IMUNOPATOGENIA DA TUBERCULOSE

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IMUNOPATOGENIA DA TUBERCULOSE 
 
 Nessa palestra vamos ver a imunopatogenia contra o Mycobacterium 
tuberculosis, pois para essa doença se instalar precisa de uma questão 
imunológica envolvida. 
 
 A tuberculose (TB) é endêmica em diversos países. 
 8 milhões de pessoas são infectadas por ano, cerca de 2 milhões 
morrem, sendo a maioria dos óbitos de pessoas de até 15 anos. Por 
isso, é necessário a busca ativa de pessoas vulneráveis. 
 Os profissionais de saúde fazem parte do grupo que precisa ser 
investigado pela busca ativa, para tentar identificar se a pessoa está na 
fase latente (quando tem o granuloma calcificado ou ativo). Quando o 
granuloma está ativo basta uma queda na imunidade para desenvolver 
TB pulmonar ou extra pulmonar. 
 A forma ativa(desenvolve a doença) acomete de 5-10% das pessoas 
que tiveram contato com o bacilo. 
 A forma latente é a maioria (90-95%), isto é, não desenvolvem a doença, 
pois em pessoas imunocompetentes o próprio sistema imune contém o 
bacilo dentro de um processo inflamatório, o granuloma, de onde não 
consegue sair. 
 Então, muitas pessoas tem contato com o bacilo, mas poucos 
desenvolvem a doença. 
 Dentre os fatores de risco, o diabético tem dificuldade de produzir 
interleucinas 1 e 6, que são importantes para promover a resposta Th1, 
muito importante para fazer a manutenção do aprisionamento do bacilo 
dentro do granuloma. Pessoas que desenvolvem a AIDS têm essa 
resposta TH1 prejudicada. 
 
 
 
- ... pacientes que tem HIV, que cursam com a AIDS são pacientes que vão ter 
uma resposta TH1 muito prejudicada, por isso que são pacientes que também 
são vulneráveis a desenvolver rapidamente a doença e principalmente na 
forma disseminada, que é a tuberculose miliar. 
 - A idade também é um fator importante a ser observado,e porque por 
exemplo, crianças pequenas que tem uma resposta celular ainda em 
desenvolvimento e pessoas idosas que já apresentam decaimento do sistema 
imunológico são pessoas que vão estar também no grupo de risco para 
desenvolver a doença ou até mesmo ter o ressurgimento né. No caso das 
crianças pequenas é mais comum a TB primária; e nos adultos, com o sistema 
imunológico fraco eles desenvolvem mais a secundária com esse 
ressurgimento. 
- Pacientes que são tabagistas tem a chance maior de ter tuberculose, 
especialmente a primária, porque são pacientes vulneráveis a quando são 
infectados já cursarem com a doença por conta do tabaco que reduz a avidez 
das células imunológicas e, em consequência a isso, o granuloma não é 
formado com sucesso e o bacilo não é contido no pulmão. 
 
 
 
- A tuberculose é causada por bactérias do gênero Mycobacterium. A mais 
patogênica e a principal que causa TB é o M. tuberculosis, mas temos outras 
micribactérias que podem também gerar tuberculose, como a M. bovis, a M. 
africanum e a M microti. 
- A microbactéria é um bacilo imóvel que não esporula, mas ele produz uma 
capsula lipídica de ácido glicólico, e esse ácido torna essa bactéria resistente a 
coloração de gram, por isso ela precisa ser corada com uma coloração 
específica chamada de ácido-álcool resistente ou coloração de Ziehl-Neelsen. 
- É uma bactéria aeróboa obrigatória, ela cresce bem em ambientes com muito 
oxigênio, isso explica seu crescimento no pulmão, um órgão que tem bastante 
oxigênio. Inicialmente a bactéria se aloja na região medial e a base do pulmão 
e depois ela migra pra região contorno do pulmão , que é a área onde temos o 
maior aporte de oxigênio e vascularização. Então ali tem tudo que ela precisa: 
oxigênio e poucas células imunológicas, ou seja, um prato cheio para as 
bactérias. 
- Ele é um parasita celular facultativo, ou seja, a gente consegue ter a 
microbactéria livre nos bronquíolos, nos alvéolos pulmonares, mas também 
temos bactérias presas no interior de células, ela consegue se reproduzir 
dentro da célula, ela consegue fazer algo muito interessante que é a inibição da 
fusão do lisossomo com o fagossoma, então o fagolisossoma não se funde e a 
bactéria não sofre, porque o que faz a digestão e a morte intracelular do 
patógeno é a fusão do fagolisossoma. E a microbactéria ela consegue liberar 
substâncias que inibem essa fusão, conseguem viver e se reproduzir dentro da 
célula. 
- É uma bactéria de crescimento lento, sobretudo pelas condições que o nosso 
sistema imunológico coloca essa bactéria, colocando ela dentro de um 
granuloma, lugar onde há menos oxigênio colocando ela em risco porque ela é 
uma bactéria que precisa muito do oxigênio para crescer/viver e como o 
granuloma vai ter menos ela vai crescer mais lentamente. Isso gera uma 
latência, uma dormência da bactéria ali por muito tempo, mas essa dormência 
não significa dizer que ela morreu, apenas ela está com sua taxa metabólica 
reduzida, mas eles estão extremamente viáveis. 
- É uma bactéria resistente a agentes químicos, a álcool, detergente, água 
sanitária, por isso eles não são tão eficazes para destruir esses bacilos. 
- São sensíveis a agentes físicos como radiação ultravioleta, por isso que, se a 
pessoa está em um ambiente aberto e com exposição solar, .... 
... 
 
-Apesar de serem sensíveis a agentes químicos porque eles têm aquela 
cápsula lipídica feita de ácido nicólico, isso reduz a chande se eles serem 
combatidos por agentes químicos, porém ela não barra de agentes físicos 
como radiação UVA, por isso que se a pessoa estiver em um ambiente aberto 
e com exposição solar a taxa de transmissibilidade cai muito, porque a 
radiação ultravioleta mata o mycobacterium. 
 
-O Mycobaterium é um bacilo (bastão), uma bactéria alongada que é tão 
adaptada e resistente ao corpo humano. 
 
-O contágio da tuberculose acontece através de uma pessoa infectada que é 
chamada de foco, essa pessoa tem que ter a forma pulmonar para poder 
transmitir. Pessoas que têm tuberculose extrapulmonar têm uma taxa de 
transmissibilidade mais baixa, porque como a transmissão é aérea precisa que 
o foco pulmonar esteja ativo, com escarro em formas bacilíferas e com tosse 
vigorosa. O idoso por exemplo, por mais que esteja no grupo de risco de 
desenvolver tuberculose secundária por conta da queda da imunidade, por ter 
um sistema imune velho, ele não transmite tanto, mesmo que seja muito 
bacilífero, pois os idosos não têm força para tossir, portanto, como a tosse não 
é vigorosa, não é capaz de transmitir, uma vez que não faz a projeção das 
gotículas bacilíferas através da saliva, então a transmissibilidade também 
reduz. É importante analisar isso, o perfil do vigor de tosse do foco bacilífero. 
-No contato, em relação ao ambiente a transmissibilidade se dá 
predominantemente em ambiente fechado. 
-E essas são as condições para o contágio com sucesso da tuberculose. 
PERGUNTA (Aluna): Professora, em faculdade, qual é a lâmina que se utiliza? 
RESPOSTA (Professora): Pode ser utilizada a lâmina permanente selada - 
corada com uma lamínula por cima, e com um esmalte ou alguma cola que 
impede o bacilo de sair (selagem)-, mas as lâminas com Mycobaterium recém 
corada não é indicada, pois a cultura ou escarro têm muita virulência (a 
manipulação dessas amostras é de risco 3), não para gerar a doença, mas 
para gerar infecção, e posteriormente a doença em caso de queda da 
imunidade. 
 
-A transmissão se dá de forma predominante pela tosse, nela são liberadas 
gotículas com o bacilo de Koch, existem gotículas maiores e menores, as 
menores são mais infectantes, porque corre um risco maior de elas não serem 
capturadas pelo sistema mucociliar da região da traqueia, as gotículas maiores 
o sistema mucociliar filtra se elas entrarem na cavidade oral. 
Essas que são maiores, o sistema muco-ciliar filtra se elas entrarem na 
cavidade oral. Fora que essas maiores, além de ter baixa infectividade, elas 
também podem cair e ficar na superfície da pessoa ou do ambiente, vão 
ressecando com o tempo, diminuindo detamanho, se tornando novamente 
aquele Núcleo de Wells, que é o núcleo infectante com bacilos. E com o vento 
ele pode ressuspender e ele se infectar. É mais difícil mas também pode 
acontecer. 
Que nem no COVID, que a principal fonte de infecção é a via aérea, mas 
que também pode acontecer de a pessoa se infectar com gotículas que caiam 
na superfície e acontecer que as pessoas tenham contato. Obviamente é bem 
mais baixa a transmissibilidade dessa forma, mas pode acontecer. 
 
A transmissão é preferencialmente aérea, o foco bacilífero tem que estar 
próximo do contato. A depender da força de tosse que esse foco tenha, a 
transmissão pode acontecer com até 2 metros de distância através dessas 
gotículas. Observe que tem gotículas que ficam suspensas (aerosóis), as 
maiores vão cair, não são tão infectantes por conta disso. 
 
 
E se esse processo acontece no ambiente aberto, a transmissibilidade 
também vai cair um pouco, porque a radiação ultra-violeta mata as formas 
bacilíferas, já que a radiação ultra-violeta é tóxica para o bacilo. 
E essas formas amarelas são as formas levitantes sem bacilos em seu 
interior, também não são infectantes; e essas gotículas em laranja são aquelas 
que tem bacilo em seu interior, são as que realmente podem gerar infecção. 
Essas de cinza são as maiores e mais pesadas, acabam caindo na superfície 
do ambiente, mesmo que tenham bacilo em seu interior; então é importante 
ressaltar que nem toda gotícula que sai na tosse, vai ter o bacilo, mas aquelas 
que tiverem podem gerar infecção no CONTATO, que é a pessoa próxima do 
FOCO (pessoas com a doença). Então FOCO é o doente bacilífero, e 
CONTATO é a pessoa que está próxima do doente. 
 
Quando o CONTATO entra em contato com as gotículas bacilíferas, 
algumas gotículas vão ser retidas pela camada de muco-ciliar da traqueia e 
outras acabam passando e vão direto pro pulmão. 
 
Essas que chegam no pulmão, vão no alvéolo, fazem a nidação 
(adesão) e os macrófagos teciduais e células dendríticas. 
 
E quando elas aderem no alvéolo, onde existem células de defesa 
(macrófagos teciduais) e também algumas células dendríticas. As bactérias 
que chegam vão ser reconhecidas e fagocitadas por essas células de defesa. 
 
Essas células de defesa, contendo essas bactérias vão sensibilizar o 
sistema imunológico pra chamar macrófagos que são as principais células que 
fazem fagocitose. Esses macrófagos infectados também vão liberar citocinas 
que vão chamar outras células de defesa como os linfócitos e assim a gente vai 
ter o início da formação da inflamação granulomatosa, que é uma inflamação 
que é gerada quando um grupo de células de defesa circunda o agente 
patogênico pra tentar contê-lo ali dentro. 
Esse cerco à bactéria é realizado de forma muito organizada, porque 
inicialmente temos os macrófagos teciduais que vão fazer a fagocitose, vão 
apresentar o que foi fagocitado para uma célula dendrítica, que é uma célula 
apresentadora de antígeno. Essa célula dendrítica vai pra região de linfonodo 
mostrar pros linfócitos T Helper o que elas encontraram no pulmão. 
E esses linfócitos T Helper ativados fazem a expansão clonal e se 
diferenciam em linfócitos T do tipo Th1, que é uma resposta que ativa ainda 
mais a fagocitode dos macrófagos, fazendo com que eles consigam matar 
essas bactérias de forma mais efetiva. 
O macrófago não conta que a mycobacterium tuberculosis (MTB) é um 
tipo de agente infeccioso que não morre facilmente com a fagocitose. Primeiro 
porque ele consegue driblar a fagocitose por conta dessa camada de muco que 
tem; segundo porque ao ser fagocitado, essas bactérias liberam algumas 
substâncias que inibem essa fusão do FAGO-LISOSSOMO, então ela 
consegue ficar resistente e viável dentro do macrófago, fazendo com que esse 
processo de morte seja muito lento e a bactéria consiga ganhar tempo e fazer a 
sua disseminação aqui dentro. 
 
Lembrando que essas células que fagocitam e migram no saNgue para ir ao 
linfonodo e mostrar para o linfócito T helper o que ela encontrou, elas fazem 
uma disseminação hematogênica e assim, consegue-se uma disseminação da 
tuberculose pelo corpo. Inclusive, conseguimos ter relatos de tuberculose 
extrapulmonar em diversos tecidos, só não foi encontrado tuberculose no 
cabelo e na unha, mas no restante do corpo foi: na pele, na pleura, no rim, no 
coração... E os lugares mais frequentes são os que têm perímetro pulmonar, 
por conta do próprio perfil da bactéria, que gosta de oxigênio, então ela prefere 
ficar nos locais mais oxigenados. 
 
Em relação à imunidade na tuberculose, a bactéria pode ter uma vida 
intracelular, ficando inacessível aos anticorpos que são gerados contra ela, 
porque dentro da célula o anticorpo não consegue reconhecer o corpo 
estranho, pois ele está escondido no interior da célula. Além disso, a imunidade 
depende da ativação de linfócitos T e de células NT para fazer o processo de 
morte da bactéria (lembrando que a principal resposta imunológica que gera a 
morte da bactéria é a resposta do TH-1, que é uma resposta que aumenta a 
capacidade fagocítica dos macrófagos e das células dendríticas). Mas quando 
a bactéria não consegue morrer pela fagocitose, daí temos o estímulo da célula 
NK (mediada pela resposta do TH-2), daí a célula NK libera citocinas que vão 
gerar a morte da célula que contém o patógeno. Ou seja, uma célula que 
fagocitou o Mycobacterium, ou consegue matar essa bactéria, ou se ela não 
conseguir matar, tem um feedback de apoptose, para garantir, de um modo ou 
outro, a morte da bactéria, seja por autodestruição (apoptose), seja pela morte 
da bactéria pela fusão do fagolisossomo. Daí, temos uma resposta imune tipo 
IV tardia, que gera a formação de granulomas. 
 
Então, a tuberculose pode ser combatida, inicialmente, pela imunidade natural, 
através de barreiras físicas, como o sistema mucociliar, que consegue conter 
algumas gotículas que entram nas vias aéreas superiores; e a velocidade de 
desenvolver imunidade adquirida também é a competência de um bom sistema 
imune natural, pois a imunidade inata tem a ver com a qualidade de células. 
Existem pessoas com problemas genéticos de imunodeficiências primárias que 
elas não conhecem, e são pessoas que tem dificuldade de fazer resposta TH-1 
e TH-2, que naturalmente vão adoecer mais e ter mais problemas com 
infecções virais e bacterianas também. Inclusive, por isso vemos pessoas que 
não são do grupo de risco adoecendo e agravando tanto com a Covid, pois são 
pessoas que provavelmente tem essa condição genética, e só vão descobrir 
que tem essa condição quando entrar em contato com o patógeno que 
necessita dessa demanda imune natural. 
Quanto à imunidade adquirida, que é mediada por outras células diferenciadas, 
por anticorpos e citocinas que são liberadas, o tipo humoral é inexpressivo, 
porque precisamos muito mais das células para combater a bactéria, sobretudo 
células fagocíticas e células citotóxicas, como é o caso do linfócito T citotóxico. 
São células que vão mediar a morte da célula que contém o agente etiológico, 
e o linfócito T contém substâncias que conseguem degranular a bactéria, 
mesmo que ela esteja fora de uma outra célula, ou seja, mata a bactéria 
extracelular ou intracelular. Por isso, pacientes com AIDS tem tanta dificuldade, 
porque essa resposta dos linfócitos T deles é prejudicada. Interleucinas, 
citocinas e linfocinas são liberadas durante esse processo de formação do 
granuloma, e são elas: IL2-IL4-IL5-IL6-IL10 (a IL-10 menos, pois é uma citocina 
anti-inflamatória, que pode ser mediada como um agente de autorregulação, 
que é necessária, pois caso contrário, o processo inflamatório se torna grande 
demais e a pessoa entra em um quadro de morte tecidual por excesso de 
inflamação). 
 
 
Mas as principais linfocinas, que são mais importantes no processo de 
formação do granuloma e na contenção do Mycobacterium,é a IL-12, que vai 
fazer a diferenciação do linfócito TH-1 e do TNF alfa, bem como o interfero 
gama, que vão fazer a produção do granuloma 
 
- Olha só, aqui a gente tem as células envolvidas no processo de imunidade, 
bactérias intracelulares. Então nós temos aqui a resposta inata que é mediada 
por células fagocíticas, já que quem faz a morte das bactérias são as células 
fagocíticas, temos macrófagos, células dendríticas e também neutrófilos. E 
dentro dos leucócitos está o neutrófilo, que são as principais células que geram 
a morte de bactérias. E aí essas células quando fagocitam, elas liberam IL-12, 
que vão ativar células natural killer a liberarem interfero gama, que vão gerar o 
aumento da ativação dos macrófagos para que eles consigam acelerar o 
processo de fagocitose, difusão do fagolisossoma e gerar a morte da bactéria 
dentro da célula. Mas, quando esse macrófago infectado não consegue fazer a 
morte do patógeno aqui dentro, ai existe uma imunidade adaptativa que é 
gerada, que é mediada por linfócitos T e esses linfócitos T fazem a erradicação 
da infecção através da morte do macrófago infectado com o agente infeccioso, 
no caso aqui o mycobacterium tuberculosis. 
PERGUNTA: Professora, os macrófagos eles apresentam os antígenos aos 
linfócitos T e esses linfócitos T vão fazer os macrófagos produzirem enzimas, 
que essas enzimas vão destruir os próprios macrófagos e o tecido pulmonar, é 
isso? 
RESPOSTA: É, do Th1. Sim, é isso, porque assim, lá no pulmão, o bacilo 
chega e ele vai topar com macrófagos teciduais e com células dendríticas. 
Esse macrófago vai fazer fagocitose aqui pra tentar conter o microorganismo 
aqui localmente no órgão, porque eles sao macrófagos teciduais. As células 
dendríticas, que tão presentes também no tecido, mas podem vir do sangue, 
porque aqui a gente tem um vaso passando sangue, então aqui tem célula de 
defesa de tudo quanto é jeito. Essa célula dendrítica é uma célula 
apresentadora de antígeno, ela vai fagocitar esse agente que ela encontrou, 
ela vai expressar ele no mhc de classe 2 e vai lá para o linfonodo, mostrar para 
os linfócitos T virgens, que ainda não são nem Th1 nem Th2, são virgens, 
mostrar assim olha o que foi que eu encontrei de corpo estranho lá no pulmão, 
por exemplo. Aí ele vai mostrar pro linfócito T virgem esse patógeno e ele vai 
dizer assim “opa, isso aqui é uma coisa que eu não reconheço, é algo que não 
é próprio, então eu vou me multiplicar pra combater isso que não é próprio”, ai 
existe uma expansão clonal do linfócito T e uma diferenciação dele em linfócito 
Th1, porque na hora que essa célula apresentadora de antígeno mostra pra ele 
que é um corpo estranho e que é bacteriano, automaticamente ele vai se 
diferenciar em linfócito Th1. Ai esse linfócito Th1 volta, encontra com o 
macrófago, que estava lá localmente fagocitando, ai reconhece que o interior 
desse macrófago é exatamente aquilo que a célula apresentadora de antígeno 
mostrou pra ele e diz assim “olha, realmente o que você tem aqui dentro não é 
bom”, então ele faz a liberação de interfero gama, e esse interfero gama ativa a 
atividade fagocítica e também de fusão de fagolisossoma que o macrófago 
naturalmente tem, só que ele precisa de um feedback pra poder fazer essa 
ação ficar mais vigorosa. Então a capacidade digestiva e de fagocitose dos 
macrófagos aumenta muito quando ele é ativado por uma célula Th1. Então 
existe esse mecanismo da célula apresentadora e do linfonodo chamar linfócito 
Th1 para a região afetada e lá a gente ter um processo inflamatório mais 
direcionado, inclusive com a formação do granuloma. 
- Esse linfócito T aqui que é da adaptativa, que está aqui ativando o macrófago, 
ele pode ativar o macrófago pra erradicar, mas quando essa erradicação não 
acontece, existe uma resposta Th2 acontecendo, que na Th2 ele vai degranular 
substâncias tóxicas em cima das células gerando a morte dessas células junto 
com o patógeno. 
 
 
Quando estava se estudando a resposta imunológica relacionada com a 
tuberculose foi verificada a importância de duas quimiocinas especícficas. A 
primeira é a interleucina-12 (IL-12) e a segunda é o interferon gama ( INF-Y) . 
Pegaram um camundongo e fizeram o silenciameneto para o gene interleucina-
12 e em outro grupo fizeram o silenciamento do gene para interferon gama. 
O nome desse silenciamento nós chamamos de nocaute pois se faz o nocaute 
do gene e esse gene não vai mais se expressar, então é como se o 
camundongo deixasse de produzir interleucina-12 e o outro deixasse de 
produzir interferon gama. 
 
Então ele pegou, infectou esses três grupos de camundongos com a 
microbacteria tuberculosis. 
Pegou o camundongo que produzia interleucina-12 e interferon gama, que 
estava com o gene intacto, depois pegou o camundongo que tinha só a 
interleucina-12 silenciada e o depois só o camundongo que tinha interferon 
gama silenciada e depois infectou todos com tuberculose. 
 
 
 
 
Com isso, ele observou como a tuberculose se manifestou nesses 
camundongos. Então, ele viu que o camundongo que estava normal, que era o 
camundongo selvagem que tinha produção de interleucina-12 e produção de 
interferon gama, ele apresentou uma tuberculose mas ele conseguiu conter a 
infecção e a infecção não avançou 
Para aqueles camundongos que tiveram o silenciamento da interleucina-12, 
que é a interleucina que faz o processo de diferenciação do linfócito Th e Th1, 
ele teve um aumento da infecção mas não foi um aumento tão grande quanto o 
dos camundongos que tiveram o silenciamento do interferon gama porque 
quando o camundongo não produz interferon gama ele não consegue fazer a 
formação granulomatosa com sucesso e é o granuloma que gera essa 
compensação da bactéria no organismo do hospedeiro infectado e 
conseqüentemente a progressão da doença. 
Mas, foi notado com esse estudo que tanto o nterferon gama como a 
interleucina-12 tem um papel importante no processo de contenção da doença 
e provavelmente pessoas que tenham deficiência em qualquer um desses 
genes são pessoas que também vão ter suscetibilidade para desenvolver 
tuberculose ativa. 
 
 
 
 
 
Aqui na imunogênese a gente vê a função do interferon gama aqui 
sensibilizando células para a morte das bactérias através da ativação do 
linfócito TCD4, que faz a fagocitose. 
Podemos observar que dentro do fagossoma temos as bactérias e dessa forma 
o interferon gama faz com que o fagossoma libere suas substâncias tóxicas e 
digestivas e a bactéria morre. 
Mas, aquelas que estão fora do fagossoma elasa não conseguem morrer e só 
vão ser contidas quando o linfócito TCD8, que é mediado pela resposta 
citotóxica, liberar substâncias tóxicas em cima do macrófago infectado e gere a 
morte da célula infectada . 
 Então nós temos dois mecanismos de morte do microbactérium no nosso 
organismo: 
1. O primeiro é pela fagocitose através da ativação fagolisossoma, que é 
mediado por linfócitos TCD4, 
2. A segunda é e pelo linfócito TCD8 que vai fazer a citotoxidade no 
macrófago infectado naquelas bactérias que não ficaram aprisionadas 
no fagolisossoma e então temos a morte da célula junto com as 
bactérias e garante ai a defesa. 
 
 
 
Então olha como acontece: 
O macrófago infectado pode sensibilizar a resposta através do MHC de classe 
2, gerando a ativação do linfócito T e diferenciação dele em Th1 . Esse linfócito 
Th1 vai lá nos macrófagos infectados ativos e peróxidos de hidrogênio que vão 
limitar a vida do macrófago e também limita a lesão tecidual, porque você faz 
a morte intracelular sem gerar lesão tecidual. Em contrapartida, quando as 
bactérias que estão dentro da célula não conseguem morrer, elas sensibilizam 
uma resposta com Th2 que vai fazer o aumento do interferon gama e aumento 
de lesões no tecido porque vai aumentar a degranulação de substãncias 
citotóxicas, e assim a gente vai ter pelo linfócito TCD8 adesgranulaçao de 
grânulos tóxicos, que são bactericidas que matam tanto a célula que está 
infectada quanto as bactérias que estiverem fora dessa célula. 
 
Então é uma resposta celular muito efetiva para matar bactérias extracelulares, 
que são aquelas encontradas, inclusive, no escarro, o qual é feito de bactérias 
extracelulares, que são as células bacilíferas. Então, essas formas 
extracelulares morrem através da resposta mediada pelo linfócito T-CD8, e os 
intracelulares pela resposta dos linfócitos TCD4, por isso que pacientes com 
AIDS têm tanta dificuldade em conter a tuberculose e porque neles a 
tuberculose avança tão rapidamente. 
 
Os passos de instalação da tuberculose no corpo humano. 
Estágio 1 é a primeira fase de defesa que nosso corpo nos dá através da 
imunidade inata, são os macrófagos teciduais. No estágio 2, citocinas recrutam 
neutrófilos e monócitos para cercar os macrófagos infectados que não 
conseguiram digerir esses bacilos que entrara, e um processo inflamatório 
inespecífico começa a atuar nesse local. No estágio 3, o processo inflamatório 
não evolui e não produz sintomas, porque quando ocorre a formação do 
granuloma, a bactéria fica contida no centro, livre na necrose caseosa ou 
dentro de algumas células fagocíticas que não conseguiram mata-las, mas do 
lado dessas células fagocíticas tem uma outra camada de células dendríticas, 
que são os macrófagos e uma outra camada de linfócitos T, fazendo um cerco 
contra esse agente infeccioso e por fora há uma camada de fibrose, mediada 
por interferon-gama, o qual gera um aumento da fibrose tecidual nessa região, 
que recruta plaquetas, gerando uma calcificação e, dessa forma, a 
neutralização da bactéria. 
 
Existem dois tipos de granuloma, um chamado de ativo, que é aquele que não 
chega a calcificar, tem apenas o cerco celular formado em torno do bacilo, e 
renova as células dentro dele para manter esse granuloma sempre instalado e 
a bactéria neutralizada. Entretanto, existem pessoas que tem o sistema 
imunológico mais competente e conseguem calcificar esse granuloma e o 
lacra, o que dificulta ainda mais a saída desse bacilo sair, a não ser que a 
imunidade da pessoa caia e o bacilo consiga matar todas as células dentro do 
granuloma e sair, porém, para isso acontecer, tem que haver uma redução 
muito grande da imunidade. Geralmente, aqueles que estão calcificados são as 
pessoas que evoluíram para a cura. 
 
 
No interior desse granuloma formado, vai acontecer a morte de algumas 
células, porque falta oxigênio, então acontece a necrose do tipo caseosa, em 
que as células se liquefazem. A ativação macrofágica ou apoptose faz com que 
haja a morte de algumas células ali dentro e gera ainda mais necrose caseosa. 
As células gigantes são uma diferenciação do macrófago, onde ele pode se 
transformar em células gigantes, que vão ajudar a conter a bactéria dentro 
desse granuloma. E o cancro de inoculação pode involuir com a morte da 
bactéria, vai virar uma cicatriz, que muitas das vezes pode ser invisível ao RX 
ou TC. 
Quando não tiver involução do granuloma, o processo inflamatório pode evoluir 
precoce ou tardiamente (o que vai dizer é a imunidade do hospedeiro) doenças 
associadas que o doente possa ter, sendo tudo isso relacionado. A necrose 
caseosa vai se liquefazer e causar lesão cavitaria (lesão escura no centro e 
tecido fibrótico ao redor) aumenta a disseminação do bacilo. Nessa fase pode 
disseminar através da tosse, por que quando a necrose caseosa se desfaz, 
destrói a camada fibrótica que segura o bacilo ali dentro, indo o bacilo para os 
brônquios se mistura com muco da tosse infectando as pessoas. 
Existe um cálculo Chamado Equação de Rich que calcula mais ou menos o 
que a pessoa precisa ter, tipo fator de risco para ela ter uma lesão por 
tuberculose, tipo como se fosse um fator de risco. A lesão vai depender dos 
números de bacilos, associado a virulência da Cepa, hipersensibilidade gerada 
x resistência natural do hospedeiro, resistência adquirida, tudo isso vai me 
dizer se a pessoa é mais ou menos afetada, propensa. 
 
 
 
ALUNO: Nem sempre o Granuloma forma Necrose Caseosa Prof.? 
Prof. Sim nem sempre. Granuloma pode se calcificar e degradar. Se a necrose 
caseosa for formada o indivíduo pode estar na fase latente, significa dizer que 
dentro do granuloma há bacilos viáveis. Logo não se trata de uma regra, 
depende da resposta do hospedeiro, resposta celular. 
Pacientes com Diabetes mellitus devem ser acompanhados, tem uma redução 
da resposta Imune adquirida, por conta da IL I e IL VI que são importantes na 
resposta imune adquirida, portanto são vulneráveis a fase 5 acontecendo 
evolução do processo inflamatório do granuloma gerando fase proliferativa, 
quando a pessoa começa a infectar outras. Então basicamente a Lesão vai 
depender das condições do patógeno para as condições do hospedeiro. Ou a 
cura se hospedeiro ganhar, ou a doença se o patógeno ganhar. 
 
 
 
 
Formas de apresentação 
Primária: Mais comum em crianças de forma insidiosa. O doente se apresenta 
irritadiço, com febre baixa, sudorese fica com fastio, não consegue comer . 
ALUNO: Qual a relação da Tuberculose com a Inaptência ? 
PROF. : Quando a pessoa tem tuberculose desenvolve um quadro de anemia 
ferropriva, que causa inapetência, por conta da dificuldade de lidar com 
estoques de ferro. 
 
 
Existem quimiocinas inflamatórias em algumas viroses que afetam o sítio da 
fome, feedback de fome- sedação da fome, daí vem a inapetência( que pode 
cursar desde a perda de apetite até alteração do gosto e cheiro dos alimentos, 
que faz com que a inapetência fique mais forte ainda. 
 
 
A pessoa fica sem vontade de comer por conta das quimiocinas inflamatórias. 
Quando a pessoa se infecta e se torna latente , essa forma latente ressurge por 
uma 
questão imunológica , a paciente evolui para uma doença “pós primária” mais 
comum em 
jovens . A característica principal é a tosse seca ou produtiva, febre de tarde 
sem calafrios 
de 38,5 graus. Sudorese noturna e anorexia são comuns. 
Classificação da tuberculose: primária e pós primária 
as duas podem transmitir a doença , porque basta a produção de tosse . 
Apenas na fase 
latente que não transmite. 
Miliar: forma grave, ocorre em apenas 1% dos casos de TB/HIV(negativo), 10% 
TB/HIV ( 
positivo) . o HIV facilita esse processo da tuberculose miliar, as lesões 
pulmonares são 
disseminadas por conta que o sistema imunológico não consegue fazer 
granulomas, e o 
bacilo não fica aprisionado, e dai vemos vários focos de inflamação, dai 
parecer como uns 
caroços de milho, por isso o nome “ miliar”. 
 
Ocorrências: 
Nódulos de simmons são pequenos “ milhos”, onde ocorre o início do processo 
infeccioso. 
Linfangite, por uma sobrecarga de linfonodo. 
A cicatrização daquelas lesões que foram calcificadas e o corpo conseguiu 
conter sozinho 
a infecção. 
Pequenas áreas de derrame. 
Perguntas: 
- A tuberculose primeira é a que não evolui, ou que evolui de uma forma 
benigna? 
Não, ocorre em pessoas que tiveram contato pela primeira vez com o bacilo. 
- Ela pode ou não manifestar sintomas? 
Na situação de tuberculose existem os doentes e os infectados. A tuberculose 
primária 
é apenas quando a pessoa tem a doença, quadro clínico, necessitando de um 
tratamento 
urgente,e pode transmitir. 
Já a pessoa que está com a forma latente, está infectada, ou seja, ela não 
transmite. 
A pessoa que tem a fase latente, que não transmite, mas que ela ressurge é 
chamada 
de pós primária. Ela está doente pois houve um ressurgimento. Tratamento de 
6 meses ( 2 
meses de ataque e 4 de manunteção) 
Mas se a pessoa na forma latente, que não tem sintoma nenhum, não 
transmite para 
ninguém , for feita a busca ativa e ela for identificada, essa pessoa também tem 
que ser 
tratada , porém de forma preventiva a doença. O tratamento preventivo paraessa pessoa é 
o uso por 12 meses da rifocina e isoniazida. 
 
 
...Aqui pode haver nódulos por disseminação por contiguidade o que pode levar 
a uma tuberculose disseminada, pleural e outras que já foram citadas. 
 
 
A patogenia da tuberculose primária, que é aquela que a pessoa teve o 
contato e já desenvolve a doença. Lembrando que 5% das pessoas que 
tiveram contato com pessoas contaminadas é que vão desenvolver a doença 
direta, ou seja elas não vão conseguir controlar a doença, vão ter contato com 
a pessoa contaminada que é o foco e vão desenvolver a tuberculose, quando 
isso acontece é chamada de “tuberculose primária”. 
Obs.: Fala-se “foco” para se referir ao doente, bacilifero. 
 
Então, essa pessoa que tem a doença tuberculose primária tem acesso ao 
foco, que é o doente, e teve acesso ao bacilo que gerou a doença. Dentro da 
pessoa que desenvolveu tuberculose primaria vai ter o implante do bacilo, esse 
bacilo vai provocar uma reação granulomatosa mas a pessoa vai adoecer e 
ter os sintomas porque a reação granulomatosa formada não foi efetiva para 
conter o bacilo. 
 E por que ela não foi efetiva? 
 As vezes o número de bacilos foi grande além de que pessoas que geralmente 
desenvolvem a tubérculos primaria são pessoas ou que tem geneticamente 
predisposição, porque tem a imunidade mais baixa para linfócitos Th1 ou são 
pessoas que continuam tendo contado com grande número de bacilos. 
Quando pode haver um contato com grande número de bacilos? 
Quando ela mora em lugar fechado com pessoas doentes onde 
constantemente ela estará inalando bacilos e esse N vai aumentar suficiente 
que a reação granulomatosa dela não será suficiente para conter a doença 
tuberculose primária. 
 
Então, ela terá surgimento precoce da doença se: 
 O número de bacilos for grande. 
 A virulência for alta, um bacilo mais virulento como é o caso do 
mycobacterium tuberculosis (MTB). 
 A imunidade dela estiver baixa. 
 
 
 
Nesse caso, aqui é um esqueleto que mostra como o esqueleto do granuloma 
é formado onde tem uma área central que vai está aprisionado a maior parte 
das formas extracelulares, os bacilos fora das células, mas também terá 
células que foram fagocitadas e os bacilos estão aguardando a destruição 
deles, também há neutrófilos, linfócitos, há também as áreas fibroticas e tudo 
isso para conter o bacilo para que ele não saia. 
 
 
Aqui é uma lâmina de granuloma, mostrando a área central onde tem as áreas 
de necroses caseosas, nos pontinhos são roxos são células e na parte ao redor 
mais escura são as áreas fibroticas, que é indicando realmente a neutralização 
do bacilo. 
 
 
 
Aqui mostra o halo linfocitário que fica bem roxinho já que os linfócitos tem 
núcleo grande, tem a área fibrótica e a área de necrose. 
 
 
 
 
 
E a tuberculose primaria e as lesões que a gente já viu: cavitações primarias 
com infiltrados primários. Se a pessoa tiver a imunidade muito pode cursar para 
uma tuberculose miliar que forma grânglios- hiliar por todo o pulmão e não só 
em uma área. Isso só acontece em pacientes com a imunidade muito baixa, 
muito comprometida, geralmente pacientes com AIDS. Apenas 1% das 
pessoas normais (que não tem aids) desenvolvem tuberculose miliar e o 
restante, a grande maioria tem por conta da AIDS. 
 
 
Por isso se a pessoa tiver tuberculose miliar faz o teste do HIV para saber se 
essa pessoa também tem HIV porque muitas pessoas têm e nem sabem... 
 
 
Como se dá a patogenia do paciente que tem a tuberculose pós-primária 
ou secundária? O paciente teve o implante do bacilo, que está instalado no 
pulmão dele, só que ficou um foco latente, o bacilo ficou aprisionado no 
granuloma, não conseguiu fazer disseminação hematogênica, não conseguiu 
fazer inflamação e a pessoa não vai ter sintoma. É um paciente portador 
assintomático, ou seja, ele tem o bacilo, mas não tem doença porque não tem 
sintoma. Se a imunidade da pessoa cair, essa imunidade granulomatosa vai se 
desfazer e a pessoa vai desenvolver a doença com sintomas. É assim que a 
tuberculose pós-primária acontece. 
 
(Professora lê os slides e acrescenta as informações que estão em 
preto) 
 
E na pós-primária, as lesões acabam sendo um pouco maiores, porque 
geralmente dependem de um heme maior de bacilos. Então, você vê que até a 
forma miliar é mais grosseira do que aquela primária, em pessoas que tiveram 
queda da imunidade e não conseguiram conter os bacilos e aí eles se 
disseminam com muito mais força, gerando lesões mais graves, inclusive com 
atelectasia, que é uma área de colabamento do pulmão. 
OBS.: A pós-primária é a mesma secundária! 
 
A professora realiza a leitura da equação e acrescenta que o tratamento 
está dentro, porque se a pessoa está tratada, a transmissão não ocorre e, se a 
pessoa é tratada de uma forma inadequada, a transmissão acontece. 
 
 
O tratamento vai reduzir a infectividade desse bacilo e o número de 
bacilos. Então, a pessoa vai ter uma baixa infectividade, por isso que quando a 
pessoa é doente e é tratada ela consegue conviver naturalmente com sua 
família, porque a transmissibilidade vai cair muito. O tratamento pode ser dado 
nas doses únicas, com um comprimido que contém todos os fármacos 
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), ou pode ser dado de forma 
avulsa, sendo a primeira, a forma mais confortável, a dose única, fazendo o 
aumento da dose a depender do peso do indivíduo. Se o paciente for 
pediátrico, ele pode fazer a dose injetável ou em gotinha, porque ele não vai 
conseguir engolir tanto comprimido. 
 
Então, o controle da tuberculose tem como fundamento o diagnóstico e o 
tratamento. Sem os dois, não conseguimos controlar e, a tuberculose, irá 
continuar sendo um problema de saúde pública (endemia) em diversos países 
do mundo.