TUBERCULOSE - slides

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Tuberculose
Lara Sarmento e Liliane Risseto
Ambulatório de Pneumologia
Prof. Dr. Eduardo Lima Cunha
INTRODUÇÃO 
Doença infectocontagiosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis.
85% dos casos de TB ocorre nos pulmões.
Ocupa o primeiro lugar em causa de morte no mundo entre adultos.
Brasil: responsável pela morte de 45 mil pessoas nos últimos 10 anos. 
PATOGENIA 
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis ocorre pela inalação de gotículas expelidas pelo paciente com tubérculos de vias respiratórias durante a fala ou tosse. 
Os núcleos secos alcançam os alvéolos pulmonares e são fagocitados por macrófagos.
As micobacterias vão se disseminar por via linfático e hematogênica, alcançando diversos órgãos e causado lesões secundárias.
Cerca de 90% das pessoas infectadas não evoluem para a doença ativa
DIAGNÓSTICO DA TB PULMONAR PRIMÁRIA 
Mais comum em crianças e adolescentes.
Pode se apresentar de forma aguda e grave ou insidiosa e lenta.
A radiografia do tórax pode ser normal.
O diagnóstico normalmente é clínico, associado a história de contato com caso de TB pulmonar, teste tuberculínico e radiografia de tórax.
DIAGNÓSTICO DA TB PULMONAR SECUNDÁRIA 
Tosse seca ou produtiva há 2 semanas ou mais, associada ou não a outros sintomas respiratórios ou sistêmicos.
Radiografia de tórax e pesquisa de BAAR.
DIAGNÓSTICO DA TB PULMONAR NA CRIANÇA 
Apresentação clínica varia de formas assintomáticas até as mais graves com repercussões sistêmicas.
Radiografia de tórax.
O método diagnóstico mais utilizado é o de pontuação.
DIAGNÓSTICO DA TB PULMONAR NA CRIANÇA 
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB pleural:
Ocorre principalmente em jovens.
Derrame pleural secundário, febre baixa, emagrecimento e dor pleurítica na fase inicial. Pode evoluir com dispneia.
Principalmente unilateral. 
Biópsia pleural.
A pesquisa de BAAR raramente é positiva. 
TB ganglionar:
Linfonodos das cadeias cervicais e axilares.
Pesquisa de BAAR geralmente é negativa.
O sintomas mais comum é febre com evolução crônica.
Biópsia dos linfonodos.
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB de vias urinárias:
Quadros de infecção urinária que não se curam com antibióticos inespecíficos ou quando a cultura é negativa para germes comuns durante investigação de quadro de hematúria.
Ph urinário ácido. 
Cultura para M. tb da urina.
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB osteoarticular: 
Coluna vertebral, quadril e joelho.
Dor acompanhada de atrofia muscular e limitação de movimentos.
Na espondilite tuberculosa o corpo vertebral apresenta rarefação óssea.
Biópsia 
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB entérica: 
Principalmente na região íleocecal e ceco ascendente. 
Obstrução e perfuração.
Diagnóstico - estudo histológico e cultura de fragmentos da mucosa intestinal. 
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB meníngea:
Quadro crônico de evolução arrastada.
TC com contraste.
Hidrocefalia, espessamento meníngeo e infartos do parênquima cerebral.
Punção lombar.
Eventualmente podem ser encontrados BAAR no liquor.
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB miliar:
É definida pelo aparecimento difuso de opacidades nodulares medindo de 1 a 3 mm de diâmetro. 
Forma aguda / Forma obscura / Forma não reativa.
Teste tuberculinico positivo em 70% dos casos.
Pesquisa de BAAR no escarro positiva em 20% dos casos.
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB do pericárdio:
Doença subaguda.
É precedida por febre vespertina, fadiga e sudorese noturna.
Dor torácica, tosse seca e dispneia.
Eletrocardiograma, ecocardiograma, TC de tórax e teste tuberculinico. 
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TB do trato genital:
A TB do trato genital feminino é mais comum em jovens e em 30% dos casos está associada a TB urinária. 
Nos homens, as lesões mais comuns são em epidídimo e testiculos. Geralmente são unilaterais.
DIAGNÓSTICO DA TB EXTRAPULMONAR
TRATAMENTO
A efetividade varia de acordo com o local
Abandono do tratamento ou uso errado dos medicamentos e/ou uso irregular dos medicamentos
Estratégia de Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração
No Brasil
em torno de 75%, apesar de a eficácia do esquema anti-TB seja de até 95%. A principal causa da baixa efetividade é a falta de adesão, responsável pela falência terapêutica e também pela seleção de germes resistentes e por recidiva da doença
Compromisso politico e apoio financeiro para manutenção das atividades de controle da TB / identificação dos casos por baciloscopia do escarro de sintomáticos respiratórios / esquema de fármacos padronizado e administrado por tratamento diretamente observado pelo menos nos dois primeiros meses de tratamento / garantia do suprimento dos medicamentos / notificação e avaliação dos resultados de cada paciente e do programa de controle de TB
Compromisso politico e apoio financeiro para manutenção das atividades de controle da TB / identificação dos casos por baciloscopia do escarro de sintomáticos respiratórios / esquema de fármacos padronizado e administrado por tratamento diretamente observado pelo menos nos dois primeiros meses de tratamento / garantia do suprimento dos medicamentos / notificação e avaliação dos resultados de cada paciente e do programa de controle de TB
TRATAMENTO
Pacientes com pesquisa direta de BAAR positiva ao final do 2° mês de tratamento
Compromisso politico e apoio financeiro para manutenção das atividades de controle da TB / identificação dos casos por baciloscopia do escarro de sintomáticos respiratórios / esquema de fármacos padronizado e administrado por tratamento diretamente observado pelo menos nos dois primeiros meses de tratamento / garantia do suprimento dos medicamentos / notificação e avaliação dos resultados de cada paciente e do programa de controle de TB
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Esquema TB-XDR
 resistência a H e R + uma fluoroquinolona, além de pelo menos um dos três fármacos injetáveis utilizados no tratamento – encaminhar para referencia terciaria e utilização de esquemas individualizados com fármacos de reserva
TRATAMENTO
Esquema TB-XDR
TRATAMENTO
Esquema TB-XDR
REAÇÕES ADVERSAS AO TRATAMENTO
Leve – 5 a 26% 
Moderada a Grave – 3 a 8%
Fatores de risco: idade, dependência química ao álcool, desnutrição, história de doença hepática prévia e coinfecção pelo HIV
Reações adversas mais frequentes
Compromisso politico e apoio financeiro para manutenção das atividades de controle da TB / identificação dos casos por baciloscopia do escarro de sintomáticos respiratórios / esquema de fármacos padronizado e administrado por tratamento diretamente observado pelo menos nos dois primeiros meses de tratamento / garantia do suprimento dos medicamentos / notificação e avaliação dos resultados de cada paciente e do programa de controle de TB
REAÇÕES ADVERSAS AO TRATAMENTO
REAÇÕES ADVERSAS AO TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Em casos específicos
TBMR
TB endobrônquica
Reações adversas graves aos fármacos anti-TB
Hemoptise não controlada e/ou de repetição
Complicações – empiema, pneumotórax e fistula broncopleural
Linfoadenomegalias por compressão da árvore traqueobrônquica
, sobretudo quando resistência aos medicamentos e algumas complicações da TB pulmonar
TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Tuberculoseem hepatopatias, portadores de insuficiência renal e imunossuprimidos
Infecção latente
Hepatopatia – doença hepática sem cirrose estável ou instável + exames basais com 
 alamina aminotransferase > 3 vezes o limite superior da normalidade = RHE 9 meses / ALT < ou igual 3 vezes LSN = RHZE 6 meses
Cirrose hepática = RE + levofloxacino ou moxifloxacino ou ofloxacino ou ciclosserina por 12 a 18 meses
Doença hepática crônica estabelecida 
Sem evidencias clinicas de doença e com ALT < ou igual 3 vezes SLN = RHZE normalmente, com evidencias clinicas ou ALT > 3x LSN = acompanhar com exames laboratoriais e outro esquema
Hepatite aguda – retardar tratamento até resolução
Diabetes – extensão do esquema RHZE para 9 meses
Imunodepressão – terapia antirretroviral deve ser iniciada entre 2 a 8 semanas após o inicio do esquema anti-TB. Quando já em uso da TARV, pode ser necessário modificar a TARV; síndrome da reconstituição imune – não indica suspensão de nenhum dos tratamentos, seu manejo inclui o uso de corticosteroides nos casos mais graves; o tratamento em pacientes transplantados – uso do esquema 2RHZE/4RH por 6 ou 9 meses
Gravidez – piridoxina durante a gestação por risco de crise convulsiva no recém-nato
Insuficiência renal – esquema mais seguro 1HRZ/4HR
TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Infecção latente – reduzir indivíduos infectados pelo M tuberculosis com risco de progressão para a doença – indivíduos recém infectados e infectados a qualquer tempo que apresentam condições para o desenvolvimento da tuberculose-doena 
Infecção latente – reduzir indivíduos infectados pelo M tuberculosis com risco de progressão para a doença – indivíduos recém infectados e infectados a qualquer tempo que apresentam condições para o desenvolvimento da tuberculose-doena 
VACINAÇÃO
Formação de uma resposta do padrão Th1 ou de hipersensibilidade tardia, diminuindo o risco de TB doença nas formas de disseminação hematogênica e na meningoencefalite em crianças
Indicações
Contraindicações relativas
Contraindicações absolutas
Complicações
Indicada em recém-nascido > 2 kg e sem intercorrências clinicas
Recém nascidos Filhos de mães HIV-soropositivas, crianças HIV-positivas sem sintomas e que tenham TT ou IGRA negativo, contatos de doentes com hanseníase
Contraindicações relativas
Recém nascidos < 2kg, doenças dermatológicas no local da aplicação da vacina ou generalizadas, uso de imunodepressores ou de esteroides
Contraindicações absolutas
Adultos infectados pelo HIV, crianças sintomáticas e imunodeficiências primarias com comprometimento de celula T
Complicações são raras
Abscesso no local, ulceras e gânglios flutuantes e fistulizados – maior parte resulta de técnica imperfeita
Revacinação indicada apenas em contatos de hanseníase e crianças menores de 5 anos que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após vacinação
TUBERCULOSE E TABAGISMO
O tabagismo está associado a demora na conversão da baciloscopia de escarro positiva para negativa e maior taxa de recidiva de TB
Prevalência
prevalência de tabagismo em pacientes com TB – 52% enquanto na população geral com 18 anos ou mais é de 14,5% 
BIOSSEGURANÇA
Perfil de transmissão principalmente comunitário, mas altas taxas têm sido vistas em ambientes fechados como ESF, prisões e asilos
Medidas:
Administrativas
Controle Ambiental
Proteção Respiratória
Administrativas – investigação, diangostico e tratamento precoce dos casos, isolamento de casos suspeitos, plano de controle da infecção, educação dos profissionais, triagem e avaliação destes quando ao risco de TBIL
Controle ambiental – ventilação/exaustão adequadas do ambiente, medidas de controle de fluxo aéreo para prevenir contaminação do ar, limpeza do ar
Proteção respiratória – mascaras especificas para diminuir risco de exposição à infecção dos profissionais e também mascaras cirúrgicas pelos pacientes
REFERÊNCIAS
ZAMBONI, M.M. Tuberculose. Livro: Prática Pneumológica 2ª Edição. pp. 483-493. 2017.
Administrativas – investigação, diangostico e tratamento precoce dos casos, isolamento de casos suspeitos, plano de controle da infecção, educação dos profissionais, triagem e avaliação destes quando ao risco de TBIL
Controle ambiental – ventilação/exaustão adequadas do ambiente, medidas de controle de fluxo aéreo para prevenir contaminação do ar, limpeza do ar
Proteção respiratória – mascaras especificas para diminuir risco de exposição à infecção dos profissionais e também mascaras cirúrgicas pelos pacientes