Ascaridíase: Parasita Intestinal

Prévia do material em texto

Ascaridíase
Na família Ascarididae, subfamília Ascaridinae, existem espécies de importância médico-veterinária, como o Ascaris lumbricoides (lombriga) e Ascaris suum,
que parasitam o intestino delgado de humanos e de suínos, possuem ampla distribuição geográfica e causam a ascaridíase, ascaridose ou ascariose. Do
ponto de vista morfológico e biológico, há diferenças com relação ao comprimento, tamanho dos dentículos das margens serrilhadas dos 3 lábios e à grande
quantidade de ovos colocados pela espécie parasita de suínos (1 milhão/dia), pode haver infecções cruzadas, isto é, a espécie do suíno pode infectar
humanos e vice-versa, com duração normal do parasitismo. O Ascaris lumbricoides em vários países, com frequência variada em virtude das condições
climáticas, ambientais e do grau de desenvolvimento socioeconômico, em 1947, estimava-se 644 milhões indivíduos parasitados por A. lumbricoides, em 1984,
1 bilhão de infectados, e, em 1944, 1,5 bilhão - no Brasil, em 1967, a prevalência da era 71,4%, em 1971, estimou em 60%, e, atualmente, os níveis continuam
elevados, principalmente em crianças com < 12 anos em várias regiões brasileiras.
Morfologia
As formas adultas são longas, robustas, cilíndricas e com extremidades
afiladas, mas, o tamanho dos exemplares de A. lumbricoides depende do
número de parasitos albergados e do estado nutricional do hospedeiro.
Biologia
HABITAT: em infecções moderadas, os vermes adultos ficam no intestino
delgado (jejuno e íleo), mas, em infecções intensas, podem ocupar todo o
intestino delgado, podem ficar presos à mucosa, com auxílio dos lábios ou
migrarem pela luz intestinal.
MACHO: quando adultos, medem 20-30 cm de comprimento, cor leitosa, a
boca ou vestíbulo bucal está na extremidade anterior, e é contornado por 3
fortes lábios com serrilha de dentículos e sem interlábios, dela segue-se o
esofago musculoso e o intestino retilíneo. O reto está próximo à extremidade
posterior, tem um testiculo filiforme e enovelado, que se diferencia em canal
deferente, continua pelo canal ejaculador, abrindo-se na cloaca, localizada
próximo à extremidade posterior, tem 2 espículos que atuam como órgãos
acessórios da cópula, a extremidade posterior fortemente encurvada para a
face ventral é o caráter sexual, como a cauda papilar pré e cloacais.
FÊMEAS: medem 30-40 cm, quando adultas, a cor, a boca e o aparelho
digestivo são semelhantes aos do macho, tem 2 ovários filiformes e
enovelados que continuam como ovidutos, diferenciados em úteros que se
unem em 1 vagina, esta se exterioriza pela vulva no ⅓ anterior do parasito, a
extremidade posterior é retilínea.
OVOS: são brancos e ficam castanhos no contato com as fezes, são grandes
(≃ 50 µm de diâmetro), ovais e com cápsula espessa, em razão da
membrana externa mamilonada, secretada pela parede uterina e formada
por mucopolissacarídeos, segue-se uma membrana média constituída de
quitina e proteína e outra mais interna, delgada e impermeável, constituída
de 25% proteínas e 75% lipídios, conferindo resistência às condições
ambientais. Internamente, há uma massa de células germinativas, pode-se
encontrar nas fezes ovos inférteis, que são mais alongados, com membrana
mamilonada mais delgada e citoplasma granuloso, já os ovos férteis podem
não ter a membrana mamilonada.
CICLO BIOLÓGICO: monoxênico, 1 hospedeiro, cada fêmea fecundada pode
colocar ≃ 200.000 ovos não embrionados/dia, que saem com as fezes, os
ovos férteis em temperaturas de 25-30oC, O2 abundante e umidade > 70%,
tornam-se embrionados em 15 dias.
1. L1 forma dentro do ovo rabditóide, possui esôfago com 2 dilatações, 1 em
cada extremidade e 1 constrição no meio;
2. após 1 semana, dentro do ovo, L1 sofre mudas para L2 e L3, infectante com
esôfago filarióide (retilíneo), ambas permanecem infectantes no solo por
meses podendo ser ingeridas pelo hospedeiro; 
3. após a ingestão, os ovos com L3 atravessam o trato digestivo e as larvas
eclodem no intestino delgado, graças a fatores ou estímulos fornecidos pelo
hospedeiro, como a presença de agentes redutores, pH, temperatura, sais e
concentração de CO2, cuja ausência inviabiliza a eclosão;
4. as larvas liberadas atravessam a parede intestinal na altura do ceco,
caem nos vasos linfáticos e veias, invadem o fígado 18-24 horas após a
infecção, em 2-3 dias chegam ao coração direito, pela veia cava inferior ou
superior e 4-5 dias nos pulmões (ciclo de Loss);
5. ≃ 8 dias, as larvas sofrem muda para L4, rompem os capilares e caem nos
alvéolos, onde mudam para L5, sobem pela árvore brônquica e traquéia,
chegando até a faringe, podem ser expelidas pela expectoração ou
deglutidas, atravessando incólumes, o estômago e fixando-se no intestino
delgado, tornam-se adultos jovens 20-30 dias após a infecção;
6. em 60 dias alcançam a maturidade sexual, fazem a cópula, ovipostura e
são encontrados ovos nas fezes do hospedeiro, os vermes adultos vivem de 1-
2 anos.
TRANSMISSÃO: através da ingestão de água ou alimentos contaminados com
ovos contendo L3, há registros de que a contaminação das águas de
córregos utilizadas para irrigação de hortas levando a contaminação do
depósito subungueal com ovos viáveis, principalmente em crianças (20-52%).
Os ovos de A. lumbricoides tem grande capacidade de aderência a
superfícies, quando presente no ambiente ou em alimentos, não são
removidos com facilidade por lavagens, por isto o uso de substâncias com
capacidade de inviabilizar o desenvolvimento dos ovos é importante para
controle da transmissão, - a ação de detergentes e desinfetantes de uso
doméstico realizam a inibição do embrionamento dos ovos. A resistência a
vários agentes terapêuticos é importante na transmissão da doença,
testando-se a capacidade ovicida de levamisol, cambendazol, pamoato de
pirantel, mebendazol, praziquantel e tiabendazol concluiu-se que o último foi
efetivo na inibição completa do embrionamento dos ovos 48 horas após o
tratamento, com o uso de tiabendazol em indivíduos infectados com Ascaris
há atividade ovicida intra-uterina, após eliminação dos vermes.
Há situações ectópicas que podem levar o paciente a quadros graves que
podem necessitar intervenção cirúrgica, como: apêndice cecal, causando
apendicite aguda, canal colédoco, causando obstrução, canal de Wirsung,
causando pancreatite aguda e eliminação do verme pela boca e narinas. É
comum em crianças o aparecimento de uma alteração cutânea, que são
manchas circulares, disseminadas pelo rosto, tronco e braços ("pano"),
causadas pelo verme que consome grande quantidade de vitaminas A e C,
provocando despigmentações circunscritas.
Patogenia
ação espoliadora: os vermes consomem grande quantidade de
proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C, causando um quadro
de subnutrição e depauperamento físico e mental;
ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e anticorpos
alergizantes do hospedeiro, causando edema, urticária, convulsões
epileptiformes;
ação mecânica: causam irritação na parede e podem enovelar-se na
luz intestinal, levando à sua obstrução, as crianças são mais propensas
pelo menor tamanho do intestino delgado e pela intensa carga
parasitária;
localização ectópica: pacientes com altas cargas parasitárias ou em
que o verme sofra alguma ação irritativa, uso impróprio de medicamento
e ingestão de alimentos muito condimentados, ele desloca-se para
locais não-habituais ("ascaris errático").
Acompanhando-se o ciclo deste helminto, ou seja, a patogenia das larvas e
dos adultos, observa-se a intensidade das alterações provocadas
relaciona-se com o número de formas presentes no parasito.
LARVAS: em infecções maciças, estão em lesões hepáticas e pulmonares, no
fígado, quando são encontradas numerosas formas larvares migrando pelo
parênquima, podem haver pequenos focos hemorrágicos e de necrose que
tornam-se fibrosados, nos pulmões, há pontos hemorrágicos na passagem
das larvas para os alvéolos. A migração das larvas pelos alvéolos
pulmonares, dependendo do número de formas presentes, pode determinar
um quadro pneumônico com febre, tosse, dispnéia e eosinofilia,edemaciação dos alvéolos com infiltrado parenquimatoso eosinofílico,
manifestações alérgicas, febre, bronquite e pneumonia, na tosse produtiva, o
catarro pode ser sanguinolento e apresentar larvas do helminto - comum em
crianças, associadas ao estado nutricional e imunitário.
VERMES ADULTOS: nas infecções médias, 30-40 vermes, ou maciças, 100 ou
mais vermes, podemos encontrar as seguintes alterações:
Vermes adultos e formas larvares já foram encontrados no ouvido médio,
narinas e trompa de Eustáquio.
Diagnóstico
CLÍNICO: é pouco sintomática, sendo a gravidade determinada pelo
número de vermes que infectam cada pessoa, como o parasito não se
multiplica dentro do hospedeiro, a exposição contínua a ovos infectados é a
fonte responsável pelo acúmulo de vermes adultos no intestino.
LABORATORIAL: pesquisa de ovos nas fezes, como as fêmeas eliminam
milhares de ovos por dia bastando a técnica de sedimentação espontânea
- o método de Kato modificado permite a quantificação dos ovos e estima
o grau de parasitismo dos portadores, deve-se ressaltar que em infecções
exclusivamente com vermes fêmeas, os ovos expelidos serão inférteis, já em
infecções só com vermes machos o exame de fezes será negativo.
Tratamento
A OMS recomenda 4 drogas (albendazol, mebendazol, levamisol e pamoato
de pirantel) para tratamento e controle de helmintos transmitidos pelo solo
- podem ser usados por lactantes e grávidas, após o 1o trimestre de
gravidez, em dose oral única.
albendazol: benzimidazol com amplo espectro antiparasitário, comprimidos
de 200-400 mg ou suspensão oral de 100mg/5ml, a dose única de 400 mg
é altamente eficaz contra ascaridíase (níveis de cura e de redução de ovos
de até 100%), pode atuar através da ligação seletiva nas tubulinas inibindo
a tubulina-polimerase, prevenindo a formação de microtúbulos e impedindo
a divisão celular e a captação de glicose inibindo a formação de ATP. A
droga é pouco absorvida pelo hospedeiro e sua ação anti-helmíntica
ocorre no trato gastrointestinal, a fração absorvida é metabolizada no
fígado em ≃ 9 horas, depois é excretada com a bile pelos rins.
mebendazol: benzimidazol com ampla e efetiva atividade anti-helmíntica,
comprimidos de 100-500 mg ou suspensão oral de 100mg/5ml, a dose única
de 500 mg mostrou alta efetividade contra ascaridíase e outras parasitoses
intestinais, tem absorção pequena, aumentada pela ingestão de alimentos
gordurosos, é metabolizada no fígado e sua excreção pode ser pela bile e
urina - a maior parte é encontrada inalterada nas fezes - tem níveis de cura
entre 93,8%-100% e taxas de redução de ovos de 97,9-99,5%.
O tratamento com benzimidazóis em crianças com < 2 anos é crucial, já que
quando as infecções helmínticas se estabelecem em crianças de até 24
meses causam danos para o desenvolvimento físico, mental e o crescimento
saudável da criança, o uso de benzimidazóis em crianças < 2 anos indica
benefícios à saúde, e os riscos são minimizados com a correta
administração da droga. Outras drogas utilizadas são:
levamisol: isômero levógiro do tetramisol, comprimidos de 40 mg em dose
única de 2,5 mg/kg, inibe os receptores de acetilcolina, causando
contração espásmica seguida de paralisia muscular e eliminação dos
vermes, é absorvida pelo trato gastrointestinal, alcançando picos de
concentração plasmática em 2 horas, metabolizada no fígado e eliminada
pela urina.
pamoato de pirantel: derivada de pirimidina, comprimidos de 250 mg em
dose única oral de 10 mg/kg, é pouco absorvida pelo TGI, uma pequena
fração é metabolizada no fígado e eliminada pela urina, os níveis de cura
varia de 81-100% e taxas de redução de ovos entre 82-100%.
ivermectina: potente lactona macrolítica semisintética, em dose única de
0,1-0,2 mg/kg, que atua na indução do fluxo de Cl- que atravessam a
membrana, fazendo uma disruptura nervosa na transmissão de sinais,
resultando na paralisia do parasita e sua eliminação, é absorvida pelo
sangue e níveis máximos são alcançados em 4 horas e é excretada nas
fezes.
Quando há complicações como oclusão e suboclusão, é recomendado
manter o paciente em jejum e administrar pela sonda nasogástrica
hexahidrato de piperazina e 50 ml de óleo mineral, caso não haja
resolução recomenda-se cirurgia.
Epidemiologia
LAYANE SILVA
grande quantidade de ovos produzidos e eliminados pela fêmea;
viabilidade do ovo infectante por até 1 ano, principalmente no
peridomicílio, em decorrência do hábito das crianças de aí defecarem;
concentração de indivíduos em condições precárias de saneamento
básico;
temperatura e umidade elevadas;
dispersão fácil dos ovos;
conceitos equivocados sobre a transmissão da doença e hábitos de
higiene da população.
A A. lumbricoides é o helminto mais frequente nos países pobres, sua
prevalência é de ≃ 30% (1,5 bilhão de pessoas), distribuído por > 150 locais,
atinge ≃ 70-90% das crianças de 1-10 anos, a maior parte das infecções
ocorre na Ásia (73%), África (12%) e América Latina (8%), a prevalência é
baixa em regiões áridas, sendo relativamente alta onde o clima é úmido e
quente, ideal para a sobrevivência e o embrionamento dos ovos. As áreas
desprovidas de saneamento com alta densidade populacional contribuem
para o aumento da carga parasitária, a infecção humana por A. lumbricoides
está relacionada com a interação de diversas características que asseguram
o processo de transmissão, como:
O contato entre crianças portadoras e suscetíveis no peridomicílio ou escola,
aliado às brincadeiras relacionadas com o solo e o hábito de levarem a mão
suja à boca, aumentam a prevalência da faixa etária de 1-12 anos, nos
adultos, ocorre devido à mudança de hábitos higiênicos e/ou porque se
infectaram quando crianças, desenvolvendo imunidade. A infecção está
associada a fatores sociais, econômicos e culturais que proporcionam
condições favoráveis à sua expansão, sobretudo onde os fatores ambientais
são apropriados, como o crescimento desordenado da população, em áreas
desprovidas de saneamento básico, baixo poder econômico, educacional e
hábitos pouco higiênicos. Essas precárias condições ambientais, decorrentes
da insalubridade das habitações coletivas e de favelas, são potencialmente
favoráveis para o aumento das infecções por helmintos, o que contribui para
maior intensidade de transmissão inclusive em áreas pois pois foram
encontrados ovos em amostras de água, solo e alimentos contaminados por
fezes de portadores deste parasito.
As migrações humanas são responsáveis pela introdução e disseminação do
agente etiológico em áreas indenes.
Controle
repetidos tratamentos em massa em áreas endêmicas com drogas
ovicidas;
tratamento das fezes humanas que possam ser utilizadas como
fertilizantes;
saneamento básico;
educação para a saúde.
educação em saúde;
construir redes de esgoto, com tratamento e/ou fossas sépticas;
tratar a população com drogas ovicidas por 3 anos consecutivos;
proteger os alimentos de insetos e poeira.
A principal rota de transmissão dos helmintos intestinais é o contato físico,
no ambiente, com as fezes contaminadas, a maioria dos tratamentos em
habitante de áreas sem saneamento básico tem efeito de curto prazo e os
ganhos obtidos são superados pelas reinfecções, que podem levar a altas
cargas parasitárias. São medidas importantes para controle:
Cerca de 27 milhões de ovos são encontrados no útero de uma fêmea
grávida, que, após o tratamento de habitantes de áreas não saneadas com
drogas não ovicidas, são expelidas com as fezes e muitos ovos férteis são
liberados para o ambiente, mantendo altos níveis de infecção em áreas
urbanas com higiene precária e alta concentração populacional apesar de
tratamentos regulares. O saneamento é essencial para a manutenção a
longo prazo do controle das helmintoses, a educação em saúde provoca
também a redução da prevalência em 265 e intensidade de infecção do A.
lumbricoides, e, junto ao tratamento, há redução de 42-75% na prevalência
e na intensidade da infecção de 73-85%, em especial para crianças, nas
quais a doença apresenta: alta prevalência, alta porcentagem de
resistência ao tratamento,altas taxas de eliminação de ovos e altos níveis
de reinfecção. As medidas para o controle de helmintose intestinais são: