também pode acontecer durante cirurgias, por exemplo. Para tratar este choque e evitar suas consequências graves é preciso ir rapidamente ao hospital para iniciar a transfusão de sangue ou a administração de soro diretamente na veia, além de tratar a causa que está provocando a perda de sangue.
É o tipo mais frequente e é causado por débito cardíaco inadequado devido à redução do volume sanguíneo. Dividido em:
➡    Hemorrágico – Pode ser relacionado ao trauma, em que há hipovolemia devido a perda de sangue e destruição tecidual.
Ou não relacionado ao trauma, como ocorre no sangramento espontâneo por coagulopatia ou iatrogênico, hemoptise maciça e hemorragia digestiva.
➡    Não hemorrágico – Perda de volume pelo trato gastrointestinal (diarreia, vômitos), rins (excesso de diurético, estado hiperosmolar hiperglicêmico), perda para o terceiro espaço (pancreatite aguda, obstrução intestinal), queimaduras, hipertermia.
Choque não progressivo (Compensado)
É um choque reversível pelos reflexos simpáticos e outros fatores que compensam suficientemente uma rápida perda de sangue, evitando uma deterioração ainda maior da circulação
Uma das causas mais comuns de choque é a rápida perda de sangue.
Os mecanismos que compensam a perda de sangue e seus efeitos cardiovasculares são os seguintes:
¨       O sistema nervoso simpático – Que é o primeiro mecanismo reflexo de elevação da pressão arterial, ajuda a elevar a pressão até seu nível normal. Os barorreceptores são os principais ativadores do sistema nervoso simpático na hipotensão moderada.
No choque compensado, a diminuição do volume sanguíneo provoca uma redução da pressão média de enchimento sistêmico, a qual, por sua vez, reduz o retorno venoso, o débito cardíaco e a pressão arterial.
A redução da pressão arterial estimula o sistema nervoso simpático através dos barorreceptores, o que provoca vários efeitos cardiovasculares, incluindo constrição das arteríolas (aumentando a resistência periférica total), constrição das veias (elevando a pressão média de enchimento sistêmico e o retorno venoso) e aumento da frequência cardíaca.
Sem esses reflexos, uma pessoas morreria depois de uma perda de somente 15% a 20% do volume de sangue em um período de 30 minutos. Uma pessoa com reflexos simpáticos normais pode suportar uma perda de 30% a 40% do volume sanguíneo.
Resposta isquêmica do SNC – Ocorre durante a hipotensão grave, quando a pressão arterial cai abaixo de 50 mmHg.
Relaxamento por estresse inverso – Faz com que os vasos sanguíneos, especialmente as veias, se contraiam com a diminuição do volume sanguíneo e, assim, ajuda a evitar a diminuição da pressão arterial e do débito cardíaco.
Aumento da formação de angiotensina II – Contrai as arteríolas periféricas e provoca retenção de sódio e água pelos rins.
Aumento da liberação de vasopressina – Contrai os vasos sanguíneos periféricos e provoca retenção de água pelos rins.
Outros mecanismos que aumentam o volume sanguíneo trazendo-o de volta ao normal, incluindo a absorção de líquido nos intestinos e espaços intersticiais, diminuição do volume do débito urinário, aumento da sede e aumento do apetite por sódio.
 
Choque progressivo
O choque progressivo é causado por um ciclo vicioso de deterioração cardiovascular.
Quando o choque se torna suficientemente grave, várias estruturas do sistema circulatório começam a se deteriorar, provocando um ciclo vicioso progressivo de diminuição do débito cardíaco. Portanto, o choque causará mais choque.
➡    A deterioração cardíaca no choque progressivo deve-se ao fluxo coronariano ruim
Com a grave redução da pressão arterial, particularmente da pressão diastólica, o fluxo sanguíneo coronariano também diminui e ocorre isquemia coronariana. Essa condição enfraquece o miocárdio e reduz ainda mais o débito cardíaco. Um ciclo de feedback positivo pode se instalar e causar deterioração cardíaca progressiva.
➡    A insuficiência circulatória periférica também pode ocorrer durante o choque hemorrágico progressivo
Durante diminuições moderadas do débito cardíaco, o fluxo para o cérebro e o coração geralmente está preservado.
Quando a pressão arterial se torna suficientemente baixa, o fluxo sanguíneo cerebral começa a diminuir e o fluxo para o centro vasomotor também diminui. Se o fluxo sanguíneo reduzir o suficiente, a descarga simpática do centro vasomotor cai drasticamente, o que pode resultar em mais
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