Circulação pulmonar (Guyton e Hall- Tratado de fisiologia médica-13 edição)

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Circulação pulmonar, edema pulmonar e líquido pleural
A circulação pulmonar pode ser:
· De baixo fluxo e alta pressão; ou
Supre a traqueia, a árvore brônquica, incluindo os bronquíolos terminais, os tecidos de sustentação do pulmão e as camadas externas (adventícia) dos vasos sanguíneos com sangue arterial sistêmico. 
As artérias brônquicas, ramos da aorta torácica, suprem a maior parte de sangue arterial sistêmico, com pressão que é apenas ligeiramente inferior à pressão aórtica
· De alto fluxo e baixa pressão. 
Leva sangue venoso de todas as partes do corpo para os capilares alveolares, onde ganha oxigênio O2 e perde CO2
A artéria pulmonar, que recebe sangue do ventrículo direito, e seus ramos arteriais levam sangue para os capilares alveolares, onde ocorrem as trocas gasosas, e então, as veias pulmonares devolvem o sangue para o átrio esquerdo, para ser bombeado pelo ventrículo esquerdo para toda a circulação sistêmica.
Anatomia fisiológica do sistema circulatório pulmonar:
￫Vasos pulmonares:
Artéria Pulmonar:
· Se estende por 5cm além do ápice do ventrículo direito, dividindo-se nos ramos direito e esquerdo que suprem os respectivos pulmões;
· Espessura de parede igual a 1/3 da aorta;
· Dá ramos curtos;
· Todas as artérias do pulmão têm diâmetros maiores do que suas correspondentes na circulação sistêmica;
· Os vasos são finos e distensíveis→ grande complacência (podendo chegar a 7 mL/mmHg), que permite que as artérias pulmonares acomodem o volume sistólico do ventrículo direito;
· Carrega sangue parcialmente desoxigenado para os pulmões.
Veias Pulmonares:
· São curtas;
· Drenam seu sangue efluente no átrio esquerdo;
￫Vasos brônquicos:
Artérias brônquicas
· Originárias na circulação sistêmica;
· Responsável por 1-2% do débito cardíaco total;
· Carrega sangue oxigenado para os pulmões; 
· Supre os tecidos de suporte dos pulmões- tecido conjuntivo, septos e os grandes e pequenos brônquios;
Depois que esse sangue brônquico e arterial passa pelos tecidos de suporte, ele é drenado para as veias pulmonares e entra no átrio esquerdo. 
O fluxo para o átrio esquerdo e o débito do ventrículo esquerdo são cerca de 1% a 2% maiores do que o débito do ventrículo direito.
￫Vasos linfáticos:
· Estão em todo o tecido de suporte do pulmão;
· Curso:
Espaços de tecido conjuntivo que circundam os bronquíolos terminais→ hilo do pulmão→ ducto linfático torácico direito.
· Partículas que chegam aos alvéolos são parcialmente removidas por meio desses canais;
A proteína plasmática que escapa dos capilares pulmonares também é removida dos tecidos pulmonares, ajudando a prevenir um edema pulmonar.
Pressões no sistema pulmonar:
￫Pressões no ventrículo direito:
· Pressão sistólica do ventrículo direito (ser humano normal) = em média 25mmHg;
Depois que a válvula pulmonar se fecha, ao final da sístole, a pressão ventricular cai vertiginosamente.
· Pressão diastólica= cerca de 0-1mmHg.
OBS: esses valores são 1/5 dos medidos para o ventrículo esquerdo. 
￫Pressões na artéria pulmonar:
· Pressão arterial pulmonar sistólica: cerca de 25mmHg;
Depois que a válvula pulmonar se fecha, ao final da sístole, a pressão arterial pulmonar cai mais lentamente à medida que o sangue flui pelos capilares dos pulmões. 
· Pressão arterial pulmonar diastólica: cerca de 8mmHg;
· Pressão arterial média: 15mmHg.
￫Pressão capilar pulmonar:
· Pressão capilar pulmonar média= em torno de 7mmHg.
￫Pressão atrial esquerda e pressões venosas pulmonares:
· Pressão média no átrio esquerdo e nas principais veias pulmonares= cerca de 2mmHg no ser humano em decúbito (varia de 1-5mmHg);
· Não é possível medir a pressão do átrio esquerdo usando-se equipamento de medida direta. 
Muitas vezes, essa pressão pode ser estimada com moderada precisão pela pressão de encunhadura (em cunha) pulmonar:
↓
Se faz a inserção de cateter em veia periférica até o átrio direito, passando, a seguir, ao lado direito do coração e através da artéria pulmonar até chegar aos pequenos ramos da artéria pulmonar e, por fim, empurrando o cateter até que ele fique encunhado firmemente neste pequeno ramo.
Pressão em cunha= cerca de 5mmHg (essa pressão é, geralmente, apenas 2-3mmHg maior do que a pressão no átrio esquerdo). 
A pressão em cunha pode ser utilizada para estudar alterações da pressão capilar pulmonar e da pressão atrial esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. 
Volume sanguíneo dos pulmões:
· 450mL (9% do volume total de sangue do sistema circulatório), dos quais:
70mL- localizados nos capilares pulmonares
380mL- dividido, igualmente, entre as artérias e veias pulmonares.
￫Os pulmões servem como reservatório de sangue.
Várias condições fisiológicas e patológicas podem variar a quantidade de sangue nos pulmões (desde a metade do normal até 2x o volume normal).
Ex.: 
1. Quando a pessoa sopra o ar com força, aumentando a pressão dentro dos pulmões, em torno de 250mL de sangue podem ser expelidos do sistema circulatório pulmonar em direção da circulação sistêmica;
2. A perda de sangue, pela circulação sistêmica, por hemorragia pode ser parcialmente compensada pelo desvio automático do sangue dos pulmões para os vasos sistêmicos.
↪Patologia cardíaca pode desviar o sangue da circulação sistêmica para a circulação pulmonar:
Insuficiência do lado esquerdo do coração ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo pela válvula mitral (resultante de estenose ou regurgitação mitral)
↓
Faz com que o sangue se acumule na circulação pulmonar, algumas vezes aumentando o volume pulmonar por até 100% e causando grandes elevações nas pressões vasculares pulmonares.
 Volume da circulação sistêmica= 9x o da circulação pulmonar. Por isso, o desvio de sangue de um sistema para o outro afeta o sistema pulmonar, mas costuma ter apenas leves efeitos na circulação sistêmica. 
Fluxo de sangue pelos pulmões e sua distribuição:
Fluxo de sangue pelos pulmões é essencialmente igual ao débito cardíaco.
· Fatores que controlam o débito cardíaco também controlam o fluxo pulmonar;
· Os vasos pulmonares atuam como tubos distensíveis que:
-Se dilatam com o aumento da pressão;
-Se estreitam com a diminuição da pressão.
Para que ocorra a aeração adequada do sangue, ele deve ser distribuído para os segmentos pulmonares onde os alvéolos estão melhor oxigenados.
↓concentração de O2 no ar dos alvéolos abaixo do normal (abaixo de 70% do normal/Po2 de 73 mmHg)
↓
A hipóxia pode estimular a liberação de substâncias vasoconstritoras ou reduzir a liberação de um vasodilatador, como o óxido nítrico, do tecido pulmonar
↓
Vasos sanguíneos adjacentes se contraem
↓
Aumento na resistência vascular pulmonar: tem a função de distribuir o fluxo sanguíneo para onde ele for mais eficiente.
Ex.: Se alguns alvéolos estão mal ventilados e apresentem baixas concentrações de O2, os vasos locais se contraem, fazendo com que o sangue flua para outras áreas dos pulmões que estejam mais bem aeradas, gerando sistema automático de controle para a distribuição do fluxo de sangue para as áreas pulmonares em proporção às suas pressões de oxigênio alveolar.
OBS: nos vasos sistêmicos, a ↓concentração de O2 causa dilatação. 
Efeito dos gradientes de pressão hidrostática nos pulmões sobre o fluxo sanguíneo regional pulmonar:
· Pressão arterial pulmonar na porção mais superior do pulmão da pessoa em pé: 15mmHg menor que a pressão da artéria pulmonar a nível do coração.
· Pressão arterial pulmonar na porção mais inferior do pulmão: 8mmHg maior.
Pressão hidrostática= pressão da coluna de sangue
Essas diferenças de pressão têm efeitos sobre o fluxo de sangue pelas diferentes áreas dos pulmões. 
Durante o exercício, as pressões vasculares pulmonares se elevam suficientemente para converter os ápices pulmonares de padrão de zona 2 para 3, aumentando o fluxo sanguíneo por todas as partes do pulmão.
Zonas de fluxo sanguíneo:
Os capilares, nas paredes alveolares:
· São distendidos pela pressão arterial em seu interior
· Simultaneamente, são comprimidos pela pressão do ar alveolar sobre suas paredes externas.
Toda vez que a pressão do ar, noalvéolo pulmonar, for maior do que a pressão capilar pulmonar, os capilares se fecham, e o fluxo sanguíneo é interrompido.
￫Zona 1:
A pressão capilar alveolar local, nessa área do pulmão, nunca se eleva acima da pressão do ar alveolar
↓
Ausência de fluxo sanguíneo, durante todas as partes do ciclo cardíaco
Ocorre apenas sob condições anormais, quando a pressão arterial sistólica pulmonar é muito baixa ou quando a pressão alveolar é muito alta para permitir o fluxo
Ex.: pode ocorrer:
· se a pessoa em pé está respirando contra pressão de ar positiva de modo que a pressão do ar intralveolar seja pelo menos 10 mmHg acima do normal, mas a pressão sistólica do sangue pulmonar é normal;
· na pessoa, na posição ereta, cuja pressão sistólica arterial pulmonar seja extremamente baixa (após grave perda sanguínea).
￫Zona 2:
Pressão sistólica superior à pressão do ar alveolar e pressão diastólica inferior à pressão do ar alveolar
↓
Fluxo sanguíneo intermitente, somente durante os picos da pressão arterial pulmonar
￫Zona 3:
Pressão capilar alveolar permanece mais alta que a pressão do ar alveolar, durante todo o ciclo cardíaco
↓
Fluxo sanguíneo contínuo
Pessoa em pé:
· Ápices dos pulmões (10cm acima do nível do coração até o ápice): zonas de fluxo 2 e 3.
· Áreas inferiores dos pulmões (10cm acima do nível do coração até a parte mais inferior): zona 3.
Pessoa deitada:
· Zona 3 tanto no ápice quanto nas áreas inferiores. 
Exercício intenso:
Durante o exercício intenso, o fluxo pelos pulmões pode aumentar de 4-7 vezes e esse fluxo extra é acomodado, nos pulmões, das seguintes maneiras:
1. ↑ número de capilares abertos (até 3x);
2. Pela distensão dos capilares e pela elevação da velocidade de fluxo (por mais de 2x);
3. ↑ pressão arterial pulmonar.
Essa capacidade dos pulmões de acomodarem fluxo sanguíneo muito aumentado durante o exercício, sem elevar a pressão arterial pulmonar, conserva a energia do lado direito do coração, além de prevenir contra elevação significativa da pressão capilar pulmonar e o desenvolvimento de edema pulmonar.
↪Insuficiência cardíaca esquerda:
Lado esquerdo do coração falha
↓
O sangue começa a se acumular no átrio esquerdo
↓
A pressão do átrio esquerdo pode se elevar do seu valor normal (1-5mmHg) até valores de 40-50mmHg
Elevação da pressão atrial até 7mmHg: tem pouco efeito sobre a circulação pulmonar;
Elevação acima de 7-8mmHg: ocasionam elevações grandes, na mesma proporção. na pressão arterial pulmonar, resultando em aumento da carga sobre o lado direito do coração; 
Elevação acida de 30mmHg: é provável que se desenvolva edema pulmonar. 
Dinâmica capilar pulmonar:
· As paredes alveolares são revestidas com muitos capilares;
· Na maioria dos locais, eles quase se tocam lado a lato.
↓
O sangue capilar flui nas paredes alveolares como uma “lâmina de fluxo”, em fez de fluir por capilares individuais.
Pressão capilar pulmonar: cerca de 7mmHg (de acordo com a medida isogravimétrica). 
· A pressão capilar pulmonar média deve se situar em algum ponto entre a pressão média do átrio esquerdo (2 mmHg) e a pressão arterial pulmonar (15 mmHg). 
Tempo de permanência do sangue nos capilares pulmonares:
· Quando o débito cardíaco é normal: 0,8 segundo;
· Quando o débito cardíaco aumenta: 0,3 segundo.
Troca de líquidos nos capilares pulmonares e dinâmica dos líquidos no interstício pulmonar: é qualitativamente a mesma encontrada nos tecidos periféricos, com as seguintes diferenças quantitativas
· Pressão capilar pulmonar: 7mmHg;
Pressão capilar funcional nos tecidos periféricos: 17mmHg.
· A pressão do líquido intersticial no pulmão é pouco mais negativa do que a encontrada no tecido subcutâneo periférico;
· Pressão coloidosmótica do líquido intersticial pulmonar: 14mmHg;
Pressão coloidosmótica nos tecidos periféricos: menos da metade desse valor;
· As paredes alveolares são relativamente finas, e o epitélio alveolar que recobre as superfícies alveolares é tão frágil que elas podem romper-se por qualquer pressão positiva superior à pressão do ar alveolar nos espaços intersticiais (> 0 mmHg), o que permite o acúmulo de líquido oriundo do espaço intersticial nos alvéolos.
Interrelações entre a pressão do líquido intersticial e outras pessoas no pulmão:
 
As forças normais, direcionadas para fora, são ligeiramente maiores do que as forças direcionadas para dentro, gerando pressão de filtração média na membrana do capilar pulmonar:
+29 -28 = +1
Essa pressão de filtração causa leve fluxo contínuo de líquido dos capilares pulmonares para os espaços intersticiais, e, exceto por pequena quantidade que se evapora nos alvéolos, esse líquido é bombeado de volta para a circulação pelo sistema linfático pulmonar.
Pressão intersticial pulmonar negativa e o mecanismo para a manutenção dos alvéolos secos:
· Os capilares pulmonares e o sistema linfático pulmonar normalmente mantêm ligeira pressão negativa nos espaços intersticiais;
· Sempre que quantidade extra de líquido aparecer nos alvéolos ela será sugada por processo mecânico para o interstício pulmonar pelas pequenas aberturas entre as células epiteliais alveolares;
· O excesso de líquido é removido pelos linfáticos pulmonares;
· Sob condições normais, os alvéolos se mantêm “secos”, exceto por pequena quantidade de líquido que vaza do epitélio para as superfícies de revestimento dos alvéolos para mantê-los úmidos.
↪Edema Pulmonar:
Fatores que aumentam a filtração dos líquidos para fora dos capilares pulmonares ou que impreçam o funcionamento dos linfáticos 
↓
Provocam o aumento da pressão do líquido intersticial pulmonar (passa da faixa negativa para a positiva)
↓
Isso causará o rpaoudo enchimento dos espaços intersticiais pulmonares e dos alveolos, com grande quantidade de líquido livre
Causas mais comuns de edema pulmonar:
· Insuficiencia cardíaca esquerda ou doença da valvula mitral → grandes elevações da pressão venosa pulmonar e alagamento dos espaços intersticiais e dos alvéolos;
· Lesão das membranas dos capilares pulmonares, ocasionadas por infecções (como a pneumonia, inalação de substâncias tóxicas) → causa rápido vazamento tanto de proteínas plasmáticas quanto de líquido dos capilares para os espaços intersticiais dos pulmões e para os alvéolos.
“Fator de segurança do edema pulmonar”: 25-30mmHg
A pressão capilar pulmonar normalmente deve se elevar até valor pelo menos igual à pressão coloidosmótica do plasma nos capilares, antes de haver edema pulmonar significativo.
↪Fatores de segurança em condições crônicas:
Ex.: pacientes com estenose mitral crônica- pressão capilar pulmonar entre 40-45mmHg. 
Pressão capilar pulmonar permanece cronicamente elevada (por, pelo menos, 2 semanas)
↓
Os pulmões ficam ainda mais resistentes contra o edema pulmonar, porque os vasos linfáticos se expandem bastante, aumentando sua capacidade de carrear o líquido para fora dos espaços intersticiais
Devido a isso, os pacientes crônicos podem não desenvolver edema pulmonar letal.
↪Rapidez da morte em pessoas com edema pulmonar agudo:
Quando a pressão capilar pulmonar se eleva, mesmo que levemente, acima do nível do fator de segurança, edema pulmonar letal pode ocorrer em questão de horas, ou mesmo em períodos de 20 a 30 minutos. 
Líquido na cavidade pleural:
Quando os pulmões se expandem e se contraem, durante a respiração normal, eles deslizam para frente e para trás, dentro da cavidade pleural.
↓
Fina camada de líquido mucoide entre as pleuras parietal e visceral facilitam o deslizamento. 
Espaço pleural (entre a pleura parietal e visceral): é considerado um espaço potencial.
Membrana pleural: 
· Membrana serosa, porosa e mesenquimal;
· Dela transudam, continuamente, pequenas quantidades de líquido intersticial para o espaço pleural;
· Os líquidos intersticiais carreiam proteínas teciduais, dando aparência mucoide ao líquido pleural;
· Quando a quantidade de líquido aumenta e começa a fluir para a cavidade pleural, o excesso é bombeado para fora pelos vasos linfáticos que se abre da cavidade pleural para:
-O mediastino;
-A superfície superior do diafragma;
-As superfícieslaterais da pleura parietal;
Pressão negativa no líquido pleural:
· Força negativa, gerada fora dos pulmões, é necessaria para mantê-los expandidos;
· Causa: bombeamento de líquido do espaço pelos vasos linfáticos
↪Derrame pleural- “edema da cavidade pleural”:
Causas:
· Bloqueio da drenagem linfática da cavidade pleural;
· Insuficiência cardiaca;
· Diminuição acentuada da pressao coloidosmótica do plasma;
· Infecção ou qualquer outra causa de inflamação nas superfícies da cavidade pleural. 
19/08/21
Circulação pulmonar: 9% da circulação total
· Função: trocas gasosas;
· Pressão menor que a sistêmica
Circulação brônquica (sistêmica):
· Função: nutrir estruturas pulmonares (exceto ductos alveolares e alvéolos)
Fluxo = variação de pressão/resistência
Variação de pressão:
· Pulmonar: 25-5= 20
· Sistêmica: 120-2= 118
Os vasos oferecem menor resistencia ao fluxo sanguéneo porque:
· São mais complacentes (capacidade de acomodar um volume);
· Suas paredes são mais delgadas e distensíveis;
· Tem pouco músculo liso;
· É reservatório de +- 250ml de sangue.
Fatores que interferem na resistência vascular pulmonar pulmonar (RVP):
· Variação da pressão arterial ou venosa;
· Atividade física;
· Variações do volume pulmonar;
· Hipóxia alveolar;
· Postura. 
↑ pressão arterial pulmonar (Pa) ou da pressão venosa pulmonar (Pv)
↓ RVP
O que acontece com a RVP em diferentes volumes pulmonares?
Vasos maiores (extraalveolares): depende do volume
Vasos menores (alveolares): ↑ RVP
Volume residual: os capilares pulmonares estão dilatados (abertos)
Cpacidade residual funcional: os capilares estão comprimidos, em compessão temos os vasos maiores bem abertos 
Mariana Schimuneck