Acalasia

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Letícia Santos P6A Turma I – Clínica Cirúrgica I 
Prof. Dr. Icaro Daniel – Cirurgia Geral/Digestiva 
O ESÔFAGO 
• Inicialmente, vamos fazer uma breve 
introdução sobre o esôfago, já que 
vamos estudar doenças relacionadas a 
ele. Precisamos destacar que o órgão 
com menos complicações e informações 
é o esôfago. Ele não produz hormônios 
nem grandes produções enzimáticas. 
• Serve basicamente para duas coisas: 
✓ Levar comida da boca para o 
estomago 
✓ Evitar que o conteúdo do estomago 
volte para a boca. 
SINTOMAS MÃES PARA DOENÇAS DO ESÔFAGO 
• Paciente com algum distúrbio do 
esôfago vai referir DISFAGIA e DISPEPSIA. 
DISFAGIA 
• É a dificuldade de deglutição. 
• Existem dois tipos: 
Disfagia de transferência: Dificuldade de 
deglutir no início do processo, ou seja, 
durante a mastigação. Portanto, o 
problema está no momento em que o bolo 
alimentar vai ser TRANSFERIDO. 
Por algum motivo, o arco reflexo que faz 
com que a língua vá para trás, a glote se 
feche, o EES se abra, entre outros processos, 
acaba sendo prejudicado, e com isso o 
paciente não consegue deglutir de forma 
adequada e refere ENGASGO. 
O que vai causar a disfagia de transferência 
são doenças da parte da neurologia 
(doenças da placa motora por exemplo, 
AVC, tumor cerebral). 
Disfagia de Condução: O conteúdo 
alimentar sofre dificuldade de passagem já 
no final do esôfago, portanto, durante a sua 
CONDUÇÃO para o estômago. 
Esse tipo de disfagia pode ocorrer por 
problema na peristalse ou por alguma 
obstrução. O paciente vai referir ENTALO. 
 
• Vale lembrar que existem tipos 
diferentes de músculo no decorrer desse 
órgão. 
✓ No 1/3 superior: músculo estriado – 
não possui controle voluntario, 
porém é ligado ao SNC por arcos 
reflexos. Relacionado com a disfagia 
de transferência. 
✓ No 2/3 distal: músculo liso – ligação 
com o SNA. Relacionado com a 
disfagia de condução. 
DISPEPSIA 
• Queimação 
• Ocorre uma produção de enzimas no 
estômago que acaba chegando na 
mucosa esofágica. Como ele não é 
preparado para receber esse tipo de 
substância, literalmente queima. 
• Existem dois tipos de dispepsia: 
Dispepsia do Esôfago: quando por alguma 
falha, o conteúdo gástrico passa para o 
esôfago. É o que chamamos de PIROSE 
(queimação retroesternal). 
Dispepsia do Estômago: acontece por causa 
de alguma bactéria ou alguma condição 
que diminui a barreira mecânica desse 
 
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órgão. É o que chamamos de AZIA 
(queimação epigástrica). 
 
• Por que existe essa queimação? Por 
causa do esfíncter esofagiano inferior 
(cárdia). Ele é um esfíncter muito 
problemático e o grande responsável 
pelas doenças do esôfago. 
TIPOS DE DISTÚRBIOS DO ESÔFAGO 
Distúrbios Motores: o motorzinho do esôfago 
não está funcionando. Estou falando da 
PERISTALSE. Ou ele vai ter peristalse de 
menos (Acalasia) ou de mais (Espasmo 
esofagiano difuso). 
Distúrbios Inflamatórios 
Distúrbios Neoplásicos 
INTRODUÇÃO À ACALASIA 
• Agora vamos começar a falar da nossa 
patologia propriamente dita, que é a 
acalasia. 
• É uma doença cirúrgica em que o termo 
“Acalasia” significa “sem relaxamento”. 
• Atinge principalmente o esfíncter distal 
do esôfago. Esse esfíncter serve para 
evitar refluxo do conteúdo gástrico e 
alimentar. 
• Como já vimos, na acalasia temos uma 
peristalse DE MENOS. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Acalasia idiopática tem 8-14% das 
causas de disfagia (incidência de 8 em 
100.000 pessoas/ano). 
• Onde existe doença de chagas essa é a 
principal causa. 
• Esofagopatia tem 8% com 
predominância de acalasia chagásica. 
ETIOPATOGENIA 
• A peristalse vem do SNA, que controla 
toda musculatura lisa. 
• Relembrando a anatomia, temos que o 
esôfago é constituído por camadas, 
sendo elas: mucosa, submucosa, 
muscular e adventícia (não esquece que 
ele NÃO possui serosa). 
• A camada da submucosa é revestida 
pelo plexo nervoso submucoso ou de 
Meissner. Controla o funcionamento das 
glândulas para secreção de substâncias. 
• E entre a camada muscular dos 
intestinos vai haver o plexo mioentérico 
ou de Auerbach. Grande responsável 
pela peristalse. 
• Quando o motor, que é a peristalse, não 
está funcionando, é devido a destruição 
do plexo mioentérico. 
CAUSAS 
• A acalasia pode ser primária ou 
secundária: 
Primária: doença que surgiu naquele 
próprio órgão. Na acalasia essa causa 
primária é IDIOPÁTICA. É a mais comum! 
Secundária: doença que surgiu em algum 
local e acometeu outro. Na acalasia, o 
responsável é a doença de Chagas, em que 
o protozoário acaba causando uma 
resposta inflamatória intensa que destrói o 
 
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plexo mioentérico. Isso causa a necrose de 
interneurônios responsáveis pelo 
relaxamento do EEI e lesão dos neurônios 
importantes para a peristalse do corpo 
esofagiano. 
• Resumindo, possui três causas básicas: 
✓ Idiopática – não se sabe a causa 
✓ Chagásica – no Brasil, é a principal 
causa. Já que é um país endêmico 
✓ Traumática 
QUADRO CLÍNICO 
• Como já sabemos, o quadro clínico mais 
comum é DISFAGIA (de condução). O 
alimento passa pelo esôfago, chega ao 
estômago, o paciente sente que o 
alimento entala, porque ele ficou preso 
no tórax, e uma hora o alimento 
regurgita. 
• Vômito: precede náusea 
• Regurgitação: eliminação dos alimentos 
sem náusea. 
• Perda de peso: pois o paciente tem 
dificuldade para se alimentar e perde o 
prazer por comer. 
• Halitose: devido ao acúmulo dos restos 
bolo alimentar no esôfago. 
Obs: a disfagia do paciente com acalasia, 
em sua maioria, tem início com líquidos. 
Como há uma hipertonia do EEI, é 
necessário que uma pressão muito grande 
seja exercida para vencer a pressão do 
esfíncter e o alimento passe para o 
estômago. Concorda comigo que um sólido 
exerce pressão maior que o líquido? Então, 
é por isso que os pacientes com esse 
distúrbio relatam se alimentar com grandes 
quantidades de água. Dessa forma, 
conseguimos entender que isso facilita o 
processo da descida do bolo alimentar por 
meio do aumento de pressão que essa 
“mistura” causa para vencer a pressão do 
esfíncter. 
Diferentemente da disfagia de tumor. Como 
ele é progressivo, inicialmente o paciente 
relata disfagia por sólido, depois pastoso e 
depois líquido. Esse processo dura meses. 
Obs II: paciente idoso chega ao 
consultório/ambulatório referindo disfagia e 
perda de peso, qual a primeira coisa que 
você irá pensar? Em CÂNCER! Sim, em 
câncer. O quadro clínico é muito parecido 
com o da acalasia, mas primeiramente o 
que você vai investigar é o câncer. Depois de 
descartado, pensa-se em acalasia. Por isso 
o câncer de esôfago é um importante 
diagnóstico diferencial. 
DICA PARA MATAR QUESTÃO: tem como 
saber só por esses dados, se é acalasia ou 
câncer de esôfago? TEM. Se o paciente 
refere esse quadro clínico e fala que isso já 
perdura por um longo tempo (muitos anos), 
pensamos em acalasia. Mas se tudo isso for 
em um curto período de tempo (evolução 
em meses), apontamos para câncer. 
DIAGNÓSTICO 
• O exame para diagnóstico não é EDA! 
• Existe um exame que consegue avaliar a 
pressão (em determinados segmentos 
do esôfago) do esôfago, se a pressão não 
está variando como deveria, percebe-se 
alteração da peristalse. Ele se chama 
ESOFAGOMANOMETRIA. 
• O que consegue ver em um paciente 
com acalasia na esofagomanometria: 
✓ Peristalse anormal 
✓ Hipertonia do EEI 
✓ Não relaxamento 
• Padrão ouro (para qualquer distúrbio de 
motilidade do esôfago). 
• Exame caro 
 
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• Podemos ver que em um paciente 
normal, sempre quando o alimentopassa em determinado segmento a 
pressão tende a aumentar. Quando o 
bolo chega no EEI, essa pressão que já é 
aumentada (do EEI) diminui, ocorrendo o 
relaxamento para que o alimento passe. 
• Já no paciente com acalasia, as 
pressões vão diminuindo cada vez mais, 
e quando chega no EEI, note que ele fica 
contraído além do normal (linha do 
gráfico perto de 80mmHg). 
 
• Outra forma de Manometria é essa 
colorida. 
• Em cima está o EES e embaixo o EEI. 
• O gráfico mostra o percurso do alimento 
nos segmentos do esôfago pelo tempo. 
• Cor é a pressão, quanto mais azul maior 
a pressão, quanto mais preto mais 
relaxado. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• EDA: importante fazer pois é o que vai 
descartar o câncer de esôfago. 
 
Podemos observar o esfíncter e diminuição 
do lúmen, bem como restos de alimentos. 
• Esofagografia Baritada: quando dou 
contraste ao paciente e vejo esôfago 
através do RX. 
✓ É preciso fazer, pois esse exame 
estadia a acalasia, mostrando o 
quanto o esôfago está dilatado. 
✓ Como o contraste é líquido, ele passa 
pelo esôfago e deve cair no 
estômago. Como há uma menor 
abertura para isso devido ao não 
relaxamento, acaba passando 
POUCA quantidade de contraste e é 
mostrado no exame. Conseguimos 
visualizar um sinal que é chamado 
BICO DE PÁSSARO ou CHAMA DE 
VELA. 
 
Obs: se for tumor de esôfago temos outro 
sinal, chamado SINAL DA MAÇA MORDIDA. 
CLASSIFICAÇÃO MASCARENHAS/REZENDE 
 
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• Classifica o esôfago em 4 graus: 
Grau I (forma anectásica): calibre < 4 cm, o 
esôfago apresenta dificuldade de 
esvaziamento. Calibre normal e PEQUENA 
retenção de contraste. 
- TT: Nitrato, Nifedipina/injeção de toxina 
botulínica (por endoscopia). 
Grau II (esôfago discinético): 4-7 cm, 
começa a apresentar bico do pássaro. 
Franca retenção do contraste 
(megaesôfago leve). 
- TT: Dilatação Pneumática por balão. 
Grau III (megaesôfago/francamente 
dilatado): 7-10 cm, esôfago francamente 
dilatado. Atividade motora reduzida e 
GRANDE retenção de contraste. 
- TT: Cardiomiotomia a Heller + associação 
de Fundoplicatura (para evitar refluxo). 
Grau IV (dolicomegaesôfago): >10 cm, 
mesmo resolvendo um problema lá 
embaixo precisa remover o esôfago. Ele fica 
tão grande que acaba “dobrando” e 
repousando sobre o diafragma. Fator de 
risco para CA de esôfago. 
- TT: Esofagectomia (retirar o esôfago). Sem 
linfadenectomia. 
 
 
TRATAMENTO 
• A acalasia é uma doença não curável. 
• Logo, os objetivos do TT são: 
1. Alívio dos sintomas 
2. Melhorar o esvaziamento esofágico 
3. Prevenir o desenvolvimento de 
megaesôfago. 
DROGAS 
1. Nitratos e Antagonistas dos canais de 
cálcio: 
• São medicações que relaxam 
musculatura lisa. 
• Nifedipina 10-20mg sublingual antes 
das refeições. Agem por 30 minutos 
• Nitratos: aumentam a concentração 
de oxido nítrico e reduzem a pressão 
do EEI dentro de 15 minutos e 
persistem até 90min. 
• Efeitos colaterais: cefaleias, tonteiras, 
edema de MMII. 
 
2. Toxina botulínica: 
• A toxina tem ação de bloquear a 
acetilcolina, que é um peptídeo que 
fica na sinapse nervosa e ajuda a 
fazer a contração. Com a aplicação 
(através da EDA), vai haver o 
relaxamento da musculatura. 
• O grande problema é que só dura de 
3-6 meses, então o paciente precisa 
sempre estar se submetendo a EDA. 
Há medida que vai usando, o corpo 
vai se acostumando e vai 
diminuindo seu efeito. 
• Injeta 100u nos quatro quadrantes 
do esfíncter. 
• A vantagem é que possui baixo risco 
de perfuração. 
 
3. Dilatação pneumática da cárdia: 
• Utilizada no grau II. 
 
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• Entra com endoscopia, infla balão e 
dilata lá na região da cárdia. 
• O problema é que corre o risco de 
romper o esôfago e com isso o TT 
passa a ser cirúrgico. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• É feito a partir do Grau III 
Cardiomiotomia a Heller 
• Chega no esôfago e faz uma incisão na 
musculatura sem furar a mucosa 
(quando enxerga a submucosa 
“pulando para fora” para a incisão). Só 
corta a muscular e adventícia e deixa 
aberto sem dar o ponto. 
• O esfíncter é cortado sem cortar o 
esôfago. 
• Realizada por vídeo. 
• Geralmente a cardiomiotomia é 
combinada com a Fundoplicatura, ou 
seja com válvula de refluxo. Há medida 
que corta o esfíncter e “afrouxa”, acaba 
que regurgitando conteúdo gástrico, o 
que vai ocasionar refluxo no paciente. 
 
Obs: Miotomia endoscópica peroral (POEM) 
Nesse procedimento, realizado por EDA, é 
feita uma pequena incisão na mucosa 
esofágica (na parte superior) seguida da 
introdução de um instrumento que disseca 
a submucosa até chegar ao EEI, onde é feita 
a secção das fibras musculares 
circunferenciais “por dentro” da parede do 
órgão. Trata-se de um procedimento menos 
invasivo que a miotomia. 
 
 
Esofagectomia 
• É uma cirurgia de grande porte, pois 
como sabemos, o esôfago possui três 
partes: cervical, torácica e lombar. Logo, 
afeta grande parte do corpo. 
• Consiste em remover o esôfago e fazer 
uma anastomose do estômago com sua 
parte cervical. 
• A vantagem é que evita o câncer de 
esôfago como também trata. 
• Possui muitas complicações e alta 
morbidade. 
• O pós-operatório: Dieta mais pastosa, 
não exagerar. 15 dias com alimentação 
pastosa. Não precisa mais de 
medicamento. 
 
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Resumindo: MELHOR tratamento e o que 
dura mais é a cardiomiotomia de Heller.