UNIDADE 6 2 HUMANIZAÇÃO EM SAUDE

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Desafios dos cuidados paliativos para as 
pessoas em situação de rua
APRESENTAÇÃO
A abordagem dos cuidados paliativos vem adquirindo cada vez mais espaços de atuação e 
desempenhando um papel de suma relevância no atendimento a pacientes hospitalizados ou não. 
Tal prática, comumente adotada em situações clínicas cujo prognóstico não responde ao 
tratamento curativo, integra aspectos de naturezas física, psicológica, familiar, social e 
espiritual, promovendo um cuidar diferenciado e humanizado.
Nesta Unidade de Aprendizagem, você aprenderá a aplicar os pressupostos aos quais se 
fundamentam o cuidado paliativo. Além disso, identificará como ele se insere dentro do 
contexto de políticas públicas e como o morador de rua pode usufruir de seu direito na área da 
saúde.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Descrever no que consiste e quais são os objetivos da rede de cuidados paliativos.•
Discutir a situação do Brasil em relação aos moradores de rua e ao seu acesso à saúde.•
Identificar como o morador de rua pode ter acesso ao direito ao cuidado paliativo.•
DESAFIO
O acesso à saúde para a população em situação de rua aos serviços de saúde ocorre por meio da 
equipe Consultório de Rua (eCR), instituída pela portaria de n.o 2.488, de 21 de outubro de 
2011. Muito embora não esteja assegurado a esse grupo populacional a abordagem de cuidados 
paliativos, o seu programa se fundamenta na atenção integral à saúde por intermédio de uma 
equipe multiprofissional. Entre os problemas clínicos mais comuns junto à população em 
situação de rua, encontram-se as doenças crônicas.
O trabalho multiprofissional também deve ser conduzido em pacientes moradores de rua 
diagnosticados com doenças crônicas, visto que, muitas vezes, não há ninguém para 
acompanhá-los além dos próprios profissionais da saúde. 
A partir desse contexto, imagine que você integra uma equipe de Consultório de Rua em sua 
cidade. Durante um dia de trabalho, você se depara com o seguinte caso:
INFOGRÁFICO
Embora a rede de cuidados, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), procure garantir a 
integralidade e a coordenação do cuidado como diretrizes importantes para a atual Política 
Nacional de Atenção Básica do Ministério da Saúde, ainda são encontradas várias barreiras na 
assistência à população em situação de rua.
Veja a seguir.
CONTEÚDO DO LIVRO
Os cuidados paliativos foram legitimados no Brasil em 2009 pelo Conselho Federal de Medicina 
por meio da medicina paliativa e vêm sendo implementados gradativamente no sistema de 
saúde. Com base na Constituição Brasileira de 1988, está assegurado ao cidadão o direito 
à saúde, sendo dever do Estado oferecer os recursos necessários para a viabilização de bens e 
serviços. Ocorre que, em se tratando de população em situação de rua, questões pertinentes a 
acessibilidade às políticas de saúde e aos cuidados paliativos requerem uma atenção redobrada, 
tornando essa questão um verdadeiro desafio ao cenário do Serviço Único de Saúde (SUS). 
Para entender mais sobre esse assunto, leia o capítulo Desafios dos cuidados paliativos aos 
moradores de rua, da obra Humanização em cuidados paliativos, base teórica desta Unidade de 
Aprendizagem. Por meio deste texto, você vai ver no que consiste e quais são os objetivos da 
rede de cuidados paliativos e como o morador de rua pode ter acesso a esse direito. Além disso, 
vai compreender melhor a situação do Brasil em relação aos moradores de rua e ao seu acesso à 
saúde.
Boa leitura.
HUMANIZAÇÃO 
EM CUIDADOS 
PALIATIVOS
Paula Camargo
Desafios dos cuidados 
paliativos aos moradores 
de rua
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
 � Descrever o conceito e os objetivos da rede de cuidados paliativos.
 � Discutir a situação atual do Brasil em relação aos moradores de rua 
e ao seu acesso à saúde.
 � Identificar como o morador de rua pode ter acesso ao direito ao 
cuidado paliativo.
Introdução
A mudança de paradigma do modelo biomédico para o biopsicosso-
cial, viabilizando a atuação da equipe multiprofissional dentro de uma 
perspectiva do cuidar mais humanizado, é de grande importância para 
os cuidados paliativos (CP).
Neste capítulo, você compreenderá o percurso histórico dos CP, 
bem como as influências das representações simbólicas da morte e do 
processo de morrer, considerando, ainda, essa perspectiva no caso dos 
moradores de rua.
Cuidados paliativos — conceito e objetivos
A abordagem dos CP desempenha um papel preponderante no atendimento 
aos pacientes hospitalizados ou não, à medida que humaniza o modo de olhar 
da equipe de saúde e integra os aspectos multidimensionais em situações 
clínicas, cujo prognóstico não responde ao tratamento curativo. Seu percurso 
histórico conta com o pioneirismo de Cicely Saunders, que criou o primeiro 
hospice na Inglaterra, na década de 1970, St Christopher’s Hospice, destinado 
à assistência aos doentes terminais. Ela apresentava como focos de atuação a 
minimização da dor, a manutenção da autonomia daquele que está morrendo 
e o resgate de uma morte digna. 
Essa perspectiva integradora instaurou uma ruptura ao modelo médico 
tradicional e introduziu um novo paradigma acerca dos cuidados, englobando 
aspectos de natureza biológica, social, emocional, psicológica e espiritual, 
bem como contemplando paciente, família, cuidadores e equipe de saúde. 
Questões pertinentes ao processo de comunicação no diagnóstico/prognóstico, 
estabelecimento de vínculo entre os envolvidos, à consideração aos modos de 
existir e enfrentar o adoecimento, bem como à morte inevitável, adquirem 
conotações de grande relevância.
O conceito inicial de CP apresentado pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS) baseou-se em uma estatística mundial da alta incidência de doenças 
oncológicas. Em sua primeira definição,
[...] os cuidados paliativos são uma abordagem que melhora a qualidade de 
vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam o problema associado com 
a doença com risco de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por 
meio de identificação precoce e avaliação impecável e tratamento da dor e 
outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Dentre seus pressupos-
tos, proporciona alívio da dor e outros sintomas angustiantes; afirma a vida e 
considera a morte como um processo normal; não pretende apressar ou adiar a 
morte; integra os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao paciente; 
oferece um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente 
quanto possível até a morte; oferece um sistema de apoio para ajudar a família 
a lidar durante a doença e os pacientes em seu próprio luto; usa uma abordagem 
de equipe para atender às necessidades dos pacientes e suas famílias, incluindo 
aconselhamento de luto, se indicado; irá melhorar a qualidade de vida, e pode 
também influenciar positivamente o curso da doença; é aplicável no início do 
curso da doença, em conjunto com outras terapias que visam prolongar a vida, 
como a quimioterapia ou radioterapia, e incluem as investigações necessárias 
para melhor compreender e gerir complicações clínicas angustiantes (WORLD 
HEALTH ORGANIZATION, 1990, p. 11, tradução nossa).
No ano de 2002, foi realizada uma redefinição dos CP em razão da neces-
sidade de maior expansão dessa abordagem, sendo enfatizadas a melhora na 
qualidade de vida e a extensão de cuidados em doenças crônicas-degenerativas, 
sendo designados como: 
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua2
[...] uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e de seus 
familiares no enfrentamento do problema associado com um adoecimento 
potencialmente fatal, através da prevenção e do alívio do sofrimento, por meio 
de uma identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e de 
outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais (WORLD PALLIATIVE 
CARE ALLIANCE,2014, p. 5, tradução nossa).
 No Brasil, os CP apresentam um modelo focado na reumanização do 
processo de cuidar, compreendendo-o como resultado de ações compartilhadas 
centradas na responsabilidade e ética de todos os envolvidos nele.
Para saber mais sobre as políticas de atuação dos CP a nível nacional, acesse o site da 
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) no link a seguir.
https://goo.gl/Yh6K6M
Entre as formas de atenção humanizada, a modalidade de assistência domi-
ciliar, que consiste no processo de transição de cuidados da rede de atenção para 
o domicílio com suporte assistencial, tem sido um de seus modos de atuação.
Segundo Frossard (2016), o modelo de atenção à saúde nos CP apresenta 
características específicas classificadas em concepção de cuidados, objetivos 
e organização de trabalho. Ela compreende como concepção de cuidados o 
modelo focado na sua desospitalização, em prevenção e alívio do sofrimento 
humano. Entre os objetivos desse modelo assistencial, tem-se controle da 
dor e de sintomas, promoção da qualidade de vida, foco na integração de 
diferentes áreas de conhecimento em saúde, ênfase no cuidado ao paciente 
e à família, bem como concepção ampliada de saúde com a introdução da 
espiritualidade.
De acordo com a autora, a organização desse trabalho tem ênfase na equipe 
interdisciplinar e um sistema integrado que comporta desde o diagnóstico até 
a terminalidade, com foco na assistência domiciliar e no suporte integrado 
da rede de acesso, além de um planejamento de cuidados que envolve ações 
integradas e objetivos definidos para a manutenção da qualidade de vida 
durante o processo de cuidar.
3Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua
Um dos problemas encontrados em relação à acessibilidade aos CP consiste 
na ausência de uma regulamentação para suas políticas públicas, favorecendo 
preconceitos quanto à finitude, problemas relacionados à distribuição de me-
dicação para dor e limitação do cuidado a determinados segmentos sociais e 
regiões populacionais. De acordo com as determinações da legislação brasileira, 
configura-se a existência de uma diferenciação de tratamentos entre assistência 
e proteção social devido à contribuição beneficiária, além da identificação de 
grupos populacionais específicos. 
Atualmente, a gestão de saúde oferecida pelo sistema público, relacionada 
à acessibilidade e aos CP, se classifica em três níveis de atenção.
 � Rede de atenção básica (ou primária): conhecida como porta de entrada 
no Sistema Único de Saúde (SUS) por categorias determinadas pela 
OMS. Nela, concentram-se as Unidades Básicas de Saúde (UBS) que 
visam a promoção, a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompa-
nhamento (reabilitação, medicamentos, estética, nutrição e CP), sendo 
que os seus profissionais se articulam para atuar também em diversos 
espaços da comunidade e visitas domiciliares às famílias.
 � Rede de atenção de média complexidade (ou secundária): composta 
pelas Unidades de Pronto-atendimento (UPA), hospitais e unidades de 
atendimento especializadas, urgência e emergência. Ela visa o direito à 
especialidade, ao tratamento, diagnóstico precoce e acompanhamento 
(reabilitação, medicamentos, estética, nutrição e CP).
 � Rede de atenção de alta complexidade (ou terciária): composta por 
hospitais gerais de grande porte, com inclusão de tecnologias médicas 
e profissionais que garantam a manutenção da vida. Ela visa o direito 
à especialidade, ao prognóstico, tratamento, acompanhamento (reabi-
litação, medicamentos, estética, nutrição e CP) e suporte (transporte, 
medicamentos e nutrição).
A proposta apresenta por Frossard (2016), quando o assunto é a implemen-
tação de uma rede nacional de CP, consiste em integrar as políticas públicas e 
sociais que assegurem a todos o direito ao acesso à saúde. Segundo a autora, 
esse novo viés já se encontra em tramitação e coaduna com o modelo de gestão 
anterior, apresentando três níveis de complexidade.
 � Proteção social básica: visa à prevenção de situações de risco por meio 
de ações voltadas às famílias com vulnerabilidade social, resgatando 
questões relacionadas aos vínculos afetivos e sociais.
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua4
 � Proteção social especial: visa aos atendimentos de setores específicos 
com serviços que viabilizem a inclusão social, envolvendo os níveis 
de média e alta complexidade e a rede socioassistencial conveniada, 
a fim de garantir e defender o direito aos indivíduos e às famílias em 
situações especiais, por exemplo, atendimento à população em situação 
de rua (PSR), pessoas com liberdade assistida ou em prestação de 
serviços à comunidade.
 � Parte integrante da proteção especial: atende ao nível de média comple-
xidade, abrangendo serviços de apoio, orientação e acompanhamento 
de famílias minimamente organizadas em situações de ameaça ou 
violação de direitos, resgate de vínculos familiares, comunitários e de 
funções, bem como ao nível de alta complexidade, oferecendo apoio às 
famílias e aos indivíduos em situação de abandono, ameaça ou violação 
de direitos, que necessitam de acolhimento provisório em casos de 
ausência de um representante familiar. 
Recentemente, em 31 de outubro de 2018, foi aprovada a Resolução da 
Política Nacional de Cuidados Paliativos para o SUS (MARTINS, 2018), 
cuja finalidade consiste em orientar e nortear o desenvolvimento e acesso ao 
cuidado paliativo de qualidade no Brasil, aguardando apenas sua formalização 
no Diário Oficial da União. Trata-se de um desafio a ser formulado, respeitando 
o percurso histórico dessa filosofia e visando implementações futuras com 
garantias de um modelo de assistência e proteção que assegura a todos uma 
qualidade de final de vida digno.
Veja um esquema sobre os CP no link a seguir.
https://goo.gl/9K9GqV
5Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua
Em documento divulgado em 2011 (LYNCH; CONNOR; CLARK, 2013), o estudo ela-
borado pelo International Observatory on End of Life Care (IOELC), da Universidade 
de Lancaster, realizado em 234 países, revela que 136 possuem um serviço de CP. 
Entre eles, o Brasil figura na categoria dos países que apresentam provisão de CP 
isolados, apresentando um acréscimo de oito serviços em relação a 2006 (WRIGHT 
et al., 2008), cujo registro apontava para a existência de 14 serviços naquela época. 
Esse crescimento de 1,57%, ocorrido em um intervalo de 5 anos, demonstra que, 
muito embora ainda existam inúmeros desafios relacionados à escassa penetração 
da filosofia paliativa na grade curricular dos cursos de saúde, à precária formação 
de recursos humanos, ao acesso restrito às medicações opioides, às barreiras ins-
titucionais acerca de uma gestão focada no cuidado e à ausência de uma política 
nacional de CP, a ascensão do movimento hospice no Brasil evidencia uma necessidade 
emergente de reavaliação do paradigma hospitalar, que ainda está focado na cura 
por meio do modelo intervencionista.
Cuidados paliativos no Brasil, serviço de saúde 
e população em situação de rua
Sob o ponto de vista histórico, o exercício dos CP no Brasil iniciou-se, em 
1944, no Asilo da Penha, na cidade do Rio de Janeiro. Muito embora Flo-
riani e Schramm (2010) enfatizem a inexistência de registro documental do 
primeiro hospice no país, eles esclarecem que esse local era destinado aos 
doentes pobres com câncer avançado que não conseguiam encontrar vagas 
em hospitais gerais, nem no Serviço Nacional de Cancerologia. De acordo 
com os autores, em 1938, foi fundado o Centro de Cancerologia, cuja missão 
consistia em propiciar uma rede de assistência fundamentada no paradigma 
intervencionista com foco na cura da doença. 
Na década de 1980, os CP emergem vinculados aos tratamentos de câncer 
e à dor crônica, tendo como referência o Instituto Nacional do Câncer — o 
Hospital do Câncer (HC IV), atual unidade de CP da rede pública de saúde. Esse 
movimento inicial desencadeia a inserção da abordagem paliativa no Brasil, 
questãobastante incipiente quanto à assistência em final de vida nessa época. 
Já no ano de 1997, foi fundada a Associação Brasileira de Cuidados Paliati-
vos (ABCP) e, em 2005, criou-se a Academia Nacional dos Cuidados Paliativos 
(ANCP), as quais são instituições destinadas à divulgação, à implementação 
e ao acompanhamento da prática dos CP no Brasil. 
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua6
De acordo a ANCP (CARVALHO; PARSONS, 2012), o modelo de atenção 
à saúde em CP foca na desospitalização desses cuidados, na prevenção e no 
alívio do sofrimento, exigindo condições favoráveis de estruturação de trabalho 
para o suporte adequado. Em relação aos moradores de rua, as questões de 
políticas públicas e assistenciais estão envolvidas nesse processo. 
Segundo a Constituição Federal de 1988, art. 196, “a saúde é direito de 
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal 
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 
Portanto, as ações e os serviços de saúde integram uma rede regionalizada e 
hierarquizada, constituindo um SUS com diretrizes voltadas à universalidade, 
equidade e integralidade. Esse modelo assistencial está fundamentado em um 
conceito de saúde no qual se privilegia a busca pelo bem-estar físico, mental 
e social. 
Logo, dando sequência a esse raciocínio, as políticas públicas vigentes 
ainda se configuram no modelo biomédico de cuidados focado na cura e na 
hospitalização, não dispondo de CP conforme salienta Frossard (2016).
Surge aqui uma reflexão importante: se para o cidadão que atende às 
exigências impostas pelas políticas governamentais, este acesso aos CP ainda 
se encontra de forma precária, quais as condições de acesso à saúde para 
PSR? O universo da população nessa situação contradiz todos os preceitos 
do modelo capitalista, urbanizado e neoliberal, porque são pessoas excluídas 
do direito social básico (educação, saúde, trabalho, moradia, lazer, segurança, 
direitos humanos, etc.), estigmatizadas pela sociedade, ocupando a posição de 
invisibilidade e, consequentemente, sendo destituídas da condição de cidadão.
Um dos problemas detectados em relação à perda do direito social consiste 
na ausência do documento básico de cidadania, conhecido como registro geral 
(RG). De modo geral, grande parte desta população não apresenta documenta-
ção ou perde seus documentos, seja pela transitoriedade de locais de moradia 
ou pelas ações dos agentes de Estado, por meio de confisco. 
Em estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) 
sobre a estimativa da PSR no Brasil, Natalino (2016) informa a inexistência de 
dados oficiais sobre ela e, concomitantemente, o prejuízo de uma implementa-
ção de políticas públicas voltadas a esse contingente. A falta de informações 
sobre sua realidade de vida permite pensar no descaso governamental, na falta 
de interesse em identificar seu perfil quanto às condições de vida e situações 
de vulnerabilidade e vulneração. 
Em Sotero (2011), a exposição de circunstâncias concretas de vulnera-
bilidade, mostrando características específicas de vulneração, implica em 
7Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua
medidas protetoras do Estado, respeitando-se os princípios éticos e bioéticos, 
bem como assegurando a PSR os direitos adequados à sua realidade de vida. 
Porém, para que isso aconteça, são necessárias a destituição da invisibilidade 
social e a adequação das políticas públicas vigentes no intuito de viabilizar o 
acesso do morador de rua ao exercício da cidadania.
Muito embora, para a PSR, haja inúmeras questões a serem reavaliadas 
quando se trata de vulneração, como moradia, trabalho, identidade, agentes 
do Estado, etc., este capítulo foca na relação saúde e doença.
Sob o ponto de vista do morador de rua, deve-se compreender que, em 
relação à sua permanência na rua, existem situações diferenciadas, como 
circunstancial, recente e permanentemente. Em geral, são pessoas que exer-
cem algum tipo de atividade não reconhecida pela sociedade, garantindo sua 
sobrevivência, bem como apresentam uma cultura de rua — que diverge do 
senso comum — e diversos determinantes de ordem psicológica, familiar 
e social que promovem a escolha do viver na rua como uma alternativa de 
resolução de problemas.
Dessa forma, os significados de saúde para essa população estão circuns-
critos na preservação do corpo, instrumento que mantém sua sobrevivência 
e manutenção de seu modo de vida. Enquanto ele produzir e se locomover, 
problemas de doença são relativizados. Logo, o processo saúde e doença 
para eles adquire uma outra conotação e exige do sistema de saúde um olhar 
diferenciado dos profissionais na identificação, no manejo e na condução de 
ações, tanto para situações de tratamento curativo como paliativo.
Um dos entraves da política de assistência em relação ao tratamento pa-
liativo para essa população é a identificação de fatores que configurem a 
vulnerabilidade extrema, conforme afirma Frossard (2016). Tal colocação, 
além de reforçar a falta de uma política de saúde específica para o cuidado 
paliativo quanto à acessibilidade, denota problemáticas comuns encontradas 
pelos cidadãos que usufruem do serviço, dificultando a diferenciação de 
morador de rua, passível de medidas de proteção social.
Considerando que se trata de um público invisível, destituído de recursos 
de moradia e vínculos afetivos, que vive em constante vulnerabilidade, negli-
genciado pelo Estado e pela sociedade, e que tem a seguridade social como 
direito constitucional, além do direito à saúde como dever do Estado, torna-se 
imprescindível a implementação de leis que assegurem a integralidade das 
políticas públicas e do acesso aos direitos de cidadania condizentes com o 
universo ao qual eles estão submetidos. 
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua8
Para conhecer mais sobre os conceitos de vulnerabilidade e vulneração, leia o artigo 
de Marília Sotero no link a seguir.
https://goo.gl/TtzgFd
População em situação de rua e cuidado 
paliativo — um direito de todos
Em face dos pressupostos ideológicos preconizados na abordagem dos CP, 
que englobam qualidade de vida, integralidade de cuidados com uma pers-
pectiva biopsicossocial e espiritual e modelo de gestão humanizada, torna-se 
importante considerar os aspectos éticos e bioéticos nos modos de atuação da 
equipe de saúde, envolvidos no cuidar durante o processo de morrer e morte.
Segundo Dall’Agnol (2005), os temas para a aplicação dos princípios da 
bioética são diversos, podendo ser compreendidos de acordo com o ciclo da 
existência — início, meio e fim da vida. Quanto à concepção de viver, as ques-
tões relacionadas à qualidade de vida surgem quando o autor pondera que não 
basta viver, é preciso viver bem, e enfatiza o princípio da autonomia. Trata-se 
de um princípio moral que se fundamenta nos direitos sociais estabelecidos 
culturalmente pela Declaração Universal dos Direitos Humanos (UNITED 
NATIONS, 1948), na intenção de assegurar ao paciente seu direito de ser 
tratado como a outra pessoa, dotada de capacidade de decisão a respeito de 
seu tratamento, cabendo ao profissional médico respeitá-la, exceto em casos 
que coloquem sua vida em risco.
No apanhado histórico sobre as mudanças de paradigma ocorridas no 
campo da bioética, que inicia com o surgimento da pesquisa clínica no final 
do século XX, Scharamm et al. (2008) afirmam que os princípios da benefi-
cência, e não maleficência, estabelecem obrigações profissionais relacionadas 
à tradicional ética médica e que se refere às questões morais da relação entre 
o médico e seu paciente. 
É necessário o preparo do profissional nos conhecimentos intelectual e 
emocional para o convívio com pacientes sem possibilidade de cura. Em 
situações como essa, princípios éticos e crenças pessoais referentes ao valor 
9Desafios dos cuidados paliativos aosmoradores de rua
da vida podem divergir sensivelmente aos olhos de quem assiste e daquele 
que é assistido. Nesse caso, os princípios bioéticos da beneficência, e não 
maleficência, parecem se destacar por meio do agir em benefício do paciente 
para não causar dano. Para Dall’Agnol, o conceito de dano na ética médica é 
norteado por regras definidas como não matar, não causar dor ou sofrimento, 
não incapacitar os outros, não ofendê-los e não privá-los dos bens necessários 
à vida, o que leva a pensar na necessidade e na intensificação dos cuidados no 
fim da vida com a intenção de dignificar o processo de morrer. 
Por último, o princípio de justiça, ou de equidade, conforme salientam 
Scharamm et al. (2008), é o que mais se distancia da ética médica tradicional, 
pois se fundamenta em questões de acessibilidade e distribuição dos recursos, 
garantindo à população o serviço de saúde de forma igualitária. Trata-se de um 
tema muito complexo, em face da incidência de questões sociais e políticas que 
interferem na construção desse conceito. Porém, ressalta-se a distinção entre 
a justiça formal e a material, compreendendo a primeira como um aspecto da 
justiça que prioriza a distribuição de recursos de forma igualitária; e a segunda, 
como uma justiça que reconhece o direito de cada indivíduo.
Os pilares norteadores do SUS são princípios de equidade, integralidade 
e universalidade do atendimento assegurados pela Constituição de 1988. 
Porém, para a PSR, sua acessibilidade ao sistema de saúde pública apresenta 
agravantes, devido à exigência de documentação, ao preconceito, ao despreparo 
do profissional de saúde e à orientação de cuidados desproporcional às suas 
necessidades e possibilidades, pela inexistência de planejamento e estratégias 
de políticas públicas, sociais e assistenciais condizentes com o seu perfil.
Então, nessas condições, como pensar no acesso ao direito ao cuidado 
paliativo?
A organização do trabalho no modelo de atenção paliativa apresenta uma 
abordagem interdisciplinar, contando com médico, enfermeiro, psicólogo, 
assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, farmacêutico, terapeuta ocu-
pacional, fonoaudiólogo e capelão — evidentemente, a equipe dependerá da 
demanda de cada caso. Cabe a ela, ainda, o acompanhamento do paciente com 
suporte aos seus familiares e cuidadores, desde o momento do diagnóstico até 
a finitude. Geralmente, esse trabalho acontece fora do contexto de internação 
hospitalar, podendo ocorrer em domicílio, ambulatórios, hospedarias, etc. 
Trata-se, portanto, de cuidados baseados em um planejamento constante, 
demandando ações integradas, com objetivos, metas e indicadores de qualidade 
mensurados sistematicamente.
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua10
No caso da PSR, o primeiro impasse consiste na moradia, porque esta se 
configura como transitória e precária. Outra questão delicada é a ausência de 
referências identitárias e, consequentemente, da limitação do acesso às questões 
de ordem biográfica e familiar. Sendo assim, fica configurada a necessidade de 
adequação dos modelos existentes nas políticas de saúde às realidades práticas 
do morador de rua, para atender aos preceitos de equidade delineados tanto na 
Constituição Brasileira como nos aspectos bioéticos presentes na abordagem 
paliativa. Portanto, faz-se necessário os serviços de saúde irem ao encontro 
de seus usuários articulando, por meio de políticas governamentais, saúde, 
medidas protetivas, educação, etc., em benefício dessa população.
Paiva et al. (2016) ressaltam que, nos anos de 2005, 2009 e 2012, ocorreram 
mobilizações de moradores de rua resultando em dois encontros significativos, 
sendo, respectivamente, a aprovação da Lei nº. 11.258 que dispõe sobre a cria-
ção de programas específicos de assistência social para pessoas que vivem na 
rua; a publicação do texto Programa Nacional da População em Situação de 
Rua; e as diretrizes de Consultório de Rua, que integram a Política Nacional 
de Assistência Básica (PNAB).
Essa estratégia de cuidado atua fora das UBS, atendendo a PSR em todos 
os ciclos da vida. Geralmente, é constituída de uma equipe multiprofissional, 
distribuída em três modalidades específicas que variam entre o mínimo de 
4 a 6 profissionais da área da saúde. Apresenta como objetivo assistir ao 
grupo populacional de rua que não perdeu sua capacidade de autogestão e é 
protagonista de sua própria história, apesar das dificuldades socioeconômicas 
encontradas. Portanto, cabe a essa equipe ajudar na construção de soluções 
juntamente ao morador de rua, tendo como premissa a integralidade do 
cuidado. 
Trata-se de um trabalho de pouca visibilidade, com consideráveis barreiras 
na assistência, haja visto que tais políticas ainda não foram implementadas na 
maioria do território brasileiro, o que mantém a questão do acesso ao sistema 
de saúde pública pelos moradores de rua um constante desafio. Veja na Figura 1 
um esquema da estruturação do Consultório de Rua (eCR).
11Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua
Figura 1. Esquema da estruturação do Consultório de Rua.
Fonte: Brasil (2012, p. 12).
Saúde mental ESF sem domicílio
Consultório de rua —
Equipe itinerante
com foco no
atendimento à
saúde mental
Proposta de Estratégia
Saúde na Família com
equipes especí�cas
para atenção integral
à saúde da população
em situação de rua
Atenção básica
Consultório de rua —
Equipe itinerante para
atenção integral à saúde
da população em
situação de rua
Para saber mais sobre a realidade da PSR e os eCR, acesse o link a seguir.
https://goo.gl/z161z1
BRASIL. Constituição (1988). Casa Civil – Presidência da República. Disponível em: <http://
www.planalto.gov.br/Ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 12 nov. 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Manual sobre o cuidado à saúde junto a população em situação de rua. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2012. 98 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_cuidado_populalcao_rua.
pdf>. Acesso em: 12 nov. 2018.
Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua12
CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (Orgs.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. São 
Paulo: Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2012. p. 259-269. Disponível em: 
<http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Manual-de-cuidados-
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DALL’AGNOL, D. Bioética. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2005. 58 p.
FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. Casas para os que morrem: a história do desenvol-
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Leituras recomendadas
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Ediouro, 2003. 12 p.
FLORIANI, C. A. Moderno movimento hospice: fundamentos, crenças e contradições na 
busca da boa morte. Rio de Janeiro: Publit, 2011. 238 p.
FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 42. ed. Petrópolis: Vozes, 2018. 296 p.
MENEZES, R. A. Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados paliativos. Rio de 
Janeiro: Garamond; Fiocruz; 2004. 228 p.
MENEZES, R. A. Entre normas e práticas: tomada de decisões no processo saúde/doença. 
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PONTES, A. C. et al. Bioética e profissionais de saúde: algumas reflexões. Bioethikos, 
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Desafios dos cuidados paliativos aos moradores de rua14
Conteúdo:
DICA DO PROFESSOR
É importante considerar os aspectos éticos e bioéticos nos modos de atuação da equipe de 
saúde envolvidos no cuidar durante o processo de morrer. Afinal, você já refletiu sobre como, 
em situações como essa, é possível que os princípios éticos e as crenças pessoais referentes ao 
valor da vida podem ser diferentes para quem assiste e quem é assistido?
Nesses casos, lembre-se de agir segundo os princípios bioéticos da beneficência, por meio do 
agir em benefício do paciente para não causar dano. Como você pode ver, os cuidados paliativos 
apresentam características específicas em seu modelo de atenção à saúde.
No vídeo da Dica do Professor, você vai conhecer essa estruturação, além de compreender as 
suas definições.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
EXERCÍCIOS
1) O paciente recebe o diagnóstico de um câncer em estágio avançado, não havendo 
mais possibilidade de reversão de sua doença. Muito embora esteja debilitado 
fisicamente pela doença, mantém suas funções cognitivas preservadas, podendo 
realizar suas tomadas de decisão juntamente com a equipe que o acompanha. 
Esse princípio bioético é chamado de:
A) universalidade.
B) autonomia. 
C) beneficência. 
D) equidade. 
E) não-maleficência. 
2) A estruturação do consultório de rua atua em áreas que privilegiam o cuidado na 
saúde mental, a estratégia da saúde da família sem domicílio e a atenção básica. 
As quais apresentam como objetivo comum:
A) Atuação de equipe constituída por médico e enfermeiro, os quais prescrevem e orientam as 
medicações.
B) De modo geral, a equipe se dispersa e cada profissional faz sua intervenção de acordo com 
as possibilidades do morador de rua.
C) A equipe auxilia no tratamento curativo e, consequentemente, reduz a procura pela 
intervenção paliativa.
D) Atuação de equipe multiprofissional, as quais variam conforme modalidade de 
constituição, e que buscam dar assistência à saúde mental e atenção integral à saúde.
E) As estratégias de consultório de rua foram utilizadas até bem pouco tempo, não existindo 
mais necessidade desse modelo no SUS.
3) A população, de modo geral, apresenta algumas dificuldades em relação ao acesso 
à saúde pública no Brasil. No caso da população em situação de rua, há alguns 
fatores que agravam essa possibilidade de acesso.
Marque a alternativa correta.
A) Retirada da senha para atendimento.
B) Ausência no trabalho.
C) Falta de documento de identificação.
D) Desconhecimento do diagnóstico.
E) Pouca disponibilidade de tempo para esperar na fila.
4) Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o conceito de cuidados paliativos 
foi redefinido com o objetivo de ampliar seu campo de atuação de cuidados, além de 
continuar a promover a qualidade de vida de seus usuários, inserindo pacientes 
oncológicos e portadores de doenças crônico-degenerativas. 
Sendo assim, os objetivos dos cuidados paliativos vem a ser:
A) alívio de sintomas, controle da dor, integração de diversas áreas de conhecimento em 
saúde, cuidado com paciente e familiares, qualidade de vida e inserção de uma perspectiva 
multidimensional.
B) alívio de sintomas, controle da dor, atenção exclusiva ao paciente, acompanhamento de 
uma equipe multiprofissional e inserção de uma perspectiva multidimensional.
C) tratar sintomas, controle da dor, atenção aos familiares, acompanhamento de um 
especialista e inserção de uma perspectiva multidimensional.
D) tratar sintomas, sanar a dor, atenção ao paciente e familiares, acompanhamento de uma 
equipe multiprofissional e a inserção de uma perspectiva espiritual.
E) alívio de sintomas, sanar a dor, atenção exclusiva ao paciente por meio de um profissional 
especializado, com foco na redução de sofrimento.
A população em situação de rua, face às adversidades a que estão suscetíveis, 
apresentam um modo peculiar de compreensão na relação saúde-doença, o qual se 
diferencia do contexto apresentado pelas políticas de saúde.
5) 
Assinale a alternativa correta.
A) Devido ao fato de lutarem pela sobrevivência, não apresentam tempo disponível para 
cuidar da saúde.
B) Compreendem a doença na medida em que não conseguem mais utilizar o próprio corpo 
como instrumento de trabalho.
C) Atribuemà saúde a sua permanente sensação de bem-estar, já que se sentem livres para 
escolher seus próprios caminhos de sobrevivência.
D) Não procuram ajuda do sistema de saúde por serem estigmatizados pela sociedade.
E) Por estarem acostumados a privações, preferem manter-se dentro do contexto de 
invisibilidade social.
NA PRÁTICA
A prática em cuidados paliativos se caracteriza pela diversidade de situações e acontecimentos, 
demandando da equipe de saúde flexibilidade e conhecimentos de ordem técnica e humanizada.
Neste Na Prática, você vai ver um caso clínico no qual a atuação de cuidados paliativos pode ser 
benéfica.
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
O que são cuidados paliativos?
O texto a seguir traz uma reflexão sobre os cuidados paliativos.
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Documentário sobre o fim da vida e os cuidados paliativos
O documentário a seguir aborda os cuidados paliativos por meio de relatos, tanto dos pacientes 
quanto das médicas e psicólogas que realizam esse trabalho junto aos seus pacientes.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
Formação em cuidados paliativos no Brasil
Assista ao vídeo a seguir e saiba mais sobre a formação em cuidados paliativos.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!