Cicatrização: Fases e Processos

Prévia do material em texto

Gabriela Gomes 
 
1 
 
Cicatrização 
• Visa restaurar a integridade tecidual local, com a 
formação de uma cicatriz 
• Divido em três fases: 
➢ Inflamatória 
➢ Proliferativa 
➢ Maturação 
FASE INFLAMATÓRIA 
• Início imediato 
• Protagonistas: plaquetas e macrófagos 
• Objetivos: remoção do tecido lesado e desvitalizado, a 
restauração dos mecanismos de defesa locais e o 
estabelecimento dos sinais adequados para continuar o 
processo 
• Duas etapas: 
➢ Hemostasia 
➢ Inflamação 
HEMOSTASIA 
• O trauma provoca lesão de vasos de vasos locais e perda 
sanguínea, permitindo o contato das plaquetas com o 
colágeno subendotelial, ativando a via intrínseca da 
cascata de coagulação, para estancar o sangramento 
• Agregação de plaquetas e seu entrelaçamento em uma 
rede de fibrina, formando coágulo que irá prover uma 
matriz extracelular (MEC) provisória, por onde se 
deslocarão e/ou se fixarão células inflamatórias, 
fibroblastos e fatores de crescimento 
• Vasoconstrição local: pela liberação de aminas 
vasoativas por células lesadas no trauma e por ativação 
do SNS no local 
INFLAMAÇÃO 
• Sinais do início do processo inflamatório: 
➢ Agregação e degranulação das plaquetas com 
liberação de diversos fatores de crescimento 
➢ Mediadores inflamatórios das células lesadas no 
trauma 
• Os sinais criam um gradiente quimiotáxico para atração 
e migração de células inflamatórias, além de 
provocarem vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular no local 
• Neutrófilos ou polimorfonucleares (PMN): 
➢ Primeiras células inflamatórias 
➢ Pico populacional entre 24 e 48 horas 
➢ Realizam: 
▪ Limpeza do local, com remoção do tecido 
lesado, partículas exógenas e bactérias 
▪ Liberação de mediadores para amplificar o 
processo e atrair mais células inflamatórias 
• Monócitos: 
➢ Uma vez no local, se diferenciam em macrófagos 
ativos 
➢ Atingem pico populacional em 48 a 72 horas 
➢ Permanece por semanas 
➢ São atraídos por vários fatores 
➢ Funções: 
▪ Ação fagocitária 
▪ Maestros do processo cicatricial ao produzirem 
diversas citocinas e fatores de crescimento que 
estimulam a angiogênese, a reepitalização, a 
migração e multiplicação de fibroblastos e a 
produção de colágeno 
▪ Mantêm o processo inflamatório local 
• Linfócitos: 
➢ Ação secundária 
➢ Reguladores do processo através das suas 
diferentes subpopulações 
FASE PROLIFERATIVA 
• Início em 2 a 4 dias 
• Principais células: fibroblastos, macrófagos, 
queratinócitos e células endoteliais 
• Objetivos: 
➢ Restauração da cobertura epidérmica 
➢ Produção da MEC 
➢ Contração da ferida 
➢ Angiogênese 
MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DE FIBROBLASTOS 
• Fibroblastos são originados da migração de fibroblastos 
maduros das vizinhanças e da diferenciação de células-
tronco mesenquimais locais 
• Estimulados a proliferar, aumentando sua população 
• Estimulados por citocinas liberadas pelos macrófagos 
PRODUÇÃO DA MEC 
• A matriz inicial de fibrina e fibronectina originária da 
hemostasia passa a ser substituída pela MEC cicatricial 
sintetizada pelos fibroblastos 
• Fibroblastos são responsáveis pela produção dos 
seguintes elementos cicatriciais: 
➢ Colágenos 
➢ Glicosaminoglicanos 
➢ Proteoglicanos 
Gabriela Gomes 
 
2 
 
• A produção de colágeno tem início em 3 a 5 dias e atinge 
seu pico em torno de 21 dias 
• Entra em equilíbrio com a degradação 
• A alta taxa de produção (fibroplasia) pode ser observada 
clinicamente nessa fase como elevação ou hipertrofia 
transitória da cicatriz 
CONTRAÇÃO DA FERIDA 
• Início com 4 a 5 dias 
• Prolonga por 2 a 3 semanas 
• É promovida pela alteração fenotípica dos fibroblastos 
para miofibroblastos 
• Os miofibroblastos se ligam a elementos da MEC através 
da expressão de integrinas na sua superfície 
• Miofibroblastos possuem função contrátil graças à 
presença de filamentos de actina no seu citoesqueleto 
NEOVASCULARIZAÇÃO 
• Angiogênese: multiplicação das células endoteliais, 
penetração na MEC e o posterior processo de tubulação 
• A proliferação vascular dessa fase é responsável pelo 
aspecto avermelhado na cicatriz imatura 
EPITELIZAÇÃO 
• A ruptura da integridade do epitélio causada por um 
evento traumático precipita o processo de 
reepitalização, com subsequente estímulo adicional por 
parte dos fatores de crescimento liberados nas fases 
inflamatória e proliferativa 
• Uma ferida fechada primariamente já estará 
completamente epitelizada entre 24 e 48 horas 
• Uma ferida se fechando por segunda intenção terá o 
tempo de reepitalização dependente do seu tamanho 
• A presença de epitélio sobre a ferida exerce intensa 
influência sobre a fibroplasia, e, quanto antes a 
cobertura de queratinócitos se reestabelecer, menor a 
fibrose no local 
FASE DE REMODELAÇÃO (MATURAÇÃO) 
• Início de 6 a 8 semanas, podendo chegar a 1 ano ou mais 
• Principais células: macrófagos e fibroblastos 
• Remodelação da MEC, quando então o excesso de 
colágeno produzido na fase proliferativa de forma 
desorganizada e aleatória é degradado e substituído por 
fibras de colágeno com um maior número de ligações 
cruzadas e alinhadas de acordo com as forças de tensão 
a que está submetida a pele no local 
• Reduz o volume da cicatriz 
• Aumenta a força tênsil da cicatriz 
• A quantidade de colágeno foi reduzida, mas a força 
tênsil atinge 80% a 90% da sua resistência final 
• Fibroblasto é responsável pela sua degradação e 
produção de metaloproteinases 
• Grande redução na densidade de capilares e no número 
de fibroblastos e macrófagos residentes mediante 
apoptose, tornando a cicatriz madura relativamente 
acelular 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
PRIMEIRA INTENÇÃO 
• Cicatrização que ocorre nos ferimentos em que os 
bordos são apostos cirurgicamente logo após a lesão ou 
até algumas horas depois 
• As fases inflamatória, proliferativa e de maturação ficam 
abreviadas 
• Menor deposição de tecido fibrótico 
• Melhor resultado estético final 
SEGUNDA INTENÇÃO 
• As bordas da ferida não são aproximadas 
• Prolongamento exacerbado das fases de cicatrização, 
em especial da inflamação e da fibroplasia 
• Formação de tecido cicatricial de má qualidade e grande 
hipertrofia 
TERCEIRA INTENÇÃO 
• Ferida na qual a sutura dos bordos é postergada por 
alguns dias com o intuito de melhorar as condições 
locais 
• Lesões contaminadas que se beneficiam tanto dos 
cuidados médicos (curativo e antibióticos) como da 
infiltração de polimorfonucleares no local, reduzindo 
assim as chances de supuração 
REEPITALIZAÇÃO 
• Lesões que interessam apenas a epiderme ou até a 
derme superficial 
• Essas lesões se fecham basicamente pela migração e 
multiplicação de queratinócitos com mínimo estímulo 
cicatricial, encurtando sobremaneira as fases cicatriciais 
e cursando com virtual ausência de cicatriz ou apenas 
alterações pigmentares 
CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA 
Gabriela Gomes 
 
3 
 
• Pode ser devido a infecção, hipoalbuminemia, má 
perfusão tecidual, doenças preexistentes (como 
diabetes e obesidade), irradiação, tabagismo e uso de 
corticoides 
• Podem interferir na velocidade e qualidade da 
cicatrização: 
➢ Tamanho 
➢ Localização da lesão 
➢ Mecanismo de trauma 
➢ Raça 
➢ Idade 
➢ Fatores genéticos 
• Distúrbios causadores de cicatrização patológica: 
➢ Distúrbios fibroproliferativos: 
▪ Cicatrizes hipertróficas 
▪ Queloides 
➢ Distúrbios da contração cicatricial: 
▪ Contraturas 
➢ Distúrbios da pigmentação: 
▪ Hipercromias 
▪ Hipocromias 
➢ Distúrbios de resistência: 
▪ Deiscências 
▪ Alargamentos 
➢ Distúrbios da cicatrização em áreas irradiadas 
➢ Tabagismo e cicatrização 
➢ Cicatrização no diabetes 
➢ Corticoterapia sistêmica 
➢ Malignização de cicatrizes 
DISTÚRBIOS FIBROPROLIFERATIVOS 
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS 
• Elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou pelos, de 
coloração avermelhada, que não ultrapassam os limites 
da lesão original 
•Tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do 
tempo 
• Pode ocorrer dor e/ou prurido 
• Decorrentes de distúrbios fibroproliferativos da derme, 
por trauma ou inflamação 
 
QUELOIDES 
• Forma tumoral, consistência endurecida, de superfície 
lisa, tonalidade avermelhada, violácea ou acastanhada, 
dolorosas e pruriginosas 
• Ultrapassam os limites da lesão inicial 
• Recidivas frequentes após a excisão 
• Decorrem de desordens fibroproliferativas da derme 
após traumatismo ou inflamações locais 
• Comuns na raça negra e oriental 
• Acometem mais pacientes jovens 
• Hormônios sexuais também influenciam 
• Mais frequentes em indivíduos com história familiar 
positiva 
• Regiões mais acometidas: 
➢ Deltoide 
➢ Esterno 
➢ Dorso 
➢ Pescoço 
➢ Ângulo da mandíbula 
➢ Lóbulos de orelhas 
• Podem coexistir áreas de queloides e áreas normais 
 
TRATAMENTOS 
• Cicatriz hipertrófica: tratada com medidas locais, pois 
tendem a regredir 
• Queloide: deve ser tratado principalmente com 
associações de métodos terapêuticos 
• Substâncias de uso tópico como ácido retinóico e óleo 
de silicone: 
➢ Para cicatrizes hipertróficas 
• Compressão ou pressoterapia 
• Infiltrações intralesionais de corticoide 
• Outras substâncias de uso intralesional 
• Radioterapia 
• Laser 
• Crioterapia 
• Cirurgia