AULA SOBRE INSÔNIA

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Fernando Henrique, Jaqueline Eduarda, 
Prislen Ferreira e Yara Kelly 
TRANSTORNO DO SONO 
Sumário
APRESENTANDO O TRATAMENTO
06
COMPONENTES COMPORTAMENTAIS E COGNITIVOS
07
RESUMO DO TRATAMENTO E PREVENÇAO DE RECAÍDAS 
08
PROBLEMAS COMUNS NO TRATAMENTO 
09
01
02
03
04
SONO E INSÔNIA
O DIAGNÓSTICO DE INSONIA
EVIDENCIAS DO TRATAMENTO COM TCC-I
O CONTEXTO DA TERAPIA
05
AVALIAÇAO 
10
CONCLUSAO 
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INTRODUÇAO
~
SONO E INSÔNIA
01
O sono é um estado fisiológico especial que ocorre de maneira cíclica em uma grande variedade de seres vivos do reino animal.
O SONO 
A reatividade a estímulos auditivos, visuais, tácteis e dolorosos é reduzida ou abolida em relação à vigília, particularmente em fases de sono profundo, sendo necessário o aumento da intensidade do estímulo para trazer o indivíduo de volta à vigília.
ESTAGIOS DO SONO
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NREM–N1
NREM–N3
REM
NREM–N2
MODELO DE SONO EM DOIS PROCESSOS
CIRCADIANO
HOMEOSTÁTICO
Insatisfação com a quantidade ou a qualidade do sono e queixas de dificuldade para iniciar ou manter o sono.
A INSÔNIA 
Insônia inicial
Insônia intermediária
Insônia terminal
Sono não reparador
DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA
02
Dentro dos critérios do DSM-5, pode-se dar um diagnóstico de insônia quando há queixa subjetiva sobre problemas para adormecer ou permanecer dormindo. Essas dificuldades devem ser associadas a prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica
O DIAGNÓSTICO
ESTATÍSTICAS
33%
12%
da população geral relata algum sintoma importante de insônia 
Aproximadamente
6%
MODELOS DE INSONIA
MODELO DOS 3 Ps
Fatores: predisponentes, precipitantes e perpetuadores
MODELOS COMPORTAMENTAIS
Modelo de controle de estímulos 
MODELOS COGNITIVOS
Processos cognitivos que operam durante a noite e o dia 
MODELOS COMBINADOS
Variáveis cognitivas, temporais e ambientais
EVIDENCIAS DO TRATAMENTO COM TCC-I 
03
COMPROVAÇAO CIENTÍFICA
Uma revisão recente concluiu que a TCC-I foi altamente eficaz e teve ganhos sustentáveis em seguimentos de longo prazo, de até 24 meses em amostras com adultos e adultos mais velhos
Há evidências de que intervenções não farmacológicas para insônia são mais aceitáveis para os pacientes e produzem efeitos mais duráveis do que os medicamentos hipnóticos sozinhos 
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O CONTEXTO DA TERAPIA
04
Visa atingir e reverter os processos comportamentais e cognitivos que mantêm a insônia 
Objetivos e estrutura do tratamento
Formato de tempo limitado, costuma ter entre seis e oito sessões, cada uma com 50 minutos de duração. 
É essencial que o tratamento tenha agenda, objetivos e seja centrado em uma formulação de caso individualizada, formulada para cada paciente
Estrutura geral do tratamento
O setting 
Insônia, definida como a dificuldade de
iniciar o sono ou mantê-lo, pelo menos três noites por semana. 
Apropriado para adultos, mas pode ser facilmente adaptado para adolescentes.
 
É eficaz para pacientes que apresentem uma variedade de diagnósticos comórbidos.
É preciso fazer considerações especiais para pacientes com transtorno por uso de álcool e substâncias concomitante.
Muitos pacientes que se apresentam para tratamento estão tomando medicamentos para dormir, com ou sem prescrição médica.
Uma forte aliança terapeuta-paciente é necessária porque grande parte do tratamento depende do paciente cumprir diferentes recomendações clínicas 
O papel do terapeuta é de facilitador e solucionador de problemas
 
O tratamento é altamente estruturado e requer tempo, esforço e a realização diligente de exercícios de casa, e isso não pode ser subestimado
 
É essencial salientar que, com a TCC-I, não há “solução rápida” para insônia crônica
 
Também é importante transmitir uma sensação de esperança e apresentar um modelo de atitude positiva, mas realista, em relação aos resultados .
Variáveis do paciente 
Variáveis do terapeuta 
Variáveis 
AVALIAÇAO
05
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2ª Nível
Medidas de avaliação 
3ª Nível
Diário do Sono 
1ª Nível 
	Levantamento do histórico clínico do sono 
Estimativas Subjetivas e de Objetivos 
Actigrafia 
Polissonografia
Diário do sono
APRESENTANDO O TRATAMENTO 
06
Visao geral do tratamento 
Após avaliar o histórico e a gravidade da insônia e coletar de 7 a 14 dias de dados diários, deve-se agendar uma primeira sessão de tratamento com o paciente. 
Essa primeira sessão inclui vários componentes importantes do tratamento: apresentar uma visão geral e a fundamentação do tratamento, obter uma formulação de caso individualizada e instruir o paciente sobre processos básicos do sono 
Depois de apresentar essa visão geral, o terapeuta fornece mais informações sobre como a intervenção foi desenvolvida e sua eficácia clínica.
Os terapeutas devem enfatizar a natureza colaborativa e a importância do exercício de casa como alicerces fundamentais do tratamento. 
1
3
2
4
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Diário do sono
1
2
3
4
 Documentar a natureza e a gravidade do problema inicial de sono
Avaliar variações nos padrões de sono a cada noite e identificar os fatores que contribuem para um sono melhor ou pior 
Monitorar o progresso do tratamento 
Avaliar o cumprimento dos procedimentos de tratamento 
Funções 
Análise funcional e formulacao de caso
~
~
Para obter uma formulação de caso, terapeuta e paciente discutem frequência, intensidade e duração da insônia, e seus antecedentes. 
A formulação de caso visa provocar a curiosidade do paciente sobre seu sono e começar a formar uma imagem do que está acontecendo
O primeiro passo é ajudar o paciente a escolher
um exemplo recente muito específico de “episódio
de insônia” durante a noite. 
O terapeuta deve parar esse modelo assim que isso ficar visível e começar de novo com uma noite típica e desconfortável.
O objetivo desta discussão inicial é obter uma descrição muito detalhada sobre o que aconteceu exatamente, e as consequências disso.
Exemplos 
“O que passou pela sua cabeça/no que você estava pensando antes de ir para a cama [ao acordar], ao ir para a cama [ao se preparar para o dia], e quando você percebeu que não estava pegando no sono [não estava tendo um bom desempenho]?”
“O que você achou que aconteceria como resultado disso?”
“O que isso significaria? O que seria tão ruim
nisso?” 
Para identificar pensamentos negativos
“Ao pensar que X poderia acontecer, você fez
algo para tentar impedir isso?”
“Você faz alguma coisa para garantir que vai
pegar no sono [ter um bom desempenho durante o dia]?” 
Para identificar comportamentos de segurança 
“Quando você está com medo de que X aconteça, o que percebe acontecer em seu corpo?”
“Que tipo de emoções você sente quando pensa
em X?”
“E o seu nível de energia?” 
Para identificar sentimentos
“Como você sabia que X iria acontecer?”
“Como você determinou ou mediu o quão perto estava de pegar no sono ou que horas eram
[que você estava se sentindo tão cansado]?”
“Como você monitora/mede quando a insônia
voltou?”
“Como você sabe que não pegou no sono [ainda estava cansado]? 
Para identificar o monitoramento
Exemplos 
Para conectar pensamentos, sentimentos e comportamentos 
“Quando está se concentrando em (dar exemplos de monitoramento, como olhar o relógio), quais pensamentos ocorrem? Passa alguma coisa pela sua mente?”
“Quando está se concentrando em (dar exemplos de comportamentos de segurança, como ficar na cama por longos períodos), como isso influencia sua volta a dormir?” 
“Quando você monitora essas coisas (quando
enfrenta fazendo X), isso ajuda a se preocupar
menos ou desencadeia mais preocupações?” 
Identificando as consequências: 
“Observar a fadiga e a tensão tem qualquer consequência parao seu [dia]?”
“Esses pensamentos, emoções e comportamentos tiveram alguma consequência sobre você
voltar a dormir [como foi o resto do seu dia]?” 
Uma vez que o modelo foi formulado, o terapeuta descreve a versão personalizada ao paciente, pede feedback e reações. 
Quando o modelo tiver sido concluído, é importante perguntar aos pacientes se eles podem pensar em maneiras de intervir. 
Definicao de Objetivos 
~
~
Uma vez que a conceituação de caso/os modelos de insônia estiverem formulados, os objetivos específicos são identificados e anotados na sessão.
Os objetivos são claramente indicados e viáveis 
Terapeutas e pacientes podem estabelecer objetivos para o período noturno e para o período diurno 
Os objetivos são revisitados brevemente na metade e na conclusão do tratamento 
Os objetivos da terapia são definidos na primeira sessão, mas podem precisar ser reavaliados e reajustados periodicamente à medida que a intervenção se desenrola
Ao estabelecer objetivos bem definidos, a aliança terapêutica permanece orientada para as necessidades e desejos do paciente, e minimiza o desvio para aspectos irrelevantes 
Entrevista Motivacional 
Instrução: sono e ritmo circadiano
COMPONENTES COMPORTAMENTAIS E COMPONENTES COGNITIVOS 
07
Componentes Comportamentais 
Controle de estímulos 
Restrição de sono 
Só vá para a cama quando estiver com sono
Saia da cama se não conseguir pegar no sono
Reserve o quarto para dormir e fazer sexo 
Não tirar cochilos/sestas
O tempo na cama deve ser limitado para que a associação entre cama e dormir seja reforçada 
Os terapeutas começam a restrição do sono calculando TST, tempo na cama e eficiência do sono com base no diário do sono da semana anterior. 
O objetivo é aumentar a eficiência do sono para mais de 85-90%. 
Os pacientes muitas vezes hesitam em implementar a restrição do sono. 
A restrição do sono é a maneira mais eficaz para melhorar a eficiência do sono ao consolidar o tempo de sono 
Componentes Comportamentais 
Relaxamento progressivo,
despertar e regularidade
Higiene do sono
Rotina de relaxamento progressivo
Rotina para despertar
Regularizar e mudar horas de dormir e acordar
As intervenções direcionadas à higiene do sono são de natureza comportamental e têm como alvo rotinas incompatíveis com dormir.
Primeiro, o paciente é educado sobre os efeitos prejudiciais ao sono causados por álcool, tabaco e cafeína.
Os pacientes são incentivados a fazer um pequeno lanche antes de dormir, mas evitar refeições pesadas
O exercício aumenta a continuidade e a qualidade do sono, e ele é recomendado para o paciente.
O paciente é incentivado a manter o ambiente do quarto silencioso, escuro e fresco
Componentes Cognitivos 
Preocupação
A preocupação ativa o sistema nervoso simpático e a excitação fisiológica correspondente, o que dificulta o início do sono.
O primeiro passo na abordagem da preocupação envolve a instrução sobre pensamentos automáticos negativos (NAT)
O terapeuta deve sublinhar que temos centenas e centenas de NATs por dia, e costuma ser útil olhar para eles, prestando atenção às mudanças na emoção.
A seguir, o terapeuta trabalha com o paciente para identificar uma emoção poderosa recente.
O paciente é convidado a praticar a identificação de outros NATs ao longo da semana
O terapeuta também fornece psicoeducação sobre distorções cognitivas comuns
Na sessão seguinte, o terapeuta examina o formulário de NATs do paciente. 
A seguir, introduz um registro de pensamentos ampliado
Componentes Cognitivos 
Supressão de pensamentos
Crenças positivas sobre a preocupação
 
Perguntas com base em “por que”
Não controlar ou reprimir os pensamentos, e fazer o oposto
Captar os pensamentos e avaliá-los com o registro de pensamento ampliado
Apresentar a importância de uma zona de relaxamento progressivo ou tampão para processar o dia e desconectar dele pode ser uma resposta útil à preocupação.
Pratique “saborear” para se concentrar nos aspectos positivos na vida do paciente
O que fazer
O que nao fazer
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Estratégias de preocupação úteis e inúteis
AtenÇao e monitoramento 
Monitoramento de fadiga
Monitoramento do relógio
Monitoramento de aparência física
Monitoramento de sons
Os indivíduos podem ficar mais ansiosos com seu problema de sono percebido e, com a maior vigilância em relação a esse estado, tirar conclusões imprecisas sobre seu sono anterior. Da mesma forma, podem monitorar os sinais de fadiga durante o dia.
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CrenÇas inuteis sobre o sono
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Crenças inúteis podem exacerbar pensamentos invasivos e preocupantes ao longo do dia e da noite, contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção de transtornos do sono
Além dos registros de pensamentos, as crenças inúteis geralmente podem ser abordadas de duas maneiras:
Questionamento socrático 
Criação de um questionário para coletar dados relacionados à crença
Comportamentos de seguranÇa 
Comportamentos de segurança são ações para evitar resultados temidos que são mal adaptativos de duas maneiras: (1) impedem que se refutem as crenças inúteis e (2) aumentam a probabilidade de que os resultados temidos ocorram
Elaboram-se experimentos comportamentais em que o comportamento de segurança é seletivamente adotado e depois abandonado, proporcionando uma demonstração muitas vezes impressionante de seu impacto negativo 
Energia diurna 
Normalizar sentimentos de sonolência ao acordar (a chamada inércia do sono) 
Introduzir experimentos comportamentais 
Estratégias de atenção para o monitoramento diurno
Os indivíduos com sono perturbado muitas vezes se monitoram em busca de sinais de cansaço ao acordar ou durante o dia.
Importante
RESUMO DO TRATAMENTO E PREVENÇAO DE RECAÍDA 
08
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PrevenÇao de recaÍdas
A prevenção de recaída visa desenvolver habilidades para minimizar ou prevenir a recorrência de perturbações do sono no longo prazo
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Um resumo individualizado de aprendizados e conquistas orienta o trabalho de prevenção de recaída.
Lapso ≠ Recaída 
Incentivo ao uso das ferramentas mesmo após 
a conclusão do tratamento
PROBLEMAS COMUNS NO TRATAMENTO 
09
Dificuldade de regularizar o ciclo vigília-sono
Oposição à restrição de sono 
Crenças sobre a causa da insônia que possam dificultar o cumprimento do tratamento.
Problemas
1
2
3
EM que esclareça as vantagens e desvantagens de uma rotina organizada de sono. Familiares e amigos como incentivadores. Os terapeutas também podem considerar útil orientar os pacientes em algum agendamento geral de atividades comportamentais
SoluÇoes
~
Permitir que os pacientes expressem suas dúvidas em relação a essa técnica, e depois prosseguir com instrução básica e solução de problemas para abordar áreas específicas observadas. Muitas vezes, é útil caracterizar a privação de sono leve engendrada pela restrição do sono como uma “ferramenta” que permite que a pressão do sono cresça e o sistema se reorganize ou como um efeito colateral de curto prazo no caminho para ganhos duradouros de longo prazo. Incentive os pacientes a fazer experiências com o sono
O terapeuta pode reconhecer as crenças do paciente sobre sua insônia, enquanto explica o modelo de Spielman destacando o fato de que, independentemente de fatores predisponentes/precipitantes que tenham iniciado a insônia, fatores perpetuadores (ficar na cama tempo demais, preocupar-se, tirar cochilos) a estão mantendo. Esses fatores perpetuadores serão o foco do tratamento com TCC-I.
1
2
3
CONCLUSAO
10
~
Administrada como um tratamento estruturado breve e ambulatorial, a TCC-I tem como alvo processos comportamentais, cognitivos e de atenção, que mutuamente mantêm a insônia. Embora ela seja estruturada, queremos sublinhar a ideia de que a TCC-I pode ser adaptada de forma flexível, de acordo com as conceituações individualizadas dos pacientes.REFERENCIAS
Fernandes RMF. O SONO NORMAL. Medicina (Ribeirão Preto) [Internet]. 30 de junho de 2006 [citado 18 de março de 2021];39(2):157-68. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/372
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. Tratamento passo a passo. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016