Acupuntura X DTM Traduzido

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REVIEWUMARTIGO
Acupuntura no tratamento da dor em distúrbios 
temporomandibulares: uma revisão sistemática e 
meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Roy La Touche, MSc, PT, *C Greg Goddard, DDS,z José Luis De-la-Hoz, MD, DDS,y
Kelun Wang, DDS, PhD,Jz Alba Paris-Alemany, PT, MSc, *C
Santiago Angulo-Dı́az-Parreño, MSc,y Juan Mesa, PT,y e Mar Hernández, DDSy
Objetivos. O objetivo deste estudo é realizar uma análise qualitativa e 
quantitativa da literatura científica a respeito do uso da acupuntura no 
tratamento da dor associada às disfunções temporomandibulares (DTMs).
condições que afetam a articulação temporomandibular, os 
músculos mastigatórios e os componentes dos tecidos contíguos.1
Encontram-se diferentes tipos de DTM dolorosas: dor miógena 
ou gerada por músculos; dor artrogênica ou gerada nas 
articulações; ou ambos.1-4De acordo com Stohler,5 entre
90% e 95% dos pacientes com DTM têm dor facial de origem 
muscular sem causas estruturais identificáveis. Dentre as DTM 
dolorosas de origem muscular, a mais frequente é a dor 
miofascial (MP).6Atualmente, o manejo terapêutico da DTM é 
abordado por meio de um modelo médico multidisciplinar, e as 
opções de tratamento variam de medidas terapêuticas 
conservadoras e não invasivas a intervenções de tratamento 
mais agressivas. Entretanto, na maioria dos casos leves e 
moderados de DTM, uma melhora clínica significativa pode ser 
obtida com modalidades terapêuticas conservadoras.7,8Entre os 
procedimentos de tratamento não cirúrgico para DTM estão 
medidas de autocuidado (atendimento domiciliar), talas 
oclusais, medicamentos, técnicas cognitivo-comportamentais e 
várias formas de tratamento fisioterapêutico.
A acupuntura é uma modalidade de tratamento cada vez 
mais utilizada para o manejo terapêutico dos sintomas álgicos. 
Uma meta-análise realizada por Ter Riet et al9 mostrou que o
a maioria dos estudos documentou resultados positivos. No 
entanto, a principal conclusão obtida dessa meta-análise foi que 
a qualidade metodológica dos estudos analisados exigia mais 
evidências. Por esse motivo, os pesquisadores concluíram que 
os efeitos da acupuntura para a dor crônica são duvidosos. Em 
termos de DTM e tratamento com acupuntura, os resultados 
obtidos foram semelhantes aos obtidos em uma revisão 
sistemática anterior publicada em 1999.10Os estudos 
analisados nessa revisão também tinham sérias falhas de 
projeto, sendo a principal delas que nenhum dos estudos foi 
projetado para controlar o efeito placebo. Eles concluíram que, 
embora todos os estudos estivessem de acordo com a noção de 
que a acupuntura é eficaz para a disfunção da articulação 
temporomandibular, essa hipótese exigia confirmação por meio 
de investigações mais rigorosas.
É importante ressaltar que nos últimos 10 anos, estudos 
adicionais foram publicados utilizando a acupuntura no 
tratamento da DTM. Esta meta-análise revisará as publicações 
dos últimos 10 anos para incluir as evidências aprimoradas que 
se acumularam ao longo desse tempo. O objetivo deste estudo 
é realizar uma análise que avalie a qualidade dos estudos e a 
eficácia do tratamento com acupuntura no alívio da 
sintomatologia dolorosa da DTM.
Tdistúrbios emporomandibulares (DTMs) referem-se a vários
Métodos: Com o uso de bancos de dados eletrônicos, o objetivo foi 
pesquisar e avaliar todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) em que a 
acupuntura foi usada no manejo da dor atribuída a essas entidades 
clínicas. Para a meta-análise, foi necessária uma descrição adequada dos 
dados estatísticos dos resultados, juntamente com uma comparação do 
tratamento com um grupo de controle usando um placebo ou sham. Dois 
revisores independentes avaliaram a qualidade dos estudos usando a 
escala de Jadad.
Resultados: Um total de 8 ensaios clínicos randomizados foram 
selecionados, e a qualidade de apenas 4 foi considerada aceitável. Esses 4 
estudos mostraram resultados positivos, como redução da dor, melhora 
da função mastigatória e aumento da abertura interincisal máxima. Ao 
combinar os estudos (n = 96) e analisar os resultados, concluiu-se que a 
acupuntura é mais eficaz do que o placebo na redução da intensidade da 
dor na DTM (diferença média padronizada 0,83; intervalo de confiança de 
95%, 0,41-1,25;P =0,00012).
Discussão: Os resultados desta meta-análise sugerem que a acupuntura é 
um tratamento adjuvante razoável para produzir um efeito analgésico de 
curto prazo em pacientes com sintomas dolorosos de DTM. Embora os 
resultados descritos sejam positivos, a relevância desses resultados foi 
limitada pelo fato de haver viés substancial. Esses achados devem ser 
confirmados por futuros ECRs que melhorem as deficiências 
metodológicas dos estudos avaliados nesta meta-análise.
Palavras-chave: acupuntura, distúrbios temporomandibulares, dor 
orofacial, ensaio clínico randomizado, meta-análise, revisão
(Clin J Pain 2010; 26: 541–550)
Recebido para publicação em 26 de agosto de 2009; revisado em 25 de novembro de 2009;
aceito em 1º de fevereiro de 2010.
Da * Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia;
CGrupo de Pesquisa em Dor Musculoesquelética e Controle Motor 
Universidad Europea de Madrid; yFaculdade de Medicina, 
Departamento de Fisioterapia, Universidad San Pablo CEU, Madrid, 
Espanha; zUniversidade da Califórnia em San Francisco, San Francisco, 
CA; JLaboratório de Dor Orofacial, Centro de Interação Sensório-
Motora; ezDepartamento de Ciência e Tecnologia da Saúde, Aalborg 
University, Aalborg, Dinamarca.
Reimpressões: Roy La Touche, MSc, PT, Facultad de Ciencias de la Salud /
Departamento de Fisioterapia, Universidad Europea de Madrid, C / 
Tajo s / n, 28670 Villaviciosa de Odón, Madrid, Espanha (e-mail: 
roylatouche@yahoo.es ).
direito autoral r 2010 por Lippincott Williams & Wilkins
Clin J PainVolume 26, Número 6, julho / agosto de 2010 www.clinicalpain.com | 541
La Touche et al Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010
MATERIAL E MÉTODOS
Critérios de Inclusão e Exclusão
Todos os estudos que tiveram múltiplas intervenções 
terapêuticas aplicadas nos grupos de estudo (GS) ou aqueles que 
não preencheram os critérios de um ECR foram excluídos. A Figura 1 
mostra o desenvolvimento metodológico da revisão e os estudos 
excluídos.
Ao considerar os estudos a serem incluídos nesta análise, 
2 grupos foram identificados e selecionados com base nos 
critérios exigidos para a revisão sistemática e os critérios para a 
meta-análise.
Os critérios de inclusão para a revisão sistemática foram 
os seguintes: (1) apenas ensaios clínicos randomizados (RCTs);
(2) estudos realizados em pacientes com diagnóstico de DTM 
que apresentavam sintomas dolorosos; (3) estudos nos quais a 
acupuntura manual e / ou eletroacupuntura foram utilizadas; (4) 
estudos publicados em revistas científicas entre 1960 e 2009; (5) 
estudos realizados em pacientes adultos (mais de 18 anos); (6) 
estudos em que foram descritos os aspectos técnicos do 
tratamento com acupuntura, por exemplo, localização dos 
pontos de acupuntura e duração do tratamento;
(7) estudos em que o grupo controle (GC) recebeu tratamento 
com placebo, tratamento regular para DTM ou nenhum tipo de 
tratamento; (8) Publicações em inglês.
Para a meta-análise, os mesmos critérios de inclusão foram usados para 
a revisão sistemática, exceto que mais 2 critérios foram adicionados: (1) nos 
resultados havia informações detalhadas sobre os dados estatísticos 
comparativos dos fatores de exposição, intervenções terapêuticas e respostas 
ao tratamento e (2) o tratamento com acupuntura foi comparado com um GC 
usando um placebo ou sham.
Estratégia de pesquisa
Os artigos foram pesquisados nas seguintes bases de 
dados: MEDLINE (de 1970), EMBASE (de 1974), CISCOM (de 
1985), CINAHL (de 1980) e Pedro (de 1980). Os termos usados 
para a pesquisa foram derivados de uma combinação das 
seguintes palavras: '' acupuntura, '' '' disfunção da articulação 
temporomandibular, '' '' disfunção temporomandibular, '' '' dororofacial, '' '' dor miofascial, ' '' 'dor facial,' '' 'dor' 'e' 'ensaio 
clínico randomizado' '. A primeira análise dos estudos baseou-se 
nas informações fornecidas pelo resumo, pelo título e pelas 
palavras-chave. Este processo foi realizado por 2 revisores 
independentes. Os artigos selecionados para esta análise foram 
avaliados detalhadamente a partir do texto completo na fase 
analítica.
Avaliação da qualidade dos estudos
A avaliação da qualidade da metodologia dos estudos foi 
realizada por meio da escala de Jadad.11Essa escala é uma das 
mais antigas e mais comumente utilizadas para avaliar a 
qualidade dos ensaios clínicos. Foi criado usando psicometria
Fase de pesquisa:
MEDLINE, EMBASE,
CISCOM, CINAHL
Fase de pré-análise:
Título, resumo, palavras-chave
28 estudos potenciais
18 estudos excluídos
EstudarRazão para
exclusão
Não é um
RCT
Grasmüller e Irnich22, Al-Ani23,
Rosted24, Smith e Oldman25, Ernst
e Pittler26, Rosted27
Elsharkawy e Ali28, Raustia e
Pohjola29,30, Hansen e Hansen31,
Simma et al32
9 estudos selecionados para
fase de análise
Isso não
descreva o
tratamento
Tipo de
tratamento
Xue et al33, Widerström-Noga et
al34, Mazzetto et al35, McMillan et
al36, Zhou et al37
Fase de Análise:
Texto completo
Avaliação da qualidade de
os estudos
9 estudos
Não são TMD Lao et al38, Simmons e Oleson39
Um revisor independente
Avaliação usando Jadad
Escala
Um revisor independente
Avaliação usando a escala de Jadad
Resultados e Conclusões
5 estudos excluídos
Meta-análise
Análise estatística 4 estudos
analisado
Razão de exclusão
Não descreva os dados estatísticos 
de forma exata ou
maneira uniforme
Estudos
Johansson et al13, Lista
e Helkimo14, Lista
et al15, List et al16,
Shen e Goddard19
Resultados e final
Conclusões
FIGURA 1. Representação da fase de revisão sistemática.
542 www.clinicalpain.com r 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010 Tratamento com acupuntura para doenças temporomandibulares
TABELA 1. A Escala Jadad Resultados da Avaliação da Qualidade dos Estudos
De acordo com a análise de 2 revisores, 5 das metodologias de 
estudo foram aceitáveis em termos de qualidade,17-21 e
os outros 4 foram considerados de fi cientes.13-16A análise dos 
revisores foi coincidente em todos os estudos sem exceção. 
Como resultado, não foi necessário o uso de um terceiro 
revisor. A Tabela 4 mostra os resultados da avaliação de acordo 
com a escala de Jadad.
Pontuação
Critério sim Não
O estudo é randomizado? O 
estudo é duplo-cego?
Existe uma descrição das retiradas?
A randomização está adequadamente descrita? 
A cegueira é descrita de forma adequada?
Características da população utilizada nos 
estudosPontuação: Atribua uma pontuação de 1 ponto para cada '' sim '' ou 0 para cada '' não ''.
Em todos os RCTs, os SGs consistiam em pacientes adultos. 
Em 4 dos estudos, os sintomas relacionados a DTM foram 
secundários a dores musculares, especificamente MP.17,19-21Do 
estudo de Schmid-Schwap et al,18pode-se deduzir dos critérios 
de inclusão e avaliação da amostra, que se tratava de pacientes 
com PM. Nos outros 4 estudos, a categoria diagnóstica 
específica de dor muscular do grupo de pacientes não é 
descrita, mas ao revisar os critérios de inclusão e exclusão pode-
se supor que a amostra foi composta por pacientes com DTM de 
origem muscular e que o sintoma principal foi dor na cabeça e 
no pescoço.13-16
A VAS foi a ferramenta de medida em todos os ECR avaliados 
nesta análise (Tabela 3).
princípios12e avalia a qualidade do desenho do ensaio clínico 
por meio de 5 itens (Tabela 1).
A escala de Jadad classifica os ensaios clínicos usando um 
intervalo de 0 a 5 pontos. Um estudo é considerado aceitável 
quando os pontos somam 3 ou mais, e são considerados de baixa 
qualidade quando 2 ou menos.
Dois revisores independentes avaliaram a qualidade de cada um 
dos artigos selecionados, utilizando a mesma metodologia de análise. 
Para chegar a um consenso, as discordâncias entre os 2 revisores 
deveriam ser resolvidas por um terceiro, se necessário. As fases do estudo 
estão descritas na Figura 1.
Características da intervenção
Análise Estatística Em todos os RCTs publicados entre 1991 e 1993,14-17
O tratamento com acupuntura é comparado com um grupo que 
usa talas oclusais e com um GC que não recebeu nenhum tipo 
de tratamento. Os RCTs entre 2002 e 200917-21usaram 
tratamento com acupuntura no GS e compararam com o 
tratamento com placebo no GC.
Sete dos estudos avaliaram apenas os efeitos do 
tratamento com acupuntura de curto prazo.13,15,17-21Os 2 
estudos restantes avaliaram os efeitos de curto e longo prazo, 
pois reavaliaram os pacientes em 6 meses14,16 e 1 ano14 após
o estudo foi concluído. O estudo realizado por List e Helkimo14
foi o único a apresentar efeitos positivos de longo prazo (Tabela 
3).
Em termos dos aspectos técnicos do tratamento de 
acupuntura utilizado no RCT, a duração de cada sessão variou 
entre 15,19,21 20,20 e 30 minutos,13-17 o último
sendo a duração mais comum para os estudos que foram revisados. Os pontos 
de acupuntura usados vão desde os pontos proximais, que são aqueles 
encontrados em áreas anatômicas específicas da região crânio-cervical-
mandibular (ST 6,14-17 ST 7,14-16,20
GB 20,14-16EX 214-16), aos pontos distais, que são encontrados 
principalmente na parte superior (IG 4,13-19,21SI 2,18SI 318) e mais baixo
extremidades (ST 3614–16).Apenas 417,19-21dos estudos descreveu a 
profundidade da inserção das agulhas. Essa profundidade de 
inserção variou de 6 a 30 mm. Quatro dos estudos
A análise estatística foi realizada por meio do Programa 
EPIDAT Software (versão 3.1, Governo local da Galiza e 
Organização Pan-Americana da Saúde). A variável analisada na 
fase de metanálise foi a intensidade da dor de acordo com a 
escala visual analógica (EVA). O dado estatístico utilizado foi a 
diferença entre a média da EVA do GE e do GC, antes e após o 
tratamento (Tabela 2).
Para contrastar os dados, foram realizados os seguintes 
testes estatísticos: o teste DerSimonian e Laird Q para medir o 
nível de heterogeneidade, o teste de Begg para medir o viés da 
publicação e, por fim, a diferença padronizada nas médias foi 
usada para comparar os variáveis estudadas. Todos os cálculos 
foram realizados com nível de confiança de 95%.
RESULTADOS
De um total de 28 ECRs, apenas 9 preencheram os critérios de 
inclusão e 9 ECRs foram selecionados para a revisão sistemática.13-21 
Na Figura 1 são apresentados os artigos que foram potencialmente 
incluídos neste estudo após a pesquisa. Todos usaram acupuntura 
para o tratamento de DTM. A Tabela 3 apresenta uma descrição 
geral das características médias dos estudos. morre17-19,21 investigado efeitos de curto prazo, aplicando apenas 1
MESA 2.Diferenças médias e desvios-padrão da escala visual analógica
SG (acupuntura)
Mau
CG (Placebo)
MauAutores Ano N SD N SD
Goddard et al17
Schmid-Schwap et al18
Smith et al20
Shen et al21
2002
2005
2007
2009
10
11
15
16
30,2
19,1
33,2
16,0
24,7
11,9
31,0
18,0
8
12
12
12
17,3
6,2
0,8
8,0
20,9
14,8
5,1
16,0
CG indica grupo controle; SG, grupo de estudo.
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Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010 Tratamento com acupuntura para doenças temporomandibulares
sessão, mas o resto deles usaram uma média de 6 a 8 sessões 
de acupuntura. Os tratamentos de acupuntura com estimulação 
manual foram usados em todos os estudos, exceto em 314-16
em que a eletroacupuntura foi combinada com a acupuntura 
manual.
As intervenções nos CGs dos diferentes estudos variaram, 
sendo a placa oclusal,13-16 acupuntura simulada,17,19-21
sham laser acupuntura,18e nenhum tratamento.13,15,16A 
acupuntura sham laser foi aplicada aleatoriamente em vários 
pontos de acupuntura.18Nas intervenções de acupuntura 
simulada, 2 procedimentos foram usados; um penetrando na 
pele 2 a 4 mm, 1 cm distal aos pontos de acupuntura verum,17e 
o outro procedimento foi apenas contato com a pele, sem 
penetração na pele.19-21Os minutos e o número de sessões eram 
idênticos para acupuntura e acupuntura simulada.17-21
Resultados da análise estatística
Para a meta-análise, apenas 4 RCTs foram selecionados.17,18,20
O resultado do teste de heterogeneidade (P =0,4101) levam à 
conclusão de que os estudos foram homogêneos. Por esse 
motivo, o último tratamento estatístico foi realizado 
considerando apenas os efeitos fixos. O gráfico de Galbraith 
também contrasta a homogeneidade dos estudos (Fig. 2).
A partir dos resultados, pode-se ver que a acupuntura é 
mais eficaz do que o placebo na redução da intensidade da dor 
(diferença média padronizada 0,83; intervalo de confiança de 
95%, 0,41-1,25; P =0,00012). A Tabela 5 e a Figura 3 representam 
a diferença média padronizada pelos efeitos fixos para cada um 
dos estudos, juntamente com o intervalo de confiança e o peso 
que lhe corresponde no cálculo da diferença média padronizada 
global. De acordo com o resultado do teste de Begg, a hipótese 
nula é contrastada com a ausência de viés de publicação (P =
0,8154).
DISCUSSÃO
Revisão sistemática
A partir da análise qualitativa dos 9 RCTs,13-21 a
A conclusão que se pode tirar é que a acupuntura é eficaz em 
curto prazo para a redução da intensidade da dor de origem 
muscular da DTM. Também é importante notar que no estudo 
realizado por Goddard et al,17 nenhuma estatística
efeitos signi fi cativos foram observados na redução da dor 
quando comparado com o GC. No entanto, na fase de pré-
tratamento e pós-tratamento desse tipo de tratamento com 
acupuntura, houve uma diferença estatística significativa. 
Alguns dos ECRs analisados também mostraram que a 
abertura interincisal e a função geral do aparelho mastigatório 
melhoraram em pacientes com DTM de origem muscular.
Em uma pesquisa anterior (RCT), pouca diferença foi encontrada entre os 
efeitos da acupuntura e a acupuntura placebo, mas uma diferença substancial 
foi encontrada entre o placebo e nenhuma acupuntura.40-42Mas isso é diferente 
de uma revisão sistemática comparando intervenções com placebo sem 
nenhum tratamento, na qual eles encontraram apenas um efeito analgésico 
pequeno a moderado do placebo, que foi possivelmente devido ao viés da 
acupuntura com placebo.43,44 Em um recente
meta-análise,42 um efeito maior da acupuntura com placebo foi encontrado em 
10 dos muitosestudos que usaram agulhas de placebo penetrativas, em 
comparação com apenas 2 estudos que usaram agulhas de placebo não 
penetrativas. Isso é semelhante aos resultados obtidos em um ensaio clínico 
randomizado45 relatando não é melhor
efeito analgésico entre a acupuntura e três tratamentos de acupuntura 
simulada: acupuntura para uma condição não relacionada, inserção de 
agulha em locais sem pontos de acupuntura ou não inseridos
r 2010 Lippincott Williams & Wilkins www.clinicalpain.com | 545
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La Touche et al Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010
TABELA 4. Resultados da Qualidade Metodológica
Autores e ano de publicação
Avaliação de acordo com a escala de Jadad
CUMA B D E Soma total
Johansson et al13
Lista e Helkimo14
List et al15
List et al16
Goddard et al17
Schmid-Schwap et al18
Shen e Goddard19
Smith et al20
Shen et al21
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1
2
2
2
2
5 *
3 *
3 *
5 *
5 *
* Estudos com qualidade aceitável.
acupuntura simulada. No entanto, alguns estudos indicam que 
a penetração de uma agulha na pele, seja em um ponto de 
acupuntura ou não, tem efeitos fisiológicos.46-48
por causa das inconsistências em alguns RCTs13-16 na definição
o tipo específico de disfunção muscular que os pacientes do 
estudo sofreram. Se olharmos para as definições e critérios 
diagnósticos de DTM, há alguma controvérsia sobre quais 
termos definem adequadamente os vários tipos de DTM. Por 
exemplo, uma das classificações mais citadas na pesquisa é a 
descrita por Dworkin e LeResche,51
e este é o Critério de Diagnóstico de Pesquisa para TMD. Eles 
classificam esses distúrbios em 3 categorias: disfunções 
musculares, distúrbios do disco e artropatia. As disfunções 
musculares, por sua vez, são subdivididas em MP com ou MP 
sem abertura bucal limitada. Mais recentemente, Okeson52
também propôs uma classificação mais extensa para DTM de origem 
muscular. Atualmente, podemos afirmar que a MP é a causa mais 
frequente de DTM de origem muscular. Consideramos que o uso 
deste termo geral é correto; entretanto, nem todas as DTMs de 
origem muscular atendem aos critérios diagnósticos de MP.
Cinco dos estudos incluídos na revisão sistemática 
incluíram pacientes com MP.17-21 Nos outros 4 estudos, o tipo de 
DTM de origem muscular não é descrito de forma clara.13-16
Por esse motivo, optou-se por utilizar o termo geral DTM de 
origem muscular. Nesse aspecto, os autores desta revisão 
gostariam de ressaltar a importância de uma adequada 
categorização taxonômica dos pacientes, visto que vemos uma 
tendência ao uso de termos cientificamente incorretos ou muito 
genéricos. Estes incluem uma ampla gama de entidades clínicas 
com diferentes fatores etiopatogênicos e fisiopatológicos
Qualidade dos Estudos
Os resultados deste estudo devem ser interpretados com 
cautela porque a qualidade de 4 dos ensaios clínicos randomizados
13-16selecionado foi de fi ciente de acordo com a escala de Jadad. É 
importante reconhecer que a falta de qualidade identificada nesses 
estudos coincide com as conclusões descritas por outros 
pesquisadores em outras revisões sistemáticas.10,49,50
A qualidade dos outros 5 estudos incluídos nesta revisão 
sistemática, que por acaso são aqueles publicados na última 
década,17-21 são aceitáveis. Um problema é que os tamanhos das 
amostras eram muito pequenos. No entanto, ao considerar os 
aspectos positivos desses estudos,17-21 foi definitivamente
apropriado incluir comparações com um GC usando um 
placebo. Com relação ao último ponto, White et al.50 recomendo 
o uso de um placebo no GC para avaliar os efeitos reais da 
acupuntura de forma mais adequada. Eles também sugeriram o 
uso da técnica duplo-cego para os pacientes e para os 
avaliadores, pois é um fator importante na determinação da 
qualidade do desenho de pesquisa desses ECRs. Futuros RCTs 
devem reproduzir esta pesquisa, mas com amostras maiores 
para obter dados mais confiáveis.
Outra questão negativa nos estudos é que o termo DTM 
de origem muscular é usado como um termo muito geral
Gráfico de Galbraith
4
Smith et al.
3
Schmid-Schwapet al.
2
Shenet al.
1 Goddard et al.
0
- 1
- 2
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Precisão
2,5 3 3,5
FIGURA 2. Gráfico de Galbraith com zona de homogeneidade.
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Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010 Tratamento com acupuntura para doenças temporomandibulares
TABELA 5. Resultados da meta-análise: intervalos de confiança para diferença média padronizada e intervalo global com efeitos fixos
Estudar N Diferença média padronizada CI (95%) Peso (%)
Goddard et al17
Schmid-Schwap et al18
Smith et al20
Shen et al21
Global com efeitos fixos
18
23
27
28
96
0,56
0,96
1,37
0,47
0,83
0,39
0,09
0,53
0,29
0,41
1,51
1,82
2,22
1,22
1,25
19,89
23,94
25,13
31,04
CI indica intervalo de confiança.
natureza, o que pode levar a erros ou confusão em termos de resultados 
e conclusões. É aconselhável que os projetos de pesquisa utilizem os 
guias diagnósticos de prestigiosas e renomadas associações científicas 
para classificar seus pacientes,53
garantindo assim que os resultados possam ser aplicados de forma 
mais prática no dia a dia nas clínicas. Finalmente, para estudos 
futuros, recomendamos o uso do Simons et al.54e Gerwin et al55
critérios de diagnóstico para a descrição de pacientes com MFP. 
Seriainteressante para pesquisas futuras usar os Critérios de 
Diagnóstico de Pesquisa para DTM, de forma que isso levasse a uma 
melhor classificação dos pacientes.
análise realizada com poucos estudos é que detectando um viés
é mais limitado.60Por isso, o resultado obtido em termos de viés 
de publicação deve ser interpretado com muita cautela.
No final, havia apenas 4 RCTs na meta-análise como 
resultado do planejamento meticuloso e os critérios de inclusão 
aplicados aos estudos. O principal motivo de exclusão foi a 
qualidade deficiente e a falta de uniformidade na análise 
estatística dos dados cadastrais do VAS. Além disso, em 4 dos 
estudos,13-16 a acupuntura
o tratamento não é comparado com um GC usando um placebo. 
No entanto, é importante considerar que critérios de inclusão 
adequados são um elemento-chave para o desenho de uma 
meta-análise relacionada ao estudo da dor.10
Um aspecto positivo dos ECRs incluídos na meta-análise é 
que todos os 4 foram considerados, de acordo com a escala de 
Jadad, como tendo boa qualidade.17-21 Em termos deste último 
ponto, Jüni et al61 descrevem que é importante selecionar 
estudos de boa qualidade para realizar uma metanálise, pois 
estudos de baixa qualidade podem alterar o efeito estimado. 
Além disso, avaliar a qualidade dos estudos deve ser um critério 
obrigatório a ser incluído em todas as metanálises usando ECR.
Pontos de Acupuntura
Muitos dos estudos utilizam pontos específicos de acupuntura 
localizados nas áreas anatômicas da zona crânio-cervical-
mandibular, mas também utilizam pontos localizados distalmente, 
como é o caso do ponto LI 4. É interessante ressaltar que o ponto de 
acupuntura mais utilizado é o IG 4.13-19,21Hui et al,56 estudou
uma neuroimagem após a estimulação de LI 4 e observada a 
ativação de áreas específicas do córtex cerebral 
somatossensorial relacionadas a zonas anatômicas específicas. 
Relacionando com isso, Hsieh et al57mostraram durante o 
estudo de um tomograma que diferentes áreas do hipotálamo 
podem ser ativadas pela estimulação de LI 4. Eles sugerem que 
a eficácia analgésica dos estímulos de acupuntura pode ser 
medida usando esta tecnologia.
Sobre os pontos proximais específicos usados para o 
tratamento da DTM, há alguns investigadores que afirmam que os 
pontos de gatilho miofasciais (PMTR) do músculo masseter podem 
ser coincidentes com esses pontos proximais.58Uma meta-análise 
recente sugeriu que o tratamento por agulhamento em MTrP foi 
mais eficaz do que nenhuma intervenção e obteve resultados 
contraditórios quando o agulhamento de MTrP é comparado com o 
agulhamento em outra parte do músculo.59
Significância Clínica e Estatística
Um efeito de tratamento é definido como clinicamente significativo 
quando há uma mudança estatisticamente significativa e também uma 
mudança que o paciente ou médico considera benéfica.62Um estudo realizado 
por Bird e Dickson63descreveram que a mudança, que representa uma mudança 
clinicamente significativa na intensidade da dor, não é uniforme ao longo da 
escala VAS. Quando a intensidade da dor na linha de base é inferior a 34 mm, a 
alteração deve ser de 13 ± 14 mm e para uma VAS na linha de base superior a 67 
mm, a alteração deve ser de 28 ± 21 mm. Isso é diferente do conceito de Todd et 
al,64que determinou uma mudança clinicamente significativa no VAS como 13 
mm, independente do VAS basal do paciente. Usando a definição de Todd, nesta 
revisão apenas 6 dos estudos13,14,17,18,20,21 são estatisticamente e
também clinicamente significativo. Apenas estes 6 têm uma diferença 
grande o suficiente para considerar seus resultados clinicamente 
significativos, em comparação com cada um dos escores VAS de linha de 
base (diminuições de 28, 14, 30,2, 17, 33, 16 mm com valores de linha de 
base de 55, 22, 70, 40, 62, 74 mm respectivamente13,14,17,18,20,21).
Eficácia da acupuntura: uma meta-análise
Esta meta-análise sugere que a acupuntura é mais eficaz 
do que o placebo na redução da intensidade da dor associada à 
DTM de origem muscular. Por outro lado, deve-se levar em 
consideração que apenas 4 RCTs17,18,20,21foram incluídos, o que 
representa uma amostra global relativamente pequena (n = 96). 
O problema de um meta-
CI de diferença média de 95%
Estudo (ano) n
Goddard et al 17 18
Schmid-Schwap et al 18 23
Smith et al 20 27
Shen et al 21 28
GLOBAL (efeito fixo) 96
- 1 - 0,5
FIGURA 3. Parcela florestal: diferença padronizada nas médias com
0 0,5 1 1,5 2 2,5
intervalos de confiança.
r 2010 Lippincott Williams & Wilkins www.clinicalpain.com | 547
La Touche et al Clin J Pain Volume 26, Número 6, julho / agosto de 2010
Os menores valores de diferença detectáveis dos escores VAS 
de intensidade da dor variam entre 38% (curto prazo) e 49% (longo 
prazo). Sugere-se que cerca de 55% da variação no comportamento 
dos pacientes em relação à dor da DTM seja explicada pela variação 
na intensidade da dor. A magnitude de uma melhora relevante varia 
inversamente com a gravidade de uma condição, ou seja, uma 
grande mudança é esperada para condições agudas ou não 
degenerativas, enquanto uma pequena mudança é satisfatória para 
condições degenerativas.65
Um fato interessante é que 2 dos estudos14,20 naquela
obtiveram efeitos estatisticamente e clinicamente significativos na 
redução da dor usando o ponto proximal ST 7. Outro ponto 
proximal, ST 6, foi usado em 2 estudos14,17que obteve efeitos 
estatisticamente e clinicamente positivos. Sobre os pontos distais, 2 
dos estudos usaram apenas LI 4,19,21mas apenas em 1 estudo,21 os 
resultados obtidos foram estatisticamente e clinicamente 
significativos. Mais pesquisas são necessárias para descobrir se há 
uma diferença real nos efeitos do agulhamento nos pontos locais ou 
distais.
incluídos não controlam os possíveis efeitos do placebo, que é 
um gerador de viés importante e uma grande deficiência da 
pesquisa neste campo. Nesta revisão existem 9 artigos no total, 
4 deles coincidentes com os incluídos na revisão de Ernst e 
White.10Existem 5 novos estudos de melhor qualidade e um GC 
placebo. Ernst e White sugerem que a acupuntura tem um 
poderoso efeito placebo e propõem pesquisas futuras com 
acupuntura placebo não penetrativa para ver o verdadeiro 
efeito da acupuntura. Incluímos 3 estudos19-21 que têm sham 
acupuntura realizada com acupuntura não penetrativa. Os 
resultados obtidos são uma melhora na dor facial e na função 
geral. Ainda há falta de qualidade em todos os estudos e muito 
o que discutir sobre o efeito placebo, portanto esses resultados 
devem ser interpretados com cautela. Há um estudo novo e 
interessante de Goddard et al17 em que a acupuntura sham é 
realizada com agulhas fora dos pontos de acupuntura, e os 
resultados não mostraram diferenças estatisticamente 
significativas entre os tratamentos; isso poderia explicar que 
além do possível efeito placebo da acupuntura, existe um efeito 
real baseado na neurofisiologia do agulhamento e a colocação 
das agulhas não precisa ser em um ponto de acupuntura para a 
redução da dor. Agulhamento fora de um ponto de acupuntura 
ainda pode ter a possibilidade de inativar um ponto sensível e / 
ou MTrP levando à redução da dor. Um estudo de Kong et al68
fornece evidências de imagens cerebrais para a existência de 
diferentes mecanismos subjacentes à analgesia por acupuntura 
e analgesia com placebo evocado pela expectativa. Mais 
pesquisas são necessárias, incluindo pesquisas comparando os 
efeitos de um tratamento de acupuntura verdadeiro, um 
tratamento de acupuntura com agulhamento de pontos não-
acupuntura fora dos meridianos de acupuntura e um CG com 
agulhamento simulado sem penetração na pele ou um CG sem 
tratamento.
Sobre o efeito placebo
Existem fatores específicos e inespecíficos que podem 
influenciar o tratamento da dor com a acupuntura. Muitos 
estudos demonstraram que a acupuntura verdadeira e a 
acupuntura placebo / sham parecem ser clinicamente eficazes.66
Recentemente, houve pesquisas manipulando as expectativas 
dos pacientes. Asexpectativas e crenças são entendidas como 
estados mentais / cerebrais preexistentes e influenciam a 
experiência da dor.66Publicações recentes sobre esse assunto 
encontraram mais melhora em pacientes com expectativas de 
resultados mais altas.67Por conta disso, conclui-se que a dor 
envolve uma complexa matriz psicofisiológica inter-relacionada 
com a expectativa. A acupuntura afeta essa matriz de 2 
maneiras: específica e inespecífica; são eles: efeitos clínicos e 
expectativa sobre o alívio da dor. Mesmo que Smith et al,20
mostraram que a acupuntura real teve uma influência maior na 
medida do desfecho clínico de TMD MP do que aqueles da 
acupuntura simulada e a maioria deles atingiu um nível de 
significância estatística, embora a acupuntura simulada não tenha 
tido nenhuma influência significativa nas medidas dos resultados 
clínicos, outros estudos17,68mostraram evidências contraditórias de 
que a acupuntura simulada tem influência. A expectativa é uma 
possível razão pela qual parece que tanto a acupuntura real quanto 
a placebo podem obter alívio significativo da dor em muitas pessoas. 
Outra razão possível é que a acupuntura sham e placebo podem ter 
um efeito específico simplesmente tocando a pele em um ponto de 
acupuntura. Os efeitos do placebo dependem do tipo de acupuntura 
sham e / ou placebo usada e são influenciados por fatores como a 
profundidade da inserção, se a agulha penetra ou não na pele ou no 
músculo e a expectativa e crença do paciente. A acupuntura deve ser 
vista como um tratamento de baixo risco para pacientes com 
diferentes tipos de dor.66
Atualmente, o tratamento da DTM inclui uma variedade de 
procedimentos que vão desde procedimentos odontológicos e 
cirúrgicos até terapias físicas e cognitivo-comportamentais.69,70O uso 
de medicina alternativa e complementar está se tornando popular, 
mas as evidências de eficácia são limitadas. Não existe uma terapia 
para DTM que eleve uma eficácia clara, e nenhuma terapia 
demonstrou grande superioridade quando comparada aos placebos. 
Ambas as talas com cobertura apenas palatina e acupuntura placebo 
produziram uma alta porcentagem de respostas positivas.
O efeito placebo pode ser muito importante. É interessante notar 
que em uma revisão anterior,10 todos os estudos
CONCLUSÕES
De acordo com os resultados desta meta-análise e da 
revisão sistemática, a acupuntura mostra um efeito analgésico 
de curto prazo estatisticamente significativo em pacientes com 
DTM de origem muscular. Esses achados são semelhantes a 
outra revisão da acupuntura realizada em lombalgia, cervicalgia 
e osteoartrite envolvendo o joelho.71Mais pesquisas são 
necessárias, usando tamanhos de amostras maiores, qualidade 
de design aprimorada e avaliação de longo prazo para con fi 
rmar a utilidade da acupuntura no tratamento da dor na DTM.
RECONHECIMENTO
Os autores agradecem ao Dr. Gary Heir (Divisão de Dor 
Orofacial, Universidade de Medicina e Odontologia de Nova Jersey) 
por corrigir a gramática e o estilo de uma versão anterior deste 
manuscrito.
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