PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM AVE E COVID-19

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO - UEMA
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE COLINAS - CESCO
DEPARTAMENTO ENFERMAGEM BACHARELADO
VIVIAN NÁTHALY OLIVEIRA CARVALHO 
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM: paciente com AVE isquêmico e COVID-19 positivo
COLINAS - MA
2021
VIVIAN NÁTHALY OLIVEIRA CARVALHO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM: paciente com AVE isquêmico e COVID-19 positivo
Trabalho de teor acadêmico apresentado à disciplina de Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso do curso de Enfermagem Bacharelado do Centro de Estudos Superiores de Colinas – CESCO da Universidade Estadual do Maranhão - UEMA, como requisito para obtenção de nota, tendo como Prof. Me. Beatriz Mourão.
COLINAS - MA
2021
1 CASO CLÍNICO
M.L.A, sexo masculino, 68 anos, hipertenso, em uso de Enalapril, nega tabagismo e etilismo. Paciente, após síncope em via pública, iniciou quadro de dificuldade de deambulação e desvio da comissura labial, sendo encaminhado para o Hospital Estadual Central (HEC). Ao exame físico, se apresentou afebril, eupneico, com saturação de O2 normal em ar ambiente, presença de murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios, ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopro, pressão arterial elevada (150/70mmHg) e diurese presente. O exame neurológico constatou Glasgow 15, paralisia facial central esquerda, hemiparesia esquerda grupo IV, hemihipoparesia à esquerda e disartria leve, indicando NIHSS 6 (4.2, 5A.1; 6A. 1, 8.1, 10.1). No 6º dia de internação testou positivo para COVID-19 apresentando pico febril de 38ºC. Após a investigação do AVCi em uso de AAS, Sinvastatina, Alopurinol, Anlodipina, Atenolol e Fenitoína, procedeu em internação por conta do quadro de COVID-19. 
2 DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS DE ENFERMAGEM
2.1 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Risco de quedas (Domínio 11 – Segurança/proteção)
Código do diagnóstico: 00155
Definição: Suscetibilidade aumentada a quedas que pode causar dano físico e comprometer a saúde.
Fatores de risco (fisiológicos): Dificuldades na marcha; mobilidade prejudicada; redução da força em extremidade inferior, alteração na glicemia sanguínea. 
Condições associadas: Alteração na função cognitiva; equilíbrio prejudicado; uso de dispositivo auxiliar, doença aguda. 
2.1.1 Intervenções de enfermagem (NIC): Prevenção contra QUEDAS (6490)
	AÇÕES
	Identificar déficits cognitivos ou físicos do paciente, capazes de aumentar o potencial de quedas em determinado ambiente.
	Identificar comportamentos e fatores que afetem o risco de quedas.
	Identificar características ambientais capazes de aumentar o potencial de quedas (p. ex., chão escorregadio e escadas sem proteção).
	Monitorar o modo de andar, o equilíbrio e o nível de fadiga com a deambulação.
	Partilhar com o paciente as observações sobre o modo de andar e de movimentar-se.
	Auxiliar a pessoa sem firmeza na deambulação.
	Providenciar dispositivos auxiliares (p. ex., bengala e andador) para deixar o andar mais firme.
	Manter em boas condições de uso os dispositivos auxiliares.
	Orientar o paciente a chamar ajuda para movimentar-se, conforme apropriado.
	Ensinar ao paciente formas de cair para minimizar lesões.
	Monitorar a capacidade de transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa.
	Usar laterais da cama com comprimento e altura adequados para evitar quedas se necessário.
	Educar os familiares sobre fatores de risco que contribuam para quedas e a forma de reduzir esses riscos.
	Auxiliar a família a identificar perigos em casa e a modificá-los.
	Sugerir calçados seguros.
2.1.2 Resultados de enfermagem (NOC): Conhecimento: Prevenção de Quedas (1828)
	INDICADORES
	182801 – Uso correto dos dispositivos de assistência
182803 – Calçado adequado
182804 – Uso correto de barras de apoio
182807 – Uso correto da iluminação do ambiente
182808 – Quando solicitar assistência pessoal
182809 – Uso de procedimentos seguros de transferência
182810 - Razões para restrições
182812 – Medicamentos prescritos que aumentam o risco de quedas
182816 – Medicamentos não prescritos que aumentam o risco de quedas
182814 – Doenças agudas que aumentam o risco de quedas
182815 – Mudanças na pressão arterial que aumentam o risco de quedas
182817 – Estratégias para caminhar de forma segura
182818 – Importância de manter a passagem livre
Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Deambular sem auxílio
	Se deslocar sozinho e sem auxílio de um ambiente para outro
	Paciente/família conscientes quanto aos riscos e prevenção de quedas
	Paciente/família saber a importância do calçado com fricção
	Paciente/família compreender todas as orientações
	Saber usar corretamente muletas, andador, bengala, prótese
	Facilidade em exercer movimentos ativos
	Paciente adaptado às suas limitações
	Paciente compreender a importância de não se automedicar
	
2.2 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Mobilidade física prejudicada (Domínio 4 – Atividade/repouso)
Código do diagnóstico: 00085
Definição: limitação no movimento independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. 
Características definidoras: alteração na marcha; instabilidade postural; redução na amplitude de movimentos.
Fatores relacionados: controle muscular diminuído; falta de condionamento físico; força muscular diminuída; e resistência dimuída. 
Condições associadas: alteração na função cognitiva e prejuízo neuromuscular.
2.2.1 Intervenções de enfermagem (NIC): controle do AMBIENTE: segurança (6486)
	AÇÕES
	Identificar as necessidades de segurança do paciente com base no nível de capacidade física e cognitiva e no histórico comportamental anterior.
	Identificar perigos à segurança no ambiente (i.e., físicos, biológicos e químicos).
	Remover os perigos do ambiente, quando possível.
	Modificar o ambiente para minimizar perigos e riscos.
	Providenciar dispositivos de adaptação (p. Ex., escadinha com degraus e corrimãos) de modo a aumentar a segurança no ambiente.
	Usar dispositivos protetores (p. Ex., contenção, laterais da cama, tranca em portas, cercas e portões) para limitar, fisicamente, a mobilidade ou o acesso a situações prejudiciais.
	Monitorar o ambiente quanto a mudanças na condição de segurança.
2.2.2 Resultados de enfermagem (NOC): Mobilidade (0208)
	
	INDICADORES
	020801 – Equlíbrio
020809 – Coordenação
020802 – Desempenho de posicionamento
020805 – Desempenho de transferência
020806 – Andar
020814 – Movimentos realizados com facildiade
Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Paciente conseguir manter equílibrio;
	Paciente conseguir manter coordenação;
	Desempenho no posicionamento do corpo;
	Desempenho de transferência;
	Deambular sem auxílio;
	Movimentar-se com facilidade.
2.3 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Risco de glicemia instável (Domínio 2 – nutrição)
Código do diagnóstico: 00179
Fatores de risco: conhecimento insuficiente sobre o controle da doença; controle insufiente do diabetes; monitoração inadequada da glicemia; e falta de adesão ao plano de controle de diabetes.
População em risco: estado de saúde física comprometido.
2.3.1 Intervenções em enfermagem (NIC): Controle da HIPERGLICEMIA (2120)
	AÇÕES
	Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação;
	Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidpsia, polifagia, fraqueza, letargia, mal-estar, embaçamento visual e cefaleia.
	Consultar o médico diante de sinais e sintomas de hiperglicemia persistentes ou mostrando piora.
	Identificar a possível causa da hiperglicemia.
	Encorajar o automonitoramento dos níveis de glicose sanguínea.
	Auxiliar o paciente a interpretar os níveis de glicose sanguínea.
	Facilitar a adesão ao regime alimentar e de exercícios.
2.3.2 Resultados de enfermagem (NOC): Gravidade da Hiperglicemia (2111)
	INDICADORES
	211104 – Mal-estar
211105 – Fadiga 
211106 – Cefaleia 
211114 – Distúrbios eletrolíticos
211117 – Glicose sanguínea elevada
211118 – A1C (hemoglobina glicada) elevada
Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Controle dos sinais e sintomasda hiperglicemia;
	Adesão do paciente ao tratamento da Diabetes Mellitus;
	Melhorar a qualidade de vida do paciente mantendo os níveis de glicemia adequados;
	Promover a saúde para evitar complicações da cronicidade da doença;
	Participação da família no monitoramento diário dos níveis de glicemia.
2.4 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Fadiga (Domínio 4 – Atividade/repouso)
Código de enfermagem: 00093
Definição: sensação opressiva e prolongada de exaustão e capacidade diminuída de realizar trabalho físico e mental no nível habitual.
Características definidoras: aumento da necessidade de descanso; e aumento dos sintomas físicos.
Fatores relacionados: falta de condionamento físico.
2.4.1 Intervenções de enfermagem (NIC): Controle de ENERGIA (0180)
	AÇÕES
	Usar instrumentos válidos para medir a fadiga, se indicado.
	Determinar a percepção das causas da fadiga pelo paciente.
	Determinar quais atividades e quanto são necessárias para desenvolver a resistência
	Monitorar a ingestão nutricional para garantir recursos energéticos adequados.
	Negociar horários desejáveis para as refeições que possam ou não coincidir com os horários hospitalares padronizados.
	Monitorar a resposta cardiorrespiratória à atividade (p. ex., taquicardia, outras disritmias, dispneia, sudorese, palidez, pressões hemodinâmicas, frequência respiratória).
	Reduzir desconfortos físicos capazes de afetar a função cognitiva e o automonitoramento/regulação das atividades.
	Levar em consideração a possibilidade de comunicação eletrônica (p. ex., e-mail ou mensagens instantâneas) para manter contato com amigos quando as visitas não forem praticáveis ou aconselhadas.
	Auxiliar nas atividades físicas regulares (p. ex., deambulação, transferências, mudança de decúbito e cuidado pessoal), se necessário.
	Monitorar a resposta do oxigênio do paciente (p. ex., frequência de pulsos, ritmo cardíaco, frequência respiratória) para o autocuidado ou atividades de enfermagem.
	Orientar o paciente/pessoa significativa quanto ao reconhecimento de sinais e sintomas de fadiga que exijam redução da atividade.
2.4.2 Resultados de enfermagem (NOC): Nível de Fadiga (0007)
	INDICADORES
	000701 – Exaustão
000713 - Mal-estar após esforço
000724 – Saturação de oxigênio
000727 – Função neurológica
Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Restauração da energia;
	Redução de mal-estar após esforço condicionado;
	Orientar o paciente a ficar em posição de prona para melhorar a saturação de oxigênio;
2.5 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Deambulação prejudicada (Domínio 4 – Atividade/repouso)
Código do diagnóstico: 00088
Definição: limitação do movimento de andar no ambiente de forma independente. 
Características definidoras: capacidade prejudicada de andar em superfícies irregulares; capacidade prejudicada de subir e decer de calçadas (meio-fio); e capacidade prejudicada de subir escadas.
Fatores relacionados: falta de condionamento físico; força muscular insuficiente; e resistência diminuída.
Condições associadas: alteração na função cognitiva; equilíbrio prejudicado; prejuízo neuromuscular.
2.5.1 Intervenções de enfermagem (NIC): Assistência no AUTOCUIDADO: transferência (1806)
	AÇÕES
	Determinar a capacidade atual do paciente para transferir-se (p. ex., nível de mobilidade, limitações aos movimentos, resistência, capacidade para ficar de pé e suportar o peso, instabilidade médica ou ortopédica, nível de consciência, capacidade de cooperar, capacidade para compreender instruções).
	Selecionar a técnica de transferência adequada ao paciente.
	Orientar o paciente sobre todas as técnicas apropriadas, almejando atingir o maior nível de independência.
	Orientar o indivíduo sobre técnicas de transferência de uma área a outra (p. ex., do leito à cadeira, da cadeira de rodas a automóvel).
	Orientar o indivíduo quanto ao uso de auxiliares da deambulação (p. ex., muletas, cadeira de rodas, andadores, barras de trapézio, bengala).
	Identificar os métodos de prevenção de lesão durante transferências.
	Auxiliar o paciente no recebimento de todo o atendimento necessário (p. ex., higiene pessoal, coleta dos pertences) antes de realizar a transferência, conforme apropriado.
	Auxiliar o paciente a deambular usando o corpo como muleta humana, conforme apropriado.
	Avaliar o paciente ao término da transferência quanto ao alinhamento corporal correto, não oclusão de sondas e drenos, roupa de cama com rugas e dobras, pele desnecessariamente exposta, nível de conforto adequado para o paciente, laterais da cama levantadas e campainha ao alcance da mão.
2.5.2 Resultados de enfermagem (NOC): Locomoção: caminhar (0200)
	INDICADORES
	020001 – Suporta o próprio peso 
020002 – Caminha com marcha eficaz
020003 – Caminha em ritmo lento
020014 – Caminhadas pelo quarto
020015 – Caminha pela casa
020016 – Adapta-se a superfícies de diferentes texturas
020017 – Contorna obstáculos
 Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Paciente conseguir sentar-se na cadeira sem auxílio;
	Deambular no ambiente sem auxílio;
	Acelerar a marcha;
	Marcha coordenada.
2.6 Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I): Risco de síndrome do idoso frágil (Domínio 1 – Promoção da saúde)
Código do diagnóstico: 00231
Definição: suscetibilidade a estado dinâmico de equilíbrio instável que afeta o idoso que passa por deterioração em um ou mais domínios de saúde (físico, funcional, psicológico ou social) e leva ao aumento da suscetibilidade a efeitos de saúde adversos, em particular a incapacidade. 
Fatores de risco: equilíbrio prejudicado; estilo de vida sedentário; força muscular diminuída; mobilidade prejudicada.
Condições associadas: alteração na função cognitiva; caminhada de 4 metros requer > 5 segundos.
2.6.1 Intervenções de enfermagem (NIC): Controle do AMBIENTE: segurança (6486)
	AÇÕES
	Identificar perigos à segurança no ambiente (i.e., físicos, biológicos e químicos).
	Remover os perigos do ambiente, quando possível.
	Modificar o ambiente para minimizar perigos e riscos.
	Dar ao paciente os telefones de emergência (p. ex., polícia, secretaria de saúde local e centro de controle toxicológico).
	Monitorar o ambiente quanto a mudanças na condição de segurança.
2.6.2 Resultados de enfermagem (NOC): Mobilidade (0208)
	INDICADORES
	020801 – Equlíbrio
020809 – Coordenação
020802 – Desempenho de posicionamento
020805 – Desempenho de transferência
020806 – Andar
020814 – Movimentos realizados com facildiade
Ver pontuação na Escala Likert
	METAS
	Paciente conseguir manter equílibrio;
	Paciente conseguir manter coordenação;
	Desempenho no posicionamento do corpo;
	Desempenho de transferência;
	Deambular sem auxílio;
	Movimentar-se com facilidade.
	Não fazer uso de grades no leito;
2.7 Diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada (Domínio 5 – Percepção/cognição)
Código do diagnóstico: 00051
Definição: capacidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e/ou usar um sistema de símbolos. 
Características definidoras: ausência de contato visual; dificuldade em manter a comunicação; dificuldade para falar; fala arrastada.
Fatores relacionados: vulnerabilidade. 
Condições associadas: prejuízo no sistema nervoso central. 
2.7.1 Intervenções de enfermagem (NIC): Melhora da COMUNICAÇÃO: déficit da fala (4976)
	AÇÕES
	Solicitar o auxílio da família para entender a fala do paciente, conforme apropriado.
	Permitir que o paciente ouça a linguagem falada com frequência, conforme apropriado.
	Dar uma instrução simples a cada vez, conforme apropriado.
	Usar palavras simples e frases curtas, conforme apropriado.
	Ensinar a fala esofágica, conforme apropriado.
	Orientar o paciente e a família sobre o uso de aparelhos para falar (p. ex., prótese traqueoesofágica e laringe artificial).
	Encorajar o paciente a repetir as palavras.
2.7.2 Resultados de enfermagem (NOC): Comunicação (0902)
	INDICADORES
	090202 – Uso da linguagem falada
090208 – Troca de mensagens com outros, de forma precisa
Ver pontuação na EscalaLikert
	METAS
	Conseguir se comunicar verbalmente, uma vez que perdida a voz, liguagem não verbal;
	Aprender a usar a voz esofágica.
REFERÊNCIAS
BULECHEK, G. M., BUTCHER, H. K., DOCHTERMAN, J. M., WAGNER, C. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th ed. Missouri: Elsevier, 2013.
HERDMAN, T.H.; KAMITSURU, S. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-2020/[NANDA International]. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Classificação dos Resultados de Enfermagem: mensuração dos resultados em saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.