Tema 1 - Transtornos de ansiedade

Prévia do material em texto

Tema 1: Transtornos de ansiedade
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
A ansiedade representa um fenômeno fundamental em torno do qual diversas teorias psiquiátricas foram organizadas. Os transtornos de ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência são crônicos e resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. 
Um aspecto fascinante dos transtornos de ansiedade é a extraordinária interação entre fatores genéticos e experiência. 
Ansiedade normal
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes durante a ansiedade tende a variar entre as pessoas:
· 
· Diarreia
· Vertigem
· Hiperidrose
· Reflexos aumentados
· Palpitações
· Dilatação da pupila
· Inquietação (ex.: marchar)
· Síncope
· Taquicardia
· Formigamento das extremidades
· Tremores
· Perturbação estomacal 
· Frequência, hesitação, urgência urinária
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. 
Medo vs. Ansiedade: Ansiedade é um sinal de alerta, indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medida para lidar com a ameaça. É uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga. Medo é sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida. 
Teorias biológicas
Sistema nervoso autônomo: Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados. 
Neurotransmissores
Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos com animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a serotonina e o ácido-aminobutírico (GABA). 
Norepinefrina: Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são característicos de aumento da função noradrenérgica. Estimulação NE excessiva a partir do locus ceruleus pode causar: manifestações periféricas de estimulação autonômica excessiva; sintomas nucleares de ansiedade e medo, como pesadelos, estados de hiperexcitação, flashbacks e ataques de pânico (amígdala); reduzir a eficiência do processamento de informações no córtex pré-frontal, o que causaria preocupação. 
No sistema cardiovascular pode causar taquicardia; nos músculos causa cefaleia e tensão; no trato gastrointestinal, diarreia; e no sistema respiratório causa taquipneia. Alguns pacientes apresentam tônus simpático aumentado, adaptam-se lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
Eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal. Está hipoativo nas pessoas com transtornos de ansiedade. Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune.
Serotonina (5-HT): Diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no hipotálamo lateral. O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade. Portanto, até o momento nenhum padrão claro de anormalidade na função de 5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de elementos do sangue periférico. 
Gaba: Hipoativo nos transtornos de ansiedade. O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. 
Estudos genéticos Há evidência sólida de que pelo menos algum componente genético contribui para o desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. A hereditariedade tem sido reconhecida como um fator predisponente no desenvolvimento desses transtornos.
Transtorno de pânico
Prevalência de 1 a 4% e prevalece nas mulheres (3:1 – subdiagnóstico em homens).
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico. A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno apresentam-se com uma série de condições comórbidas, mais comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser difícil.
Outros transtornos também ocorrem comumente em pessoas com transtorno de pânico. Entre aquelas com a condição, 15 a 30% também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade generalizada, 2 a 10% têm TEPT, e até 30% têm TOC. Outras condições comórbidas comuns são hipocondria ou transtorno de ansiedade relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a substâncias.
Ataques de pânico X Transtorno de pânico: um ataque de pânico isolado não é um transtorno mental. Ataques de pânico podem ocorrer em outros transtornos mentais (depressão, TEPT, etc.)
Diagnóstico
 
Diagnóstico diferencial
Distúrbios médicos: o mais frequente é o hipertireoidismo.
 
Transtornos mentais 
Ataques de pânico ocorrem em muitos transtornos de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também pode ocorrer no TEPT e no TOC. O segredo para diagnosticar de maneira correta o transtorno de pânico e diferenciar a condição de outros transtornos de ansiedade envolve a documentação de ataques de pânico espontâneos recorrentes em algum momento na doença. A diferenciação de transtorno de ansiedade generalizada também pode ser difícil. Classicamente, os ataques de pânico são caracterizados por seu início rápido (em minutos) e duração curta (em geral menos de 10 a 15 minutos), em comparação com a ansiedade associada com o transtorno de ansiedade generalizada, que surge e se dissipa mais lentamente. Entretanto, pode ser difícil fazer essa distinção, porque a ansiedade em torno dos ataques de pânico pode ser mais difusa e mais lenta para se dissipar do que o normal.
Agorafobia
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa. Embora frequentemente coexista com o transtorno de pânico, o DSM-5 classifica a agorafobia como uma condição separada que pode ou não ser comórbida com esse transtorno.
Diagnóstico e características clínicas
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma situação de dois ou mais de cinco grupos de situações. O medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos seis meses. 
 
Fobia especifica
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ousituação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle; por exemplo, se têm medo de andar de elevador, também podem se preocupar com a possibilidade de desmaiar após a porta se fechar.
Diagnóstico 
O DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: tipo animal, tipo ambiente natural (p. ex., tempestades), tipo sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas), tipo situacional (p. ex., carros, elevadores, aviões) e outro tipo (para fobias específicas que não se enquadram nos quatro tipos anteriores). O aspecto fundamental de cada tipo de fobia é que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de um objeto específico. O tipo sangue-injeção-ferimentos é diferenciado dos outros, porque bradicardia e hipotensão com frequência seguem a taquicardia inicial, que é comum a todas as fobias. O tipo sangue-injeção-ferimento de fobia específica tende a afetar, em especial, muitos membros e gerações de uma família. Um tipo relatado recentemente é a fobia de espaço, na qual as pessoas temem cair quando não há apoio próximo, como uma parede ou uma cadeira. Alguns dados indicam que elas podem ter disfunção do hemisfério direito, o que resulta em possível comprometimento visuoespacial. Os transtornos do equilíbrio devem ser excluídos nesses pacientes. 
 
Diagnóstico diferencial 
As condições médicas não psiquiátricas que podem resultar no desenvolvimento de uma fobia incluem uso de substâncias (em particular alucinógenos e simpatomiméticos), tumores do SNC e doenças cerebrovasculares. A esquizofrenia também está no diagnóstico diferencial de fobia específica, porque os pacientes que a apresentam podem ter sintomas fóbicos como parte de suas psicoses. 
No diagnóstico diferencial de fobia específica, os médicos devem considerar transtorno de pânico, agorafobia e transtorno da personalidade esquiva. 
Outros diagnósticos a considerar no diagnóstico diferencial de fobia específica são hipocondria, TOC e transtorno da personalidade paranoide. Enquanto a hipocondria é o medo de ter uma doença, a fobia específica do tipo doença é o medo de contrair a doença. Alguns indivíduos com TOC manifestam comportamento que não pode ser diferenciado do de uma pessoa com fobia específica. 
Transtorno de ansiedade social (fobia social)
O transtorno de ansiedade social (também referido como fobia social) envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos. O termo ansiedade social reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma situação. As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si.
 
Diagnóstico e características clínicas 
O médico deve reconhecer que pelo menos algum grau de ansiedade social ou de constrangimento é comum na população em geral. Essa ansiedade apenas se torna transtorno de ansiedade social quando ela impede um indivíduo de participar de atividades desejadas ou causa sofrimento acentuado durante elas. O DSM-5 também inclui um especificador diagnóstico de somente desempenho, para pessoas que têm fobia social extrema especificamente em relação a falar ou se apresentar em público.
Transtorno de ansiedade generalizada
A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa a ameaça que prepara o organismo para fuga ou luta. Pessoas que parecem ansiosas com tudo, entretanto, têm a probabilidade de serem classificadas com transtorno de ansiedade generalizada. Este é definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses. A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. A ansiedade não está relacionada a aspectos de outro transtorno, não é causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e compromete áreas importantes da vida da pessoa. É provável que seja o que coexiste com mais frequência com outro transtorno mental (50-90%).
Diagnóstico 
O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão de preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao impacto do acontecimento ou da circunstância que é o foco da preocupação. A distinção entre transtorno de ansiedade generalizada e ansiedade normal é enfatizada pela utilização da palavra “excessiva” nos critérios e pela especificação de que os sintomas causam prejuízo ou sofrimento significativos.
 
Diagnóstico diferencial 
Assim como os outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada deve ser diferenciado de transtornos clínicos e de transtornos psiquiátricos. Transtornos neurológicos, endocrinológicos, metabólicos e relacionados a medicamentos, semelhantes àqueles considerados no diagnóstico diferencial de transtorno de pânico, devem ser considerados no diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada. Transtornos de ansiedade de coocorrência comum também devem ser considerados, incluindo transtorno de pânico, fobias, TOC e TEPT.
Tratamento
Com o tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora importante. Mais eficazes são a farmacoterapia e a psicoterapia (TCC – Terapia Cognitivo Comportamental).
Farmacológico: 8 a 12 meses – talvez para toda a vida.
Alta recorrência quando o tratamento é interrompido.
Antidepressivos – (ISRS – inibidores da receptação de serotonina)
São os mais usados. Podem aumentar a ansiedade, no início do tratamento, de forma transitória, causando estados agitados. É razoável iniciar o tratamento com ISRS em associação com um BZD e, posteriormente, reduzir gradualmente o uso do BZD, após 2 a 3 semanas, até sua suspensão completa. 
Benzodiazepínicos (BZD)
A decisão clínica de iniciar o tratamento com um BZD deve ser considerada de forma especifica. 
O diagnóstico, os sintomas-alvo e a duração do tratamento devem ser definidos, e a informação, compartilhada com o paciente. 
A duração do uso do BZD deve ser curta, com redução gradativa da dosagem antes de sua internação. 
OBS.: Erro clínico mais comum: continuar por tempo indefinido 
Particularidades
Fobia social
Psicoterapia: PCC
Farmacoterapaia: ISRSs e BZDs
Em situações de desempenho, pode ser usados:
· Antagonistas β-adrenérgicos (β bloqueadores): atenolol ou propranolol, cerca de uma hora antes da situação fóbica 
· Benzodiazepínico de ação curta: lorazepam ou alprazolam
Fobias especificas
Terapia comportamental: é o tratamento mais estudado e mais eficaz. Técnicas como a dessensibilização sistemática e a exposição.
Farmacoterapia: antagonistas dos receptores β-adrenérgicos e benzodiazepínicos – podem ser úteis em algumas situações.