MASTOLOGIA

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Eduarda Miot Panazzolo
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MASTOLOGIA - MEDCEL
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA
· Mama é uma glândula sudorípara modificada, que tem função de produzir leite.
· Localizada da 2ª a 6ª costela.
· Dividida em parte funcional (produzir e conduzir o leite até o complexo areolo-mamilar) e parte não-funcional.
a) Parte funcional (parênquima mamário):
· Lóbulos mamários: estruturas glandulares chamadas ácinos responsáveis pela produção do leite.
· Ductos: estruturas responsáveis pela condução do leite.
b) Parte não funcional (estroma mamário):
· Tecido adiposo.
· Vasos sanguíneos.
· Vasos linfáticos.
· Ligamentos (sustentação).
Irrigação
· Artéria torácica interna (ramo da artéria subclávia): irriga 60% da mama.
· Artéria torácica lateral (ramo da artéria axilar): irriga 30% da mama.
Drenagem linfática
· Linfonodos axilares: drena 90-95% da mama.
· Níveis de Berg: subdivisão da axila de acordo com a localização dos linfonodos em relação ao músculo peitoral menor.
1- Nível 1: linfonodos laterais ao músculo peitoral menor.
2- Nível 2: linfonodos abaixo do músculo peitoral menor.
3- Nível 3: linfonodos mediais ao músculo peitoral menor.
Inervação
· Nervo de Bell (torácico longo): inervação do músculo serrátil anterior, responsável por estabilizar a escápula na parede torácica.
Ps: cuidar para não lesionar na linfadenectomia axilar.
· Nervo intercostobraquial.
Ps: se lesar na cirurgia, causa parestesia (formigamento) da face interna do braço.
Quadrantes (da mama esquerda ou da mama direita)
a) Quadrante supero-medial ou supero-interno.
b) Quadrante infero-medial ou infero-interno.
c) Quadrante supero-lateral ou supero-externo. Ps: mais risco de câncer de mama.
d) Quadrante infero-lateral ou infero-externo.
Anomalias do desenvolvimento mamário
· Mama começa a se desenvolver no período embrionário através da linha láctea, que vai da axila até a virilha. Durante o desenvolvimento, as células da linha láctea vão sofrendo apoptose até deixar células somente na região torácica. Porém, às vezes essa apoptose pode ser incompleta, gerando anomalias.
a) Politelia: mamio acessório (politelia). 
Ps: não é necessário realizar remoção cirúrgica, apenas em caso de desconforto estético.
b) Atelia: ausência de desenvolvimento de mamilo, porém há desenvolvimento de tecido mamário, podendo ser uni ou bilateral.
c) Polimastia: mama acessória, que, na maioria das vezes, ocorre na axila.
Ps: não é necessário realizar remoção cirúrgica, apenas em caso de desconforto estético.
d) Amastia: ausência congênita da mama inteira, mais comum unilateral.
e) Simastia: confluência medial (fusão) das mamas.
f) Síndrome de Poland: agenesia da mama e da musculatura peitoral (o que difere da amastia, em que há musculatura peitoral); doença genética rara, associada à sindactilia.
g) Amazia: ausência de desenvolvimento da mama, com complexo areolo-mamilar presente.
Fisiologia da mama
· Prolactina é o hormônio responsável pela produção do leite (lactopoese), e é secretada pela hipófise anterior por estímulo inibitório da dopamina.
· Durante a gravidez, os níveis de prolactina estão aumentados. Nesse período, entretanto, a mama não permanece cheia de leite porque existem hormônios placentários (estriol e lactogênio placentário) que bloqueiam sua ação. Após o nascimento (e consequente eliminação da placenta), os hormônios placentários desaparecem e a prolactina tem sua ação intensificada.
· Ocitocina é responsável pela ejeção do leite, e é secretada pela hipófise posterior.
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Processos inflamatórios da mama
a) Mastite
· Inflamação da mama por invasão dos ductos mamários por germes cutâneos, geralmente através de fissuras mamárias (porta de entrada para bactérias).
· Paciente chega com queixa de dor, vermelhidão, edema, calor, podendo ter febre e calafrios associados.
· Acontece na maioria das vezes durante o puerpério.
· Causa mais comum Staphylococcus aureus.
Ps: tratar com cefalosporina de 1ª geração (Cefalexina 500 mg – 1 cp 6/6h por 7 dias).
b) Abscesso subareolar crônico recidivante (doença de Zuskas)
· Processo inflamatório que evolui para abscesso.
· Abscesso regride e recidiva várias vezes de forma crônica.
· Origem do ASCR é o tabagismo: as substâncias presentes no cigarro são irritativas para as células do ducto mamário, transformando seu epitélio simples em epitélio estratificado (metaplasia), o que pode gerar estenose do ducto pela retenção de células e a consequente formação de abscesso.
· Conduta: Cefalexina + AINE, drenagem em fase aguda, cessar tabagismo, excisão de ductos terminais principais (ductectomia).
Nódulos ou tumores benignos da mama
· Ordem cronológica: fibroadenoma, cistos, câncer.
a) Cistos mamários:
· Proximo ao climatério, ocorre o processo de lipossubstituição mamária, no qual os lóbulos/ácinos produtores de leite são substituídos por gordura.
· Os cistos mamários se formam durante a involução lobular, quando os lóbulos mamários, que deveriam se transformar em gordura, se transformam em cistos (material seroso encapsulado).
· Clínica: paciente pré-menopausa ou poucos anos pós-menopausa, com nódulo doloroso (líquido fazendo pressão), de crescimento rápido, e consistência firme.
· Conduta: solicitar ultrassom (capacidade de diferenciar nódulo sólido ou cístico).
a) Microcisto (<1cm): assintomático, reabsorvido com o tempo.
b) Macrocisto (>1cm): se for sintomático, realizar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para aliviar sintoma.
· Característica dos cistos no US: nódulo de margens regulares, anecóico (conteúdo líquido), micro (<1cm) ou macrocisto (>1cm).
b) Fibroadenoma:
· Tumor benigno estrogenio-dependente (cresce pela ação do estrogênio).
Ps: análogo ao mioma no útero.
· Tumor misto (do parênquima e do estroma mamário).
· Incidência: 15-35 anos.
· Clínica: nódulo não doloroso, com limites precisos, consistência fibroelástica, móvel a palpação, geralmente até 3cm.
· Característica dos fibroadenomas no US: nódulo ecogênico (conteúdo sólido), maior eixo paralelo à pele. 
Ps: câncer de mama geralmente apresenta maior eixo perpendicular à pele.
· Conduta: biópsia excisional (nodulectomia) ou controle clínico.
c) Tumor phyllodes:
· Mais raro.
· Faixa etária: 35-45 anos.
· 70 a 95% são benignos e 30% são bilaterais.
· Tumor misto do parênquima e estroma (>celularidade).
· Clínica: nódulo indolor, consistência fibroelástica, grandes dimensões com deformidade da mama, crescimento rápido, comportamento benigno.
· Conduta: ressecção com margens, mastectomia.
d) Derrames papilares:
· Espontâneo ou provocado (sem valor clínico).
· Excluir galactorreia (solicitar prolactina sérica e investigar causas de hiperprolactinemia).
· Investigação: nódulo palpável ou derrame isolado.
1. Papiloma intraductal: proliferação do ducto da mama, que cursa com derrame sanguinolento, unilateral e benigno.
2. Ectasia ductal: dilatação dos ductos terminais da mama, que cursa com derrame esverdeado, geralmente bilateral e benigno.
3. Suspeita de câncer de mama: derrame aquoso, escuro, com aspecto de água de rocha.
· Conduta: mamografia ou US e exérese dos ductos principais.
e) Eczema areolar:
· Doença dermatológica da aréola e do mamilo com curso benigno.
· Dermatite descamativa da aréola e do mamilo.
· Prurido.
· Área descamativa com bordos indefinidos, geralmente bilateral.
· Diagnóstico diferencial com carcinoma de Paget (biópsia).
· Resposta ao tratamento com corticosteroide (Dexametasona por 7 dias).
f) Mastalgia ou mastodínea:
· Queixa de dor mamária.
· Queixa mais comum, geralmente cíclica.
1. Matalgia cíclica:
· Dor mamária relacionada ao período menstrual.
· Conduta: tranquilizar, evitar estimulantes, xantinas e fumo, orientar uso de sutiã firme.
· Medicações: óleo de prímula, ácido gamalinoleico, extrato de borragem, vitamina E, tamoxifeno, análogos ao GnRH.
2. Mastalgia acíclica:
· Dor mamária não relacionada ao período menstrual, que pode ser: esteatonecrose (necrose do tecido adiposo decorrente de trauma), ectasia ductal, macrocistos mamários.
CÂNCER DE MAMA
Fatores de risco
· Sexo feminino.· Idade acima de 45 anos.
· Presença de mutação genética nos genes BRCA1 e BRCA2 (genes supressores tumorais).
Ps: mulher que tem mutação nesses genes tem risco de 60 a 85% de ter câncer de mama.
· Menarca precoce e menopausa tardia (maior janela estrogênica).
· Terapia hormonal.
· Nuliparidade.
· Obesidade (gordura tem aromatase, que faz conversão periférica de androgênio em estrona).
· Alta densidade mamária na mamografia pós-menopausa.
· Consumo de álcool.
Rastreamento (mamografia)
· Todas as mulheres: dos 50 aos 69 anos, a cada 2 anos (bienal).
· Grupo de alto risco: a partir dos 35 anos, uma vez por ano.
a) História familiar de CA de mama, em familiar de primeiro grau – mãe, irmã ou filha – com diagnóstico antes dos 50 anos.
b) História familiar de CA de mama bilateral, em familiar de primeiro grau, com diagnóstico em qualquer idade.
c) História familiar de CA de ovário, em familiar de primeiro grua, com diagnóstico em qualquer idade.
d) História familiar de CA de mama em homem.
e) História pregressa de biópsia com achado de lesão que seja marcador de risco para CA de mama.
Clínica
· Nódulo de consistência pétrea (endurecido), aderido a planos profundos (fixo).
· Achado mamográfico.
· Derrame papilar em água de rocha (muito raro).
Diagnóstico
· Mamografia: exame de rastreio, pode indicar suspeita (nódulo irregular, espiculado).
Ps: MMG não é exame que define diagnóstico de CA de mama.
· Biópsia com agulha grossa (core biopsy): exame de diagnóstico, pode ser orientada pela palpalção ou por US, retira amostra de tecido.
Tipos histológicos
· Os tipos histológicos mais comuns de câncer de mama são o lobular e o ductal.
· Maioria dos carcinomas se desenvolvem nos ductos.
· Pode ser in situ (intraductal) ou invasor (infiltrante).
a) In situ: câncer que começa a se desenvolver no epitélio e não invade a membrana basal, não tem capacidade de gerar metástase.
b) Invasor: câncer que ultrapassa a membrana basal e tem capacidade de gerar metástase.
Principais diagnósticos diferenciais
· Esteatonecrose: necrose gordurosa decorrente de trauma físico na mama, que aparece na mamografia como calcificação ou nódulos.
· Cicatriz radial: nódulo benigno da mama que se manifesta com espículas na mamografia.
· Tumor phyllodes: tumor benigno que causa grandes deformidades na mama.
Tratamento
· Quadrantectomia ou setorectomia (cirurgia conservadora) + radioterapia.
· Mastectomia.
· Cirurgia radical x conservadora: 
· Relação tumor/mama.
· Gestantes: mastectomia no 1º e 2º trimestre e setorectomia + radioterapia no 3º trimestre.
· Doenças de colágeno.
· Tumores multicêntricos: mastectomia sempre.
· Radioterapia prévia na mama: mastectomia sempre.
Axila/linfonodo sentinela
· Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama.
· Detecção por azul patente ou radiofármaco (tecnécio). 
· Linfonodo sentinela é retirado e enviado para o patologista realizar o exame transoperatório de congelação. Se o exame for positivo (há metástase), é necessário fazer o esvaziamento axilar, ou seja, remover todos os linfonodos da axila. Se o exame for negativo (sem metástase), não é necessário fazer o esvaziamento axilar.
Imunoistoquímica 
· O resultado da análise imunoistoquímica nos dá o status dos receptores hormonais do tumor
a) RE: receptor de estrogênio.
b) RP: receptor de progesterona.
c) Ki-67: índice de proliferação do tumor (quanto mais alto, maior proliferação e pior prognóstico).
d) Her-2 (c-erb-B2): fator de crescimento epidérmico (quanto mais alto, maior proliferação e pior prognóstico).
Tratamento adjuvante (após a cirurgia)
1. Radioterapia:
· Sempre indicada em cirurgia conservadora.
· Em cirurgia radical (mastectomia), é indicada me caso de limites comprometidos, comprometimento de pele e parede torácica e +4 linfonodos positivos.
2. Quimioterapia: tratamento sistêmico.
· Indicação absoluta: linfonodo sentinela positivo.
· Indicação relativa: depende do tamanho do tumor, grau de diferenciação histológica, invasão de vasos sanguíneos e linfáticos e feixes nervosos, etc.
· Antraciclinas
· Taxanos
· Quimioterapia neoadjuvante: 
a) Tumores volumosos: utilizada para regredir o tamanho do tumor e indicar cirurgia conservadora em vez de mastectomia.
b) Teste da sensibilidade in vivo: utilizada para regredir o tamanho do tumor e acompanhar a sua regressão, e caso não regrida, há possibilidade de trocar o quimioterápico. Ps: após a retirada do tumor, não é possível acompanhar sua regressão e saber sua eficácia.
3. Hormonioterapia:
· Medicamento utilizado por 5 anos após o câncer de mama, somente indicado em caso de a paciente apresentar receptores hormonais (estrogênio e progesterona) positivos na análise imunoistoquímica.
· Tamoxifeno: bloqueador do receptor estrogênico na mama.
· Inibidor de aromatase: somente para paciente pós-menopausa.
· Trastuzumabe: bloqueador do HER-2, utilizado em pacientes com superexpressão de HER-2 na imunoistoquímica, a fim de diminuir chance de recidiva.
Fatores prognósticos
a) Recidiva local: estado das margens cirúrgicas, grau nuclear, tamanho do tumor, tipo histológico.
b) Recidiva sistêmica: status da axila.
Casos especiais
· Carcinoma inflamatório: êmbolos tumorais que saem do tumor e migram para derme gerando inflamação.
Ps: sempre fazer quimioterapia neoadjuvante e mastectomia.
· Doença de Paget: câncer da aréola e do mamil, apresentando área descamativa e pruriginosa (dx diferencial com eczema).
EXAMES COMPLEMENTARES EM MASTOLOGIA
Autoexame
· Não mais recomendado pelo Ministério da Saúde: não tem impacto na mortalidade, aumenta consultas e requisições de exames desnecessárias.
Exame clínico
· Palpação da mama pelos profissionais. 
· Não existe recomendação específica para obrigatoriedade do exame físico das mamas.
· Como realizar o exame clínico:
a) Inspeção estática: simetria, pendularidade, deformidades, lesões.
b) Inspeção dinâmica: solicitar que a paciente levante os braços acima dos ombros e após coloque as mãos na cintura e contraia o músculo peitoral; retrações, abaulamentos.
c) Palpação: 
1. Braço direito da paciente apoiado no braço/ombro direito do médico.
2. Médico palpa a axila direita da paciente em movimentos de escavação (elasticidade, tamanho, consistência, mobilidade, posição dos linfonodos).
3. Repetir o mesmo procedimento na axila esquerda.
4. Paciente deita e coloca as mãos atrás da cabeça.
5. Médico sempre do lado da mama que será examinada.
6. Palpação da mama com as polpas digitais em pequenos movimentos circulares, do centro para a periferia (nódulos, adensamentos).
7. Expressão mamilar.
Mamografia
· Exame universal de rastreio de câncer de mama. Ps: não é exame diagnóstico.
· Exame sensível para mamas lipossubstituídas.
· Todas as mulheres: dos 50 aos 69 anos, a cada 2 anos (bienal).
· Grupo de alto risco: a partir dos 35 anos, uma vez por ano.
· Estratégia de prevenção secundária (diagnóstico precoce).
· Exame bidimensional: incidência mediolateral (+ músculo peitoral) e incidência craniocaudal. 
a) Incidências mediolaterais servem para visualizar quadrantes inferior e superior.
b) Incidências craniocaudais servem para visualizar quadrantes laterais e mediais.
BI-RADS
a) BI-RADS 0: mamas muito densas (mamografia inconclusiva, solicitar US).
b) BI-RADS 1: mamografia normal (repetir mamografia em 2 anos).
c) BI-RADS 2: alterações benignas (repetir mamografia em 2 anos).
d) BI-RADS 3: alterações provavelmente benignas (repetir mamografia em 6 meses).
e) BI-RADS 4: alterações suspeitas de malignidade (fazer biópsia).
4A: baixa suspeita (2 a 10%).
4B: suspeita intermediária (10 a 50%).
4C: alta suspeita (50 a 90%).
f) BI-RADS 5: alterações provavelmente malignas = nódulo espiculado (fazer biópsia).
g) BI-RADS 6: alterações malignas (já tem diagnóstico histológico).
Ultrassonografia mamária
· Exame sensível para mamas densas.
· Método complementar.
· Propriedade: diferenciar nódulo sólido e cístico.
a) Nódulo sólido: hiperecogênico (ex: fibroadenoma).
b) Nódulo cístico: anecóico (ex: cisto mamário).
Ressonância magnéticamamária
· Exame com contraste (gadolíneo).
· Início: investigar ruptura de prótese de silicone (sinal de Linguini).
· Indicação: suspeita de câncer oculto, suspeita de multicentricidade, rastreamento BRCA1 e 2.
Ps: paciente <35 anos com alto risco para câncer de mama pode fazer RM anual.
· Desvantagem: alto custo, exame desconfortável.
Lesões não palpáveis
· Microcalcificações irregulares, agrupadas, heterogênicas, pleomórficas (formato de letras).
· Necessário biopsiar quando: forma irregular, tamanho variado, distribuição agrupada, distribuição linear (deposição de necrose tumoral no trajeto do ducto mamário).
· Conduta: biópsia cirúrgica (agulhamento ou ROLL), esterotaxia, mamotomia (biópsia a vácuo).
a) Agulhamento cirúrgico: através de mamografia, insere-se uma agulha onde as microcalcificações estão localizadas para guiar a ressecção cirúrgica.
b) ROLL (medicina nuclear): injeta-se contraste de tecnécio (radiofármaco) nas microcalcificações, que é identificado por uma sonda (gama probe) no momento da cirurgia.