TESE_Amanda_Moraes 2021

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
CAMPUS BAIXADA SANTISTA 
INSTITUTO SAÚDE E SOCIEDADE 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO INTERDISCIPLINAR DE CIÊNCIAS DA 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FOME HEDÔNICA, DEPRESSÃO E TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL: 
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO PARA ADULTOS COM OBESIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Amanda dos Santos Moraes 
 
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Danielle Arisa Caranti 
Coorientador: Prof. Dr. Ricardo da Costa Padovani 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Santos 
 
2021 
 
 
i 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
CAMPUS BAIXADA SANTISTA 
INSTITUTO SAÚDE E SOCIEDADE 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO INTERDISCIPLINAR DE CIÊNCIAS DA 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FOME HEDÔNICA, DEPRESSÃO E TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL 
NA OBESIDADE: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO 
 
 
 
 
 
Amanda dos Santos Moraes 
 
 
 
 
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação Interdisciplinar em Ciências da 
Saúde para Exame de Defesa de Doutorado 
na Universidade Federal de São Paulo 
(UNIFESP), Campus Baixada Santista. 
 
Orientadora: Profª Drª Danielle Arisa Caranti 
Coorientador: Prof. Dr. Ricardo da Costa 
Padovani 
 
 
 
 
 
 
 
Santos 
 
2021 
 
ii 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Moraes, A. S. 
 
Fome hedônica, depressão e Terapia cognitivo-comportamental na obesidade: 
estudo clínico randomizado/ Amanda dos Santos Moraes – Santos, São Paulo, 2021 
 
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Campus Baixada Santista. 
Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar em Ciências da Saúde. 
 
Título em inglês: Hedonic hunger, depression, and cognitive-behavioral therapy in 
obesity: randomized clinical study 
 
1. Obesidade 2. Interdisciplinaridade 3. Cognição 4. Psicologia 5. Qualidade de vida 
 
iii 
 
Amanda dos Santos Moraes 
 
FOME HEDÔNICA, DEPRESSÃO E TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL 
NA OBESIDADE: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO 
 
PRESIDENTE DA BANCA 
_______________________________________________________________ 
Profa. Dra. Danielle Arisa Caranti/ Universidade Federal de São Paulo 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
_______________________________________________________________ 
Prof. Dr. Fabio Santos de Lira 
Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP) 
 
 
_______________________________________________________________ 
Profa. Dra. Raquel Munhoz da Silveira Campos 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 
_____________________________________________________________ 
Profa. Dra. Leorides Severo Duarte Guerra 
Universidade de São Paulo (USP) 
 
_______________________________________________________________ 
Profa. Dra. Vanessa Fadaneli Schoenardie Poli 
Universidade de São Paulo (USP) 
 
_______________________________________________________________ 
Prof. Dr. Denis Foschini 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 
_______________________________________________________________ 
Prof. Dr. Cauê La Scala Teixeira 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
 
Aprovada em: ___/___/_______ 
 
 
https://bv.fapesp.br/pt/pesquisador/438284/leorides-severo-duarte-guerra/
https://caueteixeira.com/
iv 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A todos acometidos pela obesidade, e aqueles que de alguma maneira se 
encontram engajados nesta causa. 
 
v 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Quero agradecer à Deus, pois sem Ele nada do que foi feito se fez. À minha 
mãe que sempre me apoiou nos estudos, me lembro de você sendo minha professora 
durante as minhas lições de casa. Ao meu pai por todo o trabalho que teve para 
sustentar os três filhos. Agradeço aos meus avós Marina e Paulo, vocês são 
maravilhosos, sempre presentes na nossa vida. Aos meus queridos irmãos, Bruno e 
Junior, estamos longe fisicamente, mas juntos em pensamentos. Ao meu marido que 
além de me apoiar, se orgulha do meu trabalho e fica feliz ao ver meu crescimento, 
meu companheiro na caminhada da vida. À minha orientadora Danielle Caranti, que 
se tornou uma amiga, quero aqui expressar toda minha gratidão, pois você sempre 
esteve presente durante estes dez anos, me orientando, mesmo sendo desafiador 
está junção de saberes pelo fato de não sermos formadas na mesma área, isso não 
foi um problema, você acreditou em mim, no meu projeto e me apoiou. À Eliane 
Beraldi, que me acolheu e acreditou no meu trabalho de uma forma tão generosa. À 
Ana Dâmaso, por ser quem é, além de ser uma referência nos estudos da obesidade, 
me incentiva de uma forma tão amorosa. Ao Ricardo Padovani, que aceitou participar 
do grupo de estudos da obesidade, mesmo sendo uma população que ainda não tinha 
trabalhado, pela disposição e por me ensinar a conhecer mais de perto a Terapia 
Cognitivo- Comportamental, sua dedicação e cuidado com que trabalha, me inspiram. 
Ao Ricardo Gomes, por contribuir com os testes de psicologia e acreditar neste 
trabalho e estar pronto em ajudar sempre que preciso. Ao GEO, professores, 
profissionais, estagiários e voluntários. À coordenação Alessandra Medeiros, às 
secretárias, Milca e Vivian, ao estatístico Felipe, todos os professores das disciplinas 
que cursei ao longo deste período. Ao estatístico Rodrigo Tributino, pela estatística do 
primeiro manuscrito desta tese. À CAPES que me privilegiou com bolsa CAPES- 
REUNI de dedicação exclusiva; A FAPESP e ao CNPQ, pelo financiamento da 
pesquisa. Aos professores da banca: Leorides Guerra, Raquel Campos, Fabio Lira, 
Vanessa Poli, Denis Foschini e Cauê Teixeira, meu coração se alegra com cada 
contribuição. 
 
 
 
vi 
 
 
RESUMO 
 
No Brasil, mais de 50% por cento dos adultos estão com excesso de massa corporal 
e 20% estão com obesidade. Existem fortes evidências do ambiente obesogênico na 
contribuição do aumento desta pandemia. O estilo de vida moderno colabora para o 
sedentarismo, depressão e compulsão alimentar, que estão amplamente associados 
a baixa qualidade de vida. A terapia interdisciplinar tem sido considerada um 
tratamento eficaz para obesidade, e os aspectos cognitivos, estão ganhando cada vez 
mais atenção neste contexto. Objetivos: 1-). Analisar e comparar os efeitos dos 
programas: Educação e Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar 
com Terapia cognitivo-comportamental (TI+TCC), de longo prazo para adultos com 
obesidade; 2-). Verificar associação entre frequência alimentar e compulsão alimentar 
nos programas: Educação e Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar 
com Terapia cognitivo-comportamental (TI+TCC), de longo prazo para adultos com 
obesidade. Métodos: 98 voluntários foram randomizados nos programas: ES (n =33) 
e receberam palestras sobre temas de saúde; EF (n = 34), participaram de exercícios 
físicos; TI+TCC (n=31), participaram de exercício físico, orientação nutricional, terapia 
psicológica e de fisioterapêutica. Resultados: Objetivo 1: foi observado que a 
qualidade de vida total aumentou significativamente no ES. Embora o EF tenha 
diminuído a massa corporal, apenas IT + TCC melhorou o perfil antropométrico; e a 
qualidade de vida; e diminuiu o comportamento alimentar e os sintomas de depressão 
em adultos com obesidade. Para o objetivo 2. Verificamos associação positiva entre 
QFAP com BES; e QFAU com BES. Conclusão: Os três programas trouxeram 
benefícios psicológicos para adultos com obesidade, melhorando de forma qualitativa 
a ingestão alimentar e diminuindo os sintomas de compulsão alimentar. 
 
Palavras-chave: Obesidade; Interdisciplinaridade; Cognição; Psicologia; Qualidade 
de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
vii 
 
 
ABSTRACT 
 
In Brazil, more than 50% per cent of adults are overweight and 20% are obese. There 
is strong evidence from the obesogenic environment in the contribution to the increase 
of this pandemic.The modern lifestyle contributes to sedentary lifestyle, depression 
and binge eating, which are widely associated with low quality of life. Interdisciplinary 
therapy has been considered an effective treatment for obesity, and cognitive aspects 
are gaining more and more attention in this context. Objectives: 1-). Analyze and 
compare the effects of the programs: Education and Health (ES); Physical Exercise 
(EF); Long-term Interdisciplinary Therapy with Cognitive-behavioral Therapy (IT + 
CBT) for adults with obesity; two-). Check the association between eating frequency 
and binge eating in the programs: Education and Health (ES); Physical Exercise (EF); 
Long-term Interdisciplinary Therapy with Cognitive-behavioral Therapy (IT + CBT) for 
adults with obesity. Methods: 98 volunteers were randomized into the programs: ES (n 
= 33) and received lectures on health topics; EF (n = 34), participated in physical 
exercises; TI + CBT (n = 31), participated in physical exercise, nutritional guidance, 
psychological and physical therapy. Results: Objective 1: it was observed that the total 
quality of life increased significantly in ES. Although EF has decreased body mass, 
only IT + CBT improved the anthropometric profile; and the quality of life; and 
decreased eating behavior and symptoms of depression in adults with obesity. For goal 
2. We found a positive association between QFAP and BES; and QFAU with BES. 
Conclusion: The three programs brought psychological benefits to adults with obesity, 
qualitatively improving food intake and decreasing the symptoms of binge eating. 
 
Keywords: Obesity; Interdisciplinary; Cognition; Psychology; Quality of life. 
 
 
 
 
 
viii 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
AGRP Proteína relacionada com o Agouti 
BAI Inventário de Ansiedade de Beck 
BDI Inventário de Depressão de Beck 
BNDF Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro 
BIA Bioimpedância tetrapolar 
CC Circunferência da Cintura 
CART Transcrito relacionado a cocaína e anfetamina 
CQ Circunferência do Quadril 
CP Circunferência do pescoço 
DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 
ELISA Ensaio de imuno absorção enzimática 
ES Educação e Saúde 
EF Exercício Físico 
GEO Grupo de Estudos da Obesidade 
GC Gordura Corporal 
HPA Hipotálamo-pituitária-adrenal 
IMC Índice de Massa Corporal 
IL-6 Interleucina 6 
MLG Massa Livre de Gordura 
NPY Neuropeptídeo Y 
OMS Organização Mundial de Saúde 
POMC Pró-opiomelanocortina 
QFA Questionário de frequência alimentar 
QFAN Questionário de frequência alimentar in natura 
QFAP Questionário de frequência alimentar processados 
QFAU Questionário de frequência alimentar ultraprocessados 
QHCA Questionário Holandês de comportamento alimentar 
ix 
 
SNC Sistema Nervoso Central 
TCC Terapia Cognitivo- Comportamental 
TCA Transtorno de Compulsão Alimentar 
TI Terapia Interdisciplinar 
TNF-α Fator de Necrose Tumoral – alfa 
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo 
VIGITEL Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico 
WHOQOL-
Bref 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instrumento de qualidade de vida da Organização Mundial da 
Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
x 
 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1. Controle hedônico e homeostático do consumo alimentar ..................... - 4 - 
Figura 2. Neuroanatomia do processo hedônico .................................................... - 6 - 
Figura 3. Associação entre estresse e escolha alimentar .................................... - 10 - 
Figura 4. A obesidade desencadeia resposta inflamatória no tecido adiposo ..... - 12 - 
Figura 5. Vias biológicas compartilhadas entre depressão e obesidade .............. - 13 - 
Figura 6. Diferentes funções da adiponectina no metabolismo ............................ - 16 - 
Figura 7. Fluxograma do desenho do estudo ....................................................... - 21 - 
Figura 8. Classificação da obesidade de acordo com IMC. ................................. - 24 - 
Figura 9. Procedimento para bioimpedância elétrica tetrapolar ........................... - 25 - 
Figura 10. Análise dos marcadores inflamatórios (imunoensaios ELISA) ............ - 26 - 
Figura 11. Intervenção de Exercício Físico do GEO ............................................ - 30 - 
Figura 12. Protocolo de Psicologia GEO .............................................................. - 31 - 
Figura 13. Intervenção de Terapia Cognitivo-Comportamental do GEO .............. - 32 - 
Figura 14. Intervenção de Nutrição do GEO ........................................................ - 33 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xi 
 
SUMÁRIO 
 
AGRADECIMENTOS ......................................................................................... v 
RESUMO............................................................................................................ vi 
ABSTRACT ....................................................................................................... vii 
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................. viii 
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... x 
APRESENTAÇÃO ............................................................................................ xiii 
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................... - 1 - 
1.1 Perspectiva atual da Obesidade ............................................................... - 2 - 
1.2 Fome Hedônica ......................................................................................... - 3 - 
1.3 Interação do mecanismo hedônico e mecanismo homeostático .............. - 4 - 
1.4 Alimentos ultraprocessados e Classificação ANOVA ............................... - 7 - 
1.5 Obesidade e Depressão ........................................................................... - 8 - 
1.6 Obesidade e inflamação ......................................................................... - 11 - 
1.7 Inflamação, obesidade e depressão ....................................................... - 13 - 
1.8 Obesidade e Transtorno de compulsão alimentar (TCA) ....................... - 16 - 
1.9 Terapia Cognitivo- comportamental para Obesidade (TCC) .................. - 18 - 
2. OBJETIVOS ............................................................................................. - 20 - 
2.1 Objetivo Geral ........................................................................................ - 20 - 
2.2 Objetivos específicos ............................................................................. - 21 - 
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ..................................................................... - 21 - 
3.1 Desenho do estudo ................................................................................ - 21 - 
3.2 População do estudo .............................................................................. - 22 - 
3.3 Avaliações e exames ............................................................................. - 24 - 
3.3.1 Avaliação antropométrica .................................................................... - 24 - 
3.3.2 Avaliação da Composição Corporal .................................................... - 25 - 
3.3.3 Questionários ...................................................................................... - 26 - 
3.3.3.1 Questionário de Frequência Alimentar (QFA) .................................. - 27 - 
3.3.3.2 Questionário Holandês do Comportamento Alimentar (QHCA) ........ - 27 - 
3.3.3.3 Questionário de Qualidade de Vida (WHOQOL-Bref) ...................... - 28 - 
3.3.3.4 Inventário de Depressão de Beck (BDI-I) ......................................... - 28 - 
3.3.3.5 Beck Anxiety Inventory (BAI) ............................................................ - 28 - 
3.3.3.6 Binge Eating Scale (BES)................................................................. - 29 - 
xii 
 
3.3.4 Programas e Intervenções .................................................................. - 29 - 
3.3.4.1 Programa Educação e Saúde (ES) .................................................. - 29 - 
3.3.4.2 Programa de Exercícios Físicos (EF) ............................................... - 29 - 
3.3.4.3 Programa de Terapia Interdisciplinar (TI + TCC).............................. - 31 - 
3.3.5 Procedimento de análise de dados ..................................................... - 34 - 
4. MANUSCRITO 1 ...................................................................................... - 35 - 
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS (MANUSCRITO 1) ....................................... - 47 - 
6. MANUSCRITO 2 ....................................................................................... - 49 - 
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS (MANUSCRITO 2). ...................................... - 66 - 
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... - 67 - 
9. ANEXOS E APÊNDICES ......................................................................... - 85 - 
Anexo 9.1 Comitê de Ética em Pesquisa ..................................................... - 85 - 
Anexo 9.2 Divulgação do Grupo de Estudos da Obesidade ........................ - 93 - 
Anexo 9.3 Anamnese GEO .......................................................................... - 94 - 
Anexo 9.4 Termo de consentimento livre esclarecido .................................. - 96 - 
Anexo 9.5 Escala de Compulsão Alimentar (BES) ..................................... - 101 - 
Anexo 9.6 Questionário de Frequência Alimentar (QFA) ........................... - 103 - 
Anexo 9.7 Questionário QHCA ................................................................... - 107 - 
Anexo 9.8 Questionário de qualidade de vida (WHOQOL-Bref)................. - 110 - 
Apêndice 1. Contrato terapêutico ............................................................... - 115 - 
Apêndice 2. Protocolo de Intervenção Psicológica ......................................... - 1 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xiii 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
Em primeiro lugar, gostaria de deixar aqui registrado, um breve histórico do 
grupo de estudos que me acolheu e foi tão importante para os meus estudos de 
mestrado e doutorado. Em 2010, tive o privilégio de participar como voluntária do 
Grupo de Estudos da Obesidade, no Campus Baixada Santista. 
O GEO Santos teve início em 2010, e consiste em uma extensão do GEO São 
Paulo que foi fundado em 1994, coordenado pela Profa. Livre Docente Ana Dâmaso. 
O protocolo deste grupo foi atualizado e adaptado do Instituto Auxológico na 
Itália. O principal objetivo do GEO consiste em proporcionar o controle da obesidade 
e promover hábitos saudáveis de vida por meio da Terapia Interdisciplinar de longo 
prazo, assim como, prevenção e promoção da saúde, em pessoas acometidas com 
obesidade e doenças associadas. 
O protocolo do GEO Santos é similar ao GEO SP, com apenas uma diferença 
o público-alvo, enquanto em São Paulo (SP) a Terapia Interdisciplinar atende 
adolescentes com obesidade, em Santos, devido ao perfil demográfico da população 
da região, a terapia destina-se aos voluntários adultos com obesidade. 
Ao longo dos últimos dez anos (2010-2020), o GEO Santos ampliou as 
estratégias de intervenções, como consequência dos avanços das pesquisas 
científicas, atualizando desta forma, suas publicações na área da saúde. Em 2015, 
acrescentou mais um programa de intervenção chamado Exercício Físico. Assim, 
surgiu a possibilidade da comparação de dois grupos de intervenções distintas para 
adultos com obesidade. 
Em 2017, como consequência deste crescimento, foi implementado mais um 
grupo, como objetivo de tornar o grupo controle dos nosso estudo, nomeado Educação 
e Saúde, deste modo, a possibilidade do estudo clinical trial, o qual podemos comparar 
tempo, grupo e interação entre estes, enriquecendo assim nossas pesquisas. 
 Desta forma, muitos profissionais de diferentes áreas do conhecimento 
científico, participaram diretamente ou indiretamente, realizaram pesquisas, e 
contribuíram com o estudo da obesidade. Parceiras nacionais e internacionais, foram 
implementadas ao grupo e publicações de artigos, e divulgações em simpósios e 
eventos científicos consolidaram ainda mais a história do grupo, sem contar o grande 
número de voluntários que foram beneficiados com a terapia, tudo isso foi possível 
pelo apoio da UNIFESP, órgãos de financiamento (FAPESP, CAPES, CNPQ), 
xiv 
 
professores, alunos e voluntários, pessoas que acreditaram neste trabalho. 
Em 2014, conclui o mestrado, e fiquei instigada em pesquisar mais sobre os 
fatores psicológicos envolvidos nesta população. Dois manuscritos foram publicados 
na Revista Hormone and Metabolic Research, como resultado do projeto de mestrado, 
um deles em 2013, e o outro em 2019. 
Principalmente, depois de alguns anos de experiência de intervenções 
psicológicas com adultos com obesidade, senti a profunda necessidade de 
acrescentar a Terapia Cognitivo-Comportamental a minha pesquisa. 
Em 2017, iniciei o doutorado, no Programa Interdisciplinar em Ciências da 
Saúde, com objetivo de estudar: A Terapia Interdisciplinar com a Terapia Cognitivo- 
Comportamental, em um estudo clínico randomizado. Deste trabalho originaram-se o 
manuscrito1 desta tese e manuscrito 2. 
A minha inserção neste processo de estudo, passou pelas seguintes etapas: 
elaboração do projeto de doutorado, revisão da literatura, matrícula no programa 
(2017); aprovação do comitê de ética e aplicação dos programas de intervenções, 
participação na triagem, nas avaliações de composição corporal, e nas aplicações e 
correção dos inventários (BAI e BDI), e todas intervenções de psicologia e em uma 
palestra sobre aspectos psicológicos e obesidade no programa Educação e Saúde 
(2017 e 2018); assim como, participação nas disciplinas, análise de dados (planilhas 
com os dados deste estudo), redação da tese, divulgação em congresso internacional 
como palestrante (2019 e 2020); e publicação do artigo, qualificação, e defesa da tese 
(2021). Além disso, durante (2017-2021), todo o processo acima, foram realizadas 
uma vez por semana as reuniões interdisciplinares para discussão dos casos dos 
voluntários, apresentação de artigos científicos, e reuniões de quinze em quinze dias 
com a equipe de psicologia, professor e psicólogo na abordagem Terapia cognitivo-
comportamental Dr. Ricardo Padovani, e estagiários do quinto ano do curso de 
Psicologia da UNIFESP: Karolina Oyakawa e Luís Salazar (2017) e Tayara Herrera e 
Lívia Duarte (2018). 
Desta forma, apresento esta tese de doutorado, intitulada Fome hedônica, 
depressão e terapia cognitivo-comportamental na obesidade: estudo clínico 
randomizado, em formato de artigo. Na seguinte sequência e capítulos (1) 
Introdução; (2) Objetivos, (3) Casuística e Métodos, (4) Manuscrito 1; (5) 
Considerações finais do manuscrito 1; (6) Manuscrito 2; (7) Considerações finais do 
manuscrito 2; (10) Referências bibliográficas; (11) Apêndices e anexos de interesse. 
 
- 1 - 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
A obesidade atinge extensões pandêmicas (WHO, 2018), e embora o aumento 
da mobilização de profissionais da saúde tenha melhorado significativamente em 
direção aos conhecimentos e habilidades sobre o controle da obesidade (Tremblay, 
2018), as estimativas indicam que a prevalência de obesidade pode continuar a 
crescer no futuro (Finkelstein et al, 2012). Até 2030, a prevalência da obesidade pode 
aumentar em 33%, e a obesidade grave em 130% (Finkelstein et al, 2012; McCafferty 
eta al, 2020). 
A obesidade desencadeia implicações significativas para a saúde como 
doenças cardiovasculares e distúrbios endócrinos (McCafferty et al, 2020), está 
diretamente relacionada com transtornos decompulsão alimentar (Dalle Grave et al, 
2020), e de depressão pois compartilham alterações nos perfis sistêmicos de 
citocinas inflamatórias (Ouakinin et al, 2018; Moraes et al, 2019). 
A etiologia multifatorial da obesidade engloba aspectos genéticos, psicológicos 
e socioculturais (Kelley et al, 2016). Atualmente os fatores comportamentais e 
cognitivos estão ganhando atenção nos tratamentos de gerenciamento do estilo de 
vida (Ouakinin et al, 2018; Moraes et al, 2019; Dalle Grave et al, 2020). 
A obesidade se tornando “o novo normal” (Samaras et al, 2019), novos 
assuntos aparecem, especificamente a necessidade de reformular a abordagem 
clínica, numa perspectiva multidisciplinar e preventiva (Ouakinin et al, 2018). O 
assunto fundamental na pandemia atual da obesidade diz respeito às opções que os 
indivíduos fazem em um ambiente obesogênico. Diferentes atributos culturais e de 
estilos de vida interagem com a fisiologia metabólica vulnerável dos indivíduos 
(Samaras et al, 2019). 
O "gerenciamento de estilo de vida" é repetidamente utilizado para abordar 
terapias de perda de massa corporal que não demandam medicamentos, 
procedimentos ou cirurgias (Jensen et al, 2014). 
Desse modo, as intervenções interdisciplinares são importantes estratégias 
para o controle da obesidade em adultos (Garcia et al, 2011). Em relação a 
modificação comportamental, a abordagem deve ser considerada em 3 passos que 
incidem em reflexão, substituição e reforço (Centros de Controle e Prevenção de 
Doenças, 2021). Desta forma, a reflexão estimula os indivíduos a manter um diário 
alimentar para rastrear hábitos alimentares e encontrar pistas para comer. A 
substituição envolve modificar os costumes identificados na reflexão, como comer 
http://www.frontiersin.org/people/u/103095
http://www.frontiersin.org/people/u/103095
- 2 - 
 
 
mais devagar ou delinear refeições com antecedência. O reforço incide em produzir 
motivação aos sujeitos e promover adaptação com o novo estilo de vida (Centros de 
Controle e Prevenção de Doenças, 2021). As três intervenções interagem na mudança 
do estilo de vida: alimentar, atividade física e comportamental (McCafferty et al, 2020). 
Este estudo teve como objetivos: 1-). Analisar e comparar os efeitos dos 
programas: Educação e Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar 
com Terapia cognitivo-comportamental (TI+TCC) de longo prazo para adultos com 
obesidade; 2-). Verificar associação entre frequência alimentar e compulsão alimentar 
nos programas: Educação e Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar 
com Terapia cognitivo-comportamental (TI+TCC), de longo prazo para adultos com 
obesidade. 
As hipóteses estabelecidas para o objetivo 1 incluem: 1). Os voluntários do 
programa ES apresentariam a percepção de melhorarem a qualidade de vida; 2). Os 
voluntários do programa EF apresentariam melhores condições físicas relacionadas à 
saúde; e 3) Os voluntários do TI + TCC se envolveriam em um número maior de 
atividades-alvo programadas, melhorariam a qualidade de vida (física, psíquica, social 
e ambiental), estilo de comportamento alimentar, e apresentariam redução do perfil 
antropométrico, composição corporal, e sintomas psicológicos. O segundo objetivo 
desta tese, tiveram as seguintes hipóteses: 1) Os voluntários do programa IT+CBT 
reduziriam a ingestão de alimentos ultraprocessados; 2) A ingestão de alimentos 
ultraprocessados estaria associada com sintomas de compulsão alimentar nos três 
programas. 
 
1.1 Perspectiva atual da Obesidade 
 
Nas últimas três décadas, a obesidade triplicou no mundo (WHO, 2018), e 
tornou-se uma epidemia global (Samaras et al., 2019), afetando todas as idades e 
níveis socioeconômicos (Rocha et al., 2019; Calzerra et al., 2020). No Brasil, 20,3% 
de adultos encontram-se com obesidade (VIGITEL, 2019), e os valores totais 
despendidos com comorbidades são 2,1 bilhões de dólares por ano (Souza et al., 
2018). 
O paradigma em relação à perda de massa corporal tem sido o desequilíbrio 
entre o que se come e o que se gasta. No entanto, essa visão simples não leva em 
conta muitos outros fatores pertinentes ao problema, como a influência do estilo de 
vida moderno que estimula o excesso de alimentação, ou o papel do tecido adiposo 
- 3 - 
 
 
na homeostase corporal e no equilíbrio energético. Essas complicações impedem 
uma abordagem reducionista simples resultando em tratamentos de perda de massa 
corporal ineficaz para obesidade (Tremblay, 2018; Samaras et al., 2019). 
Em acréscimo, por ser uma doença crônica não transmissível, a obesidade 
acarreta prejuízo para quase todos os sistemas orgânicos, com o desenvolvimento de 
comorbidades (Unamuno et al., 2018), e mortalidade (Malta et ala, 2017). 
Desta forma, o impacto da vida moderna na homeostase da composição 
corporal, como por exemplo, o alto trabalho cognitivo mental, estresse, as alterações 
no ciclo sono-vigília, alterações alimentares, alteração do sono, poluentes ambientais, 
precisam ser incluídos neste contexto (Tremblay, 2018). A etiologia da obesidade é 
complexa (Castro et al, 2018), e com o estilo de vida moderno torna-se ainda maior o 
desafio para pesquisadores o estabelecimento de uma abordagem apropriada para o 
tratamento. 
 
1.2 Fome Hedônica 
 
A prevalência da obesidade era baixa até a década de 1980 (Swinburn, 2008). 
Um acréscimo significativo aconteceu cerca de 8 a 10 anos depois do chamado 
"ambiente construído". O ambiente urbano construído tem muitas características que 
atenuam a necessidade de movimentos e propicia a facilidade da ingestão de 
ultraprocessados, carregados de açúcar, que exercem um papel dominante no 
acréscimo da prevalência de obesidade (Handy et al, 2002). Além disso, antes de 
1900, o açúcar era um alimento raro. Acrescentar açúcar é um costume caro que a 
indústria de alimentos trouxe com alvo de fazer tudo mais agradável para aumentar 
as vendas. Fatores ambientais e comportamentais atuam juntamente para criar o 
mencionado ¨ambiente obesogênico¨ (Meldrum et al, 2017). 
Após 1980, com o grande aumento da ingestão de alimentos industrializados 
apareceu uma série de problemas associados a saúde como por exemplo, 
metabólicos e cardiovasculares. Apesar da obesidade ser uma doença multifatorial, a 
mudança ocorrida por meio da publicidade da mídia proporcionou uma modificação 
em relação ao comportamento alimentar dos indivíduos (Meldrum et al, 2017). 
A 'fome hedônica' foi originalmente sugerida por Lowe & Butryn, em 2007, e 
refere-se à preocupação e ao desejo de consumir alimentos por prazer, mesmo na 
ausência de necessidade calórica (Espel et al, 2018). 
A palatabilidade não é um atributo do alimento em si, mas refere-se à 
- 4 - 
 
 
percepção hedônica (prazerosa ou aversiva) proveniente da degustação dos 
alimentos (Yeomans, 1998; Livovsky et al, 2020). Depende das propriedades 
organolépticas da refeição, e da receptividade do comedor: o estado do comedor 
antes da refeição (por exemplo, fome), percepção do sabor (Sauer et al, 2017). 
A palatabilidade da comida é dinâmica e altera durante a ingestão (a 
palatabilidade abranda à medida que a fome atenua e aumenta a saciedade). A 
atenção do sujeito também cumpre um papel fundamental, por exemplo, a 
palatabilidade é mais proferida quando o sujeito está prestando atenção à comida do 
que distraído (Livovsky et al, 2020). 
Berridge e Kringelbach (2008) delineiam três elementos de gratificações 
associadas ao apetite: gostar, querer e aprender. O gostar, o querer e aprendizagem 
(Berridge & Kringelbach, 2008; Berthoud et al, 2017). A antecipação do prazer 
adquirido é proporcionada pelo gostar, e aparece na ingestão de alta palatabilidade. 
O elemento que proporciona motivação, é o querer, este comumente aparece na 
gratificação e altera a busca de alimentos, demonstrado em aumento do apetite 
(Berridge & Kringelbach, 2008). O conhecimentode “gostar de comer”, em contraste 
com “querer comer”, reflete a extensão hedônica da palatabilidade, mas se desdobra 
ainda mais para abarcar a percepção pós-prandial de satisfação e bem-estar durante 
a digestão (Berridge, 2009). 
Portanto, a aprendizagem está conexa ao conhecimento e a memória 
entusiasmada pela palatabilidade, de forma que maior palatabilidade, mais sabores 
reconhecidos, que foram experimentados. Por outro lado, os mantimentos ainda não 
experimentados se tornam aversivos no primeiro momento (Livovsky et al, 2020). 
 
1.3 Interação do mecanismo hedônico e mecanismo homeostático 
 
A conduta alimentar humana é modulada por dois mecanismos distintos que 
interagem entre si: mecanismos homeostáticos e hedônicos (Berthoud, 2006). 
 
Figura 1.Controle homeostático e hedônico 
- 5 - 
 
 
 
Fonte: figura adaptada de Greenway (2015). 
Legenda: Peptídeo relacionado ao agouti (AgRP); Peptídeo semelhante a glucagon 1GLP-1, 
peptídeo-1; Transcrição regulamentada por CART, cocaína e anfetamina; CCK colecistocina; 
PYY peptídeo YY; NPY neuropeptídeo Y; POMC pró-opiomelanocortin; PP polipeptídeo 
pancreático. 
 
Na figura 1, o desenho elucida os fatores que exercem o equilíbrio e o 
desequilíbrio energético. Fatores homeostáticos, ambientais e comportamentais 
interagem e influenciam a massa corporal de estado estável. Alterações em qualquer 
um desses fatores pode derivar em obesidade. Os termos utilizados na figura acima, 
'Central' e 'periféricos' referem-se ao espaço onde as moléculas são produzidas. No 
cérebro, a insulina age como anorexígeno (Bethoud, 2008). No entanto, na periferia, 
a insulina diminui o açúcar no sangue, estimulando a ingestão alimentar. Estes 
mecanismos são comumente observados no reganho de peso (Greenway, 2015). 
Os alimentos palatáveis reforçam, a ingestão alimentar, e aumentam os 
elementos motivacionais e de recompensa durante a alimentação e comportamento 
hedônico (Berthoud, 2008). Os sinais homeostáticos são adequados para 
proporcionar um freio neste reforço em indivíduos com massa corporal normal, mas 
muitas vezes não nos indivíduos com obesidade (Berthoud et al, 2017). Isso ocorre, 
pois o controle homeostático de curto prazo da ingestão de alimentos é eficaz para a 
sobrevivência. A modulação ocorre de cima para baixo, a palatabilidade e os efeitos 
recompensadores pós-prandiais, modulam a ingestão de alimentos e o 
- 6 - 
 
 
comportamento de busca (Berthoud et al, 2017). Desta forma, a palatibilidade 
constitui-se um fator importante da ingestão alimentar, e está intensamente conexa 
com a opção dos alimentos, podendo cooperar para uma ingestão energética 
excessiva e, portanto, para o aumento da massa corporal (Ribeiro et al, 2013). 
A regulação homeostática esta acoplada ao grau de fome, indicado pelas 
concentrações séricas de grelina, e do grau de saciedade pelas concentrações séricas 
de leptina. A ingestão alimentar diminui a percepção de fome, e, portanto, as 
concentrações séricas de leptina, a princípio, a saciedade é um sinal para cessar a 
ingestão. A regulação homeostática pode ser abolida por outros fatores, como a 
integração hedônica; isso pode induzir a uma alimentação excessiva, à obesidade e 
transtornos alimentares (Livovsky et al, 2020). 
As concentrações de leptina atuam em receptores hipotálamo característicos 
que bloqueiam o apetite ao paralisar os efeitos do orexigênicos dos 
neurotransmissores: neuropeptídeo Y e da Proteína relacionada com o Agouti e pró-
opiomelanortina / Transcrito relacionado à cocaína e à anfetamina (Ioanna et al, 2012; 
Moraes et al, 2019). Leptina, insulina e grelina são fortemente relacionadas com à 
regulação da fome, saciedade, e estado nutricional. Em resumo, a insulina atenua a 
produção de grelina e aumenta a liberação de leptina (Benoit et al, 2004; Rogers, 
2011; Moraes et al, 2019), enquanto a leptina atenua a secreção de insulina (Benoit 
et al, 2004; Rogers, 2011; Moraes et al, 2019). Baixas concentrações de de insulina 
induzem ao aumento das concentrações de grelina, resultando em fome e ingestão 
de alimentos (Ioanna et al, 2012; Moraes et al, 2019). 
A hiperleptinemia periférica, na obesidade, produz uma resposta inadequada 
na perda de massa corporal durante a terapia. Na obesidade transporte deste 
hormônio, do sangue para o cérebro está afetado de tal forma que menos sinais 
chegam neurônios (Moraes et al, 2013), e a capacidade desses neurônios de 
responder está comprometido (Krude et al, 1998). Outra razão de resistência à leptina 
pode ocorrer devido a um problema de transporte ao altura da barreira 
hematoencefálica (Caro et al, 1996; Moraes et al, 2013). 
 
Figura 2.Neuroanatomia do processo hedônico 
- 7 - 
 
 
 
Fonte: figura adaptado de Kenny, 2011. 
 
A recompensa, como observado na figura 2, modifica a produção de dopamina 
(DA), que por sua vez ativa os centros de recompensa e prazer no cérebro (Singh, 
2014). Um indivíduo pode comer repetidas vezes um alimento específico para 
experimentar essa emoção positiva de gratificação. O comportamento recorrente da 
ingestão de alimentos induz à ativação das vias de recompensa do cérebro que, 
extinguem os sinais de saciedade e fome (Singh, 2014). Deste modo, um costume de 
receber gratificação por meio da alimentação pode levar a excessos e a obesidade 
(Singh, 2014). 
A gratificação do cérebro e o sistema homeostático são muitas vezes 
considerados separadamente ao analisar seus papéis na ingestão de alimentos e 
conduta alimentar. No entanto, esses sistemas não são estruturalmente ou 
funcionalmente separados (Ziauddeen et al, 2015). A ingestão de alimentos altamente 
palatáveis ativa o sistema de opioides cerebrais, e produz respostas hedônicas, os 
carboidratos aumentam serotonina no cérebro devido à maior disponibilidade de triptofano 
(Martins et al, 2019; Milano et al, 2020). 
 
1.4 Alimentos ultraprocessados e Classificação ANOVA 
 
http://frontiersin.org/people/u/9614
http://frontiersin.org/people/u/9614
http://frontiersin.org/people/u/9614
- 8 - 
 
 
 
A obesidade está relacionada tanto com a grandes quantidades de ingestão de 
ultraprocessados (De Mendonça et al, 2016; De Melo et al, 2017; Costa et al, 2018), 
quanto com disponibilidade destes alimentos (Canella et al, 2014; Monteiro et al, 
2018). Em diversas populações, a quantidade de ingestão de ultraprocessados 
determina a qualidade nutricional das dietas (Martínez Steele et al, 2017; Da Louzada 
et al, 2018; Zinöcker & Lindseth, 2018). 
Em 2010, Monteiro et al descreveram um novo modo de classificar a ingestão 
alimentar agrupando o processamento industrial aplicado a esta. A classificação foi 
descrita como um instrumento para apresentar padrões alimentares, e a influência 
destes padrões para a vida dos indivíduos (Monteiro et al, 2010). Esta classificação 
foi atualizada e revisada em 2016 e ganhou a designação de NOVA (Monteiro et al, 
2018). A nova classificação passou a incluir todos os processos realizados que 
incidem após a captação do alimento até o momento em que está preparado para a 
ingestão (Monteiro et al, 2010; Monteiro et al, 2018). 
A NOVA, é composta por quatro grupos, o primeiro grupo consiste em alimentos 
in natura e aqueles que são minimamente processados; o segundo inclui os 
ingredientes da cozinha que são adicionados aos alimentos naturais; o terceiro são os 
alimentos processados, e abrange produtos produzidos com sal ou açúcar, óleo, 
vinagre; e o quarto, são os chamados ultraprocessados, os quais derivam de produtos 
com características que imitam aos naturais, ou seja de alimentos in natura ou de 
preparações, no entanto são adicionadas químicas como corantes, aromas, entre 
outras substancias, com a finalidade de substituição dos alimentos naturalmente 
prontos e maior prazo de validade destes produtos (Monteiro et al, 2018). 
 No Brasil, nas últimas três décadas, a ingestão familiar dosalimentos do Grupo 
1 e do Grupo 2 tem sido constantemente trocado pela ingestão de produtos 
alimentícios ultraprocessados. Em uma pesquisa realizada em 2002-3, os subitens do 
quarto grupo exibiram mais de um quarto da energia total. A representação geral de 
nutrientes do grupo 4, comparado com o dos subitens do Grupo 1 e do Grupo 2, 
manifestou mais açúcar acrescentado, mais gordura saturada, mais sódio, menos 
fibras e densidade energética muito maior (Monteiro et al, 2011). 
 
1.5 Obesidade e Depressão 
 
As duas doenças mais comuns no mundo são a depressão e a obesidade, 
- 9 - 
 
 
ambas estão em crescimento, e representam problemas consideráveis em termos de 
saúde e no bem-estar dos indivíduos. Evidências epidemiológicas identificam 
associações sólidas e bidirecionais entre depressão e obesidade (Luppino et al, 2010; 
Capuron et al, 2017; Milaneschi et al, 2019). 
Desta forma, há fortes razões para acreditar que essas condições estão 
interligadas através de um círculo vicioso que se reforça através de adaptações 
fisiológicas adversas. A obesidade e o transtorno depressivo possuem uma relação 
multifatorial e complexa, focada não apenas em aspectos psicológicos e 
comportamentais, mas também em mecanismos biológicos (Milaneschi, 2019) 
A depressão melancólica está associada a hipercortisolismo, anedonia, 
hipofagia e perda de massa corporal. A depressão atípica, as formas mais comuns de 
depressão geram aumento do apetite, desejo por carboidratos e ganho de massa 
corporal (Alammar et al, 2020). Desta forma, uma recente pesquisa ao investigar o 
papel dos alimentos não saudáveis em modulação de humor positivo, desvendou que 
comer alimentos palatáveis ricos em gordura e açúcar pode melhorar o status de 
humor após um episódio de humor depressivo (Alammar et al, 2020). No Reino Unido, 
uma pesquisa recente revelou uma correlação positiva entre sintomas depressivos e 
consumo de alimentos palatáveis, principalmente ricos em carboidratos, doces, 
bolachas, lanches (El Ansari et al, 2014; Milano et al, 2020). 
Estudos epidemiológicos recentes têm mostrado que a depressão em jovens 
adultos frequentemente precede o desenvolvimento da obesidade adulta (Luppino et 
al, 2010), este mesmo estudo demonstrou uma direção bidirecional entre obesidade 
e depressão, associadas a diferentes aspectos. De outro modo, algumas pesquisas 
indicam que pessoas com obesidade possuem mais sintomas de depressão e menos 
cuidados de saúde, o que pode afetar negativamente a sua adesão ao tratamento e 
aquisição de hábitos direcionados a saúde (Kolotkin et al, 2009, Dalle Grave et al, 
2020). 
 Corroborando com os dados científicos, recentemente outros distúrbios do 
humor relacionados à depressão, como síndrome pré-menstrual grave, ansiedade 
crônica com compulsão alimentar (Dallman et al, 2005) e síndromes de estresse pós-
traumático (Kubzansky et al, 2014), podem estar associados com ganho de massa 
corporal substancial, mesmo ocorrendo alguns anos após os eventos que incitaram o 
estresse pós-traumático (Wurtman, 2018). 
- 10 - 
 
 
Estar estressado pode resultar em alimentação fora de controle, seja por comer 
maior quantidade, ou por comer com mais ou menos frequência. O humor pode ter 
influência na escolha dos alimentos (Alammar, et al, 2020). 
 
Figura 3. Associação entre estresse e escolha alimentar 
 
Fonte: figura adaptada de Brewer et al, 2018. 
 
O estresse e a alimentação emocional, podem aumentar a ingestão de 
alimentos hiperpalatáveis, por consequência de aspectos emocionais com a finalidade 
de aliviar uma experiência ruim ou agressiva ou como uma resposta a tensão (figura 
3) (Tomiyama et al, 2015). Comer emocional consiste em comer por resposta a 
emoções negativas ou estressantes (Van Strien, 2018). Diferentes aspectos 
psicológicos podem realizar uma ação na conservação desse vínculo, alimentação e 
emoção. Por exemplo, a alimentação emocional tem sido associada à depressão e à 
obesidade (Lazarevich et al, 2016; Milano, et al, 2020). 
Atualmente, estudos descrevem não apenas alimentos hiperpalatáveis ou 
processados que melhoram o humor mas também as escolhas alimentares 
adequadas, como vegetais, frutas e legumes desempenham um papel significativo na 
- 11 - 
 
 
melhoria do humor (Wurtman, 2019; Alammar, et al, 2020). Portanto, mesmo que as 
pessoas possam pensar que algumas escolhas alimentares não saudáveis 
proporcionam mais prazer e vantagens não proporcionam melhor benefícios 
psicológicos em comparação com comer outros alimentos (Alammar et al, 2020). 
Os transtornos de humor são repetidamente associados a alterações no 
período do sono que podem induzir mudanças em aspectos neuroendócrinos como 
aumento nas concentrações de cortisol (Beccuti, 2011), alteração no metabolismo da 
glicose, aumento das concentrações de grelina (hormônio orexigênico), diminuição 
das concentrações de leptina (hormônio anorexigênico) e, portanto, aumento do 
apetite (Martins, 2011; Milano, et al, 2020). Muitos caminhos conectam o estresse e a 
obesidade, o estresse interfere nos processos cognitivos, como funções executivas e 
de autorregulação, e induz a ingestão principalmente de alimento considerados 
ultraprocessados; diminuindo a atividade física; e encurtando o sono (Beccuti, 2011). 
Além disso, o estresse desencadeia mudanças fisiológicas no eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal, processamento de recompensa no cérebro. A própria obesidade 
pode ser um estado estressante devido à alta prevalência do estigma da massa 
corporal (Tomiyama, 2019). 
 
1.6 Obesidade e inflamação 
 
A obesidade é considerada um estado inflamatório de baixo grau (WHO, 2018). 
A inflamação está associada infiltração e ativação de macrófagos pró-inflamatórios e 
células imunes que produzem e secretam de citocinas pró-inflamatórias, para 
proteção da homeostase energética (Burhans et al., 2018). 
O tecido adiposo (TA) era classificado em dois grupos, Tecido Adiposo Branco, 
encontrado de forma subcutânea e visceral e o Tecido Adiposo Marrom localizado no 
SNC, e possui função termogênica. Atualmente, foi demonstrada o papel do tecido 
adiposo branco (TAB) na produção de algumas substâncias que possuem influência 
sobre processos imunes, neuroendócrinos e metabólicos (Leite, et al., 2009; Soares 
et al, 2020). 
De modo recente, foi descoberto a existência de um terceiro tipo de tecido 
adiposo, composto por adipócitos “pink”, nas glândulas mamárias de ratas fêmeas 
durante o período de gestação e lactação (Cinti, 2018). Durante a gestação, há um 
aumento do tecido adiposo, composto por células com lipídios citoplasmáticos 
abundantes (adipócitos rosas) e no período pós-gestação os adipócitos cor-de-rosa 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B25
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B17
- 12 - 
 
 
diferenciam de volta ao tecido adiposo branco e ao tecido adiposo marrom (Cinti, 
2018). As propriedades plásticas dos adipócitos maduros são apoiadas também por 
um processo de liposecreção in vitro onde células adultas na cultura transdiferem para 
elementos diferenciados semelhantes a fibroblastos capazes de dar origem a 
diferentes fenótipos (adipócitos arco-íris) (Cinti, 2018). Além disso, o sistema 
inflamatório é ativado em adipócitos estressados do tecido adiposo obeso. Estes 
adipócitos morrem e os detritos são reabsorvidos por macrófagos que induzem uma 
inflamação crônica de baixo grau, silenciosa e subclínica, potencialmente contribuindo 
para a resistência à insulina e diabetes T2 (Cinti, 2018). 
Na obesidade, os macrófagos aumentam e chegam até 40% de todas as 
células no tecido adiposo, e alteram sua localização e fenótipo inflamatório. Portanto 
em indivíduos de massa corporal normal os macrófagos oferecem propriedades anti-
inflamatórias, no entanto, em indivíduos com obesidade ocorre alteração para um 
fenótipo pró-inflamatório (Boulenouar et al., 2017).Figura 4.A obesidade desencadeia resposta inflamatória no tecido adiposo 
 
Fonte: figura adaptada de Zatterale et al, 2020. 
 
Os mecanismos apresentados na figura 4, são analisados como caminhos que 
ligam a inflamação local induzida pela obesidade à resistência à insulina e infiltração 
de macrófagos pró-inflamatórios (Zatterale et al, 2020). Os mediadores inflamatórios, 
incluindo ácidos graxos livres (FFA), IL-6, TNF-α e MCP-1 também se espalharam 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B16
- 13 - 
 
 
pela circulação sistêmica e ativam vias de sinalização JNK e NF-κB no fígado e 
músculo esquelético, inibindo a sinalização sistêmica de insulina. GLUT4, 
transportador de glicose tipo 4 (Zatterale et, 2020). Desta forma, na obesidade, 
macrófagos circundam adipócitos mortos e secretam uma série de citocinas pró-
inflamatórias que levam à inflamação local e sistêmica acarretando uma cascata 
distúrbios metabólicos (Maksymets et al., 2018). 
A resistência à insulina (RI), ocorre por falhas graves na captação de glicose, 
síntese de glicogênio e, em menor grau, oxidação de glicose (Ormazabal et al., 2018). 
Um novo declínio na sensibilidade à insulina deixa as células β esgotadas, e isso 
resulta em hiperglicemia persistente e diabetes mellitus tipo 2 (Shulman, 2000). Assim, 
a inflamação induzida pela obesidade inicia-se no tecido adiposo branco e depois se 
espalha para outros tecidos, o que leva a inflamação sistêmica de baixo grau 
(Zatterale et, 2020). 
Desta forma, a inflamação, ocorre como proteção da homeostase, mas se 
persiste, desencadeia uma série de complicações metabólicas, incluindo declínio 
cognitivo (Buie et al, 2019; Inoue et al, 2020). 
 
1.7 Inflamação, obesidade e depressão 
 
A obesidade proporciona elevado risco de uma grande variedade de doenças 
crônicas, a maioria das quais estão associadas à depressão. Revisões sistemáticas e 
estudos de meta-análise longitudinais sugerem que a obesidade acrescenta o risco 
de manifestação de depressão em 55% (de Wit et al., 2010) e está relação inversa 
representa 58% (Luppino et al., 2010). Os dados epidemiológicos indicam que a 
alimentação saudável pode diminuir o risco de aparecimento de sintomas depressivos, 
enquanto que gordura saturada e excesso de açúcar estão associados a maiores 
sintomas depressivos (Miller, 2020). 
A associação bidirecional entre depressão e inflamação foi inicialmente descrita 
por resultados clínicos que mostraram que a depressão é acompanhada por uma 
resposta inflamatória, como o aumento da produção de citocinas proinflamatórias 
(Miller, 2020). 
 
Figura 5. Visão geral das vias biológicas compartilhadas que influenciam 
depressão e obesidade 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B147
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B170
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000657/#B218
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5864897/#B56
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5864897/#B124
- 14 - 
 
 
 
Fonte: Figura adaptada de Milaneschi et al, 2019. 
 
Miller (2020), indica a extensão do papel da inflamação na depressão colabora 
para outros transtornos psiquiátricos (Dantzer et al, 2008; Miller, 2020). 
 Estudo de neuroimagem demonstra que as implicações da inflamação nos 
sistemas neurotransmissores afetam o neurocircuito, que por sua vez, afetam a 
motivação, a atividade motora, a excitação e a ansiedade (Miller, 2016). Isso pode ser 
observado, na administração de estímulos inflamatórios que diminuem a atividade em 
regiões associadas à recompensa do cérebro, como o estriado ventral e o núcleo 
accumbens, um efeito que está unido à diminuição do metabolismo da dopamina, bem 
como ao aumento do glutamato gânglio basal, e é seguido por uma diminuição da 
disposição de gastar esforço, enquanto a sensibilidade à recompensa permanece 
intacta (Miller, 2016; Treadway et al, 2019; Miller, 2020). Esta associação pode 
representar o descontrole de uma alimentação saudável e o aumento do 
sedentarismo, que leva ao prejuízo ainda maior no quadro de obesidade e/ou 
depressão, além de facilitar o aparecimento de doenças secundárias, como o 
diabetes, a hipertensão e a Síndrome Metabólica (Milaneschi et al, 2019). 
Assim como a obesidade, a depressão relaciona-se com mortalidade precoce. 
- 15 - 
 
 
A obesidade abdominal é o componente mais observado da síndrome metabólica e 
na depressão (Milaneschi et al, 2019; Miller, 2020). A síndrome metabólica consiste 
no agrupamento de obesidade abdominal, dislipidemia, hiperglicemia e hipertensão 
(Engin, 2017). 
Os marcadores inflamatórios na obesidade estão mais relacionados com a 
medida de adiposidade abdominal, assim como na figura 5, o que representa uma 
aproximação do total de gordura no corpo (Castanon et al, 2014). A obesidade 
abdominal está mais profundamente unida às desregulações metabólicas e 
inflamatórias e é um preditor entre depressão e obesidade (Milano et al, 2020). 
A via leptina-melanocortina é um importante circuito neuroendócrino que auxilia 
a regulação da homeostase energética. O TAB produz a leptina em proporção 
quantidade de gordura corporal e está substância atua como um sinal negativo de 
adiposidade. A leptina quando se liga a receptores expresso no hipotálamo integra 
processos fisiológicos e comportamentais promovendo saciedade (Hickman et al, 
2014; Milaneschi et al, 2019). A resistência a leptina ocorre devido ao transporte 
prejudicado de leptina na barreira hematoencefálica (Cui et al, 2017; Milaneschi et al, 
2019). 
No entanto, a leptina não está apenas inserida na ingestão alimentar, mas 
também na modulação da maturação sexual, funções reprodutivas, funções 
imunológicas e do eixo HPA através de feedback negativo sobre o hipotálamo (Farr et 
al, 2015). A leptina é secretada de forma pulsante e sua secreção está inversamente 
relacionada com o cortisol. Devido à ampla distribuição cerebral dos receptores de 
leptina, encontrados em todo o córtex e hipocampo, a leptina tem sido implicada na 
modulação de processos de memória e distúrbios de humor (Farr et al, 2015; Milano 
et al, 2020). 
Os efeitos da leptina no humor podem ser exercidos por meio de múltiplos 
mecanismos: ação direta nos receptores de neurônios no hipocampo e amígdala, 
aprimoramento da neurogênese e neuroplasticidade no hipocampo e no córtex e 
modulação do eixo HPA e do sistema imune (Milaneschi, 2019) adequando a ativação 
de células imunes periféricas e a microglia cerebral (Aguilar et al, 2015). Desta forma, 
tanto a leptina quanto as citocinas podem contribuir em conjunto para o 
desenvolvimento de mudanças comportamentais associadas à obesidade (Milano et 
al, 2020). 
De outro modo, para combater a inflamação e restabelecer a homeostase 
energética, adiponectina possui propriedades metabólicas, imunes e anti-
- 16 - 
 
 
inflamatórias que são evidentes na obesidade. As concentrações de adiponectina são 
reduzidas no soro de indivíduos com obesidade. Isto ocorre, devido as alterações 
metabólicas (Polito et al, 2020). A adiponectina, como resposta imune inata e 
adaptativa, apresenta seus receptores na superfície de muitas células imunes, sendo 
capaz de modular sua função (Polito et al, 2019). 
 
Figura 6. Diferentes funções da adiponectina no metabolismo 
 
Fonte: Figura adaptada de Polito et al, 2020. 
 
No entanto, as principais funções metabólicas da adiponectina são 
desempenhadas no tecido adiposo (Figura 6), fígado e músculo (Yamauchi et al, 
2003), aumentando a absorção de glicose por adipócitos e miócitos, e ao mesmo 
tempo previnindo o aumento de ácidos graxos livres e triglicérides (Yamauchi et al, 
2003; Polito et al, 2020). 
A adiponectina suprime a inflamação e modula a expressão da IL-10 em 
múltiplos tipos de monócitos e macrófagos, concretizando seus efeitos anti-
inflamatórios e anti- aterogênicos (Wolf et al, 2004; Polito et al, 2020).1.8 Obesidade e Transtorno de compulsão alimentar (TCA) 
 
O TCA é definido por episódios de compulsão alimentar, no qual o indivíduo 
- 17 - 
 
 
ingere grande quantidade de alimentos dentro de um curto período, marcado por certa 
angústia e uma incapacidade de controle do que e do quanto o indivíduo ingeriu 
(Associação Americana de Psiquiatria, 2013). 
De acordo com o Manual de Diagnóstico de transtornos mentais 5, os critérios 
para TCA compreendem 3 de 5 atributos: ingestão alimentar muito acelerada; ingerir 
alimentar até sentir-se abarrotado; ingestão alimentar excessiva mesmo na ausência 
de fome; comer até se sentir excessivamente cheio; constrangimento depois de ingerir 
grandes quantidades de alimentos; culpa após estes episódios. (Associação 
Americana de Psiquiatria, 2013). 
As pessoas com TCA não se envolvem em comportamentos compensatórios 
regulares, como purga, jejum ou exercício excessivo. Embora não seja um critério de 
diagnóstico, a grande maioria, em torno de 2/3, desenvolvem obesidade (Kessler et 
al., 2013). Uma pequena minoria se enquadra na faixa normal do IMC, mas a 
porcentagem com obesidade aumenta com idade e duração da doença. A maioria das 
pessoas que estão diagnosticados com compulsão se encontra em obesidade grau 1 
e grau 2. Neste estudo os dados demonstram que os indivíduos com IMC<25 
apresentaram 33% TCA, IMC 25-30 apresentaram 7% de TCA enquanto o IMC de 30-
40 apresentou 47% de TCA, e IMC >40 apresentou 13% de TCA (Kessler et al., 2013; 
Meyer et al, 2018). 
Um estudo incluindo 152 indivíduos em busca de tratamento para obesidade 
descobriu que aqueles que apresentavam transtorno alimentar compulsivo exibiram 
IMC mais elevados, sintomas mais graves de depressão e sintomas obsessivo-
compulsivos, e sentimentos mais fortes de inadequação e inferioridade do que 
aqueles sem transtorno alimentar compulsivo (Polivy et al, 1993). De acordo com a 
literatura, há uma prevalência entre 16% -51,6% de indivíduos que são diagnosticados 
com transtorno de compulsão alimentar entre aqueles que procuram programas de 
emagrecimento (Yeh & Brown, 2014; Bertoli et al, 2016; Kenny et al, 2018). 
Os aspectos que contribuem para o comportamento compulsivo na 
alimentação, o mais destacado é o estresse. O alimento serve como um conforto 
durante o estresse (Lo et al, 2008; Fusco et al, 2020). 
As características psicológicas e comportamentais de pessoas com TCA 
descritas no DSM-5, incluem atitudes mal adaptadas, cognições, e comportamentos 
em relação a muitos aspectos de sua alimentação e imagem corporal. Para abordar 
essas atitudes, cognições, e comportamentos, vários tratamentos psicológicos 
- 18 - 
 
 
disponíveis, mas os principais tratamentos incluem a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) (Grilo, 2017). 
 
1.9 Terapia Cognitivo- comportamental para Obesidade (TCC) 
 
Uma revisão atual descreve as perspectivas atuais da TCC para auxiliar o 
tratamento da obesidade, e reforça que a obesidade está relacionada às variáveis 
psicológicas, e as intervenções psicológicas clínicas são elementos-chave para 
modificação do estilo de vida e a diminuição do peso com a ajuda de equipes 
multidisciplinares (Castelnuovo et al, 2017). 
A obesidade é complexa e acarreta sofrimento psíquico, incluindo prejuízo nas 
relações interpessoais e esta condição pode interferir no resultado do tratamento 
(Sasdelli et al, 2018). No entanto, o tratamento tradicionalmente oferecido aos 
pacientes com obesidade tem por objetivo principalmente combater os fatores 
biológicos e comportamentais que dificultam a perda e manutenção de massa 
corporal, com muita pouca consideração aos processos cognitivos que podem estar 
em jogo. Um exemplo disso constitui na dificuldade de aderir à modificação do estilo 
de vida ao longo do tempo que pode ser uma das razões pelas quais os tratamentos 
biológicos e comportamentais têm eficácia limitada na perda de peso longo prazo 
(Dalle Grave et al, 2020). 
Estes processos cognitivos são determinantes na obesidade, que precisam 
incluir o entendimento do massa corporal do estigma para pessoas com obesidade. 
Muitas vezes o indivíduo com obesidade é visto como preguiçoso, com falta de 
vontade e não cumpridor (Puhl et al, 2009). Ferramentas psicométricas e 
questionários validados são frequentemente utilizados na abordagem TCC, para 
avaliar a cognição de indivíduos com obesidade antes, durante e depois do tratamento 
para obesidade. Assim, investigar as características cognitivas preditivas e de 
manutenção da massa corporal, faz parte do tratamento do início ao fim (Sasdelli et 
al, 2018). 
As características preditivas, que constituem fatores de risco cognitivos 
avaliados e comuns nesta população (Sasdelli et al, 2018) foram descritos por Judith 
Beck, no seu livro “Pense magro: a dieta definitiva de Beck” (2009), os principais 
“pensamentos sabotadores” que impedem que indivíduos consigam seguir seu plano 
alimentar (Barbosa, 2017). 
Os pensamentos distorcidos, ocorrem frequentemente na depressão, 
- 19 - 
 
 
ansiedade, compulsão alimentar, que interagem em uma relação causal na obesidade 
com a automotivação, autocuidado, autoestima e preocupações com o formato e 
massa corporal, estes consequentemente influenciam a adesão no tratamento da 
obesidade (Sasdelli et al, 2018), tornando-se um circuito de vício na obesidade, 
colaborando para a desistência e evasão desta população no controle da obesidade. 
Desta forma, contribuem para a manutenção da obesidade pois são 1) pensamentos 
que permitem a racionalização daquilo que se come; 2) sabotadores da autoconfiança 
;3) prejudiciais ao desconsiderarem técnicas e orientações propostas por profissionais 
e 4) estressantes (Beck, 2009). 
O tratamento da obesidade passou por inúmeras mudanças, mas os problemas 
de desgaste e variabilidade na resposta permanecem, por isso os aspectos cognitivos 
estão cada vez mais sendo inseridos no contexto de tratamento nesta população. 
Apesar dos programas de modificações no estilo de vida continuarem sendo a 
referência de primeira linha, uma revisão recente aponta que estudos demonstram 
apenas um benefício modesto nos resultados (Hope et al, 2018). 
Deste modo, Dalle Grave et al, em 2020 relatam que as taxas de sucesso 
podem ser melhoradas desenvolvendo novos tratamentos para obesidade para 
abordar os processos cognitivos, mesmo os tratamentos existentes para a obesidade 
podem ser aprimorados pela integração de estratégias e procedimentos cognitivos 
específicos (Dalle Grave et al, 2020). Neste recente estudo foi sugerido a terapia 
cognitivo-comportamental personalizada para obesidade (TCC-OB) como novo 
tratamento que combina os procedimentos tradicionais de terapia comportamental 
padrão para obesidade (ou seja, automonitoramento, definição de metas, controle de 
estímulos, gerenciamento de contingência, substituição comportamental, habilidades 
para aumentar o apoio social, resolução de problemas e prevenção de recaídas) com 
uma bateria de estratégias e procedimentos cognitivos específicos (Dalle Grave et al, 
2014; Dalle Grave et al, 2020). 
A TCC consiste na intervenção psicológica mais procurada para perda de 
massa corporal na prática clínica (Dalle Grave et al, 2005). Técnicas específicas 
resignificação e metacognição (pensar sobre o que você está pensando) auxilia na 
tomada de decisão frente aos comportamentos, isto significa, ter mais consciência e 
flexibilização dos padrões cognitivos já estabelecidos e dos comportamentais 
disfuncionais favoráveis à manutenção do comportamento problema. Na perspectiva 
de ampliar a flexibilização e de reestruturação cognitiva, no tratamento da obesidade, 
os pacientes são incentivados a considerar soluções antes de selecionar a solução 
- 20 - 
 
 
mais saudável. Desta forma, desenvolvem e implementam um plano específico para 
o comportamento desejado e, em seguida, avaliam o sucesso dasolução. Portanto, 
consequentemente são encorajados a pensar nos problemas de forma diferente e 
resolução criativa de problemas (Kelley et al, 2017). 
A TCC para obesidade não é invasiva, tem caráter colaborativo e tem custo 
relativamente baixo, sendo reconhecida e indicada nos Estados Unidos, pela 
American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines, the Obesity Society (Jensen et al, 2013). As intervenções realizadas em 
grupos, oferecem uma forma ideal de encontros, nos quais um tópico específico de 
saúde é abordado por sessão, com estratégias de psicoeducação. Deste modo, os 
pacientes aprendem como os outros problemas semelhantes aos seus, e muitas vezes 
se reformulam pelo contato e depoimento dos próprios pacientes do grupo (Kelley et 
al, 2017). 
A estratégia-chave do manejo da obesidade é criar um equilíbrio energético 
que permita aos pacientes alcançarem uma massa corporal saudável. Isso geralmente 
é alcançado combinando recomendações específicas sobre alimentação e exercício 
— uma estratégia de modificação de estilo de vida se torna bem-sucedida na produção 
de algum grau de perda de massa corporal em muitos pacientes. A falha dos 
tratamentos de perda de massa corporal com base na modificação do estilo de vida é 
geralmente atribuída a poderosas pressões biológicas que levam pacientes com 
obesidade a comer demais, no entanto, é difícil para esses pacientes resistirem à 
pressão para recuperar a massa corporal que perderam, especialmente se eles estão 
cercados por alimentos saborosos e ricos em calorias, como ocorre no ambiente 
moderno (Dalle Grave et al, 2014; Dalle Grave et al, 2020). 
Diversos estudos clínicos têm encontrado associações significativas entre 
fatores cognitivos específicos e atritos de tratamento para obesidade, bem como a 
quantidade de massa corporal que os pacientes são capazes de perder e manter 
(Kelley et al, 2017, Ferrari et al, 2017; Dalle Grave et al, 2018; Dalle Grave et al, 2020). 
Desta forma, os terapeutas cognitivos comportamentais têm buscado melhorar os 
resultados alcançados pelos tratamentos tradicionais de modificação de massa 
corporal. 
 
2. OBJETIVOS 
 
2.1 Objetivo Geral 
- 21 - 
 
 
 
Objetivos: 1-). Analisar e comparar os efeitos dos programas: Educação e 
Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar com Terapia cognitivo-
comportamental (TI+TCC), de longo prazo para adultos com obesidade; 2-). Verificar 
associação entre frequência alimentar e compulsão alimentar nos programas: 
Educação e Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia Interdisciplinar com Terapia 
cognitivo-comportamental (TI+TCC), de longo prazo para adultos com obesidade. 
 
2.2 Objetivos específicos 
 
• Verificar o efeito dos três programas nas medidas antropométricas, na 
composição corporal, nos marcadores inflamatórios. 
• Verificar o efeito dos três programas no comportamento alimentar (estilo 
alimentar emocional, restrito e externo), e a frequência alimentar. 
• Verificar o efeito dos três programas na qualidade de vida física, 
psíquica, ambiental e social; 
• Correlacionar as variáveis analisadas nos três programas; 
• Correlacionar a frequência do consumo de alimentos ultraprocessados 
com sintomas de compulsão alimentar. 
 
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 
 
3.1 Desenho do estudo 
 
Esta pesquisa foi realizada na Universidade Federal de São Paulo – 
UNIFESP/Campus Baixada Santista e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa 
(nº 2.459.303) da UNIFESP, assim como registrada no Ensaio Clínico com o número 
de registro NCT02573688. 
O protocolo desta pesquisa foi realizada por meio de algumas etapas, sendo a 
primeira aprovação do comitê de ética da UNIFESP e da Plataforma Brasil, divulgação 
na mídia, após a confirmação dos critérios de inclusão, os voluntários passaram pelas 
avaliações iniciais e foram randomizados para um dos três programas, como no 
fluxograma abaixo. 
 
Figura 7. Fluxograma do desenho do estudo 
- 22 - 
 
 
 
Legenda: Questionário de Comportamento Alimentar Holandês (QHCA); Organização 
Mundial de Saúde instrumento de qualidade de vida (WHOQOL-Brief); Educação e 
Saúde (ES); Exercício Físico (EF); Terapia interdisciplinar mais Terapia Cognitivo-
Comportamental (TI + TCC). 
 
3.2 População do estudo 
 
Os voluntários foram recebidos pela equipe interdisciplinar do GEO, por meio 
de publicidade em postagens nas redes sociais (WhatsApp e Facebook), e aqueles 
que se identificaram com os critérios do estudo e possuíram interesse, fizeram 
inscrição via e-mail, após a inscrição, os profissionais de saúde do GEO agendaram 
com cada voluntário uma entrevista inicial para confirmação do IMC e da idade, 
aqueles que corresponderam aos critérios foram convocados para iniciaram as 
avaliações, em fevereiro de 2017 e terminaram em novembro do mesmo ano. 
Os requisitos para participação nos programas foi homens e mulheres com 
idade de 30 e 50 anos e IMC entre 30 e 39,9 kg / m2. A amostra foi constituída de 
acordo com a prevalência do perfil demográfico da região, e visando a homogeneidade 
- 23 - 
 
 
para favorecer a adesão durante as intervenções dos programas. 
Os critérios de exclusão incluíram condições médicas instáveis , como doença 
cardiovascular, problemas cardiopulmonares e doenças psiquiátricas graves, 
gravidez, uso atual de drogas recreativas ou farmacoterapia para obesidade ou 
cirurgia bariátrica. 
A triagem (ANEXO 9.3) foi realizada pelos profissionais da saúde do GEO, com 
um treinamento prévio com a equipe que já tinha aplicado a triagem nos últimos anos 
no GEO. Desta forma, os profissionais de cada área educação física, nutricionista, 
fisioterapeuta e a psicóloga) se reuniram para analisar as respostas de cada voluntário 
sobre: doenças atuais e pregressas, antecedentes familiares e hereditários, 
comportamento alimentar, atividade física, fatores psicológicos, e a disponibilidade de 
horário para participar das intervenções. 
Inicialmente, 150 voluntários se inscreveram para a pesquisa, e , assinaram o 
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO 9.4), 52 não foram 
incluídos, por conta dos critérios do estudo, e um total de 98 adultos assinaram o 
TCLE. A randomização dos voluntários foi realizada sem a influência subjetiva dos 
profissionais do GEO, de modo que os voluntários inseridos em uma planilha no Excel 
(em números diferenciados), foram sorteados para um dos três programas, com a 
função =ALEATÓRIOENTRE, e direcionados para um dos três programas: ES (33), 
EF (34) e TI + TCC (31). O programa IT+TCC, foi dividido em dois grupos, para facilitar 
a logística das intervenções e dos voluntários durante a pesquisa. Os voluntários do 
TI + TCC participavam durante 3 vezes por semana nas intervenções de exercício 
físico, e foi decido pelos profissionais de saúde do GEO, que enquanto, um grupo 
estava na intervenção do exercício físico, o outro grupo participava da outra 
intervenção do dia, nas segundas-feiras era intercalado exercício com intervenção de 
psicologia (segunda), na terças-feiras nutrição e de fisioterapia (quinta), desta forma 
os voluntários do TI + TCC, passavam 2 horas, 3x/ semana no laboratório do GEO 
Santos. 
Todos os voluntários foram avaliados antes (19/06/2017 a 17/07/2017), e 
depois (30/10/2017 a 30/11/2017) os programas, no horário da intervenção das 19h 
às 21h, durante o período de avaliação não tiveram intervenção. As avaliações 
realizadas foram: medidas antropométricas, coleta sanguínea, e responderam os 
questionários de autorrelato, com a ajuda de um profissional de saúde treinado para 
aplicar de cada questionário. Em relação, aos questionários psicológicos, de 
ansiedade (BAI) e depressão (BDI), estes foram aplicados por uma das psicólogas do 
- 24 - 
 
 
GEO, tanto antes como após as intervenções, a qual instruiu os voluntários e 
permaneceu na sala para tirar dúvidas sobre opreenchimento do teste. 
 
3.3 Avaliações e exames 
 
3.3.1 Avaliação antropométrica 
 
Uma nutricionista e um educador físico realizaram as medidas antropométricas 
no início e depois das intervenções, a fim de evitar viés na avaliação, pelo fato que 
pequenas diferenças na avaliação dessas medidas podem influenciar a interpretação 
dos resultados. Uma balança Toledo® (modelo BL-2097PP; Sanny Inc., São Paulo, 
Brasil), e um estadiômetro fixo de parede foi usado para medir a estatura com 
aproximação de 0,01 cm, o indivíduo permaneceu com as pernas e braços estendidos, 
os calcanhares unidos e as costas retas no centro da base do estadiômetro. Os dados 
foram obtidos por meio da relação massa corporal / altura ao quadrado (kg / m2) para 
o cálculo do IMC. (Lohman et al., 1991). 
 
Figura 8. Classificação da obesidade de acordo com IMC 
 
IMC 
(kg/m2) 
Classificação Obesidade 
grau/classe 
Risco de doença 
< 18,5 Magro ou baixo massa 
corporal 
0 Normal ou 
elevado 
18,5 – 24,9 Normal ou eutrófico 0 Normal 
25 – 29,9 Pré-obesidade 0 Pouco elevado 
30 – 34,9 Obesidade I Elevado 
35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado 
>40,0 Obesidade grave III Muitíssimo 
elevado 
- 25 - 
 
 
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016). 
 
Após o cálculo do IMC, foram realizadas as medidas das circunferências da 
cintura (CC), coxa (CT), pescoço (CP) e quadril (CQ), pelos mesmos profissionais, 
que utilizaram uma fita flexível inelástica sem comprimir o tecido, solicitaram que os 
voluntários permanecem em posição ortostática e com as pernas estendidas. 
(Lohman et al., 1991). 
 
3.3.2 Avaliação da Composição Corporal 
 
Os voluntários foram instruídos a seguirem recomendações prévias para 
realização do exame de composição corporal. 
Todos os voluntários estiveram em jejum de 4 horas; urinaram 30 minutos antes 
do teste; não realizaram exercício físico nas últimas 12 horas que antecederam o 
exame; e nas últimas 48 horas não consumiram bebida alcoólica, café, refrigerante, 
chás estimulantes e energéticos. 
A composição corporal foi aferida obtidos por meio da bioimpedância tetrapolar 
R.J.L. Systems®, modelo Quantum 2. Os voluntários estiveram para o procedimento 
na posição de decúbito dorsal, como orienta o manual do fabricante (Lukaski et al., 
1986). 
 
Figura 9. Procedimento para bioimpedância elétrica tetrapolar 
 
. 
- 26 - 
 
 
A MLG e GC foram adquiridas pela equação para adultos com obesidade e 
idade entre 17 e 62 anos, de acordo com gênero, proposta por Segal et al. (1988). 
 
0,00091186 x E2 - (0,01466 x R) + (0,2999 x P) - (0,07012 x I) + 9,37938. 
Onde: E = estatura em cm; R = resistência; P = massa corporal em Kg; I = idade em anos. 
 
 
3.3.3 Exames metabólicos 
 
O sangue foi coletado no laboratório do GEO, por volta das 8h da manhã, após 
jejum noturno (12h), antes e após os programas. Para a realização dos exames, foram 
retirados cerca de 30 ml de sangue venoso. As concentrações de leptina sérica foram 
medidas por um kit de radioimunoensaio disponível comercialmente (Human Leptin 
DuoSet ELISA Kit, R&D Systems® e McKinley Pl NE, Minneapolis, MN 55413, EUA). 
A adiponectina sérica foi verificada pelo ensaio de imunoabsorção (Adiponectina Total 
Humana / Acrp30 DuoSet ELISA, R&D Systems® e McKinley Pl NE, Minneapolis, MN 
55413, EUA).. A insulina foi analisada pelo método ELISA usando um kit comercial (kit 
comercial ELISA, Human Insulin ELISA, placa de tira de 96 poços, Millipore®Billerica, 
MA, 01821 EUA), seguindo todas as recomendações do fabricante. 
 
Figura 10. Análise dos marcadores inflamatórios (imunoensaios ELISA) 
 
 
3.3.3 Questionários 
 
- 27 - 
 
 
3.3.3.1 Questionário de Frequência Alimentar (QFA) 
 
A frequência de alimentos ingeridos foi analisada por 7 classificações (Fornés 
et al, 2000): F1 – não ingeridos; F2 – ingeridos 1 ou menos de 1x/mês; F3 – ingeridos 
2 a 3x/mês; F4 – ingeridos 1 ou 2x/ semana; F5 – ingeridos 3 a 4x/semana; F6 – 
ingeridos 5 ou 6x/semana; e F7 – ingeridos diariamente. Este questionário foi validado 
para população de adultos com obesidade (Salvo & Gimeno, 2002). 
A frequência da ingestão foi analisada de forma numérica, de modo que foi 
atribuído um peso (Sf) a cada conjunto de frequência (fi), com base no consumo do 
ano. O peso máximo – S7=1– por dia. Os demais pesos obtidos por meio de uma 
equação: Sn = (1/365) [(a + b) / 2] na qual a e b são o número de dias da frequência 
da ingestão do alimento (Fornés et al, 2002). 
O QFA (ANEXO 9. 9) foi aplicado e corrigido pela nutricionista do Geo antes e 
após os programas, a fim de evitar viés. A correção foi baseada na classificação 
ANOVA (Monteiro et al, 2010), foi alcançado a estimativa da pontuação da frequência 
de ingestão de alimentos, apropriada para três tipo de processamentos, ao invés de 
quatro, foram estes: Alimentos In natura (QFAN); Alimentos processados (QFAP); 
Alimentos Ultra processados (QFAU). 
 
 
3.3.3.2 Questionário Holandês do Comportamento Alimentar (QHCA) 
 
Este questionário foi desenvolvido (Van Strien et al,1986), com objetivo de 
avaliar os estilos de comportamento alimentar, possui 33 itens divididos em três 
subescalas: alimentação restrita (10 itens), alimentação externa (10 itens) e 
alimentação emocional (13 itens). 
Este questionário foi aplicado e corrigido, antes e após os programas, pela 
nutricionista do GEO, com objetivo de evitar algum viés na aplicação. Para a 
pontuação referente ao QHCA (ANEXO 9.7), considerou-se para as questões 01, e de 
11 a 32, que as respostas positivas seriam pontuadas com um ponto (positiva=1) e as 
respostas negativas receberiam pontuação igual a zero (negativa=0). Em todas as 
demais questões (de 02 a 10 e a questão 33), as respostas negativas receberiam 
pontuação de um ponto (negativa=1) e as respostas positivas pontuação igual a zero 
(positiva=0). Houve uma tentativa de validação para população brasileira deste 
questionário (Almeida et al, 2000). 
- 28 - 
 
 
A pontuação máxima possível nesta escala consiste em 33 pontos. Tendo em 
conta a formulação das questões, a pontuação reflete a capacidade ou não de controle 
alimentar. Considerou-se que, quanto maior a pontuação, menor a capacidade de 
controle alimentar; e, quanto menor a pontuação, maior a capacidade de controle 
(Almeida et al, 2000). 
 
3.3.3.3 Questionário de Qualidade de Vida (WHOQOL-Bref) 
 
A qualidade de vida dos voluntários foi avaliada pelo questionário WHOQOL- 
Bref. Este questionário possui 26 questões (2 gerais e 24 específicas, domínio físico, 
psicológico, social e ambiental). O questionário WHOQOL- Bref (ANEXO 9.8) é 
preenchido por autorrelato e foi validado e traduzido para a população brasileira (Fleck 
et al., 2000). Este questionário foi aplicado e corrigido pelo profissional de educação 
física do GEO antes e após os programas, com a finalidade de evitar viés. 
 
 
3.3.3.4 Inventário de Depressão de Beck (BDI-I) 
 
O Inventário de Depressão de Beck, foi criado por Beck em 1961, é um 
questionário de autorelato e possui 21 afirmativas, com quatro possibilidades de 
respostas, o indivíduo assinala aquela que mais se identifica de acordo com a última 
semana. A pontuação final é obtida por escore e a classificação fornece a informação 
da intensidade dos sintomas de depressão, sendo de 0-11 sem sintomas, de 12-19 
sintomas leves, de 20-35 sintomas moderados de depressão e mais que 36 pontos 
sintomas severos de depressão. Este inventário foi validado para população brasileira 
e traduzido para o português do Brasil por Cunha (2001). 
 
3.3.3.5 Beck Anxiety Inventory (BAI) 
 
 O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), foi criado por Aron Beck, em 1988 
(Beck et al, 1988), com objetivo de mensurar os sintomas de ansiedade. O BAI possui 
21 itens, e é um questionário de autorrelato. Este questionário classifica de seguinte 
forma os níveis de ansiedade: de zero a dez