Gestação múltipla

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INTRODUÇÃO 
As gestações gemelares podem ocorrer pelos 
seguintes fatores: 
 A mulher teve mais de uma ovulação no 
mesmo ciclo, gerando mais de um zigoto. 
 Divisão de um mesmo zigoto. 
TODAS as gestações gemelares são de alto risco e 
devem ser acompanhadas pelo obstetra em centro 
especializado. O risco de paralisia cerebral, 
abortamento, prematuridade, pré-eclâmpsia, 
hiperêmese gravídica, hemorragia pós-parto e 
demais complicações está aumentado. 
A prevalência de gêmeos dizigóticos (em que ela ovula 
mais de 1 vez naquele ciclo) é influenciada por fatores 
como história familiar materna, gestações tardias, 
raça negra e aumento de paridade. 
 Indutores de ovulação: > chances de gestação 
dizigótica. 
 Transferência de múltiplos embriões: > 
chances de gestação dizigótica. 
 FIV: > chance de gestação monozigótica. 
CLASSIFICAÇÃO 
Podem ser classificada quanto à quantidade de fetos 
(gemelar, trigemelar, etc), quantidade de ovos 
fertilizados (zigoticidade), número de placentas 
(corionicidade) e número de cavidades amnióticas 
(amnionicidade). 
ZIGOTICIDADE 
Dizigótica (bivitelinos): Espermatozóides e óvulos 
distintos, ou seja, várias gestações ocorrendo ao 
mesmo tempo. A placentação é obrigatoriamente 
dicoriônica e a cavidade é diamniótica. Os gêmeos não 
são idênticos, podendo ter sexos diferentes. 
 Superfetação: Ocorre quando já existe uma 
gestação inicial em andamento e a mulher 
ovula novamente, engravidando. É um 
evento raríssimo 
 Superfecundação: É a fecundação de dois 
óvulos distintos no mesmo ciclo menstrual, e 
não necessariamente no mesmo ato sexual. 
Assim, uma mulher pode engravidar de 
homens diferentes no mesmo ciclo 
menstrual. 
Monozigótica (univitelinos): Apresentam o mesmo 
genótipo, portanto, apresentam o mesmo sexo, com a 
mesma aparência física e mesmas tendências para 
patologias. 
CORIONICIDADE 
 Monocoriônica (1 placenta): Apresenta 
elevada morbimortalidade fetal. 
 Dicoriônica (2 placentas). 
AMNIONICIDADE 
 Monoamniótica; 
 Diamniótica; 
 
 
*O período em que o zigoto se divide tem relação com 
o tipo de gestação. Se dividir após o 13º dia, são 
gêmeos unidos. 
Até 72h 4-8 dias 9-10 dias 
DIAGNÓSTICO 
A gestação dicoriônica pode ser definida a partir da 5ª 
semana pela visualização de mais de um saco 
gestacional e a presença de septo espesso entre eles. 
Sinal do Lambda presente a partir da 9ª semana de 
gestação. 
 
 
Já nas gestações monocoriônicas, a partir da 7ª 
semana há identificação de mais de um embrião com 
vitalidade fetal no interior de um mesmo saco 
gestacional. 
Sinal do T: Septo fino entre as duas cavidades 
amnióticas, presente no final do 1º trimestre. 
Caracteriza uma gestação monocoriônica diamniótica 
 
Achados clínicos que auxiliam no diagnóstico de 
gestação gemelar: palpação de 2 polos cefálicos, 
ausculta de ritmos cardíacos diferentes entre si 
(excluindo o materno) e a altura do fundo uterino 5 
cm maior do que o esperado em gestações únicas de 
20 a 30 semanas. 
MODIFICAÇÃO DO ORGANISMO 
MATERNO 
A expansão volêmica é ainda mais elevada, causando 
aumento de pré-carga e maior débito cardíaco. 
Assim, tem mais dispneia, maior chance de uropatia 
obstrutiva, por compressão extrínseca pelo aumento 
do volume uterino. 
COMPLICAÇÕES 
Maternas: 
 Hiperêmese gravídica; 
 Complicações hemorrágicas da gestação; 
 Pré-eclâmpsia; 
 Edema MMII; 
 Infecção puerperal; 
 Hemorragia pós-parto; 
 Anemia; 
 Rotura prematura de membranas ovulares; 
 Edema pulmonar; 
 Óbito; 
Fetais: 
Entrelaçamento de cordões (exclusivo de gestações 
monoamnióticas); 
 
Síndrome de transfusão feto-fetal (desequilíbrio 
hemodinâmico causado por anastomoses vasculares 
arteriovenosas placentárias – exclusiva de gestações 
monocoriônicas); 
 
 Doador: Doa peso, líquido amniótico, urina e 
sangue. Ocasiona restrição de crescimento 
fetal (RCF) grave, oligodrâmnio, oligúria e 
anemia. 
 Receptor: Recebe tudo do doador. Ocasiona 
hidropsia, polidrâmnia, bexiga distendida e 
policitemia. 
Estágio: 
 1: Diferença de líquido amniótico. 
 2: Feto doador já tem Anúria – bexiga não é 
visualizada no USG. 
 3: Doppler – alteração de 1 ou ambos. 
TRATAR A PARTIR DAQUI. 
 4: Feto doador hidrópico. 
 5: Óbito de um dos fetos. 
Tratamento: Amniodrenagem seriada para feto 
receptor, cirurgia endoscópica intrauterina com laser 
para coagulação das anastomoses arteriovenosas, 
septostomia e até mesmo feticídio seletivo para o 
gemelar na iminência da morte. 
Oligodrâmnio Maior bolsão vertical < 2 
cm ou ILA < 5cm 
Polidrâmnio Maior bolsão vertical ≥ 8 
cm ou ILA ≥ 24 cm 
 
Gêmeo Acárdico: Situação rara e dramática que 
ocorre em gestações monocoriônicas. Representa 
grau extremo de anormalidade vascular por 
anastomose arterioarterial. O gêmeo normal, doador, 
atua como bomba de perfusão para o feto anormal e, 
na maioria dos casos, morre em decorrência de ICC ou 
prematuridade acarretada pela polidrâmnia severa. 
O gêmeo acárdico apresenta: acardia ou coração 
rudimentar, ausência de polo cefálico, alterações dos 
membros superiores, tronco hidrópico ou massa 
amorfa. 
 
Tratamento: Ocluir o fluxo sanguíneo para o gêmeo 
acárdico, podendo ser realizado por meio de ligadura 
endoscópica, coagulação a laser do cordão umbilical 
ou embolização dos vasos umbilicais do feto acárdico. 
Sequência Anemia-Policitemia do Gemelar: Ocorre 
devido pequenas anastomoses vasculares (< 1 mm) 
que permitem o fluxo lento entre doador e receptor. 
Tem fisiopatologia semelhante à STFF, porém de 
apresentação mais branda e sem discordância do 
volume de líquido amniótico. 
 
 
É caracterizado pela diferença significativa de 
hemoglobina entre os fetos e pode ser diagnosticado 
no pré-natal a partir do Doppler de artéria cerebral 
média. 
Ocorre a seguinte discordância: 
 Velocidade sistólica máxima > 1,5 MoM 
no gêmeo anêmico. 
 Velocidade máxima <1,0 MoM no gêmeo 
policitêmico. 
Em gestações >30 semanas, opta-se pela interrupção. 
Antes das 30 semanas, realiza-se transfusão 
intravascular no feto anêmico. 
Restrição Seletiva de Crescimento Fetal: Complicação 
que pode ocorrer devido a anastomoses vasculares ou 
também por diferença de área placentária, 
anormalidades de inserção do cordão umbilical ou 
causas genéticas. Não é exclusivo de gestações 
monocoriônicas. 
 
O diagnóstico é via USG e considera a corionicidade. O 
peso de um dos fetos abaixo do percentil 3 é 
considerado fator isolado para diagnóstico. 
Gestação monocoriônica: 
presença de 2 fatores em 1 
dos fetos 
Gestação dicoriônica: 
presença de 2 fatores em 1 
dos fetos 
Peso fetal estimado < 
percentil 10 
Peso fetal estimado < 
percentil 10 
Discordância de peso fetal 
estimado ≥25% 
Discordância de peso fetal 
≥25% 
Índice de pulsatilidade da 
artéria umbilical do feto 
menor > percentil 95 
Índice de pulsatilidade da 
artéria umbilical do feto 
menor > percentil 95 
Circunferência abdominal < 
percentil 10 
 
 
Estadiamento: 
 
 
Tipo I 
Fluxo diastólico 
positivo 
Discordância leve 
de peso entre os 
dois fetos 
Prognóstico 
favorável 
Conduta 
expectante 
Vigilância fetal 
 
Tipo II 
Fluxo diastólico 
persistentemente 
ausente (zero) ou 
Prognóstico 
desfavorável e 
Interrupção com 
reverso 29 semanas 
 
 
Tipo III 
Fluxo diastólico 
ausente (zero) ou 
reverso de forma 
intermitente 
Prognóstico 
intermediário 
Interrupção com 
32 semanas 
 
A conduta é baseada na idade gestacional. Pode ser 
expectante com monitoramento fetal, ou cirúrgica 
com ablação a laser das anastomoses placentárias. A 
resolução da gestação será baseada em piora do bem-
estar fetal, IG e chances de sobrevida do feto. 
O acompanhamento deve ser semanal ou em 
intervalos menores. 
Gêmeos Unidos: Evento raro e exclusivo de gestações 
monocoriônicas monoamnióticas. Ocorre falha na 
separaçãocompleta dos embriões, onde a divisão do 
ovo ocorre tardiamente (após o 13º dia). 
O diagnóstico é feito pelo USG, que não apresenta 
visualização de membrana interamniótica e a 
observação de que os fetos não se separam. 
Estadiamento: 
 Polo cefálico (craniópagos); 
 Face anterior do tórax (toracópagos) – mais 
comum; 
 Face anterior do abdome (onfalópagos); 
 Face lateral com união das pelves e sínfise 
púbica única (parápagos); 
 Face anterior da região da pelve com dois 
sacros e duas sínfises púbicas (isquiópagos); 
 Face posterior da região pélvica (piópagos); 
 Ápice da cabeça e região umbilical 
(cefalopágos); 
A separação depende do prognóstico, relacionado à 
extensão da união, órgãos envolvidos e presença de 
eventuais malformações associadas. 
PRÉ-NATAL (ALTO RISCO) 
 
 Exames de rotina pré-natal. 
 Dosar Hb a cada trimestre. 
 Pesquisa de Estreptococo grupo B entre 30-32 
semanas. 
 Pesquisa de aneuplodias. 
 Monocoriônica: USG 15/15 dias para avaliar 
STFF. 
 
 PARTO 
Ao redor de 38 semanas, a mortalidade perinatal é 
mínima, e a partir de então esse risco aumenta. 
Na ausência de complicações: 
 Gestação gemelar dicoriônica e diamniótica: 
parto realizado com 38 semanas. 
 Gestação monocoriônica diamniótica: parto 
realizado com 36 semanas. 
 Gestação monocoriônica monoamnióticas: 
parto realizado no máximo até 34 semanas. 
Após o nascimento do primeiro gemelar, num parto 
vaginal, aguarda-se no máximo 15 minutos para o 
nascimento do segundo. Caso isso não ocorra, faz-se 
necessária conduta ativa (romper bolsa, instalar 
ocitocina, versão podálica interna, cesariana, etc). 
É importante que a paciente já esteja com o cateter 
de peridural instalado, caso seja necessário realizar a 
cesariana do segundo gemelar. 
Em gestações monocoriônicas, após o nascimento do 
primeiro feto, deve-se realizar o campleamento do 
cordão para evitar exsanguinação do outro gemelar. 
Só então procede-se à amniotomia da segunda bolsa 
(quando presente). 
Após o parto, a placenta deve ser encaminhada para 
estudo anatomopatológico para confirmação de 
corionicidade.