Infecções sexualmente transmissíveis

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Infecções sexualmente transmissíveis
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Infecções adquiridas predominantemente por contato sexual c/ outra pessoa infectada.
· Houve aumento do n° de casos de sífilis, herpes e corrimentos.
· Deveriam ser doenças de notificação compulsória por serem agravos de grande importância p/ saúde pública.
· Classificação:
· Cursam c/ ulcerações genitais:
○ Sífilis.
○ Cancro mole.
○ Linfogranuloma venéreo.
○ Donovanose.
· Cursam c/ secreções genitais:
○ Gonorreia.
○ Uretrites não-gonocócicas.
· Outras:
○ HIV.
○ Herpes genital.
○ HPV.
○ Hepatites.
· Problemas/desafios:
· Escassez de dados epidemiológicos no Brasil. 
· Acolhimento e atendimento inadequados. 
· Pouca acessibilidade pelas populações prioritárias.
· Baixa resolubilidade dos serviços: falta de capacitação, medicamentos, exames.
· Problemas (biológicos e sócio-comportamentais) relacionados ao indivíduo.
· Princípios estratégias p/ adequada atenção: 
· Interromper a cadeia de transmissão: detecção precoce e tto imediato dos casos. 
· Prevenir novas ocorrências: aconselhamento.
SÍFILIS
· Doença infecto-contagiosa sistêmica e de evolução crônica. 
· Tem como agente etiológico uma bactéria: o Treponema pallidum. 
· Transmissão essencialmente sexual (adquirido) ou materno fetal (congênita). 
· Incubação: 3-4s (nesse período inicial o indivíduo permanece assintomático).
· Sífilis primária / cancro duro:
 
· Surge no local da inoculação 3-4s, em média, após a infecção. 
· Lesão única na forma de úlcera redonda:
○ Indolor.
○ C/ bordas enduradas.
○ Fundo liso e limpo, brilhante, firme à palpação.
○ Recoberto por secreção serosa escassa rica em treponemas. 
· Em geral é assintomática (o que faz o indivíduo procurar assistência em fase + avançada).
· Permanece por 4-6s, desaparecendo espontaneamente s/ deixar cicatriz.
· Pode ocasionar adenopatia inguinal:
○ Após 1-2s do cancro.
○ "Linfonodos infartados".
○ Pode ser múltipla, bilateral.
○ Não supurativa.
○ Duros e indolores.
· Pode ter localização extra-genital (+ raros):
○ Região anal, boca, lígua, região mamária, quirodáctilos.
 
· Sífilis secundária:
· Ocorre 6-8s após o aparecimento do cancro duro. 
· Comprometimento de: 
○ Pele: sifílides papulosas.
○ Mucosas: condilomas planos.
○ Linfonodos: micropoliadenopatia generalizada indolor. 
· Manifestações sistêmicas:
○ Mal estar.
○ Anorexia.
○ Febre.
○ Faringite. 
○ Astrologias. 
○ Cefaleia. 
○ Astenia. 
○ Mialgias. 
○ Comprometimento de órgãos específicos (hepatite, nefrite, gastrite, meningite). 
· Após esta fase, o pcte se torna assintomático e não infeccioso (exceto por meio de transfusão sanguínea e disseminação transplacentária): sífilis latente.
· Roséola sifilítica ou rash macular roseoliforme: 
 
 
○ Lesões máculo-papulosas ou placas finas e eritematosas simétricas.
○ Ovaladas.
○ Descamativas.
○ Colarette de Bier (descamação fora da lesão, ao redor).
○ C/ duração efêmera.
○ Geralmente em tronco, face e membros (em palmas e plantas, caracteristicamente).
· Infrequentemente pode:
○ Imitar as lesões do HPV.
○ Ter alopecia (difusa, em caminho de rato).
○ Rarefação do ⅓ médio da sobrancelha.
○ Placas agressivas (foge das lesões características).
· Pode ocasionar polimicroadenopatia generalizada (gânglios, principalmente epitrocleanos, palpáveis).
· Sífilis terciária: 3-12ª
 
· Lesões cutâneo-mucosas: tubérculos e gomas.
· Lesões neurológicas: demência. 
· Lesões cardiovasculares: aneurisma aórtico. 
· Lesões articulares: artropatia de Charcot.
· Diagnóstico:
· Pesquisa direta (campo escuro):
○ Técnica específica. 
○ Material de lesão ulcerada.
· Teste sorológicos não-treponêmicas - VDRL: 
○ Detecta antígenos cardiolipídicos. 
○ Alta sensibilidade. 
○ Baixa especificidade. 
○ Serve p/ diagnóstico e controle de cura.
○ Reativo a partir da 2a s após surgimento do cancro.
○ Títulos:
▪ + elevados: fase secundária da doença. 
▪ Baixos: doença muito recente ou doença antiga (pois tendem a reduzir a partir do 1°a, c/ ou s/ tto).
○ Após o tto, pode haver cicatriz imunológica, o que fazer?
▪ Repetição periódica dos testes. 
▪ 2 títulos baixos c/ intervalo de 30d: excluem doença recente.
▪ 3 títulos ≤ ⅛: "cicatriz imunológica".
○ Falsos-positivos ocorrem em:
▪ Outras treponematoses (bouba, pinta).
▪ Malária.
▪ Mononucleose infecciosa.
▪ Tuberculose.
▪ Hanseníase virchowiana.
▪ Doenças autoimunes.
· Testes sorológicos treponêmicos - FTA-Abs:
○ Cepas de treponemas.
○ Qualitativa (diz se é + ou -).
○ Confirmação da reatividade de testes não-treponêmicos (confirmação da infecção).
○ Positivam-se um pouco antes dos não-treponêmicos.
○ Reativa após 15°d de infecção.
○ Pode nunca negativar.
○ Identificam sífilis tardia.
○ Não servem p/ acompanhamento.
· História natural da doença:
· Curso da sífilis não tratada:
· Tto:
· Penicilina G benzatina:
○ 1: 2,4 milhões de UI (1,2 em cada nádega), dose única.
○ 2: 4,8 milhões de UI.
○ 3: 7,2 milhões de UI.
· Doxicilina:
○ 100mg, VO, 2x/d por 2s.
· Eritromicina (estearato):
○ Gestantes e alérgicos a penicilina.
○ 500mg, VO, 6/6h por 15.
· Seguimento: controle da cura
· Resolução das manifestações clínicas e declínio (em 4x) dos títulos sorológicos (ex.: VDRL 1/32 → 1/8). 
· Sorologia seriado: 3, 6, 9, 12 e 24m. 
· Ao chegar em ⅛, considera indivíduo curado, salvo se ele tiver alguma manifestação.
· Declínio "lento" ou persistência de altos títulos (faz VDRL no LCR na neurossífilis).
CANCRO MOLE
 
· Tem como agente etiológico uma bactéria gram -, Haemophilus ducrey.
· Incubação: 3-8d.
· Quadro clínico:
· Pápula → pústula → ulceração.
· Essa úlcera é:
○ Oval.
○ Amolecida.
○ Dolorosa.
○ Base necrótica.
○ 2-5 lesões satélites.
· "Eritema perilesional".
· Diagnóstico:
· Eminentemente clínico.
· Maioria dos EC têm sensibilidade baixa e variável: bacterioscopia, cultura, histopatológico, imunológico (M-PCR, IF).
· DD:
· Cancro duro: fundo limpo e liso, indolor, bordas elevadas.
· Herpes simples: vesículas agrupadas precedidas por ardor ou prurido + história de recorrência.
· Tto:
· Azitromicina: 1g, dose única.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
· Tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3).
· Incubação: 5-21d.
· Quadro clínico: 3 fases
· 1a fase: inoculação
○ Pequenas pápulo-vesiculas ou erosão.
○ Geralmente passa despercebida.
· 2a fase: disseminação linfática
○ Aumento dos linfonodos regionais.
○ Após 1-4s.
○ Homens:
▪ Unilateral (60%).
▪ Ranhura central, por causa do ligamento de Poupard (cria depressão no meio).
▪ Bubão.
▪ Múltiplas fístulas.
○ Mulheres:
▪ Rara (drenagem p/ gânglios ileais profundos e perirretais).
▪ Dores na região ano-retal.
▪ Secreção piossanguinolenta.
· 3a fase: sequelas
○ + frequente em mulheres.
○ Síndrome ano-genito-retal:
▪ Elefantíase da genitália.
▪ Ulcerações.
▪ Fístulas (uterovaginais, retrovaginais).
· Diagnóstico:
· Clínico + dados epidemiológicos + exclusão de outras doenças.
· Bacterioscopia, cultura, histopatológico, imunológico (ELISA, reação de fixação de complemento, microIF, PCR e LCR, intradermorreação de Frei).
· DD:
· 1: cancro duro, CM, herpes genital e lesão traumática.
· 2: CM, tuberculose ganglionar, linfomas, doença de arranhadura do gato e paracoccidioidomicose.
· 3: filariose, DII, neoplasia, donovanose, fístulas retais e hidradenite supurativa.
· Tto:
· Doxiciclina: 100mg, 12/12h por 21d (geralmente na 2a fase pois a 1a não é percebida e a 3a é cirúrgica).
DONOVANOSE
 
· Doença granulomatosa de curso indolente, progressivo e ulcerativo.
· Tem como agente etiológico o Calymatobacterium granulomatis.
· Incubação: variável, 1-360d.
· Manifestações clínicas:
· Lesões úlcero-vegetantes:
○ Forma clínica + frequente.
○ Crescem por expansão através de auto-inoculação.
○ Bordas planas ou hipertróficas.
○ Ulceração em espelho.
· Diagnóstico:
· Identificação do agente nas lesões: esfregaço citológico corado pelo Giemsa, histopatológico, mas também bacterioscopia, cultura, imunológico (PCR).
· DD: sífilis genital do pcte c/ HIV.
· Tto:
· Doxiciclina: 100mg, 12/12h por 21d ou até sumir a lesão (é extremamente resistente ao tto, responde lentamente).GONORREIA
· Tem como agente etiológico um diplococo gram -, a Neisseria gonorrhoeae. 
· Incubação: 2-8d.
· Quadro clínico:
· Homens:
○ 10% são assintomáticos.
○ Os sintomáticos apresentam:
▪ Uretrite.
▪ Disúria.
▪ Eritema e edema do meato.
▪ Secreção amarelada, cremosa, profusa.
▪ Sangramento (dependendo da extensão).
○ Evolução:
▪ Regride e torna-se crônica.
▪ Progride p/ próstata, epidídimo, gls. periuretrais.
▪ Pode levar a estenose uretral.
· Mulheres:
○ 80% são assintomáticas.
○ As sintomáticas apresentam:
▪ Ureterite.
▪ Sintomas durante a menstruação.
▪ Disúria.
▪ Aumento da frequência urinária.
▪ Secreção uretral purulenta.
▪ Vaginite e cervicite.
▪ Inflamação das gls de Bartholin.
▪ Salpingite crônica.
▪ Esterilidade.
▪ DIP: pode se associar a anaeróbios e clamídia.
· Pode ter manifestações extragenutais: anorretal, oftálmica, faringe, pele, infecção gonocócica disseminada.
· Diagnóstico:
· Exame direto:
○ Secreção cervical e uretral.
○ Coloração pelo método de gram (identifica-se diplococos gram - intracelulares).
· Cultura:
○ Meio de Thayer-Martin.
○ Cresce em 24-48h.
· Tto: + p/ frente
URETRITE NÃO GONOCÓCICA
· Quadro + frequente das DSTs.
· Incubação: 7-15d.
· Etiologia:
· Chlamydia trachomatis (50%).
· Ureaplasma urealyticum (25%).
· HSV, Trichomonas, Candida, Mycoplasma, S. epidermidis, Gardnerella, S. beta-hemolítico (25%).
· Quadro clínico:
· Homem:
○ Secreção mucoide.
○ Prostatite.
○ Proctite.
○ Epididimite.
· Mulheres:
○ Maioria assintomática.
○ As sintomáticas apresentam:
▪ Cervicite.
▪ Salpingite.
▪ DIP.
· Diagnóstico:
· Clínico, dependendo do agente etiológico. 
· Geralmente direcionado p/ clamídia. 
· Tto:
· Depende do agente etiológico. 
· Geralmente trata-se clamídia.
OBS.: clamídia se associa muito c/ gonococo, então se tiver incerteza, é melhor tratar como se tivesse ambos.
PREVENÇÃO COMBINADA: p/ interrupção da cadeia de transmissão
· Acolhimento do caso. 
· Tto precoce: medicamento oral, dose + cômoda possível. 
· Comunicação e tto dos parceiros sexuais. 
· Profilaxia pré e pós-exposição. 
· Vacinas: hepatite B e HPV.
· Profilaxia da transmissão vertical. 
· Detecção dos casos assintomáticos: triagem. 
· Diagnóstico IST, HIV, hepatite ou TB, pré-natal, idade < 30a, usuário de drogas e álcool, grupo de risco, encarcerados, violência sexual, uso de profilaxia. 
· Planejamento familiar, prevenção ginecológica, campanhas.
· Atividades educativas:
· Disponibilização de preservativos e orientação. 
· Aconselhamento do pcte e seus parceiros. 
· Campanhas na mídia. 
· Vigilância epidemiológica:
· Notificação obrigatória: sífilis, hepatite virais B e C, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestantes, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV. 
· Outras a critério do município.