Pneumologia | Derrame Pleural | Clínica Médica

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Pneumologia – Nina Lena Souza 
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Derrame Pleural 
É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. 
Pode estar localizado: pleura costal, pleura mediastinal ou pleura diafragmática. 
 
Pleura parietal: é inervada (dor), tem irrigação sistêmica (recebe circulação direto da aorta - com pressão 
sistólica alta). Seus linfáticos são incumbidos de limpar o espaço pleural e drenam para linfonodos mediastinais. 
Na pleura parietal existem janelas (estomas de Wang) que permitem a comunicação entre o espaço pleural e 
os vasos linfáticos. Eles se localizam na pleura parietal costal, mediastinal e diafragmática, onde por gravidade, 
acumula mais liquido. A pleura visceral é contínua. 
 
Pleura visceral: recebe vascularização pulmonar e tem pressão menor que a pleura parietal. Seus linfáticos não 
interagem com o espaço pleural, cuidam só do pulmão e drenam para linfonodos mediastinais. 
 
Espaço pleural = espaço virtual. Normalmente contém pequena quantidade (5-15ml) de líquido. Funções: 
 Permite a movimentação dos pulmões contra a parede torácica (mas essa função ainda não foi avaliada 
objetivamente). 
 Acoplamento entre pulmões e caixa torácica (isso é duvidoso, pois os pacientes podem viver sem a pleura 
parietal). 
 Filtragem do líquido pleural. 
 Drenagem do líquido pleural. 
 
Líquido pleural: formado na pleura parietal. A pressão hidrostática de seus capilares é maior que a osmótica, 
isso produz um ultrafiltrado na qual esse líquido é continuamente reabsorvido pela própria pleura parietal – 
estomas de Wang. 
 
Ligamento triangular: os dois folhetos pleurais são fusionados e formam o ligamento (ausentes em alguns 
pacientes, sendo importante na cirurgia). 
Mecanismos de formação do derrame pleural: 
 
1. Aumento da pressão hidrostática capilar – IC, pericardite constritiva, 
grande reposição de volume em pouco tempo (condição iatrogênica) 
Habitualmente será bilateral. É a condição mais comum. 
Derrame Pleural da ICC: bilateral, mais ou menos igual dos dois lados, 
tende a ser de pequeno a médio volume que NÃO passa os hilos. 
 
2. Diminuição da pressão oncótica capilar (nível de proteína é baixo) - 
síndrome nefrótica, cirrose, desnutrição. 
As alterações de pressão irão formar o derrame por transudato! 
 
3. Alteração da permeabilidade da membrana pleurocapilar – existe uma inflamação ou alteração na parede da 
pleura que permite a passagem de mais liquido para a cavidade pleural. 
É o mecanismo que explica o derrame pleural nas causas pulmonares. 
Infeccioso parapneumonico: por complicação de pneumonia. É necessário que a infecção seja bem periférica 
para inflamar a parede (e isso já dá indicio do microorganismo: aeróbio, staphilo, gram negativos); 
 
4. Redução do fluxo linfático – o linfático na parede está normal, mas ele drena para o mediastino. Então, se o 
mediastino está doente (linfonodomegalias), há interrupção do fluxo. A principal causa é a neoplásica primária 
(linfoma) ou metastática. Normalmente, encontramos um liquido e pleura normais, então chamamos de 
derrame paraneoplásico. 
 
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5. Passagem transdiafragmática: pessoa tem ascite (por qualquer causa) e o líquido passa para o espaço pleural. 
A causa deve ser procurada no abdome. Essa passagem ocorre, pois, a pessoa tem janelas na transição toraco-
abdominal que não são normais. É um tipo de DP bem raro de ocorrer. 
 
6. Aumento da negatividade da pressão interpleural: pleuras normais, mas a pressão do espaço está mais 
negativa que o normal (normal é -5). Uma atelectasia parcial pode provocar isso. 
Atelectasia pelo derrame: sempre que há DP, ocorre atelectasia do pulmão na área que é empurrada (essa 
atelectasia não é um problema, é consequência). 
Critérios de Light: 
 
- Comparar as taxas de proteínas do soro sanguíneo e do liquido. Essa divisão serve para orientar a 
continuidade da investigação do motivo do derrame pleural. 
Transudato 
Necessário que os 3 critérios sejam transudato. Se 
1 critério furar: É EXSUDATO! 
Iniciar a investigação FORA no nível pleural. 
Confirma transudato: albumina sérica – albumina 
pleural > 1,2 g/dL 
Pacientes com ICC e está usando diurético: avaliar 
critérios de light + avaliar a albumina no soro e no 
liquido pleural. Isso irá permitir que eu avalie com 
certeza se será transudato ou exsudato, pois em até 
25% dos casos podem ocorrer erro de diagnóstico. 
 
 
Exsudato 
Continuar a investigação à 
nível pleural. 
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 - somente esses 3 sintomas, e nem todos os pacientes terão! 
DISPNEIA, TOSSE, DOR TORÁCICA DO TIPO PLEURÍSTICA 
1. DOR do tipo pleurítica: não é todo derrame pleural que dará dor, depende do contato entre as pleuras; 
e isso ajuda a limitar as hipóteses de causa. Mais intensa quanto menor for o derrame. 
2. TOSSE: ocorre por compressão do parênquima, onde temos receptores de tosse. Nesse caso, a tosse é 
diretamente proporcional ao tamanho do derrame. 
3. DISPNEIA: é dependente do volume, então quanto maior o volume, maior a dispneia. O liquido acaba 
comprimindo a complacência do pulmão. Porém, não é dependente somente do volume, depende 
também da capacidade cardiopulmonar do indivíduo (por exemplo, pneumopatas já possuem maior 
limitação e uma pessoa jovem e saudável pode ter derrame maciço e não ter dispneia). 
 
Exame físico: alteração/desaparecimento do frêmito, presença de macicez, redução do MV acima da área do 
derrame – síndrome do derrame pleural. 
Etiologias – pensar em diferentes hipóteses para jovens e mais velhos. Quanto mais idade, mais chance de ser 
neoplásico, enquanto que os jovens serão doenças mais benignas, infecciosas. 
Febre, astenia, anorexia, perda ponderal U dependem da causa do derrame e não do derrame em si. 
S Sugere doença BENIGNA (infeccioso, TEP): Início agudo, presença de dor ventilatório-dependente, febre, 
contato com TB. Ser benigno não quer dizer que não seja grave! 
S Sugere doença MALIGNA: Início mais insidioso, ausência de dor, presença de dispneia, unilateral, história 
de recorrência de DP após drenagem, história de neoplasia previa. 
Dados que auxiliam o diagnóstico diferencial no DP: 
- Idade: + jovens é mais comum infecção, + velhos pensar em neoplasia. 
- Modo de início: quadro abrupto mais sugestivo de benignidade (pneumonia, TEP) e insidioso neoplasia. 
- Dor: sugestivo de doença benigna, derrame neoplásico geralmente não gera dor. 
- Contato com doenças (TB) 
- Neoplasia prévia, qual tratamento foi feito. 
- Rápida recorrência após drenagem: muito sugestivo de neoplasia. 
- História recente de cirurgia abdominal ou torácica. 
- História de tto radioterápico. 
- Lesão miocárdica: IAM recente justifica DP C síndrome de Dressler. 
- Doença abdominal: ascite, cirrose, pancreatite (predomina em lado E), abscesso subfrênico, abscesso 
hepático. 
Tem derrame pleural? Clínica + imagem. 
1. Estabelecer a presença de DP: dados clínicos e imagem radiológicas. 
2. Determinar a causa do derrame ou o mecanismo fisiopatológico envolvido: TRANSUDATO X EXSUDATO 
(precisa fazer análise do líquido pleural com laboratorial para definir). 
3. Determinar necessidade de investigação da pleura: 
Derrames pleurais que são TRANSUDATOS estamos autorizados a parar de investigar a pleura. 
Se for EXSUDATO continuar investigando a pleura. 
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Exemplo: paciente com IC, clínica e imagem (DP bilateral) C direto a ICC descompensada C não há necessidade 
de investigar a pleura. Contudo, se esses achados não fossem característicos de DP por IC (por exemplo: dor, 
febre) C continuar a investigação. 
Outro critério para investigação de paciente com IC: tratamento que não resolve, DP que não é habitual no RX 
(em 85% dos casos é bilateral e de pequeno a moderado volume). 
RAIO X (1º exame): 
Opacidade homogênea, que oblitera a visualização do seio costofrênico e 
contorna a imagem do parênquima pulmonar, deixando uma bordanítida 
em forma de menisco, a borda do lado cardíaco é mais baixa pois não 
consegue levantar tanto o pulmão devido ao ligamento triangular que o 
prende. Quando volume não detectado no RX – pode ser detectado no US. 
- Desvio contralateral do mediastino ocorre se o derrame é volumoso C 
tem que ser acima do hilo. 
- Avaliar: DP uni ou bilateral, DP livre ou septado, cuidar DP subpulomar 
e loculado intracissural (+ difíceis de visualizar). 
- DP visualizado em perfil > 75-100 ml. 
- DP visualizado em PA > 175-200 ml. 
Dados radiológicos que podem auxiliar no diagnóstico de DP: 
T Derrame bilateral: mais comumente associado a transudato (ICC, 
síndrome nefrótica... Causas de fora da pleura). Porém pode ocorrer 
em exsudatos: TB de disseminação hematogênica, metástase e 
colagenases... 
T Derrame volumoso ocupando quase todo o hemitórax sugere 
neoplasia. 
T Derrame septado: Aquele derrame que não é livre geralmente, não se 
modifica com a posição do paciente. Geralmente infeccioso. Cuidar: 
frequentemente, pessoas que têm DP crônico podem ter derrame septado. Se eu enxergar a silhueta 
cardíaca, é por que o DP está septado. 
T Massa intrapulmonar, linfonodomegalias mediastinais e lesões osteolíticas: favorecem neoplasia. 
T Lesões em ápice pulmonar (micronódulos, nódulos, estrias, consolidações acinolobulares): favorecem TB. 
T Sinal do Menisco Parábola (de Damoiseau): aspecto de concavidade. 
DP x consolidação: o DP tem um aspecto em concavidade, é bem denso e tem um aspecto mais 
uniforme, com contorno bem definido. 
T Cissura mais espessada: líquido acaba entrando e espessando. Pode ajudar a diferenciar casos em que 
o DP é inferior ao pulmão e levanta todo ele ou casos que são de atelectasia. Mas para provar que é DP 
posso fazer um RX de decúbito lateral com raios horizontais (Laurel), US ou TC. 
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T RX em AP: se o DP for livre, a tendência do liquido é se depositar na parte posterior do pulmão. Eu irei 
desconfiar quando um pulmão for mais “branco” que o outro. No decúbito, se for livre ele escorre. 
Porém, veremos que o pulmão está afastado das costelas. 
 
T DP loculado em cissura: pseudotumor, tumor evanescente, tumor fantasma. Tem forma de uma gota 
com biquinho. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico diferencial do hemitórax opaco: 
Avaliar o volume do hemitórax acometido pela posição do mediastino: 
 Mediastino desviado contralateral C HO com volume aumentado: principal causa é DP muito volumoso, 
porém pode ocorrer por grandes massas intratorácicas (mais comum em crianças-tumores germinativos). 
 
 Mediastino desviado ipsilateral C HO com volume diminuído: atelectasia (podemos ver broncograma), 
situações cirúrgicas (pneumonectomia), causas congênitas (agenesia pulmonar). Etiologias mais 
frequentes: obstrução brônquica por corpo estranho e em adultos neoplasia brônquica. 
 
Atelectasia Derrame Pleural 
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 Mediastino na posição habitual C HO com volume mantido: em adultos a principal 
causa é carcinoma brônquico (associação do DP com atelectasia). Também pode 
ocorrer quando o paciente tem pneumectomia, mas o mediastino está doente e 
não desvia. Em crianças, a situação mais comum é pneumonia extensa, que ocupe 
todo o parênquima pulmonar. 
 
TOMOGRAFIA: exame mais sensível, que detecta volumes tão pequenos quanto 10 ml 
(presença normal de liquido pleural). 
ULTRASSOM: qual a vantagem? Detecta acúmulo de 30 ml e auxilia no diagnóstico diferencial de hemitórax 
opaco (DP, atelectasia). É melhor quando a lesão está encostando na parede. 
 
Investigação pleural 
Se for de causa exsudativa, é MANDATÓRIA. 
NORMAL: líquido amarelo citrino, palha. 
PATOLÓGICOS: 
U Hemático - pode ser iatrogênico (trauma no momento da punção). Para diferenciar se é hemotórax ou 
iatrogênico devo solicitar o HEMATÓCRITO DO LÍQUIDO PLEURAL > 50% ou > 20% do sérico é hemotórax. 
U Leitoso – digo que é derrame quiloso através dos TG ou colesterol. Quando for um derrame velho ele pode 
ser confundido com empiema; 
U Pus - pesquisa direta e cultura de germens. O cheiro é muito importante. 
U Debris - derrame reumatoide. 
Solicitar: proteínas, DHL, ADA (adenosina Deaminase), citologia (para diagnostico diferencial), citopatológico, 
avaliação para gérmens (fungo, gram, micobactéria) e cultura. 
Outros exames (glicose, pH, amilase) solicito se necessário: por exemplo, amilase peço quando suspeito de 
pancreatite ou se tem fistula esôfago-pleural. 
 
Biópsia da pleura 
Avaliação e exclusão de DP tuberculoso ou neoplásico, etiologia desconhecida, espessamento pleural de origem 
desconhecida, massa pleural desconhecida, ausência de diagnóstico após toraconcentese que confirme 
exsudato. 
Técnicas 
1. Punção transcutânea às cegas com agulha de Cope: não necessita de sala especial, o paciente fica 
acordado; o problema é que essa punção pode ser feita em um local que não representa a patologia. 
2. Toracoscopia vídeo assistida (VAST): é mais usada → primeiro coleta-se o liquido e depois a biópsia. 
3. Toracoscopia 
Derrame pleural Neoplásico 
Qualquer paciente com neoplasia torácica ou alta probabilidade de metástases para mediastino possuem maior 
chance de ter DP. 
É quando encontramos células neoplásicas no líquido pleural ou nas pleuras. Isso já indica estágio avançado da 
doença com redução da sobrevida C afeta o estadiamento da doença com chance de cura limitado. 
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Principais sítios primários: pulmão e mama, mas existem outros sítios como linfoma de mediastino, ovário, TGI. 
Em pelo menos 7-15% dos casos não há como encontrar o sítio tumoral e o paciente receberá tto paliativo. 
Origem: através da embolização de tumor para a pleura visceral, metástases hematogênicas para pleura 
parietal, metástases da pleura visceral para parietal, invasão direta de estruturas vizinhas (CA de mama). 
Derrame Pleural Paraneoplásico 
São derrames que ocorrem em pacientes com neoplasia, mas não pelo envolvimento neoplásico da pleura. É 
uma situação que não interfere no estadiamento e até pode dar a chance de o paciente realizar o tratamento 
curativo para sua doença de base. 
Geralmente sintomáticos e volumosos (apenas 25% são assintomáticos), sintomas mais comuns são dispneia e 
tosse. A dor não está presente nas fases inicias (fase aguda), pois a dor surge quando há um volume grande o 
suficiente para comprimir a pleura parietal (inervada). A presença de hemoptise sugere sítio pulmonar e podem 
apresentar sintomas como perda de peso, astenia, anorexia, linfonodomegalias pela doença primária. 
1. RX, TC e US; 
2. Broncoscopia se a suspeita é de sítio pulmonar. 
3. PET-CT para avaliar extensão da neoplasia primaria. 
Solicitar: proteína total, DHL, glicose, pH, amilase, citologia total e diferencial e CP. 
ATENÇÃO: em 50% dos casos o líquido é NÃO hemático. 
 Em geral são exsudatos, em 30% dos casos o pH < 7,3 e glicose < 60. 
 Níveis elevados de amilase podem sugerir Adenocarcinoma. 
Diagnóstico 
 Confirmar células neoplásicas pelo material do líquido pleural (melhor que o material da biópsia). 
 Marcadores tumorais não tem papel primário na investigação (são secundários). 
 A biópsia tem uma efetividade de 40-75%, pois como a pleura mais afetada é a visceral, normalmente esse 
procedimento não consegue chegar até ela. Por isso sua acurácia diagnóstica é reduzida se comparada à análise 
do líquido. 
Tratamento 
Paliativo – QTX paliativa + controlar o DP de forma mais duradoura, aliviar os sintomas, reexpansão pulmonar. 
Método mais usado: drenagem tubular com pleurodese química C realizado em paciente com sobrevida 
elevada com drive para realizar o tto. 
N Prognóstico ruim - varia de 6-15 meses com média de 1 ano. 
Derrame pleural tuberculoso 
Causa frequente, cerca de 50% dos casos puncionados. É a principal causa de DP no adulto jovem 
imunocompetente. 
Um foco de tuberculose que está próximoda pleura (na zona cortical), rompe para o espaço pleural e despeja 
seu conteúdo nela (os bacilos). Ocorre uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo uma reação alérgica). Esse 
processo se resolve espontaneamente, porém sempre tratamos pela chance de 70% de desenvolver TB 
pulmonar em 5 anos se não tratar. 
Sintomas insidiosos, com presença de febre, dor do tipo pleurítica (75% casos), tosse seca. 
Em mais de 90% o derrame é unilateral, de volume pequeno ou médio, coexistência de lesão parenquimatosa é 
extremamente variável (15-60%). Aspecto: normal (amarelo citrino) na maioria dos casos, exsudativo, nível 
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proteico muito alto (> 5g – ajuda a diferenciar de neoplasia), linfocitose com pouca célula mesotelial devido a 
um quadro subagudo (quase crônico), se for atendimento durante a forma aguda podemos encontrar apenas 
polimorfonucleares. 
 ADA (adenosina deaminase) > 40 → só ajuda para raciocinar bipolarmente: neoplasia x TB. 
 Baciloscopia: normalmente é negativa, pois na maioria das vezes não existe lesão pulmonar. 
Diagnóstico geralmente é pela cultura, porém o melhor método é pela BIÓPSIA. Na biópsia, espera-se encontrar 
granuloma, necrose e BAAR. Porém, em lugares com alta incidência, basta o achado de granuloma + necrose 
para o diagnóstico. 
Tratamento 
RHZE (o mesmo esquema da TB) - Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida por 2 meses e Rifampicina + Isoniazida 
por 4 meses. 
Tratamento empírico realizado em pacientes: sem achados característicos na cultura e biópsia, exclusão de 
outros diagnósticos diferenciais, pacientes jovens e com clínica altamente sugestiva. Se após 3 meses não houve 
melhora do caso, devemos iniciar nova investigação etiológica.