Trombose Venosa Profunda GT 5

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INTRODUÇÃO 
A trombose venosa profunda (TVP) e o 
tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem parte do 
espectro da mesma doença, o tromboembolismo 
venoso (TEV). 
Em um terço dos pacientes, a apresentação inicial 
é na forma de TEP e em dois terços na forma de 
TVP. O prognóstico da TVP tratada é excelente, 
com probabilidade de TEP fatal de 0,4% e TEP não 
fatal de 3,8%. 
A TVP ocorre principalmente em membros 
inferiores, e nesse caso pode ser dividida em duas 
categorias: 
▪ TVP distal: acomete vasos distais às veias 
poplíteas. 
▪ TVP proximal: acomete veias poplíteas, 
femoral ou ilíacas. 
A TVP proximal apresenta maior importância 
devido ao risco aumentado de TEP quando 
comparada à TVP distal. 
A idade é o maior fator de risco para trombose, 
que é rara em pacientes jovens (1/100.000 
pacientes/ano). Já a incidência de TVP em 
adultos com mais de 45 anos é de 
aproximadamente 1,92/1.000 pacientes/ano. Mais 
da metade dos episódios ocorre com algum fator 
secundário, que incluem: neoplasia (48%), 
internação hospitalar (52%), procedimento 
cirúrgico (42%) e trauma (6%). 
O estudo MEDENOX avaliou o risco para TVP em 
pacientes não cirúrgicos e encontrou os seguintes 
fatores de risco associados: doença infecciosa 
aguda, idade maior do que 75 anos, neoplasia 
maligna e episódio prévio de doença 
tromboembólica. 
Episódios de TVP podem ocorrer em até 50% dos 
procedimentos cirúrgicos na ausência de 
profilaxia. Os procedimentos cirúrgicos de maior 
risco são neurocirurgias e cirurgias ortopédicas, 
principalmente cirurgias de quadril e de joelho. 
Apesar da profilaxia, 1 a 3% dos pacientes com 
cirurgias de quadril e joelho vão apresentar 
trombose. Internação hospitalar, por sua vez, 
aumenta em 8 vezes o risco de TVP, e 
antecedente de TVP prévia é associado com 
aumento de seis vezes no risco de recorrência do 
evento. 
Outros fatores incluem imobilização, viagens 
aéreas prolongadas (duração do que 6 horas), 
neoplasia maligna, uso de anticoncepcionais orais 
ou terapia de reposição hormonal, gestação e 
puerpério, presença de trombofilias, insuficiência 
cardíaca ou respiratória e acidente vascular 
cerebral. 
As diretrizes brasileiras de TVP, por sua vez, 
consideram como fatores de risco: história prévia 
de trombose venosa profunda e/ou embolia 
pulmonar; câncer; paralisia, paresia, ou 
imobilização recente do membro inferior; 
confinamento recente no leito por mais de 3 dias 
ou grande cirurgia nas últimas 4 semanas. A tabela 
1 apresenta os principais fatores de risco de TVP. 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer 
paciente com dor ou edema em membros 
inferiores, principalmente se unilateral e 
assimétrico. O edema é geralmente depressível na 
TVP. Quando a diferença de diâmetro entre as 
duas panturrilhas é maior do que 3 cm, a 
probabilidade de TVP aumenta significativamente 
(a mensuração deve ser realizada 10 cm abaixo 
da protuberância distal). 
A presença de fatores precipitantes potenciais 
deve ser questionada; em mulheres, por exemplo, 
o uso de anticoncepcionais orais, terapia de 
reposição hormonal e antecedentes obstétricos 
(devido à possibilidade de síndrome de 
anticorpos antifosfolípides). 
A dor à palpação da musculatura da panturrilha 
é sugestiva, mas não patognomônica. 
Eventualmente a dor pode se estender para a 
região da coxa ou se localizar ao longo da 
distribuição do sistema venoso profundo. Achados 
como eritema, calor local e sinal de Homans (dor 
à dorsiflexão do pé) têm pouco valor diagnóstico. 
A dilatação de veias superficiais não varicosas 
também pode ocorrer em pacientes com TVP. 
O número de pacientes que têm apresentação 
clínica compatível com TVP nos serviços de 
emergência é elevado, mas apenas um em cada 
cinco pacientes tem confirmação do diagnóstico. 
Uma meta-análise demonstrou que o único 
achado de valor preditivo para diagnóstico de 
TVP foi a diferença de diâmetro entre os dois 
membros na região das panturrilhas. Como os 
achados clínicos isoladamente apresentam 
desempenho insatisfatório para o diagnóstico de 
TVP, o uso de critérios específicos são um grande 
auxílio. Dentre esses critérios, o de Wells para TVP 
(Tabela 2) é o de melhor validação. Em pacientes 
com TVP distal seu desempenho pode não ser 
apropriado, e em grupos específicos de 
populações, como usuários de drogas injetáveis, o 
instrumento carece de validação. 
Cerca de 10% dos pacientes com TVP apresentam 
trombose de membros superiores. O 
aparecimento de TVP de membros superiores está 
particularmente associado com presença de 
cateteres ou marca-passo transvenoso. 
Comparativamente à TVP de membros inferiores, 
esses pacientes apresentam menor risco de 
desenvolvimento TEP e de recorrência de TVP. Os 
sintomas incluem desconforto, parestesia, dor e 
fraqueza no membro afetado. Edema local e 
aparecimento de colaterais venosas são achados 
diagnósticos. O edema de membros superiores 
apresenta número bem reduzido de diagnósticos 
diferenciais; portanto, esses têm maior 
probabilidade de TVP. Ainda existe indicação de 
anticoagular esses pacientes. 
Na gestação, os achados mais sugestivos de TVP 
de MMII são uma diferença > 2 cm entre o 
diâmetro das duas panturrilhas, edema de MI 
assimétrico e não depressível e primeiro trimestre 
da gestação. 
A mais temível complicação da TVP é a flegmasia 
cerulea dolens, que ocorre em tromboses 
ileofemorais extensas e apresenta grande 
morbimortalidade. Sinais e sintomas sugestivos de 
seu diagnóstico incluem dor intensa, edema 
significativo, cianose, gangrena venosa, e pode 
evoluir com síndrome compartimental e 
comprometimento arterial, frequentemente 
acompanhado de colapso hemodinâmico e 
choque. Essa condição deve ser prontamente 
reconhecida, devido ao alto risco de perda do 
membro e morte. Outras complicações incluem 
TEP fatal e não fatal, que são incomuns com o 
tratamento. Durante o tratamento é possível 
ocorrer sangramentos e plaquetopenia induzida 
pelo uso da heparina. 
 
 
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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
A lógica da solicitação de exames 
complementares na suspeita de TVP é iniciar com 
exames menos invasivos antes da realização de 
exames complementares invasivos ou de maior 
custo. 
D-DÍMERO 
 
Os D-dímeros são produzidos quando a enzima 
plasmina inicia o processo de degradação de um 
coágulo de fibrina. Apresentam alta sensibilidade 
e baixa especificidade para o diagnóstico de TVP. 
Existem diferentes métodos para mensuração dos 
D-dímeros: 
▪ Aglutinação pelo látex: realizado à beira 
do leito, com sensibilidade inadequada 
para uso nas emergências. 
▪ SimpliRED: realizado à beiro do leito, é um 
teste de aglutinação qualitativo com 
hemácias. Resultado negativo em 
paciente com baixa probabilidade pré-
teste tem alto valor preditivo negativo para 
excluir TVP. 
▪ ELISA: teste recomendado para uso no 
departamento de emergência com alto 
valor preditivo negativo. Apresenta 
sensibilidade > 95% e especificidade de 35-
45%. 
Deve-se acrescentar que, devido à baixa 
especificidade dos D-dímeros, seu uso 
exclusivo não é capaz de diagnosticar TVP, e 
outros exames são necessários para a 
confirmação do diagnóstico. Situações em 
que a especificidade do D-dímero é muito 
baixa (até menor que 10%) raramente são 
úteis: pacientes internados, pós-operatório, 
idosos (> 75 anos), evento trombótico ou 
sangramento recentes. Deve-se lembrar que o 
D-dímero pode estar aumentado em outras 
situações que não TVP. 
Os valores de D-dímero aumentam com a 
idade. Assim, sugere-se o uso de pontos de 
corte adaptados para idade, em vez do usual 
corte de 500 microgramas/mL. O valor de 
corte do D-dímero individualizado para idade 
é: idade em anos × 10 μg/mL. Valores abaixo 
destes níveisdescartam TVP em pacientes 
com baixa probabilidade clínica. 
 
 
USG DOPPLER 
 
A ultrassonografia com Doppler é o exame não 
invasivo de escolha para o diagnóstico de TVP. 
Deve ser realizada em todos os pacientes com 
alta probabilidade clínica do diagnóstico e em 
pacientes com baixa ou moderada probabilidade 
associada ao D-dímero positivo. A sensibilidade é 
de 94% para TVP proximal, 63% para TVP distal e 
especificidade de 94%. O principal critério 
ultrassonográfico para diagnóstico de TVP é o 
teste de compressão. Nesse caso, com o 
transdutor vascular se localizam as veias femorais 
comum, superficial e poplítea e realiza-se leve 
compressão venosa. Se houver compressão 
completa se exclui TVP, caso não haja 
compressão o exame é considerado positivo para 
presença de trombo. Estudos prospectivos 
demonstram que a sensibilidade e a 
especificidade para ausência de 
compressibilidade ao Doppler são superiores a 
95% em pacientes com TVP proximal. Deve-se 
acrescentar que 1 a 2% dos pacientes com 
Doppler negativo têm trombose distal que em 5 a 
8 dias podem se estender para a região proximal. 
Assim, em pacientes em que a suspeita persiste, é 
recomendado repetir o Doppler em 1 semana, 
indicar flebografia (raramente necessária) ou 
angiorressonância venosa. 
PLETISMOGRAFIA 
 
A pletismografia é um exame não invasivo, em 
que o paciente deve permanecer deitado 
enquanto 1 cuff é insulflado e após desinsulflado 
rapidamente. A alteração da impedância nos 
próximos 3 segundos pode mensurar se existe 
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obstrução ao fluxo venoso. A sensibilidade e a 
especificidade para TVP proximal é acima de 90% 
e pode substituir o Doppler. 
ANGIORESSONÂNCIA VENOSA 
 
A acurácia é comparável com a venografia; e em 
certas situações, como fratura de acetábulo, 
pode ser superior, com sensibilidade de 100% e 
especificidade de 96%. O exame implica maiores 
custos, mas pode ser substituto da ultrassonografia 
com Doppler venoso. 
ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA 
 
O uso ainda é considerado experimental, mas 
alguns estudos sugerem performance similar ao 
Doppler. 
VENOGRAFIA 
 
Trata-se de uma técnica invasiva e limitada a 
casos selecionados. É considerada o exame 
padrão ouro para o diagnóstico de TVP. Em um 
estudo com 160 pacientes com venografia 
negativa, apenas 1,3% desenvolveram TVP em um 
período de 6 meses. Apesar desses resultados, não 
deve ser realizada como exame inicial para o 
diagnóstico devido ao desconforto e à 
dificuldade técnica. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
RASTREAMENTO DE TROMBOFILIAS 
É recomendado o rastreamento de trombofilias e 
o referenciamento de pacientes para o 
especialista nas seguintes situações: 
▪ TVP idiopática em pacientes com menos 
de 50 anos de idade. 
▪ História familiar de TVP (parentes de 
primeiro grau). 
▪ Mulheres com história familiar de TVP nas 
seguintes situações: gestantes ou que 
pretendem engravidar, antes do início do 
uso de anticoncepcional oral ou antes do 
início de terapia de reposição hormonal. 
▪ TVP recorrente. 
▪ TVP em locais inusitados como veias 
portais, mesentéricas e hepáticas. 
▪ Complicações com varfarina, como 
necrose cutânea sugestiva de deficiência 
de proteína C ou de proteína S. 
A maioria das trombofilias só pode ser 
investigada meses após o episódio agudo. 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
 
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TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento são prevenir a 
extensão do trombo, prevenir a ocorrência de TEP 
e impedir a recorrência da TVP. A maioria dos 
casos pode ser tratada seguramente em 
ambiente ambulatorial, desde que respeitadas 
todas as seguintes condições: 
-Paciente estável com sinais vitais normais. 
-Ausência de alto risco de sangramento. 
-Ausência de insuficiência renal grave. 
-Capacidade de administrar a medicação e 
possibilidade de monitorização posterior. 
O American College of Chest Physicians 
recomenda que, em caso de forte suspeita clínica 
de TVP, a anticoagulação deve ser iniciada 
enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica, 
mas a evidência para essa conduta é pobre. A 
anticoagulação pode ser dividida em duas fases. 
FASE INICIAL (PRIMEIROS 10 DIAS) 
 
As opções para o tratamento anticoagulante 
inicial incluem heparina de baixo peso molecular, 
heparina não fracionada, fondaparinaux 
subcutâneo e inibidores do fator Xa por via oral, 
como a rivaroxabana e a apixabana. A 
dabigatrana não é recomendada como terapia 
inicial isolada por falta de evidência na literatura. 
A varfarina também não pode ser utilizada como 
anticoagulação inicial isoladamente devido ao 
atraso de seu efeito anticoagulante. 
Recomenda-se o uso da heparina de baixo peso 
molecular (subcutânea) devido à facilidade de 
aplicação e de monitorização, além de melhores 
resultados quando comparada à heparina 
convencional. 
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 
associada a varfarina: uso por pelo menos 
5 dias de HBPM, com início da varfarina 
oral conjuntamente no primeiro dia. 
Descontinua-se a HBPM após INR entre 2 e 
3 por 2 dias consecutivos. 
• HBPM associada a dabigatrana: uso por 5 
a 10 dias de HBPM. 
• Monoterapia com rivaroxabana ou 
apixabana: opção validada pela 
literatura. Vantagem de não utilizar 
medicações parenterais. 
 
Medicações orais: 
Varfarina sódica (antagonista da vitamina K): dose 
inicial de 5 mg via oral em jejum uma vez ao dia. 
A dose deve ser ajustada para manter o INR entre 
2,0 e 3,0. 
Dabigatrana (inibidor direto da trombina): dose de 
150 mg via oral de 12/12 horas. Apresenta perfil de 
segurança e eficácia similar a varfarina com a 
vantagem de não necessitar de coleta de sangue 
para monitorização de INR. 
Rivaroxabana (inibidor do fator Xa): dose inicial de 
15 mg 2 vezes ao dia por 3 semanas e depois dose 
de 20 mg 1 vez ao dia. 
Medicações parenterais: 
Heparina não fracionada (HNF): a resposta 
anticoagulante da heparina não fracionada 
apresenta grandes variações entre pacientes; por 
esse motivo, a resposta deve ser monitorizada pelo 
TTPA. As recomendações para tratamento 
hospitalar das diretrizes brasileiras sugerem: dose 
de ataque de 80 UI/kg endovenosa (alternativa: 
dose única de 5.000 U), seguida por infusão 
contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h e ajuste 
da dose pelo TTPA com objetivo de atingir valores 
de relação de 1,5-2,5. Deve-se verificar o número 
de plaquetas no terceiro e no quinto dia devido 
ao risco de plaquetopenia autoimune pela 
heparina. O TTPA deve ser verificado inicialmente 
a cada 6 horas e depois diariamente. A heparina 
não fracionada é a primeira escolha para o 
paciente em diálise ou com doença renal crônica 
avançada (ClCr < 15 mL/min). 
Heparina não fracionada “concentrada”: um 
estudo canadense com 708 pacientes 
demonstrou não inferioridade de HNF subcutânea 
em relação à HBPM. O protocolo para o 
tratamento é: HNF 25.000 U/mL, dose inicial: 333 
U/kg peso SC seguida por manutenção de 250 
U/kg peso SC 12/12 h. Não há necessidade de 
controle de coagulograma. A incidência de 
plaquetopenia, sangramento ou recorrência de 
TVP e TEP foi semelhante. Vale ressaltar que o 
estudo excluiu pacientes com creatinina > 2,3 
mg/dL. 
Heparina de baixo peso molecular: atua como 
inibidor do fator Xa. As doses são: 
– Enoxaparina SC 1 mg/kg 2 vezes ao dia ou 1,5 
mg/kg de peso uma vez ao dia. 
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– Dalteparina 200 UI/kg de peso uma vez ao dia 
(medicação mais validada em pacientes com 
neoplasia). 
– Nadroparina 171 UI/kg de peso uma vez ao dia 
(evitar em pacientes com > 100 kg). 
– Tinzaparina 175 UI/kg de peso uma vez ao dia 
(evitar em pacientes com > 70 anos de idade). 
A prescrição de 12/12 horas de enoxaparina 
aumenta uma injeção ao dia e não apresentou 
maior eficácia em estudos comparativos. Por 
outro lado, a validação da HBPM 2 vezes ao dia é 
maior que o uso 1,5 mg/kg 1 vez ao dia. Deve-se 
lembrar que a segurança da HBPM se aplica a 
indivíduoscom função renal normal e peso entre 
40 e 120 kg (considerar alternativas em pacientes 
fora dessa faixa de peso). A medicação pode ser 
prescrita em disfunção renal, mas, nesse caso, a 
monitorização com dosagem sérica de heparina 
ou com inibição antifator-Xa é obrigatória. Deve-
se acrescentar ainda que em TVP secundária a 
neoplasia a HBPM é uma melhor opção a longo 
prazo do que os anticoagulantes orais. 
Fondaparinaux: é um pentassacarídeo sintético 
com ação inibidora direta do fator Xa, também 
usado por via subcutânea, uma vez ao dia e sem 
necessidade de monitorização, embora não deva 
ser utilizado em pacientes com clearance de 
creatinina menor do que 30 mL/min. É uma 
medicação relativamente nova, segura, prática, 
mas de alto custo e pouco disponível no Brasil. 
Trata-se de uma boa opção para pacientes 
alérgicos à ou com plaquetopenia induzida por 
heparina, embora a melhor opção nessa última 
situação seja os inibidores diretos da trombina. As 
doses são: peso menor que 50 kg: 5 mg SC 1x/dia; 
peso 50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia; peso maior que 
100 kg: 10 mg SC 1x/dia. 
Inibidores da trombina: a lepirudina e a 
bivalirudina são inibidores diretos da trombina. 
São opções para pacientes que desenvolveram 
plaquetopenia induzida pela heparina. Apenas a 
bivalirudina está sendo produzida comerci-
almente e a sua dose é de 0,15 mg/kg/hora 
monitorizada com TTPA entre 1,5 a 2,5 vezes o 
controle. Doses de 0,14 mg/kg/hora são indicadas 
em disfunção hepática e de 0,03-0,05 mg/kg/hora 
se disfunção hepática e renal combinadas. 
Em pacientes com neoplasia maligna, a 
anticoagulação inicial pode ser realizada com 
HBPM, heparina não fracionada, fondaparinaux e 
rivaroxaban. A HBPM é preferencial em 
relação à heparina não fracionada nesses 
pacientes. 
SEGUNDA FASE (10 DIAS A 3 OU MAIS MESES) 
 
As opções incluem medicações por via oral, como 
os antagonistas da vitamina K (varfarina), os 
inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, 
apixabana ou endoxabana) e os inibidores da 
trombina (dabigatrana). 
Opções por via subcutânea incluem a HBPM e o 
fondaparinaux. 
Idealmente devem ser utilizados os inibidores 
diretos do fator Xa e os inibidores da trombina, mas 
infelizmente a varfarina ainda é a medicação 
mais utilizada. Em pacientes com neoplasias 
malignas, a HBPM, endoxaban e rivaroxaban são 
medicações de escolha. A Tabela 5 apresenta as 
medicações utilizadas por via oral para 
tratamento da TVP. 
 
TEMPO DE TRATAMENTO 
 
Pacientes com TVP causada por cirurgia ou fator 
de risco transitório: o tempo recomendado de 
tratamento é de 3 meses. 
Pacientes sem fator precipitante de TVP: o tempo 
mínimo de tratamento é de 3 meses. As diretrizes 
recomendam 3 meses para pacientes com alto 
risco de sangramento e períodos maiores para 
pacientes com risco pequeno ou moderado de 
sangramento (Tabela abaixo). Recomenda-se uso 
de aspirina após a interrupção da 
anticoagulação. 
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Pacientes com episódio recorrente de TEV: é 
recomendada anticoagulação por período 
estendido em casos de risco baixo e moderado de 
sangramento e 3 meses em caso de alto risco. 
Pacientes com neoplasia maligna ativa: o período 
recomendado de tratamento é de pelo menos 6 
meses, podendo ser estendida em pacientes com 
neoplasia maligna ativa, independentemente do 
risco de sangramento. 
Pacientes com TVP distal e poucos sintomas: 
pode-se seriar imagens por 2 semanas e, caso não 
ocorra extensão da TVP, não iniciar 
anticoagulação. Em caso de sintomas graves ou 
fatores de risco para extensão, deve-se iniciar a 
anticoagulação. 
 
MEDIDAS ADJUVANTES 
 
Meias elásticas: são recomendadas após 1 mês do 
episódio agudo ou precocemente quando o 
paciente reinicia a deambulação. Devem ser 
mantidas por 6 meses após o episódio inicial. O 
benefício é redução de síndrome pós-trombótica. 
A meia, para ser útil, deve ter compressão 
graduada (30 a 40 mmHg) e deve ser ajustada ao 
tamanho do membro do inferior do doente. 
Filtros de veia cava – indicado em situações 
específicas: 
1.Paciente com episódio recorrente de 
tromboembolismo venoso apesar da 
anticoagulação adequada. 
2.Pacientes com trombose venosa profunda 
proximal nos quais é contraindicado o uso de 
anticoagulantes. 
 
3.Como adjuvante à anticoagulação em 
pacientes com neoplasia maligna. 
Trombolíticos sistêmicos: o uso de trombolíticos 
sistêmicos não é recomendado para o tratamento 
da trombose venosa profunda, pois a maioria dos 
pacientes tem uma evolução favorável sem 
complicações. A diretriz brasileira de TVP sugere 
que a trombólise pode ser uma opção para 
flegmasia alba e cerúlea dolens, porém com 
indicação individualizada. Outra possível 
indicação seria TVP proximal ileofemural extensa 
muito sintomática, com objetivo de diminuir a 
síndrome pós-trombótica, mas esse benefício 
deve ser pesado em comparação com o maior 
risco de sangramento. A trombectomia é outra 
opção para esses casos, mas é pouco utilizada. 
Não se recomenda terapia trombolítica para 
pacientes com TVP de membros superiores. 
Pacientes com recorrência de TVP apesar de 
terapia anticoagulante: Caso em uso de 
dabigatrana, endoxabana, apixabana ou 
antagonistas da vitamina K, sugere-se 
temporariamente trocar a medicação para 
HBPM. Caso em uso de HBPM, sugere-se aumentar 
a dose de um quarto a um terço. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA E 
SEGUIMENTO 
A maioria dos pacientes com TVP pode ser tratada 
ambulatorialmente. 
Pacientes com condições graves, como flegmasia 
cerúlea dolens, isquemia significativa de membro 
e complicações como rabdomiólise têm 
indicação de UTI. 
Os pacientes com TVP necessitam de 
anticoagulação prolongada e necessariamente 
seguimento ambulatorial. 
 
 
 
Referências: 
VELASCO, Irineu. T. Medicina de emergência: 
abordagem prática 14a ed. Editora Manole, 2020. 
9786555762297. 
VELASCO, Irineu. T. Manual de medicina de 
emergência 2a ed. Editora Manole, 2020. 
9788520458068. 
 
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