Disfunção Temporomandibular - resumo sobre DTM's, bruxismo, anatomia.

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Disfunção Temporo Mandibular
DTM: Grupo de condições musculoesqueléticas que afetam o sistema mastigatório
Segunda maior causa de dor musculoesquelética Dor em função/ parafunção Articulares e
Musculares.
Componentes esqueléticos do sistema estomatognático
- temporal: é no temporal que se origina o músculo temporal
- forma: leque - três feixes anterior, médio e posterior
origem: linha temporal
inserção: processo coronoide
-as dores de cabeça com origem de DTM se origina no temporal, principalmente nos
feixes anterior e médio
- feixe anterior: elevação da mandíbula
- feixe médio e posterior: retrusão
- maxila
- mandíbula
Músculos mastigatórios:
Temporal -
Forma: Leque – três feixes Anterior, médio e posterior
Origem: fossa temporal - linha temporal inferior Inserção: Face medial do processo
coronóide
Função: Eleva a mandíbula
Feixe anterior - elevação da mandíbula
Feixe médio e posterior - Retrusão
Masseter - feixe superficial
Origem: Processo zigomático da maxila - borda inferior dos 2/3 anteriores do arco
zigomático
Inserção: Tuberosidade massetérica
Função: Elevação da mandíbula
Masseter - feixe profundo:
Origem: Processo zigomático da maxila - borda inferior dos 1/3 posterior do arco zigomático
Inserção: Tuberosidade massetérica
Função: Elevação da mandíbula e retração
Pterigóideo Medial
origem: fossa pterigóide
inserção: superfície medial do ângulo da mandíbula
função: eleva a mandíbula (sinérgico com o masseter) e protrusão
Pterigóideo lateral - feixe superior
- origem: superfície infratemporal da asa
- maior do esfenóide e da crista infratemporal do asa maior do esfenóide
- inserção: ⅔ na favea pterigóide; ⅓ no disco articular
- a maioria dos deslocamentos articulares tem por conta de um deslocamento do
disco pois do músculo puxa na direção lateral e anterior
Pterigóideo Lateral - Feixe inferior
- origem lateral da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide
- Inserção: Fóvea pterigóidea do colo da mandíbular
- Função: Protrusão, lateralidade e abertura
- o bruxismo do sono, movimento de ranger, é feito pelo músculo pterigóideo lateral
ATM
Temos alguns componentes da articulação, alguns movimentos, rotação (20 mm) inicia e
translação (40, 45 mm aprox) faz todo o movimento, lateralidade 10 mm
- o nervo auriculotemporal que inerva a ATM
Disco Articular
- é uma fibrocartilagem, então aguenta sobrecargas e deslocamentos de forma mais
eficiente
Movimentos
- o que sustenta a ATM é o músculo
DOR
Uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela
associada ou semelhante a uma lesão tecidual ou potencial
- é a dor dentro do sistema trigeminal
- dor orofacial: dor dentária, musculares, faciais idiopáticas, neuralgia do trigêmeo,
Neuropáticas pós traumática, dores articulares
Neuralgia do trigêmeo não é uma dor vinda do dente, mas se confunde muito pois a dor se
origina dali
Nocicepção - nem sempre o paciente vai sentir dor, e na mesma situação um paciente pode
sentir dor, e um evento
nocicepção - dor - sofrimento - comportamento doloroso
dor fisiológica: inflamatória/ infecciosa
Dor primária heterotópica
Dor aguda: Associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação,
infecção, traumatismo ou outras causas. Desaparece quando a causa é solucionada.
Sensibilização periférica, a dor é uma forma de alerta para o indivíduo.
Dor recorrente: Períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com frequência,
podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um
processo específico
Dor crônica:
- Duração prolongada (> 3 meses)
- Pode se estender de vários meses a vários anos e pode ser associada à doença
crônica
- Pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada
- Geralmente envolve alterações neuroplásticas centrais ou periféricas, como
sensibilização central
- Aspectos emocionais, cognitivos, distúrbios do sono estão envolvidos
- Sem função fisiológica
Entendendo a Neurofisiologia da:
Nocicepção
Dor Transdução
Transmissão
Condução
Percepção
Modulação
Dor nociceptiva: dor que surge de danos (estímulos mecânicos, elétricos e químicos)
Dor neuropática: lesão, doença ou rompimento no sistema nervoso somatossensorial
Central - dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial
central
Dor nociplástica: dor que surge da nocicepção alterada, apesar de senhuma evidência clara
de dano tecidual real ou ameaçado causando a ativação de nociceptores periféricos ou
evidência (...)
Neurofisiologia da dor
é a percepção da dor quando algo acontece, como se bater, através do neurônio primário,
então acontece uma comunicação com o neurônio secundário e assim se faz uma primeira
sinapse, ele estímulo vai subir e fazer mais uma sinapse com o neurônio secundário e
terciário, e assim vai indo, é conduzido por fibras totalmente rápida. Essa dor pode ser
controlada através da modulação
Entendendo a neurofisiologia da dor:
- nocicepção
- transdução
- condução
- transmissão
- percepção
- modulação
● Nocicepção: É o processo pelo qual os nociceptores (receptores de dor) respondem a
estímulos que podem causar danos aos tecidos.
● Transdução: É a conversão de um estímulo doloroso em um sinal elétrico pelos
nociceptores. Este sinal elétrico é então transmitido para o sistema nervoso central.
● Condução: É o processo de transporte dos sinais elétricos ao longo das fibras nervosas,
desde o local do estímulo até a medula espinhal.
● Transmissão: É a transferência de sinais elétricos da medula espinhal para o cérebro.
Isso envolve a liberação de neurotransmissores e a ativação de neurônios no cérebro.
● Percepção: É a interpretação consciente da dor pelo cérebro. Isso envolve a ativação de
várias áreas do cérebro que estão envolvidas na percepção da dor.
● Modulação: É o processo pelo qual o sistema nervoso pode regular a percepção da dor.
Isso pode envolver o aumento ou a diminuição da sensibilidade à dor.
nocicepção:
- estímulos:
Condução: a bomba sódio e potássio faz a condução do estímulo
- Tipos de fibras de condução de dor: C: fibra lenta pois não tem mielina; A beta A
delta: são mielinizadas, a A beta é mais rápida. Então a fibra mais lenta aparece
depois.
Modulação da dor:
Pode ser alterada antes que o estímulo chegue ao: córtex, gânglio trigeminal, tálamo
Sistema inibitório descendente
Percepção: pessoas com ansiedade, depressão, que dormem mal sentem mais dor
Toda a DTM envolve a ATM? R: não, pois nós temos as disfunções dos grupos musculares
e a parte de articulação (questão de prova)
DTM: grupo de condições musculoesqueléticas que afetam o sistema mastigatório, segunda
maior causa de dor musculoesquelética, dor em função/ parafunção.
A DTM é um termo genético
Anamnese: história prévia; questionários; escala de dor.
- exame clínico: fazer palpação em músculos mastigatórios, ATM, oclusão.
- exames complementares: exames de imagem e testes sensoriais.
● se pode pedir uma tomografia (a tomografia analisa apenas tecidos duros, tecido
mole não aparece no exame)
● na anamnese se pergunta quando iniciou, se a dor é de rápida duração, se tem
hábitos parafuncionais,
Pacientes com DTM crônica e quanto maior o número de ter comorbidades, maior a
intensidade de dor e duração.
Avaliar a abertura, lateralidade (normal 10mm), lateralidade com menos de 10mm pode ser
deslocamento de disco.
O principal deslocamento de disco é anteromedial.
Abertura bucal:
- simétrica: padrão ouro
- desvio: abre reto, desvio e fecha reto. Isso pode indicar um deslocamento de disco
- deflexão: deflexão é quando abre e fica torto
Palpação da ATM:
- diretamente ligada a força de se faz (o dentista precisa fazer meio kg de força)
- palpação com dor indica inflamação ou algo que não está normal
- consigo apalpar o polo lateral e quando abre a boca consigo o posterior também
- pode-se palpar o temporal
- a palpação de músculo a gente palpa com kg de força
- algômetro faz essa palpação correta (tem como usar a balança para calibrar a força
que o profissional precisa fazer)
Ondeo paciente relata a dor é diferente da origem da dor
Dor confundida com incisivo inferior: digástrico anterior
primeiro passo é investigar se a dor vem de origem odontogênica
- exame complementar não se faz para todos os pacientes
ressonância magnética é um exame interessante também
- para saber se a boca está aberta no exame, é necessário avaliar a posição em que
o meato acústico está, se o meato acústico estiver distante do côndilo significa que a
boca está aberta
DC/TMD
Mialgia
Mialgia local
Dor miofascial
dor miofascial com referência
● DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders): É um conjunto de
critérios para diagnóstico de distúrbios temporomandibulares. Foi desenvolvido para uso
tanto em ambientes clínicos quanto em pesquisas aplicadas. O DC/TMD inclui
avaliações de sintomas físicos e psicológicos, seguindo um modelo biopsicossocial de
avaliação e classificação da DTM.
● Mialgia: É o termo médico para dor muscular. Pode surgir de forma aguda devido a
atividades físicas, distensão muscular, estresse ou infecções, ou de forma crônica,
causada por condições como fibromialgia ou artrite reumatoide. Os sintomas da mialgia
são dor muscular moderada a intensa que pode piorar durante o repouso ou movimento
do membro afetado.
● Mialgia local: É uma dor muscular que ocorre em uma área específica do corpo. Pode ser
causada por exercício físico intenso, uso excessivo de musculatura, doenças de partes
moles (como bursite, trauma ou infecção), ou piomiosite.
● Dor miofascial: É uma dor muscular que se manifesta quando um ponto específico do
corpo é pressionado. Este ponto é conhecido como ponto de gatilho, que corresponde a
um pequeno nódulo nos músculos. Quando palpado, pode-se sentir um ressalto e resulta
na dor local.
● Dor miofascial com referência: É uma característica da síndrome da dor miofascial, onde
a dor é sentida em uma área diferente de onde está o ponto gerador (ponto de gatilho).
Isso ocorre devido ao fenômeno da dor referida.
● Artralgia: É a dor em uma das articulações, que pode ter várias causas, como
osteoartrite, gota, infecções ou trauma.
● Deslocamento de disco com redução: É uma condição na qual o disco articular se
desloca, mas retorna à posição normal quando a boca é fechada. Pode causar estalos
ou cliques durante a abertura da boca.
● Deslocamento de disco com redução e travamento intermitente: Este termo se refere a
uma condição em que o disco articular se desloca e retorna à posição normal, mas pode
causar travamento intermitente da mandíbula.
● Deslocamento de disco sem redução: É uma condição em que o disco articular se
desloca e não retorna à posição normal quando a boca é fechada. Isso geralmente
resulta em uma redução na abertura máxima da boca e pode causar dor.
● Doença degenerativa articular: Também conhecida como osteoartrite, é uma doença que
causa a degeneração da cartilagem articular. É mais comum em pacientes com mais de
60 anos de idade.
● Subluxação: É uma versão mais branda da luxação, ou seja, é quando o osso sai do lugar,
mas não quebra, e ainda existe um certo contato entre os ossos.
● Cefaleia atribuída a DTM: Refere-se à dor de cabeça que está associada à disfunção
temporomandibular (DTM). A DTM é uma condição que envolve problemas com os
músculos da mastigação e a articulação temporomandibular.
● Cefaleia atribuída a DTM - ICHD: ICHD é a sigla para a Classificação Internacional de
Cefaleias. A cefaleia atribuída à DTM é uma condição reconhecida nesta classificação.
● Eixo II: Este termo pode ter diferentes significados dependendo do contexto. Na
psiquiatria, por exemplo, o Eixo II é usado para diagnosticar transtornos de
personalidade e deficiência mental
- bruxismo não é DTM
DTM: grupo de condições musculoesqueléticas que afetam o sistema mastigatório; segunda
maior causa de dor musculoesquelética; dor em função/parafunção; DTM é um termo
genérico.
Incidência das DTM: 4% ao ano
Prevalência das DTM:
deslocamento de disco é a maioria
- Diagnósticos distintos e tratamentos distintos
Distúrbio da articulação temporomandibular:
- dor somática musculoesquelética
- dor na atm (localização precisa (região pré-auricular)
- qualidade latejante, pontada, agulhada
- dor durante a função
- dor reproduzida na palpação
Disfunção da ATM:
- artralgia
- deslocamento de disco com redução
- deslocamento de disco com redução com travamento intermitente
- deslocamento de disco sem redução
- deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura
- doença articular degenerativa
A cartilagem da ATM é a que se mais de adapta no corpo pois ela consegue gerar uma
cartilagem secundária
Sinais de deslocamento de disco: limitação de abertura, deflexão,
Fisiopatologia da dor da ATM
- a ATM é altamente adaptativa, porém quando sobrecarrega quando ultrapassa o que
ela aguenta, acaba excedendo a capacidade de adaptação
- pode exceder por fatores mecânicos (caiu, sofreu um trauma)
- microtraumas: bruxismo
- sobrecarga funcional: roer unha, apertar os dentes, mascar chiclete
- pela sobrecarga começa a degenerar a parte de lubrificação
- faz com que ative as metaloproteinases, crescimento endotelial a nível de
cartilagem, fazendo ter vasos onde não deveria ter vasos
- e isso gera uma resposta inflamatória
- não precisa saber todos esses nomes, mas precisa saber
DDCR é o distúrbio mais comum atingido a ATM, 33% assintomáticos
Distúrbios da musculatura mastigatória
- dor somática profunda musculoesquelética
Dor nos músculos mastigatórios
- localização difusa (não tem uma localização exata)
- o local da dor pode ser diferente do local da origem
- qualidade apertada, pressão
- dor na função ou parafunção
- palpação muscular reproduz queixa do paciente
- OBS: palpação calibrada (1kg de força)
- maior prevalência no consultório do especialista -80%
- dores miofascial mastigatórias são persistentes na região e podem referir para
outros locais
- localização pode variar e ser difusa - dor somática profunda
- período de remissão é flutuante
- estudo longitudinal com pacientes DMM, mostra 31% mantêm a dor, 36% dores
episódicas, 33% remissão dos sintomas
- comorbidades associadas: cefaléia, cervicalgia, enxaqueca, fibromialgia, ansiedade,
depressão
Relembrando:
Mialgia:
- É a dor de origem muscular que é afetada por movimentos da mandíbula Durante a
avaliação clínica tem que reproduzir a queixa do paciente, função ou parafunção e
replicação
Mialgia local: quando tem dor só no músculo que está sendo palpado
Dor miofascial: quando palpa o músculo e o paciente sente em toda a extensão do músculo,
mas continua dentro do limite do músculo
Dor miofascial com referência: é uma dor que vai para outro lugar
- devemos palpar os músculos do paciente
Temporal:
- diferentes partes do temporal atacam diferentes áreas como dentes etc
Masseter: refere a dor para o infraorbitário, no osso
- masseter profundo é o principal ponto que o paciente sente dor no ouvido, zumbido
e tamponamento
M. cervicais: eles podem referir dor na cabeça e face
Cefaleia atribuída a DTM: é onde a dor de cabeça do pac. muda de acordo que ele
movimenta a ATM.
- um diagnóstico de DTM relacionada à dor também deve estar presente (ex: mialgia,
artralgia)
O diagnóstico das dores musculares é clínico, ou seja, anamnese e exame clínico
- não se pede exame de imagem para dor miofascial
Controle central e periférico:
- quando paciente apresenta dor mais persistente. mediada por mecanismos de
sensibilização central:
- controle farmacológico
- terapia cognitivo-comportamental
- controle distúrbios do sono
- controle de outras disfunções crônicas
- abordagem multidisciplinar
- melhora modulação da dor
Manejo musculares;
- orientação e mudança de hábito
Bruxismo
- toxina botulínica não é a primeira opção para tratamento
- toxina botulínica deixa o osso mais sensível
- o músculo fica mais fraco
Manejos articulares:
- utilizado medicações, fisioterapia, viscossuplementação, artrocentese,artroscopia e
cirurgia aberta
- a cirurgia é o último passo
Infiltração intra-articular:- melhora lubrificação
- melhora elasticidade
- viscoindução
- nutrição
- analgesia
- favorecer reparação tecidual
O que é bruxismo: atividade dos músculos mastigatórios durante o sono, caracterizado
como rítmico ou não-rítmico. Não é considerado um distúrbio do sono e de movimento em
indivíduos saudáveis.
os principais sinais são a língua alba e língua mordiscada
- os sinais e sintomas tem que ser ao acordar, para fazer parte do b. do sono
Fisiopatologia:
B. do sono, maior frequência em fase N2, quando associado a fase REM - avaliar distúrbios
neurológicos ou uso de medicamentos
B. secundário: ele está relacionado com apneia do sono, refluxo…
bruxismo piora com estimulantes como cafeína por ex, com nicolina, álcool, medicamentos
antidepressivos, medicamentos de TDAH,
Manejo do bruxismo do sono: placa para controlar o desgaste
Bruxismo em vigília: enquanto está acordado
- etiologia não está totalmente esclarecido, mas está relacionado com atividades de
concentração, ansiedade, depressão.