ANEMIA HEMOLÍTICAS AUTOIMUNE

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ANEMIA HEMOLÍTICAS AUTOIMUNE 
A produção das células vermelhas se dá na 
medula óssea, principalmente pelo estímulo da 
eritropoetina (hormônio produzido no rim). 
Vão ocorrer todos os estágios de maturação do 
eritroblasto (mais imaturo) à hemácia (mais 
maduro). O precursor imediato da hemácia é o 
reticulócito. A hemácia madura é liberada na 
corrente sanguínea, assim como o reticulócito 
(numa quantidade menor). 
O eritrócito, em situações normais, geralmente 
é destruído no baço e sua meia vida é em torno 
de 120 dias, se for menor é hemolítica. 
A medula óssea, normalmente, se há perda de 
hemácias por sangramento ou destruição, a MO 
aumenta a sua produção. Quando ocorre esse 
aumento, há a liberação de uma maior 
quantidade de reticulócitos (a MO não consegue 
maturar todas as células). Logo, a anemia 
hemolítica é chamada de hiperproliferativa 
(reticulócitos aumentados). 
A gravidade da anemia depende bastante da 
velocidade da instalação 
Apresentação clínica depende da causa (ex.: 
crises álgicas na doença falciforme)  Fraqueza, 
mal-estar, anemia, falta de ar, sintomas 
isquêmicos, palpitação, taquicardia  Dor, crise 
vaso-oclusivas. 
HEMOLISE 
INTRAVASCULAR 
Destruição das hemácias dentro do espaço 
vascular. 
Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e 
eventualmente perdida na urina 
(hemoglobinúria) 
Hb reage com haptoglobina (complexo 
catabolizado pelo fígado), o que reduz a 
haptoglobina sérica 
Haptoglobina: se maior consumo → redução de 
haptoglobina 
Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é 
filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria) 
*Todo paciente com hemólise intracelular tende 
a ter → hemoglobinúria 
Depende do grau de concentração 
Hb → CS → Hb + haptoglobina → saturação de 
haptoglobina → Hb livre excretada na urina → 
hemoglobinúria 
EXTRAVASCULAR 
Hb reabsorvida é armazenada nas células 
epiteliais tubulares renais como hemossiderina 
Ocorre no interior do macrófago normalmente 
no baço, fígado e MO. 
Quando a hemólise é crônica: células epiteliais 
cheias de hemossiderina podem ser 
encontradas na urina (hemossiderinúria; reação 
azul da Prússia 
Anatomia do baço: torna mais sensível para 
detectar alterações mínimas nos eritrócitos e 
removê-los – diferente dos demais locais. 
Pode ocorrer pelo maior número de hemólises: 
o Rápido catabolismo da heme 
o Protorpofirina é catalisada em 
biliverdina e reduzida em BD, causando 
acolia fecal e anuria 
o BI não sai na urina. 
o Bilirrubina catalisada em 
urubilinogenio podendo fazer calculo 
mais fácil 
Protoporfirina é convertida em → biliverdina 
(circulação enterohepática) → reduzida em → 
bilirrubina (indireta) → conjugação com ácido 
glicurônico → BD → excretada nas fezes/urina 
Fígado/ baço: Hb → fagocitose → heme (ferro – 
reutilizado/ protoporfirina - biliverdina – BI – 
BD) e globina (reutilizada) 
Fígado: bilirrubina → urobilinogênio → urobilina 
 
 
ANEMIA FALCIFORME 
Beta hemoglobinopatia hereditária – HbS 
Mutação genética no cromossomo 11 que 
codifica a cadeia beta da globina 
Substituição de uma base nitrogenada (GAC 
para GTC por uma timina no RNAm) 
Defeito qualitativo da hemoglobina, que leva a 
uma alteração na superfície das hemácias em 
situação de desoxigenação (quando isso ocorre, 
a hemácia fica em formato de foice, levando à 
hemólise e oclusão microvascular). 
Consegue alterar essa foicificação pela 
oxigenação se for algo rápido. 
Principais manifestações: 
o Fenômenos relacionados à obstrução 
(a hemácia em foice obstrui pequenos 
vasos, porque não possui a mesma 
maleabilidade da hemácia normal) → 
Cursa com sintomas de dor, oclusão de 
pequenos vasos (inclusive no baço, o 
que leva à situação de auto-
esplenectomia: aos poucos, por conta 
dessas oclusões, o baço deixa de ser 
funcional), microvasculatura (podendo 
ter úlceras). 
o Fenômenos relacionados à hemólise 
(essa hemácia tem uma meia vida mais 
curta que a hemácia normal) → Anemia 
hemolítica intravascular 
o Processo inflamatório (diminui NO, 
piora a disfunção endotelial; causa uma 
inflamação crônica) 
MANIFESTAÇÕES 
Homozigose: HbS/HbS – doença 
Heterozigose: HbA/HbS 
Traço falcêmico (apenas transmissor, não tem a 
doença → em pacientes com alto estresse 
oxidativo pode ter a doença) 
Traço falcêmico: Sem manifestação clínicas e 
hematológicas evidentes – ausência de anemia 
<50% HbS eritrócito: sem polimerização Crise 
presente em condições baixas de O2 (processo 
de foicização) – normalmente esses pacientes 
vem com outras doenças em conjunto. 
Presença do ácido glutâmico:  
Eletronegatividade: capacidade de tensão 
o Afastamento das moléculas de Hb 
desoxigenadas 
Presença da valina: 
o Neutralidade: colaba → forma de foice 
o Favorece a polimerização e formação 
de tactóides 
Alteração genética transmitida por gene semi-
dominante 
FISIOPATOLOGIA 
Desoxigenação rápida → pequenos polímeros → 
não altera formato da hemácia 
Desoxigenação insidiosa → formação de longos 
polímeros → alinhamento de fibras → células 
em foice 
Células falcizadas: perde a capacidade de 
distensibilidade 
Aumentam a viscosidade do sangue ↓ 
Diminuem o fluxo sanguíneo ↓  Aumentam o 
grau de falcização ↓ 
Promovem alterações na membrana 
eritrocitária 
*Dor/ crise vaso-oclusiva: células falcizadas 
começam a se acumular nas microvasculaturas 
(articulações, pulmão) → microinfartos 
CRISE VASO-OCLUSIVA: 
 Obstrução vascular ocasionada pelo acúmulo 
de eritrócitos falcizados causando lesão tecidual 
por hipóxia 
o Estruturas ósseas: dor (principalmente 
articular) 
o Priapismo: acumulação no corpo 
cavernoso → doloroso → drenar o 
excesso de sangue da região peniana 
o Síndrome torácica aguda: no pulmão → 
dispneia, hipoxemia 
o SNC - acidentes vasculares cerebrais: 
AVC, AIP 
o Pele - úlceras crônicas 
CRISE HEMOLÍTICA: 
Alterações na membrana levam ao acúmulo de 
IgG e complemento na superfície das hemácias 
Anemia decorrente de hemólise extravascular 
 – Baço:  Crise de sequestro esplênico agudo 
(esplenomegalia maciça) 
Aumento súbito do baço e redução intensa da 
Hb, podendo evoluir para choque hipovolêmico 
agudo 
Ocorre até 5 anos nos portadores de anemia 
quando principalmente desavisados (pois os 
microinfartos também ocorrem no baço – órgão 
dependente de célula – começa a involuir; 
comum: asplênico/ perde a funcionalidade) – 
hoje é mais raro/ Dx precoce 
Os sintomas da anemia falciforme começam a 
partir dos 6 meses onde se diminui a HbF 
(protege contra eventos vaso-oclusivos) e 
começa a predominar a HbS 
Teste do pezinho: doença falciforme, 
fenilcetonúria, hipo congênito, deficiência de 
biotinidase, hemoglobinopatias e fibrose cística 
Difícil tratamento 
QUADRO CLINICO 
Obs.: 
o Proteção até os seis meses de vida: 
presença da HbF 
o Os sintomas variam de acordo com o 
contexto do paciente 
Anemia → fraqueza, indisposição, mal-estar 
Febre (geralmente um quadro infeccioso 
descompensa o quadro de anemia): infecções 
de repetição 
Dor, pelas crises vaso-oclusivas Acidente 
vascular cerebral: AVCh e AVCi (alterações 
neurológicas) 
Priaprismo 
Dor nas articulações e dactilite (dedos em forma 
de salsicha) 
Susceptibilidade a infecções bacterianas causas 
principalmente pela disfunção esplênica 
secundária múltiplos infartos com ocorrência de 
asplenia funcional (principalmente germes 
encapsulados) 
Prevenção: 
o Vacina! 
o ATB profilático: penicilina V oral, 
amoxicilina 
DIAGNOSTICO 
Eletroforese de hemoglobina em pH alcalino 
para detectar HbS 
PROVA DE FALCIZAÇÃO: 
o Hemoglobina 
o Ht 23% 
o Hb entre 7-8g/dL 
o RDW alto 
o Anemia normocítica e normocrômica 
com anisocitose 
o Liberação pela hemólise de: 
reticulóticos (>15%), eritroblastos, 
fragmentos eritrocitários 
o Dosagem de BI: elevada 
o DHL elevado, haptoglobina diminuídao Leucocitose e plaquetose 
o Reticulócitos reduzidos (crise aplasica) 
Transfunde na crise, mas não de forma intensa, 
pois o aumento da viscosidade do sangue pode 
provocar mais falcização 
 
TRATAMENTO 
Redução da HbS 
A depender das necessidades do paciente: 
o Exsanguíneotransfusão parcial 
o Transfusões de hemocomponentes 
o Anti-inflamatórios 
o Anlagésicos 
o Hidroxiureia via oral → HbF (a HbF 
influencia a concentração intracelular 
de hemoglobina S e inibe a 
polimerização devido a um resíduo 
glutamínico Y 87 que impede um 
contato lateral da dupla fita da fibra de 
hemoglobina) 
Cura: transplante  Transplante de MO 
PREVENÇÃO: 
o ATB profilático: penicilina V oral, 
amoxicilina 
o Imunização contra microrganismos 
encapsulados 
o Quelantes de ferro (são pacientes que 
acumulam Fe nos órgãos) 
RASTREIO 
As principais manifestações clínicas ocorrem 
após os 6 meses de vida (porque nos primeiros 
6 meses, há uma alta quantidade de HbF. Essa 
HbF não polimeriza nem falciza. Após os 6 meses 
começa a cair a HbF, surgindo os primeiros 
sintomas). 
o Pré-Natal: Biópsia de vilo coriônico 
coletado entre 8-10 semanas de 
gestação → Muito invasivo; não 
compensa fazer. 
o Neonatal: Teste do Pezinho 
Talassemia 
Hemoglobinopatia hereditária 
Redução ou ausência da síntese das cadeias 
polipeptídicas da globina → alteração 
quantitativa 
Hemoglobina normal, mas não tem quantidade 
suficiente pela falta de produção das proteinas 
globínicas 
Hemácias em alvo 
Classificadas quando a cadeia globínica 
envolvida: alfa ou beta talassemia 
o Alfa hemoglobina: produzida a partir 
cromossomo 16 
o Beta, sigma, épsilon hemoglobina: 
cromossomo 11 
Diminuição na síntese de uma das cadeias 
globínicas 
Cadeias de síntese normalmente não encontram 
seus pares 
Formação de tetrâmeros de hemoglobina 
instáveis → se precipitam no interior da célula 
→ formação dos corpúsculos de Heinz 
A fixação dos corpúsculos na membrana celular 
leva a: 
o Hemólise na MO 
o Hemólise extravascular → no sistema 
retículo endotelial (principalmente) 
Hipertrofia medular para produção de células → 
hiperplasia medular → presença de 
eritroblastos e deformações ósseas 
Hipertrofia do sistema retículo endotelial: pelo 
processo cíclico de formação e destruição de 
células 
Anemia microcítica e hipocrômica (RDW normal 
e cinética do ferro normal → dx diferencial com 
anemia ferropriva) 
Hiperplasia medular: presença de eritroblastos e 
deformações ósseas 
BETA TALASSEMIA 
× Menor: deficiência inferior a 50% (mais 
manifestações laboratoriais do que clínicas) 
× Intermédia: produção inferior a 50% (alta 
necessidade transfusional → maior precipitação 
de alfa-globina → tetrâmero instável) 
× Maior (cooley): ausência total de globina beta 
– incompatível com a vida. Transplante precoce 
indispensável 
 
FISIOPATOLOGIA 
HEPATO E ESPLENOMEGALIA: 
Hiperplasia do sistema retículo endotelial e 
hematopoiese extramedular 
Hemólise → icterícia 
Excesso de ferro nos órgãos: miocárdio e 
glândulas endócrinas 
OSSEO 
menor rebação de cálcio 
Osteoporose 
Protuberâncias do crânio causada pela expansão 
medular – eritropoese 10x maior do que o 
normal (fácies talassêmica - sinal semiológico) 
*Formação óssea frágil: parece cabelo 
 
DIAGNOSTICO 
Anemia hipo/micro 
RDW normal 
Eletroforese: HbA1 (menos), HbF (mais) e HbA2 
(mais) 
Policromasia 
Células em alvo 
Eritroblastos 
VCM e HCM mais baixa 
 BETA TALASSEMIA MENOR 
Heterozigótica: deleção parcial 
Pacientes geralmente assintomáticos 
 Diagnóstico confundido com anemia ferropriva 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 − RDW normal com microcitose 
− Hipocromia 
 − Pontilhados basófilos 
− HBA1 maior 
− BI aumentada 
TRATAMENTO 
Transfusão 
Quelante de ferro 
Retirada do baço 
Curativa so transplante de MO 
ALFA TALASSEMIA 
Problema no cromossomo 16 
Quantitativa por falta de alfa globina 
Graus de deleção: 
o Alfa talassemia 1: 
Deleção de 1 gene 
Portadores assintomáticos 
Níveis normal de HbA1 e HbA2 
Anemia hipo/micro 
o Alfa talassemia 2: 
Deleção de 2 genes 
HbA1 normal ou levemente reduzida 
Manifestação de anemia leve 
o Alfa talassemia 3: 
Deleção de 3 genes da cadeia alfa: HbH 
Instalação de anemia hemolítica pela 
precipitação de Hb 
Baço pode ser palpado em 75% dos casos 
o Alfa talassemia 4: 
Formação de tetrâmeros de produz Hb Bart 
Incompatível com a vida 
Hemólise intraútero → hidropsia fetal → 
natimorto 
 
Enzimopatias 
Metabolismo eritrocitário 
As hemácias são células anucleadas e tem seu 
metabolismo próprio. 
As 3 principais vias de produção de ATP para as 
hemácias são: via de desvio pentose-fosfato, via 
glicolítica de Embden-Meyerhof e via de desvio 
Rapoport-Luebering. 
A G-6PD está na via das pentoses (via de desvio 
pentose-fosfato) e a piruvato-quinase, na via 
glicolítica de Embden-Meyerhof 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
Deficiência de glicose 6 P desidrogenase 
Sintomas podem se apresentar nas primeiras 
24 horas de vida 
Processos de estresse metabólica/oxidativo 
provocam a hemólise 
Desencadeada por infecções graves ou ingestão 
de agentes oxidantes: antimaláricos, AAS, fava 
(favismo) 
Alterações no gene localizado no cromossomo 
X 
Expressão completa em homem ou mulher 
homozigota 
FISIOPATOLOGIA 
G6PD: via das pentoses, produção de NADPH a 
partir de NADP no ciclo de Krebs 
Redução de NADPH → acúmulo de H2O2 
(peróxido de hidrogênio) → oxidação Hb e 
diminuição da sobrevida do eritrócito 
Desnaturação Hb → formação dos corpúsculos 
de Heinz → hemólise extravascular 
As hemólises sucessivas aumentam o risco de 
cálculo, podendo haver necessidade de 
colestectomia 
DIAGNÓSTICO 
Dosagem de G6PD Realizado pelo teste do 
pezinho 
Pacientes com deficiência de G6PD apresentam 
resistência natural ao Plasmodium falciparum 
(↑ África) 
Tratamento baseado na presença das crises 
hemolíticas 
DEFICIÊNCIA DE PK 
PK: catalisa a formação do piruvato a partir do 
fosfoenol-piruvato com liberação de ATP 
Menos ATP para funcionamento da bomba de 
Na e K → menos K e H2O intracelular a 
alteração da conformação eritrocítica e 
formação de espículos 
Perda da capacidade de deformabilidade 
(hemácia fica mais túrgida, e ao passar pelo 
sistema reticulo endotelial pode hemolisar) 
Produção de esferócitos com resistência 
globular osmótica diminuída levando a uma 
hemólise extravascular 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Anisocitose 
Eritroblastos circulantes 
Níveis de Hb entre 6,0-12,0mg/dl 
DIAGNÓSTICO: 
Eritrócitos geralmente normocíticos e 
normocrômicos 
Reticulose entre 2,5% a 15% 
Pesquisa dos corpúsculos de Heinz 
Dosagem de PK 
Tratamento: Indicação de esplenectomia 
ANOMALIA DE 
MEMBRANAS 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA: 
Mais prevalente em caucasianos, ↓ negros e 
asiáticos 
Defeito na produção das proteínas de 
sustentação da membrana celular: 
exoesqueleto 
4 TIPOS DE DEFEITOS: 
 
 
Espectrina: proteína que confere flexibilidade 
Actina: forma hexagonal do citoesqueleto 
Anquirina (banda 4 e banda 3): interage com a 
espectrina → pontos de apoio de interligação 
A deficiência dessas proteínas faz com que a 
hemácia perca sua conformação biconvexa e 
fique esférica → hemólise no sistema retículo 
endotelial 
o Alteração autossômica dominante 75% 
o Principal alteração na expressão do 
gene da espectrina 
o Perda de membrana e diminuição da 
área de superfície 
o Desequilíbrio osmótico com influxo de 
Na (fragilidade osmótica → célula fica 
túrgida) 
o Célula perde biconcavidade pelo 
acúmulo de água – esferócitos 
o Crises hemolíticas esplênica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Pode ser assintomática 
Esplenomegalia 
Icterícia (aumento de bilirrubina) 
Colelitíase pelo turnover de hemoglobina 
(formação de urobilinogênio) 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:Inespecífico 
CHCM sempre elevado pela célula túrgida 
(células “hipercoradas” com ausência de halo 
central) 
Curva de fragilidade osmótica aumentada em 
solução salina hipotônica (mais frágil a pequenas 
concentrações de sal) – desvia para esquerda 
Ectacitometria: avalia o índice de deformidade 
eritrocitária pelo ectacitômetro (pesquisa) 
ACANCITOSE: 
Autossômico recessivo 
Deficiência de beta lipoproteína 
Hipolipidemia e distúrbio de síntese da 
membrana dos eritrócitos dando origem à 
acantócitos 
Associada a quadro neurológico 
A hemólise pode ser controlada com a ingestão 
de vitamina E, que atua como antioxidante 
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA: 
 Alterações das proteínas de membrana levando 
a formação de eliptócitos (>25% na CS) 
DIAGNÓSTICO: 
Hemograma: anemia N/N, reticulocitose 
Esfregaço: eliptócitos 
Aumento variável na fragilidade osmótica 
Auto-hemólise anormal corrigida pela adição de 
glicose 
Não tem uma manifestação clínica tão 
importante 
 
RESUMO