PROBLEMA 13 - DOCTORALIA

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Fernanda Jorge Martins – 4º Período @fernandamartins.med 1 
 
 APG IV 
DOCTORALIA 
Objetivos: 
1. Identificar as complicações gastrointestinais da Doença de Chagas. 
2. Compreender a fisiopatologia do megaesôfago chagástico. 
3. Entender o desenvolvimento de neoplasia associado ao megaesôfago. 
 
Complicações gastrointestinais da Doença de 
Chagas 
 As manifestações são semelhantes às 
de pacientes com acalasia idiopática; 
 Pacientes com anormalidades de 
motilidade menores podem ser 
assintomáticos, mas desenvolver disfagia e 
regurgitação progressivas devido a perda 
neuronal; 
 A disfagia ocorre incialmente com 
sólidos, mas eventualmente também se 
desenvolve com líquidos; 
 Os pacientes afetados comem mais 
lentamente e muitas vezes adotam manobras 
específicas, como levantar o pescoço ou 
jogar para trás, a fim de melhorar o 
esvaziamento esofágico; 
 A regurgitação de alimentos de 
alimentos ou saliva ingeridos não é comum e, 
em casos graves, pode resultar em 
aspiração; 
 À medida que a doença progride, os 
alimentos podem ficar alojados no esôfago, e 
causar dor retroesternal devido a irritação 
local, ulceração, sangramento, perfuração e 
fístulas; 
 Na doença terminal, a desnutrição 
pode se desenvolver, além disso, os 
pacientes com megaesôfago ainda também 
têm risco aumentado de câncer de Esôfago; 
 Descobriu-se que mutações no gene 
PIK3CA têm um suporto papel no 
desenvolvimento de carcinoma espinocelular 
de esôfago em pacientes chagásicos com 
megaesôfago. 
Megaesôfago Chagástico 
 O esôfago é sede de alterações 
funcionais que produzem sintomas, 
conhecidos como distúrbios motores do 
esôfago (DME) que são divididos em: 
1. Distúrbios da musculatura estriada; 
2. Distúrbios da musculatura lisa. 
 Nos distúrbios da musculatura 
estriada, o acometimento será na faringe e 
esfíncter esofágico superior e nos distúrbios 
da musculatura lisa o acometimento será 
relativo ao corpo do esôfago e EIE; 
 Tais distúrbios podem ser primários 
quando a alteração esofágica é a própria 
manifestação da doença ou secundários 
quando alguma doença de base sistêmica 
causa comprometimento do esôfago. 
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Acalasia (AC): é uma doença caracterizada 
por ausência de relaxamento do EIE e 
ausência de peristaltismo do corpo esofágico. 
Ela pode ser idiopática ou chagásica. 
Megaesôfago: expressão anatômica da 
acalasia chagásica em estágio mais 
avançado. 
Etiopatogenia da Acalásia Chagástica 
 Existe uma correlação 
anatomopatológica entre a doenças de 
Chagas e o megaesôfago, identificando a 
forma amastigota de leishmânia do T. cruzi 
na musculatura do esôfago de pacientes com 
esta patologia; 
 Nas pessoas acometidas, ocorre uma 
desnervação que se segue e reduz as 
células nervosas do plexo mioentérico, 
repercutindo na fisiologia motora de vários 
segmentos; 
 São duas as teorias que tentam 
explicar a destruição do plexo mioentérico: 
1) Neurotóxica: substâncias neurolíticas 
liberadas pelo T. cruzi destroem o neurônio. 
Esta destruição estaria reservada a fase 
aguda da doença, e suas consequências 
surgiriam meses ou anos depois. 
2) Autoimune: Onde há a liberação de 
antígenos a partir da forma amastigota, que 
se depositariam nas células neuronais 
sensibilizando-as. A partir daí seriam 
formados autoanticorpos contra essas 
células levando a sua destruição. 
Fisiopatologia 
 O substrato fisiopatológico da acalasia 
chagásica ou idiopática é a desnervação 
esofágica, caracterizada pela destruição do 
plexo mioentérico do esôfago. Há evidências 
também de degeneração de fibras aferentes 
vagais e do núcleo dorsal motor do vago; 
 Ocorre a perda dos neurônios do plexo 
miontérico que inervam o EIE e que através 
de neurotransmissores causam o 
relaxamento desse esfíncter, ou seja, o 
relaxamento será ausente ou incompleto 
dificultando a passagem do alimento para o 
estômago; 
 Consequências dessa destruição: 
- Falta de peristaltismo; 
- Ausência de abertura ou abertura 
incompleta do EIE (acalasia); 
- Ondas terciárias e espontâneas, o que 
denota a hipersensibilidade do órgão 
desnervado nas fases iniciais e que geram 
assincronia de movimentos; 
- Estase do conteúdo esofágico e dilatação; 
- Hipertrofia da musculatura; 
- Progressiva atrofia muscular; 
- Metaplasia epitelial e risco de malignização. 
 Dessa forma, o paciente inicialmente 
tem um quadro de aperistalse e acalasia, 
estase alimentar e intensa atividade motora 
do órgão, apresentando-se a musculatura 
hipertrofiada e o esôfago sem dilatação; 
 Porém, tardiamente, observa-se 
exaustão das fibras musculares, sua 
distensão e atrofia por hipóxia, tendo como 
consequência a dilatação e diminuição da 
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espessura do esôfago sendo o tecido 
muscular substituído por tecido conjuntivo 
denso. 
 
 No megaesôfago não existe obstáculo 
orgânico ou hipertonia do EIE impedindo a 
passagem do bolo alimentar, mas sim falta 
de coordenação do impulso nervoso. Com 
isso não existe peristaltismo no corpo do 
esôfago e, portanto, o bolo alimentar 
caminha basicamente pela força 
gravitacional. Simultaneamente, o EIE abre-
se de forma irregular independente do 
estimulo da deglutição e, em consequência, 
ocorre estase alimentar; 
 A estase constitui estimulo para 
contrações do corpo do esôfago, que tenta 
vencer o obstáculo funcional representado 
pelo EIE. De início as contrações são 
intensas e progressivamente perdem sua 
força, ao mesmo tempo que as fibras 
musculares, que no começo apresentaram 
hipertrofia vão alongando e gradativamente 
sendo substituídas por tecido conjuntivo; 
 A estase gerada contribuirá para a 
formação de esofagite, ulceras, leucoplasia e 
também podem evoluir para um carcinoma 
espinocelular. Além dessas apresentações 
ocorrerá também uma hipersalivação e uma 
hipossecreção de suco gástrico pela chegada 
deficiente do alimento no estômago. 
Sinais, sintomas e diagnóstico 
 A disfagia, inicialmente intermitente e 
depois lentamente progressiva, tanto para 
líquidos quanto para sólidos, podendo 
apresentar-se como disfagia paradoxal, ou 
seja, apenas para líquidos; 
 Disfagia percebida principalmente no 
terço distal da região retroesternal; 
 Manobras podem ser de alivio como 
elevação dos braços e rotação da cabeça, 
inspiração profunda, ingestão de líquidos; 
 Fatores como ansiedade ou emoções 
fortes podem agravar a disfagia; 
 Regurgitações com frequência, no 
início com material semelhante a clara de 
ovo que corresponde à estase salivar. À 
medida que avança ocorre regurgitação até 
horas após a ingestão e principalmente à 
noite, provocando tosse, engasgos, 
sensação de sufocação, o que desperta o 
paciente; 
 Outros referem acordar com 
travesseiro manchado de líquidos ou 
secreção contendo restos alimentares, e 
alguns evoluem com pneumonias de 
repetição pela broncoaspiração; 
 Emagrecimento; 
 Nas fases iniciais pode haver dor 
torácica abdominal de localização 
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retroesternal irradiada para mandíbula. Esta 
dor geralmente surge espontaneamente e 
melhora com a ingestão de líquidos 
(principalmente gelados) e com eructação 
(arrotos); 
 Pirose pela acidificação dos alimentos 
provocada devido à fermentação alimentar 
no esôfago; 
 Pode ocorrer sialorreia (Produção 
excessiva de saliva) em grande quantidade, 
surgindo durante a alimentação, 
acompanhado de disfagia ou dor torácica. 
Nos pacientes com Chagas viu-se que a 
sialorreia acompanha-se de hipertrofia das 
glândulas salivares, especialmente das 
parótidas. Isto se deve ao fato de que as 
glândulas por estarem desnervadas 
apresentam hipertrofia e hiperatividade 
funcionalao reflexo esôfago salivar de 
Roger, exacerbado ainda pela estase 
alimentar e irritação constante da mucosa 
gástrica. 
 
 
 
 
Diagnóstico Etiológico 
 Fase Aguda: 
1. Critério parasitológico: elevada presença 
de parasitos circulantes demonstráveis no 
exame direto do sangue periférico. 
- Principal: teste direto a fresco; 
- Alternativa em caso de teste direto negativo 
ou após 30 dias de sintomatologia: testes de 
concentração micro-hematócrito, Teste de 
Strout e QBC; 
- Alternativa caso a sintomatologia 
permaneça com teste direto e de 
concentração negativos: associar PCR com 
técnicas sorológicas (pesquisa de IgM); 
2. Critério sorológico: a presença de 
anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no 
sangue periférico é considerada indicativa da 
fase aguda, particularmente quando 
associada a alterações clínicas e 
epidemiológicas sugestivas. Os exames 
sorológicos possíveis são: 
- Imunofluorescência indireta com pesquisa 
de IgM; 
- Western-blot (WB); 
- ELISA-IgM. 
Atualmente existem dificuldades para 
realizar testes sorológicos na fase aguda 
devido à falta de kits comerciais 
registrados na ANVISA. 
 Fase Crônica: 
1. Critério parasitológico: devido à baixa 
parasitemia na fase crônica, os métodos 
parasitológicos tradicionais são de baixa 
sensibilidade, o que implica em pouco valor 
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diagnóstico tornando desnecessária sua 
realização para manejo clínico. 
- Hemocultura; 
- Xenodiagnóstico. 
2. Critério sorológico: considera-se 
indivíduo infectado pelo T. cruzi aquele que 
apresenta anticorpos anti-IgG identificados 
por dois testes sorológicos de princípios 
distintos ou com diferentes preparações 
antigênicas. 
- IFI (Imunofluorescência Indireta); 
- ELISA; 
- HAI (Hemoaglutinação Indireta). 
Avaliação do Esôfago 
 Achados sugestivos de AC: 
- Retardo do meio de contraste; 
- Ausência de peristalse do órgão com ou 
sem contrações terciárias; 
- Junção gastroesofágica afilada com 
aspecto de “bico de pássaro”; 
- Diferentes graus de dilatação esofágica; 
 Classificação para o Megaesôfago: 
 
 
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA): 
Exclusão de alteração orgânica como causa 
da disfagia e eventualmente diagnóstico de 
complicações da AC. 
Achados líquidos e Restos alimentares 
após Jejum sugerem diagnóstico. 
 Esofagomanometria (EM): Tem 
como objetivo avaliar o relaxamento e a 
pressão do EIE pré e pós-tratamento, além 
de orientar o local de posicionamento do 
cateter da pHmetria prolongada, em casos 
em que o exame for utilizado. 
Achados importantes: falta de 
relaxamento ou relaxamento incompleto 
do EIE e aperistalse do corpo esofágico. 
Tratamento 
 Os objetivos de qualquer terapêutica 
na AC são: 
1) aliviar os sintomas; 
2) melhorar ou aliviar o esvaziamento 
esofágico; 
3) prevenir o desenvolvimento de 
megaesôfago e suas complicações. 
 Todas as opções terapêuticas, com 
exceção da esofagectomia, objetivam 
diminuir a pressão do EIE para desobstruir o 
transito alimentar. 
- Nitratos: Aumentam a concentração de 
óxido nítrico e faz relaxamento das células 
musculares lisas; 
- Antagonista dos canais de cálcio 
(difedipeno): Também causa relaxamento 
das células musculares lisas; 
- Toxina Botulínica: Inibidor da acetilcolina 
que tem ação excitatória no tônus do EIE tem 
sido usada em injeções endoscópicas com 
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reduções dos sintomas do paciente, da 
pressão do EIE e do diâmetro esofágico. 
- Dilatação pneumática da cárdia (DPC): É 
um tratamento conservador definitivo e tem 
como objetivo romper as fibras do EIE, 
reduzindo sua pressão e a obstrução 
funcional do esôfago. 
- Tratamento Cirúrgico: 
 
Neoplasias Esofágicas 
 Epitélio do esôfago: epitélio 
pavimentoso estratificado não queratinizado; 
 No esôfago podemos ter neoplasias 
de células escamosas dentro do epitélio e 
também neoplasias estromais; 
NOMENCLATURA 
 EPITÉLIO ESCAMOSO: 
- Benigno: Papiloma + nome da célula + 
nome do órgão; 
- Maligno: Carcinoma + nome da célula + 
nome do órgão. 
 ESTR0MA/MESÊNQUIMA: 
- Benigno: Tipo de célula + sufixo oma; 
- Maligno: Tipo de célula + sufixo sarcoma. 
 Agentes carcinogênicos: Álcool, 
Tabaco, Bebidas quentes, etc; 
 Pessoas com DRE alteram a parte do 
terço inferior do esôfago, podendo apresentar 
esôfago de barret; 
 Esôfago de Barret: Um processo 
adaptativo causado pelo contato com 
substâncias como HCl estomacal e que gera 
metaplasia do tipo intestinal. Alguns fatores 
predispõe o aparecimento, tais como Hérnia 
Hiatal, Incompetência do esfíncter esofágico 
inferior e DRE; 
 Esses pacientes metaplásicos 
(esôfago de barret) possuem 2 populações 
de célula: no terço superior Células 
escamosas e no terço inferior células 
glandulares (metaplásicas) que podem gerar 
neoplasias de células glandulares. 
NOMENCLATURA 
 EPITÉLIO GLANDULAR: 
- Benigno: Adenoma + Nome do órgão; 
- Maligno: Adenocarcinoma + Nome do 
órgão. 
 A maioria dos casos de Esôfago de 
Barret e DRE são assintomáticas; 
 Quando há ataque das células da 
mucosa do esfíncter esofágico inferior, as 
células tronco dessa região tentam se 
diferenciar para substituir àquela que foi 
lesada, porém elas não atingem seu grau 
máximo de diferenciação, formando uma 
célula imatura e indiferenciada, que tem 
apresentação igual a uma célula intestinal 
(Metaplasia Glandular Intestinal); 
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 APG IV 
 Essas metaplasias possuem mais 
chance de virar neoplasia; SINÔNIMO DE 
ESÔFAGO DE BARRET; 
 Algumas dessas células do terço 
inferior do esôfago podem sofrer metaplasia 
e formar células que têm uma apresentação 
estomacal (Metaplasia Glandular Gástrica); 
 NÃO É ESÔFAGO DE BARRET. 
- Investigação: EDA (Endoscopia Digestiva 
Alta) + Biópsia; 
- Clínica Principal: Disfagia Progressiva 
(Antes comia sólido, passa para pastoso e 
agora só líquido). 
Referências Bibliográficas 
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo 
Friche. Gastroenterologia essencial. 4.ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.