PROCESSO INFLAMATÓRIO

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PATOLOGIA GERAL
MARIANNE MOURA
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Características gerais do processo inflamatório
Inflamação é a resposta ao agente agressor do tipo vascular e com acumulo de leucócitos (exsudação). 
Quando estudamos imunologia, sabemos que existe o sistema imune inato e o adaptativo. Esse sistema imune inato responde aos estímulos agressores com uma inflamação, apresentando células especializadas no reconhecimento de agentes agressores, de partículas estranhas e essas células vão desencadear uma resposta a qual representa a resposta inflamatória. 
A inflamação vai fazer parte inicialmente da resposta imune inata mas que também, principalmente com a participação dos linfócitos TCD4, podem recrutar a resposta inflamatória também como uma resposta efetora. O que seria então a inflamação? Vamos visualizar que a inflamação é basicamente uma resposta vascular e mediada por células, essas células vão migrar para o local onde estão sendo recrutadas e essa migração ocorre as custas de moléculas sinalizadoras, as alarminas são secretadas quando existe a identificação de uma partícula estranha, a gente vai ter secreção das citocinas pró-inflamatórias. Então para que inicie o processo inflamatório a gente vai precisar dessa primeira fase que é a de reconhecimento de que algo está errado, então esse reconhecimento em alguns livros vocês podem ver também como fase irritativa, ou seja, tem alguma coisa provocando um estresse, uma resposta do meu sistema imunológico, essa primeira fase então ela vai despertar a nossa resposta inflamatória. Como é que as minhas células do S.I fazem esse reconhecimento de partículas invasoras? Existem receptores na superfície e ai na fase inicial os receptores ligados aos patógenos, os PAMPS, estão essencialmente nas células que fazem esse reconhecimento, principalmente na superfície dos macrófagos, então eles usam esses receptores para fazerem o reconhecimento, inicialmente vai ser feito pelo S.I inato, um reconhecimento de um padrão de micro-organismos, ou seja, esses patógenos não serão identificados em seu gênero ou espécie e sim em um grupo de micro-organismos, por exemplo eu tenho uma bactéria extracelular e ela é gram negativa, mas o meu sistema imune inato não consegue a principio especificar qual o tipo de bactéria, esse reconhecimento específico a gente vê no S.I adaptativo, que é quando a gente tem anticorpos na superfície que fazem o reconhecimento especifico do micro-organismo que está entrando em contato com essas células. Logo após esse reconhecimento padrão a gente tem uma resposta efetora imediata e o que acontece imediatamente após o reconhecimento de uma bactéria, por exemplo? Fagocitose e depois despertar uma resposta, liberando citocinas para que a gente tenha o recrutamento de outras células para onde está acontecendo a invasão para despertar o processo inflamatório, o macrófago vai liberar interleucina 1, fator de necrose tumoral para indicar para outras células do sistema imunológico que ele está reconhecendo algo estranho. E aí esse macrófago também pode fagocitar a bactéria, migrar para um linfonodo e fazer a apresentação do antígeno para desencadear uma resposta citolítica, citotóxica ou mediada por anticorpos. Para essas células migrem para esse local a gente precisa dessa sinalização e de uma resposta predominantemente vascular, então o que vai acontecer? Logo após esse reconhecimento dessa situação nova que a célula se encontrou, seja ele lesão mecânica ou infecção, a gente vai ter a ativação dos vasos, eles precisam dilatar para que chegue mais sangue, mais células de defesa e mais proteínas plasmáticas para o tecido que houve a injuria tecidual, então por isso que logo após a fase de reconhecimento eu tenho uma fase vascular. Qual a molécula liberada pra que a gente tenha vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular? Histamina e serotonina também pode contribuir mas em menor proporção. Essa chegada maior de sangue, mais sangue dentro dos vasos a gente chamou de que? Hiperemia, por isso quando eu olho pro processo inflamatório a gente vê uma área vermelha, hiperêmica, porque os vasos dilatam e tem uma quantidade maior de sangue dentro deles, essa hiperemia vai ser do tipo ativa e patológica. Então, após essa segunda fase vascular a gente vai ter a fase exsudativa, as células e o vaso que estão dentro do vaso precisam sair, essa saída das células de defesa e proteínas plasmáticas(imunoglobulinas, anticorpos, sistema complemento) vai servir para fagocitar as bactérias que entraram ou remover os restos necróticos. A gente diz que o processo inflamatório termina quando começa o reparo tecidual, então é terminando a inflamação e o tecido reparando. E aí lógico que no inicio a gente tem uma migração em grande massa de neutrófilos, mas depois que o meu agente estranho é reconhecido e ativa o sistema imune adaptativo a gente tem a migração de células específicas para combater aquele micro-organismo. Porque vocês concordam que se a bactéria é uma intracelular a resposta tem que ser diferente de uma extracelular, porque se eu tenho uma extracelular qual vai ser o mecanismo efetor pra destruir ela? Células fagocíticas, macrófago. Mas se ela for intracelular adianta o macrófago ir lá? Não, eu tenho mecanismo que vai remover essa célula infectada, como o linfócito TCD8 ou as células natural killer, então no inicio a gente tem uma resposta inicialmente composta de neutrófilos, mas depois uma especifica dependendo da molécula que foi reconhecida e aí isso vai depender da ativação do sistema imune adaptativo, para desencadear o mecanismo efetor. Aí depois dessa exsudação é importante a gente observar que existe uma outra fase que é a fase que a gente classifica como degenerativa necrótica, o processo vai causar lesão reversível e irreversível nos tecidos? Mesmo ela sendo uma resposta benéfica ao corpo, também pode fazer mal a algumas células que estão presentes devido a liberação de radicais reativos, enzimas lisossômicas, metaloproteínases da matriz (MMPS) que acontecem na aterosclerose, que degradam a matriz extracelular. Lógico que a tentativa do organismo é debelar o agente agressor, mas muitas vezes ele termina sofrendo com essa tentativa de destruição, por isso tem essa fase degenerativa necrótica dentro do processo, por isso que houve uma necessidade de apesar da gente saber que o processo inflamatório é benéfico para o organismo ele também pode causar problemas e a gente precisa controlar isso, por isso se criou os anti inflamatórios, pra a gente pode controlar as fases desse processo porque algumas vezes o dano que ele está causando para destruir uma bactéria é muito grande e aí eu posso usar um antibiótico no paciente e controlar uma resposta inflamatória. E aí a ultima fase desse processo inflamatório é a fase produtiva reparativa, aqui o que eu vou ter? redução da secreção de citocinas pró-inflamatórias e ativação das anti-inflamatórias para ter o reparo do tecido, aquilo que foi lesado na degenerativa necrótica vai ser reparado agora. E a gente vai observar que o processo inflamatório pode ser classificado de acordo com a forma que ele aparece pra gente, ele pode ser agudo ou crônico. Por muito tempo se falava que o crônico começava a longo prazo e a aguda, que é essencialmente a fase vascular e exsudativa, os autores acreditavam que ela não existia, na verdade existe, só que de forma subclínica, eu não tenho uma vasodilatação tão grande que eu vou observar aquele tecido avermelhado, eu não vou ter uma exsudação tão grande que eu vou observar um edema demasiado o que vai caracterizar os processos crônicos é após essa fase quando a gente observa a fase produtiva reparativa. Então ele fica alternando esses dois processos, destrói e repara, destrói e repara e a fase aguda ela se caracteriza exatamente pela fase vascular e exsudativa, alguns autores falam que a aguda é exsudativa, mas é difícil dividir os dois porque a exsudativa só acontece depois da fase vascular, isso também vai acontecer no crônico, só que a liberação de citocinas inflamatórias é muito menor oque diferencia a ativação do o processo agudo do crônico é a anti genicidade do fator agressor, quanto mais anti gênico ele é, maior é a resposta inflamatória, por isso que quando a gente tem bactérias a gente vai ter uma resposta aguda, porque são partículas que ativam fortemente o sistema imunológico, então quanto mais imunogênico for o agressor, maior a resposta inflamatória, consequentemente a gente vai observar as duas fases de forma mais evidente clinicamente. No crônico eu não tenho tanta liberação de citocina para vasodilatar tanto, mas ele vai dilatar, então dizemos que é um processo constante, diferente dos agudos, que fazem um pico grande mas com resolução mais rápida. O que é muito evidente no processo agudo? O edema inflamatório e aí é muito importante a gente observar também a vermelhidão desse processo, consequentemente o paciente também relata muita dor nesses processos agudos, por quê? Porquê se eu tenho edema, eu tenho compressão de estruturas nervosas, além disso como eu tenho a liberação de muitos mediadores pró-inflamatórios a gente vai ter a ativação e degradação, por exemplo de acido araquidônico formando as prostaglandinas, que termina influenciando na produção de cicloxigenases que são mediadores da dor, então a gente vai ter uma sintomatologia dolorosa maior. Na fase crônica a gente não observa isso, mas as citocinas que são pró-inflamatórias continuam sendo secretadas, é por isso que muitas vezes o paciente não tem uma sintomatologia importante e ele vai perpetuando esse processo crônico, porque aquilo não incomoda ele quanto o agudo, mas a destruição ela vai ser contínua e não é porque ele é crônico que a destruição é menor que o agudo não, a gente tem processos inflamatórios que fazem destruição importante, como a tuberculose, é um processo inflamatório crônico, diferente de uma pneumonia que o paciente faz um processo agudo. No caso da caverna tuberculóide ao redor do tecido existe um tecido cicatricial, um tecido fibroso formado pelo processo de inflamação crônica. E aí quando a gente fala da inflamação, a gente fala dos sinais cardinais que todo mundo já ouviu falar que o tecido inflamado apresenta calor, rubor, edema e dor e a gente precisa compreender porque o tecido inflamado apresenta esses sinais, a gente já falou aqui os eventos responsáveis para que a gente tenha esses sinais, porque o paciente sente dor? A gente tem compressão do edema e mediadores da dor, porque a gente tem calor? Maior aporte sanguíneo e intenso metabolismo celular, o rubor é por causa da vasodilatação, porque a gente tem aumento de volume tecidual? Por causa do edema inflamatório, o extravasamento dessas células de defesa e do plasma para esse ambiente extravascular e depois ainda foi acrescentado que todo processo inflamatório também tem uma perda de função tecidual, se o tecido ta passando por uma fase que entre outras ele apresenta degeneração e necrose essa perda de função pode ser temporária ou definitiva, mas sempre a gente vai ter uma perda de função. Quando a gente fala da artrite reumatoide a gente fala que tem um processo de perda de função, porque o paciente vai ter uma perda de amplitude da articulação, ele não consegue mais ter força nessa articulação então sempre a gente tem essa perda. Quando a gente tem quem já usou aparelho, o ortodontista aperta o aparelho, no outro dia sua função mastigatória não é mais a mesma, porque a gente gera uma força mecânica que leva a injuria tecidual, reconhecido como um agente agressor e desperta uma resposta inflamatória, então a gente tem uma inflamação toda vez que a gente ativa o aparelho e aí isso faz com que a gente tenha a movimentação graças a tração que a gente exerce nesse ligamento periodontal. Quando a gente falou sobre distúrbios circulatórios, vimos que o fluxo sanguíneo é do tipo bilaminar, ou seja, leucócitos na região central e plasma na periferia. Como as células saem? Liberação de mediadores que vão ativar o leucócito para fazer ele migrar para a periferia (marginação) e depois ela vai aderindo ao endotélio vascular para fazer a diapedese e tudo isso vai ser mediado por citocinas pró-inflamatórias, a gente vai ter a liberação de integrinas, ativação de selectinas para que a gente tenha receptores na superfície do leucócito e na superfície da célula endotelial então a gente faz uma quimioatração e depois essa célula vai rolando junto do endotélio vascular e essa adesão fica cada vez mais estável até que ela atravessa esse endotélio vascular, então a gente tem as fases de marginação, rolamento, pavimentação e diapedese. As células sempre migram em função de um gradiente quimotático. Essa migração é só importante durante o processo inflamatório e depois vão diminuindo, até que elas voltam para a sua região original e ativação das citocinas anti-inflamatórias. Para que ocorra essa diapedese a gente precisa da ativação de proteínas da superfície tanto do leucócito quanto do endotélio vascular. A diferença entre transudato (só o plasma) e exsudato ( proteínas e células de defesa, além do plasma). O mastócito libera a histamina e ela faz aumentar a permeabilidade do vaso, a serotonina também contribui mas com uma ação muito menos visualizada do que a própria histamina.