PROBLEMA 7 - A VIDA NÃO PRESTA

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Fernanda Jorge Martins – 4º Período @fernandamartins.med 1 
 
 APG IV 
A VIDA NÃO PRESTA 
Objetivos: 
1. Revisar a morfofisiologia da hipófise e seus respectivos hormônios. 
2. Entender a fisiopatologia do pan-hipopituitarismo e correlacioná-lo com o quadro clínico da 
doença. 
3. Estudar os critérios diagnósticos e tratamento dessa patologia. 
Morfofisiologia da Hipófise 
 A glândula hipófise é uma estrutura 
ovoide, de tonalidade vermelho – acizentada, 
contínua com o infundíbulo e que se encontra 
na fossa hipofisial, ou sela túrcica, do osso 
esfenoide; 
 É coberta superiormente pelo 
diafragma da sela, derivado da meninge 
dura-máter, que apresenta um furo 
centralmente para a passagem do 
infundíbulo, além de separar a face superior 
da hipófise do quiasma óptico; 
 A hipófise possui dupla origem 
embriológica e é, consequentemente, 
dividida com base na funcionalidade de cada 
componente; 
 A parte epitelial é denominada adeno-
hipófise, localizada na porção anterior da 
glândula, sendo frequentemente denominada 
lobo anterior; 
 É composta de três partes: a pars 
distalis (cerca de 90% da adeno-hipófise), 
a pars tuberalis (circunda a haste 
infundibular) e a pars intermedia (separa a 
parte epitelial da nervosa, pouco 
desenvolvida em humanos). 
 A parte neural da pituitária é a neuro-
hipófise, cuja porção mais inferior é chamada 
de pars nervosa ou lobo posterior. Além 
disso, inclui a haste infundibular e a 
eminência mediana do túber cinéreo; 
 A glândula é revestida por uma 
cápsula de tecido conjuntivo, contínua com a 
rede de fibras reticulares, que suporta as 
células do órgão; 
 
 Embriologicamente, a adeno-hipófise 
se desenvolve de uma evaginação do 
ectodema oral (bolsa de Rathke) que reveste 
a cavidade oral primitiva. O teto da boca 
primitiva cresce em direção cranial, formando 
a bolsa de Rathke e uma constrição na base 
dessa bolsa acaba separando-a da cavidade 
bucal; 
 Ao mesmo tempo, a parede anterior 
da bolsa se espessa, diminuindo a cavidade 
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da bolsa a uma pequena fissura. Enquanto 
isso, a neuro-hipófise se desenvolve do 
neuroectoderma, como uma evaginação do 
diencéfalo. 
 
Eixo Hipotálamo-Hipófise 
 Quase toda a secreção hipofisária é 
controlada por sinais hormonais e nervosos 
vindos do hipotálamo. A secreção efetuada 
pela região posterior da hipófise é controlada 
por sinais neurais que têm origem no 
hipotálamo; 
 Por outro lado, a secreção da adeno-
hipófise é controlada por hormônios, 
chamados hormônios (ou fatores) 
estimuladores e hormônios (ou fatores) 
inibidores, secretados pelo hipotálamo e 
levados para a adeno-hipófise pelos vasos 
sanguíneos. 
 
Pan-Hipopituitarismo 
 O hipopituitarismo é uma patologia 
que tem como condição básica a deficiência 
na produção ou na ação de qualquer um dos 
hormônios da glândula adeno-hipófise. 
Quando isto ocorre em dois ou mais 
hormônios, é denominado pan-
hipopituitarismo (PH); 
 O hipopituitarismo é uma doença 
pouco comum. Pode ser causado por 
inúmeros fatores, inclusive determinados 
distúrbios inflamatórios, um tumor da hipófise 
ou um suprimento insuficiente de sangue 
para a hipófise. 
 
Quadro Clínico 
 Os sintomas do hipopituitarismo são 
variáveis e dependem de qual ou quais 
setores celulares foram acometidos, 
intensidade da deficiência hormonal, tempo 
desde o início desta afecção, e da idade do 
paciente; 
 Uma história clínica detalhada, 
associada a exame clínico apropriado e a 
avaliação laboratorial e de imagem 
direcionadas, conduz ao diagnóstico e, 
provavelmente, à etiologia; 
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 Causas agudas como apoplexia 
hipofisária e síndrome de Sheehan podem 
causar hipopituitarismo agudo, que, se não 
tratadas, têm um alto risco de mortalidade, 
geralmente secundária à perda de ACTH e 
subsequente hipoadrenalismo; 
 Nesses casos, os pacientes 
apresentam cefaleia severa aguda, 
geralmente retro-orbital, devendo alertar para 
a possibilidade de danos agudos da hipófise 
pituitária aguda; 
 O aumento da pressão na sela turca, 
na hipófise, como resultado de hemorragia, 
infarto, ou inflamação gera dor, também está 
associado com sinais neuro-oftalmológicos 
em até 70% dos pacientes; 
 Além disso, outros sintomas 
inespecíficos, mas comuns, são náuseas, 
vômitos, hipotensão e hiponatremia causada 
por uma perda aguda de ACTH e 
hipocortisolismo subsequente; 
 O diabetes insipidus pode ocorrer 
principalmente em etiologias específicas 
como craniofaringioma, o diagnóstico deve 
ser suspeito se poliúria, urina diluída e 
polidipsia estão presentes; 
 Hipocortisolismo pode mascarar 
diabetes insipidus, e, portanto, os sintomas 
de diabetes insipidus podem não se 
manifestar até se iniciar a substituição de 
cortisol; 
 O início do hipopituitarismo é 
geralmente insidioso e a apresentação clínica 
é inespecífica com atraso importante no 
diagnóstico. O padrão de sintomas e sinais 
dependem da ordem e da extensão da perda 
hormonal. 
Sintomas Associados a Deficiência Hormonal 
 Embora às vezes o início dos sintomas 
do hipopituitarismo ocorra de maneira súbita 
e drástica, o início geralmente ocorre de 
maneira gradativa e eles podem passar 
despercebidos por muito tempo; 
 Os sintomas dependem de quais 
hormônios da hipófise estão deficientes. Em 
alguns casos, a produção da hipófise de um 
hormônio simples diminui ou a concentração 
de vários hormônios diminui ao mesmo 
tempo (pan-hipopituitarismo). 
Deficiência do Hormônio do Crescimento (GH) 
 Em crianças, a ausência do hormônio 
do crescimento costuma resultar em 
crescimento total insuficiente e uma estatura 
baixa; 
 Em adultos, a deficiência de hormônio 
do crescimento não afeta a estatura, pois os 
ossos pararam de crescer. Normalmente, os 
adultos não apresentam sintomas, exceto 
eventual diminuição da energia. 
Deficiência das Gonadotrofinas (Folículo-estimulante e 
luteinizante) 
 No caso de mulheres na pré-
menopausa, uma deficiência desses 
hormônios provoca a interrupção da 
menstruação (amenorreia), infertilidade, 
secura vaginal e a perda de algumas 
características sexuais femininas; 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/dist%C3%BArbios-hormonais-em-crian%C3%A7as/defici%C3%AAncia-de-horm%C3%B4nio-do-crescimento-em-crian%C3%A7as#v42289898_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/dist%C3%BArbios-hormonais-em-crian%C3%A7as/defici%C3%AAncia-de-horm%C3%B4nio-do-crescimento-em-crian%C3%A7as#v42289898_pt
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 Nos homens, as deficiências desses 
hormônios resultam em diminuição do 
tamanho (atrofia) dos testículos, diminuição 
da produção de esperma e consequente 
infertilidade, disfunção erétil e perda de 
algumas características sexuais masculinas. 
Em crianças, as deficiências desses 
hormônios resultam em atraso da puberdade. 
Deficiência do Hormônio estimulante da Tireóide (FSH) 
 A deficiência de hormônio estimulante 
da tireoide leva a uma hipoatividade da 
tireoide (hipotireoidismo), o que resulta em 
sintomas como confusão, intolerância ao frio, 
ganho de peso, constipação e pele seca; 
 A maioria dos casos de 
hipotireoidismo, no entanto, é causada por 
um problema originado na própria tireoide, e 
não nos níveis baixos de hormônios 
hipofisários. 
Deficiência do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) 
 A deficiência do 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) dá 
origem à hipoatividade da glândula adrenal 
(doença de Addison), que resulta em fadiga, 
hipotensão arterial, níveis baixos de glicose 
no sangue e uma baixa tolerância ao 
estresse; 
 Esta é a mais grave deficiência do 
hormônio hipofisário. 
Deficiência de Prolactina A deficiência de prolactina diminui ou 
suprime a capacidade de a mulher produzir 
leite após o parto; 
 Uma das causas de uma baixa 
concentração de prolactina e de deficiência 
de outros hormônios hipofisários é a 
síndrome de Sheehan, uma complicação rara 
do parto; 
 A síndrome de Sheehan 
frequentemente resulta de perda excessiva 
de sangue e de choque durante o parto, 
dando origem à destruição parcial da 
hipófise; 
 Os sintomas incluem cansaço, perda 
de pelos púbicos e das axilas e a 
incapacidade de produzir leite. 
Deficiência do Hipotálamo 
 O hipotálamo é uma pequena região 
no cérebro que fica próxima à hipófise. Ele 
gera hormônios e impulsos nervosos que 
controlam a hipófise; 
 Assim, os tumores que afetam o 
hipotálamo podem causar deficiências dos 
hormônios hipofisários. Eles também podem 
afetar os centros que controlam o apetite, 
resultando em obesidade. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/hipotireoidismo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-gl%C3%A2ndula-adrenal/doen%C3%A7a-de-addison
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/hipotens%C3%A3o-arterial-e-choque/choque
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Diagnóstico 
 O diagnóstico do pan-hipopituitarismo 
somatiza uma boa história clínica e exame 
físico associado a exames laboratoriais e de 
imagem, quando necessário; 
 Assim, geralmente, a avaliação tem 
início com a dosagem de hormônios 
produzidos pela hipófise (normalmente, o 
hormônio estimulante da tireoide, a 
prolactina, o hormônio luteinizante e o 
hormônio folículo-estimulante) no sangue e, 
ao mesmo tempo, a dosagem do hormônio 
produzido pelos órgãos-alvo (normalmente, o 
hormônio tireoidiano, a testosterona em 
homens e o estrogênio em mulheres). 
 T4 livre sérico: Pode apresentar-se 
baixo ou no limite inferior da normalidade 
(principalmente quando existem outras 
deficiências hormonais associadas); 
 TSH: Pode estar normal, baixo ou 
mesmo discretamente elevado; 
 Teste de estímulo com TRH para 
liberação de TSH: Pouco contribui para a 
elucidação diagnóstica, pois sua resposta é 
muito variável. Não deve ser realizado; 
 Pesquisa de e hipocortisolismo 
secundário à insuficiência de ACTH: Cortisol 
sérico pela manhã (geralmente às 8h): 
- Quando < 4 µg/dl, praticamente confirma a 
deficiência de glicocorticoide; 
- Quando >17 µg/dl, praticamente descarta 
estapossibilidade; 
- Valores entre 4 e 17 µg/dl requerem teste 
de estímulo para avaliar a integridade do 
setor corticotrófico; 
 O teste do ITT (metodologia 
semelhante ao teste para liberação de GH) 
tem por objetivo provocar um estresse 
(hipoglicemia) e observar se ocorre elevação 
do cortisol sérico. O nível da glicemia sérica 
para validar o teste deve ser menor que 40 
mg/dl. A integridade do eixo é confirmada 
quando o cortisol sérico ultrapassa a 
concentração de 18 µg/dl, descartando a 
insuficiência adrenal; 
 Teste da Cortrosina: O teste da 
cortrosina com baixa (1 µg) ou alta (250 µg) 
dose é indicado quando existe 
contraindicação ao ITT (cardiopatia, 
epilepsia, alteração nível de consciência). O 
padrão de resposta esperado é semelhante 
ao do ITT, com pico de resposta do cortisol 
aos 30 minutos após infusão endovenosa; 
 Exames de Imagem: Após o exame de 
sangue determinar a existência de 
hipopituitarismo, a hipófise é frequentemente 
avaliada por meio de tomografia 
computadorizada (TC) ou por imagem por 
ressonância magnética (RM) para identificar 
a presença de anomalias estruturais. A TC 
ou a RM ajudam a revelar áreas individuais 
(localizadas) de crescimento de tecido 
anormal e o aumento ou redução do tamanho 
da hipófise. Os vasos sanguíneos que 
suprem a hipófise podem ser examinados 
com angiografia cerebral. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/exames-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem-comuns/tomografia-computadorizada-tc
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/exames-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem-comuns/tomografia-computadorizada-tc
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/exames-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem-comuns/imagem-por-resson%C3%A2ncia-magn%C3%A9tica-rm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/exames-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem-comuns/imagem-por-resson%C3%A2ncia-magn%C3%A9tica-rm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/exames-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem-comuns/angiografia
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Tratamento 
 O tratamento do pan-hipopituitarismo 
envolve: 
 - Tratamento da causa: Quando a causa da 
deficiência de hormônios hipofisários for um 
tumor, a remoção cirúrgica de um tumor 
frequentemente é o primeiro tratamento mais 
adequado, outra possibilidade é a irradiação 
da hipófise por hipertensão ou por feixe de 
prótons para destruir os tumores 
maiores; 
- Reposição de hormônios deficiente: O 
tratamento também se concentra na 
reposição de hormônios deficientes, 
normalmente não pela reposição de 
hormônios da hipófise, mas pela substituição 
de seus hormônios-alvo. 
Dessa forma, o tratamento é direcionado à 
causa da hipoatividade da hipófise (quando 
possível) e à reposição de hormônios 
deficientes. 
 
Referências Bibliográficas 
1. Diehl LA, Migliano Porto JNC. 
Endocrinologia. 1ed. São Paulo: Medcel; 
2018. 
2. MOORE: Keith L. Anatomia orientada 
para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2014. 
3. NETTER: Frank H. Netter Atlas De 
Anatomia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro, 
Elsevier, 2011. 
4. “SÍNDROME METABÓLICA EM 
PACIENTES COM PAN-
HIPOPITUITARISMO: CARACTERIZAÇÃO 
CLÍNICO-
LABORATORIAL” http://repositorio.unicamp.
br/jspui/bitstream/REPOSIP/308785/1/Rosell
Castillo_Alejandro_M.pdf 
 
http://repositorio.unicamp.br/jspui/bitstream/REPOSIP/308785/1/RosellCastillo_Alejandro_M.pdf
http://repositorio.unicamp.br/jspui/bitstream/REPOSIP/308785/1/RosellCastillo_Alejandro_M.pdf
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